История болезни внебольничная пневмония справа нижней доли
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, îçíîá, ïîòëèâîñòü, ñóõîé êàøåëü, áîëü â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Êðàñíîÿðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
èì. ïðîô. Â.Ô. Âîéíî-ßñåíåöêîãî Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè».
Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé ¹2
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ô.È.Î. áîëüíîãî: ______
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Êóðàòîð:
Ñòóäåíò 618 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Ìåðçëÿêîâ Àðòåì Åâãåíüåâè÷
Êðàñíîÿðñê 2014
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ êàøåëü
Ô.È.Î. áîëüíîãî: ______
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 9.11.2014ã. 11:31
Äàòà êóðàöèè: 12.11-15.11.2014ã
Ïîë: Æåíñêèé
Âîçðàñò: 18 ëåò.
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: Ñòóäåíòêà
Äîìàøíèé àäðåñ: ã.Êðàñíîÿðñê, _____
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ .
ÆÀËÎÁÛ
Íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, îçíîá, ïîòëèâîñòü, ñóõîé êàøåëü, áîëü â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè êàøëå, ãëóáîêîì âäîõå, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, ëîìîòó â òåëå, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè.
ANAMNESIS MORBI
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ êîíöà îêòÿáðÿ, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëñÿ êàøåëü è íàñìîðê, òåìïåðàòóðà òåëà íå ïîâûøàëàñü. Ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî: ãðóäíîé ñáîð, ñèíåêîä, áàðñó÷èé æèð, àìîêñèöèëëèí – áåç ýôôåêòà. C 09.11.14- òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 37,7 C, çàòåì ìàêñèìàëüíî äî 38,7Ñ, âûçâàëà ÑÌÏ, äîñòàâëåíà â ÏÎ ÊÊÁ¹1. Ïðè îáñëåäîâàíèè íà R-ãðàôèè ÎÃÊ: Ïðèçíàêè î÷àãîâîé ïíåâìîíèÿ â í/äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî.  àíàëèçàõ êðîâè: ëåéêîöèòîç 15,19. Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ ëå÷åíèÿ.
ANAMNESIS VITAE
Áûòîâîé àíàìíåç: Æèëèùíûå óñëîâèÿ áëàãîïðèÿòíûå.
Õàðàêòåð ïèòàíèÿ: Ïèòàåòñÿ 2-3 ðàç â äåíü.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Ïíåâìîíèÿ îò 2012ã
Îïåðàöèè: îòðèöàåò
Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ìàëÿðèþ, òèôû, òóáåðêóëåç, ãåïàòèòû, ñàõàðíûé äèàáåò, ÿçâåííóþ áîëåçíü, áðîíõèàëüíóþ àñòìó, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Îòðèöàåò
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ïèùåâûå ïðîäóêòû, ïðåäìåòû áûòîâîé õèìèè, íà óêóñû ï÷åë, êîìàðîâ, áëîõ, êëîïîâ è äðóãèõ íàñåêîìûõ, ðàñòåíèÿ, ïûëü, äîìàøíèõ æèâîòíûõ îòðèöàåò.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ìåíñòðóàöèè c 14 ëåò, ðåãóëÿðíûå, áåðåìåííîñòåé 0
ANAMNESIS ÂÒÝ
Âûïèñàòü ñïðàâêó ó÷àùåãîñÿ ñ 9.11.14
STATUS PREAZENS
Îáùèé îñìîòð.
Ñîñòîÿíèå: Ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè îáóñëîâëåíî èíòîêñèêàöèîííûì ñèíäðîìîì.
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêèé êîíñòèòóöèîííûé òèï. Ðîñò 165 ñì, âåñ 65êã.
Òåìïåðàòóðà: 38 Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå , òåïëûå, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð íîðìàëüíûé, ýëàñòè÷íîñòü óìåðåííàÿ. Îòåêè: íåò. Ñëèçèñòûå ÷èñòûå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ïðè îñìîòðå êîñòíîé ñèñòåìû äåôîðìàöèé íåò.
Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå.
Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ íå îãðàíè÷åíû
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Îñìîòð: äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî.
Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Ñàòóðàöèÿ Î2- 97 Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, àñèììåòðèè íå íàáëþäàåòñÿ. Îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àâñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ: Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè óäîâëåòâàðèòåëüíàÿ. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90 ãðàä.
Ãëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåíî â íèæíèõ îòäåëàõ ñïðàâà.
Ïåðêóññèÿ: îòìå÷àåòñÿ òóïîé ïåðêóòîðíûé çâóê â íèæíèõ îòäåëàõ ñïðàâà.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê | ||
ñïåðåäè | ñëåâà | |
Ñïåðåäè | 3ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû | 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà 1,5 ñì. ëàòåðàëüíåå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà | Íà 1,5 ñì. ëàòåðàëüíåå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà-ñïðàâà 5ñì., ñëåâà-5,5ñì
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Pulmo dexter | Pulmo sinister |
Îêîëîãðóäèííàÿ | 5 ìåæðåáåðüå | – |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VI ðåáðî | – |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI Th ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI Th ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ:
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | ñïðàâà | ñëåâà | ||||
Íà âäîõ | Íà âûä | ñóìì | Íà âäîõ | Íà âûä | ñóìì | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2ñì | 2ñì | 4ñì | – | – | – |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 3ñì | 3ñì | 6ñì | 3ñì | 3ñì | 6ñì |
Ëîïàòî÷íàÿ | 2ñì | 2ñì | 4ñì | 2ñì | 2ñì | 4ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ:  íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî äûõàíèå îñëàáëåíî, âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå åäèíè÷íûå õðèïû
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå.
Øóìû â 5 êëàññè÷åñêèõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÑÑ -105 óä/ìèí.
ÀÄ- 100/70 ìì.ðò.ñò
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
ßçûê ÷èñòûé âëàæíûé. Æèâîò íå âçäóò, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèñòàëüòèêà ñîõðàíåíà. Ãàçû îòõîäÿò ñâîáîäíî, ñòóë 2 ðàçà â äåíü/
Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì XII ðåáðà îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 4-5 ðàç â ñóòêè.
ÏÐÅÄÑÒÀÂËÅÍÈÅ Î ÁÎËÜÍÎÌ
 êëèíèêå äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ìîæíî âûäåëèòü ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
Ñèíäðîì èíôèëüòðàöèè ëåãî÷íîé òêàíè – îáúåêòèâíî ïðè ïàëüïàöèè ëîêàëüíîå óñèëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ â îáëàñòè íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî, ëîêàëüíîå óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä îáëàñòüþ íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî, àóñêóëüòàòàòèâíî îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíåì îòäåëå ïðàâîãî ëåãêîãî. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 9.11.2014ã.:  í/äîëå ñïðàâà ( ïðîåêöèÿ S8) îïðåäåëÿþòñÿ î÷àãîâûå òåíè áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ.
Ëèõîðàäî÷íûé ñèíäðîì- æàëîáû íà îçíîá, ïîòëèâîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, Îáüåêòèâíî òåìïåðàòóðà òåëà – 38 C
Èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì – æàëîáû íà ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíûå áîëè, ëîìîòó â òåëå, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè. Îáüåêòèâíî: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ×ÑÑ-105 óä/ìèí.
Áðîíõèòè÷åñêèé ñèíäðîì – æàëîáû íà ñóõîé ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ ìîæíî ñôîðìóëèðîâàòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÐÀÊ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ( ÑÐÁ, áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, K, Na, îáùèé õîëåñòåðèí, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, ãëþêîçà, îáùèé áåëîê, ôèáðèíîãåí, ñèàëîâûå êèñëîòû)
Êðîâü íà RW
ÎÀÌ
R-ãðàôèÿ ÎÃÊ
Àíàëèç ìîêðîòû íà ÊÓÌ, öèòîëîãèþ ,áàê. ïîñåâ ñ àíòèáèîòèêîãðàììîé
Êàë íà ÿ/ãëèñòîâ
ÝÊÃ
ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ ( Sol. Ceftriaxoni 2,0 + Sol.Natrii chloridi 0,9%-250,0 â/â êàï 1ð/ä (Öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ), Sol. Sumamedi 0,5 + Sol.Glucosae 5%-200,0 â/â êàï 1 ð/ä ( Ìàêðîëèäû))
Ìóêîëèòèêè (Tab. Bromgexini 0,008 ïî 2 òàá 3 ð/ä)
Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ ( Sol.Plasmoliti 500.0 â/â êàï 2 ð/ä)
ÍÏÂÑ( Sol Ketopropheni 2,0 â/ì ïðè ïîäüåìå òåìïåðàòóðû òåëà âûøå 38,5 C)
ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
ÐÀÊ îò 10.11.14ã
Ãåìîãëîáèí- 119 ã/ë
Ýðèòðîöèòû- 2,76 ã/ë
Ëåéêîöèòû- 15,19 ã/ë
Òðîìáîöèòû- 262 ã/ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå -7 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå- 70.5%
Ëèìôîöèòû- 17,1%
Ìîíîöèòû-4%
Ýîçèíîôèëû -3%
ÑÎÝ- 38 ìì/÷àñ
Çàêëþ÷åíèå: Ëåéêîöèòîç, ñäâèã ôîðìóëû âëåâî, óñêîðåíèå ÑÎÝ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 10.11.14ã
Îáùèé áåëîê-73 ã/ë ( 66-87 )
Ìî÷åâèíà- 2 ììîëü/ë ( 1,70-8,30)
Êðåàòèíèí- 67 ììîëü/ë ( 74-110)
Áèëèðóáèí îáùèé- 18,1 ììîëü/ë ( 1,7-20)
Ãëþêîçà – 4.82 ììîëü/ë ( 4,10-5,90)
Õîëåñòåðèí îáùèé- 5,0 ììîëü/ë ( 0-5,30)
Na-120 ììîëü/ë (90-150)
Ê-3,8 ììîëü/ë ( 3,3-5,5)
Ca îáùèé- 2,64 ììîëü/ë ( 2,20-2,65)
ÀÑÒ- 14,3 Åä/ë ( 0-36)
ÀËÒ- 11,8 Åä/ë ( 0-45)
CÐÁ- 57,40 ìã/ë (0-5)
Fe- 12,4 ììîëü/ë ( 10,70-32,20)
ÎÆÑÑ- 55,10 ììîëü/ë ( 45.30-77.10)
Ôèáðèíîãåí- 3,8 ã/ë (2-4)
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå ÑÐÁ,.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 10.11.14ã
Öâåò: Ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ: 6,0
Áåëîê: îòðèöàòåëíî
Ñàõàð: Îòðèöàòåëüíûé
Ëåéêîöèòû: 0-2-4 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû- èçìåíåííûå 0-1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèòåëèé ïëîñêèé: â çíà÷èòåëüíîì êîëëè÷åñòâå
Óäåëüíûé âåñ: 1021
Áàêòåðèè +
Çàêëþ÷åíèå : Íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè
Àíàëèç êðîâè íà RW îò 10.11.14ã – îòðèöàòåëüíî
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ îò 11.11.14ã – îòðèöàòåëüíî
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 9.011.14ã-.:  í/äîëå ñïðàâà ( ïðîåêöèÿ S8) îïðåäåëÿþòñÿ î÷àãîâûå òåíè áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ. êîðíè ëåãêèõ íå ðàñøèðåíû, ñèíóñû ïëåâðû ñâîáîäíû, äèàôðàãìà ðàñïîëîæåíà îáû÷íî. Òåíü ñåðäöà íå èçìåíåíà.
Àíàëèç ìîêðîòû îò 10.11.14- ÊÓÌ îòðèöàòåëüíî, öèòîëîãèÿ: Ñ/ÿ -10-15, ìàêðîôàãè-åä, êëåòêè ïëîñêîãî ýïèòåëèÿ- 6-8 â ï/ç
ÝÊà îò 10.11.14ã ã- Ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ- 85 óä/ìèí
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
Âàæíî îòëè÷àòü ïíåâìîíèþ îò òóáåðêóë¸çíîãî èíôèëüòðàòà, ðàêà ë¸ãêîãî, èíôàðêòà ë¸ãêèõ, ýîçèíîôèëüíîãî èíôèëüòðàòà.
Òóáåðêóë¸ç ë¸ãêèõ
Äëÿ òóáåðêóë¸çà õàðàêòåðíî íàëè÷èå î÷àãîâ-îòñåâîâ.
Ìíîãîêðàòíîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû è ïðîìûâíûõ âîä áðîíõîâ ïîçâîëÿþò îáíàðóæèòü ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóë¸çà.
Íå ìåíåå âàæåí òùàòåëüíûé ñáîð àíàìíåçà: õàðàêòåðåí äëèòåëüíûé êîíòàêò ñ áàêòåðèîâûäåëèòåëÿìè – ñåìåéíûé èëè ïðîôåññèîíàëüíûé.
Ôòèçèàòðè÷åñêàÿ íàñòîðîæåííîñòü âàæíà ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ, ïîëó÷àþùèõ ñèñòåìíûå ãëþêîêîðòèêîèäû.
 äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîì ïëàíå âàæíî ïðîâîäèòü ýìïèðè÷åñêóþ òåðàïèþ ïíåâìîíèè áåç èñïîëüçîâàíèÿ ïðîòèâîòóáåðêóë¸çíûõ ïðåïàðàòîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ (ðèôàìïèöèí, ñòðåïòîìèöèí, êàíàìèöèí, àìèêàöèí, öèêëîñåðèí, ôòîðõèíîëîíû).
Ðàê ë¸ãêîãî
Ïåðèôåðè÷åñêèé ðàê ë¸ãêîãî äîëãîå âðåìÿ îñòà¸òñÿ áåññèìïòîìíûì è íåðåäêî âûÿâëÿåòñÿ ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè, íå ñâÿçàííîì ñ ïîäîçðåíèåì íà îïóõîëåâûé ïðîöåññ îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Ïðîðàñòàíèå îïóõîëè â ïëåâðó ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì.
Ïðîðàñòàíèå îïóõîëè â áðîíõ ñîïðîâîæäàåòñÿ êàøëåì, ïîÿâëåíèåì ìîêðîòû è êðîâîõàðêàíüåì.
Íàèáîëåå ÷àñòî ïåðèôåðè÷åñêèé ðàê ë¸ãêîãî ëîêàëèçóåòñÿ â ïåðåäíèõ ñåãìåíòàõ âåðõíèõ äîëåé.
 ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíå ðàêà ë¸ãêîãî âûäåëÿþò òàêèå õàðàêòåðíûå ïðèçíàêè, êàê “ëó÷èñòîñòü” êîíòóðà, óâåëè÷åíèå òåíè íà äèíàìè÷åñêèõ ñíèìêàõ.
Îïóõîëåâûé ïðîöåññ ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì äà¸ò ìåòàñòàçû
ÒÝËÀ
ÒÝËÀ ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ó áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ òðîìáîôëåáèòîì íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è òàçà, ïðåáûâàþùèõ äëèòåëüíîå âðåìÿ â ïîñòåëè, ïðè ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
Ó ìîëîäûõ æåíùèí ë¸ãî÷íûå òðîìáîýìáîëèè èíîãäà âñòðå÷àþòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ïåðîðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ.
Äëÿ èíôàðêòà ë¸ãêîãî õàðàêòåðíà áîëü â ãðóäè, ïðè ïîëèñåãìåíòàðíîì ïîðàæåíèè – îäûøêà è öèàíîç, òàõèêàðäèÿ è àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ ìîæåò âûÿâèòü îñëàáëåíèå äûõàíèÿ è øóì òðåíèÿ ïëåâðû.
Ïðè ïîðàæåíèè îäíîãî ñåãìåíòà íà ðåíòãåíîãðàììàõ âûÿâëÿþò ãîìîãåííóþ òåíü òðåóãîëüíîé ôîðìû, îáðàùåííóþ îñíîâàíèåì ê âèñöåðàëüíîé ïëåâðå, à âåðõóøêîé – ê âîðîòàì ë¸ãêèõ. Èíôîðìàòèâíî ïðîâåäåíèå ïåðôóçèîííîãî ðàäèîèçîòîïíîãî ñêàíèðîâàíèÿ, ïðè êîòîðîì îáíàðóæèâàþò èøåìè÷åñêèå “õîëîäíûå” çîíû â ë¸ãêèõ.
Íà ÝÊÃ ïîÿâëÿåòñÿ êàðòèíà îñòðîé èëè ïîäîñòðîé ïåðåãðóçêè ïðàâûõ îòäåëîâ ñåðäöà.
Ýîçèíîôèëüíûé èíôèëüòðàò
Äëÿ ýîçèíîôèëüíîãî èíôèëüòðàòà õàðàêòåðíà “ëåòó÷åñòü” èçìåíåíèé íà ðåíòãåíîãðàììàõ: èñ÷åçíîâåíèå è ïîÿâëåíèå èíôèëüòðàöèè ñ íåïîñòîÿííîé ëîêàëèçàöèåé.
Òèïè÷íû ýîçèíîôèëèÿ êðîâè è/èëè ìîêðîòû
Íàëè÷èå îòÿãîùåííîãî àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà, íàëè÷èå ãëèñòíûõ èíâàçèé.
ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÊÓÐÀÖÈÈ
12.11.14 Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Áîëüíàÿ â ñîçíàíèè àäåêâàòíà. Æàëóåòñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38C óìåðåííóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå ñïðàâà. Îáüåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Íàä ëåãêèìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, â íèæíåé äîëå ñïðàâà îñëàáëåíî, ìíîæåñòâåííûå èíñïèðàòîðíûå, ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, ïåðêóòîðíî ïðèòóïëåíèå çâóêà. ×ÄÄ-18, ÀÄ 10070, ×ÑÑ- 76 óä/ìèí, PS- 76 óäìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå.. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé. Äèóðåç ìåëêèìè ïîðöèÿìè. Îòåêîâ íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 37 Ñ | Ñòîë ¹15 Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé Òåðìîìåòðèÿ Òåðàïèÿ ñîãëàñíî ïëàíó |
13.11.14 Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé â âèäå íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû òåëà è óìåíüøåíèÿ èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà. Áîëüíàÿ â ñîçíàíèè àäåêâàòíà. Æàëóåòñÿ íà ñëàáîñòü, êàøåëü, ñîõðàíåíèå áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå ñïðàâà. Îáüåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Íàä ëåãêèìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, â íèæíåé äîëå ñïðàâà îñëàáëåíî, èíñïèðàòîðíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, ïåðêóòîðíî ïðèòóïëåíèå çâóêà. ×ÄÄ-17, ÀÄ 10070, ×ÑÑ- 80 óä/ìèí, PS- 80 óäìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå.. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé. Äèóðåç ìåëêèìè ïîðöèÿìè. Îòåêîâ íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 Ñ | Òåðàïèÿ ïëàíîâàÿ Òåðìîèåòðèÿ |
15.11.14ã Ñîñòîÿíèå áîëüíîé áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Áîëüíàÿ â ñîçíàíèè àäåêâàòíà. Æàëóåòñÿ íà, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå ñïðàâà. Îáüåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Íàä ëåãêèìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, â íèæíåé äîëå ñïðàâà îñëàáëåíî, åäèíè÷íûå âëàæíûå èíñïèðàòîðíûå õðèïû, ïåðêóòîðíî ïðèòóïëåíèå çâóêà. ×ÄÄ-16, ÀÄ 10070, ×ÑÑ- 80 óä/ìèí, PS- 80 óäìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå.. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé. Äèóðåç ìåëêèìè ïîðöèÿìè. Îòåêîâ íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5 Ñ Äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ- íà ôîíå òåðàïèè îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå êàøëÿ, èíòåíñèâíîñòè áîëåé, èíòîêñèêàöèè, õðèïîâ | 1.Òåðàïèÿ ïëàíîâàÿ 2.Òåðìîìåòðèÿ |
ÝÒÀÏÍÛÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíàÿ ______ 18 ëåò ñ 9.11.14ã íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÊÃÁÓǹ1 ñ äèàãíîçîì Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ñ êîíöà îêòÿáðÿ ñòàëà îòìå÷àòü ñóõîé êàøåëü, ñ 09.11.14- òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 37,7 C, çàòåì ìàêñèìàëüíî äî 38,7Ñ, âûçâàëà ÑÌÏ, äîñòàâëåíà â ÏÎ ÊÊÁ¹1. Ïðè îáñëåäîâàíèè íà R-ãðàôèè ÎÃÊ: Ïðèçíàêè î÷àãîâîé ïíåâìîíèÿ â í/äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî.  àíàëèçàõ êðîâè: ëåéêîöèòîç 15,19. ÑÐÁ-57,4 ìã/ë Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ ëå÷åíèÿ.
 îòäåëåíèè ïðîâîäèòñÿ êîìáèíèðîâàííàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ Öåôòðèàêñîíîì è Ñóìàìåäîì, äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ, ìóêîëèòè÷åñêàÿ è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé â âèäå êóïèðîâàíèÿ ëèõîðàäî÷íîãî ñèíäðîìà, óìåíüøåíèÿ èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà, óìåíüøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè êàøëÿ, áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå àóñêóëüòàòèâíî îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè õðèïîâ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести»
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. больного: ______
Дата и время поступления: 9.11.2014г. 11:31
Дата курации: 12.11-15.11.2014г
Пол: Женский
Возраст: 18 лет.
Профессия и место работы: Студентка
Домашний адрес: г.Красноярск, _____
Диагноз при поступлении: Внебольничная пневмония .
ЖАЛОБЫ
На повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, общую слабость, головную боль, ломоту в теле, снижение работоспособности.
MORBI
Считает себя больной с конца октября, когда впервые появился кашель и насморк, температура тела не повышалась. Лечилась самостоятельно: грудной сбор, синекод, барсучий жир, амоксициллин – без эффекта. C 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, затем максимально до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО ККБ№1. При обследовании на R-графии ОГК: Признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови: лейкоцитоз 15,19. Госпитализирована в пульмонологическое отделение для лечения.
ANAMNESIS VITAE
Бытовой анамнез: Жилищные условия благоприятные.
Характер питания: Питается 2-3 раз в день.
Перенесенные заболевания: Пневмония от 2012г
Операции: отрицает
Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, гепатиты, сахарный диабет, язвенную болезнь, бронхиальную астму, онкологические заболевания отрицает.
Семейный анамнез: не отягощен
Вредные привычки: Отрицает
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные средства, пищевые продукты, предметы бытовой химии, на укусы пчел, комаров, блох, клопов и других насекомых, растения, пыль, домашних животных отрицает.
Гинекологический анамнез: Менструации c 14 лет, регулярные, беременностей 0
ВТЭ
Выписать справку учащегося с 9.11.14
PREAZENS
Общий осмотр.
Состояние: Средней степени тяжести обусловлено интоксикационным синдромом.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Телосложение: правильное, нормостенический конституционный тип. Рост 165 см, вес 65кг.
Температура: 38 С.
Кожные покровы чистые , теплые, нормальной влажности, тургор нормальный, эластичность умеренная. Отеки: нет. Слизистые чистые. Лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются
При осмотре костной системы деформаций нет.
Суставы обычной конфигурации, симметричные.
Движения в суставах не ограничены
Дыхательная система.
Осмотр: дыхание через нос затруднено.
Дыхание ритмичное, ЧДД 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Сатурация О2- 97 Грудная клетка нормостенического типа, асимметрии не наблюдается. Обе половины активно учавствуют в акте дыхания.
Пальпация: Эластичность грудной клетки удовлетварительная. Эпигастральный угол 90 град.
Глосовое дрожание усилено в нижних отделах справа.
Перкуссия: отмечается тупой перкуторный звук в нижних отделах справа.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек
спереди слева
Спереди 3см выше уровня ключицы 3 см выше уровня ключицы
Сзади На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренинга-справа 5см., слева-5,5см
Нижние границы легких
Топографическая линия Pulmo dexter Pulmo sinister
Окологрудинная 5 межреберье –
Среднеключичная VI ребро –
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI Th позвонка Остистый отросток XI Th позвонка
Подвижность нижнего края:
Топографическая линия справа слева
На вдох На выд сумм На вдох На выд сумм
Среднеключичная 2см 2см 4см – – –
Средняя подмышечная 3см 3см 6см 3см 3см 6см
Лопаточная 2см 2см 4см 2см 2см 4см
Аускультация: В нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые единичные хрипы
Сердечно-сосудистая система. Деформации грудной клетки нет. Тоны сердца ясные ритмичные.
Шумы в 5 классических точках аускультации не выслушиваются. ЧСС -105 уд/мин.
АД- 100/70 мм.рт.ст
Органы пищеварения.
Язык чистый влажный. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика сохранена. Газы отходят свободно, стул 2 раза в день/
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
В клинике данного заболевания можно выделить следующие синдромы:
Синдром инфильтрации легочной ткани – объективно при пальпации локальное усиление голосового дрожания в области нижней доли правого легкого, локальное укорочение перкуторного звука над областью нижней доли правого легкого, аускультатативно ослабленное везикулярное дыхание, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе правого легкого. Рентгенография грудной клетки от 9.11.2014г.: В н/доле справа ( проекция S8) определяются очаговые тени без четких контуров.
Лихорадочный синдром- жалобы на озноб, потливость, повышение температуры тела до 38,7 С, Обьективно температура тела – 38 C
Интоксикационный синдром – жалобы на слабость, утомляемость, головные боли, ломоту в теле, снижение работоспособности. Обьективно: состояние средней степени тяжести, ЧСС-105 уд/мин.
Бронхитический синдром – жалобы на сухой приступообразный кашель
На основании жалоб, анамнеза, объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных можно сформулировать следующий диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
РАК
Биохимический анализ крови ( СРБ, билирубин, АЛТ, АСТ, K, Na, общий холестерин, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, фибриноген, сиаловые кислоты)
Кровь на RW
ОАМграфия ОГК
Анализ мокроты на КУМ, цитологию ,бак. посев с антибиотикограммой
Кал на я/глистов
ЭКГ
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Антибиотикотерапия ( Sol. Ceftriaxoni 2,0 + Sol.Natrii chloridi 0,9%-250,0 в/в кап 1р/д (Цефалоспорины III поколения), Sol. Sumamedi 0,5 + Sol.Glucosae 5%-200,0 в/в кап 1 р/д ( Макролиды))
Муколитики (Tab. Bromgexini 0,008 по 2 таб 3 р/д)
Дезинтоксикационная терапия ( Sol.Plasmoliti 500.0 в/в кап 2 р/д)
НПВС( Sol Ketopropheni 2,0 в/м при подьеме температуры тела выше 38,5 C)
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
РАК от 10.11.14г
Гемоглобин- 119 г/л
Эритроциты- 2,76 г/л
Лейкоциты- 15,19 г/л
Тромбоциты- 262 г/л
Палочкоядерные -7 %
Сегментоядерные- 70.5%
Лимфоциты- 17,1%
Моноциты-4%
Эозинофилы -3%
СОЭ- 38 мм/час
Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ
Биохимический анализ крови от 10.11.14г
Общий белок-73 г/л ( 66-87 )
Мочевина- 2 ммоль/л ( 1,70-8,30)
Креатинин- 67 ммоль/л ( 74-110)
Билирубин общий- 18,1 ммоль/л ( 1,7-20)
Глюкоза – 4.82 ммоль/л ( 4,10-5,90)
Холестерин общий- 5,0 ммоль/л ( 0-5,30)ммоль/л (90-150)
К-3,8 ммоль/л ( 3,3-5,5)общий- 2,64 ммоль/л ( 2,20-2,65)
АСТ- 14,3 Ед/л ( 0-36)
АЛТ- 11,8 Ед/л ( 0-45)РБ- 57,40 мг/л (0-5)12,4 ммоль/л ( 10,70-32,20)
ОЖСС- 55,10 ммоль/л ( 45.30-77.10)
Фибриноген- 3,8 г/л (2-4)
Заключение: повышение СРБ,.
Общий анализ мочи от 10.11.14г
Цвет: Соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: 6,0
Белок: отрицателно
Сахар: Отрицательный
Лейкоциты: 0-2-4 в поле зрения
Эритроциты- измененные 0-1-2 в поле зрения
Эпителий плоский: в значительном колличестве
Удельный вес: 1021
Бактерии +
Заключение : Нормальные показатели
Анализ крови на RW от 10.11.14г – отрицательно
Анализ кала на яйца глистов от 11.11.14г – отрицательно
Рентгенография грудной клетки от 9.011.14г-.: В н/доле справа ( проекция S8) определяются очаговые тени без четких контуров. корни легких не расширены, синусы плевры свободны, диафрагма расположена обычно. Тень сердца не изменена.
Анализ мокроты от 10.11.14- КУМ отрицательно, цитология: С/я -10-15, макрофаги-ед, клетки плоского эпителия- 6-8 в п/з
ЭКГ от 10.11.14г г- Ритм синусовый ЧСС- 85 уд/мин
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Важно отличать пневмонию от туберкулёзного инфильтрата, рака лёгкого, инфаркта лёгких, эозинофильного инфильтрата.
Туберкулёз лёгких
Для туберкулёза характерно наличие очагов-отсевов.
Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяют обнаружить микобактерии туберкулёза.
Не менее важен тщательный сбор анамнеза: характерен длительный контакт с бактериовыделителями – семейный или профессиональный.
Фтизиатрическая настороженность важна при обследовании больных, получающих системные глюкокортикоиды.
В дифференциально-диагностическом плане важно проводить эмпирическую терапию пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов широкого спектра действия (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны).
Рак лёгкого
Периферический рак лёгкого долгое время остаётся бессимптомным и нередко выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания.
Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом.
Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем.
Наиболее часто периферический рак лёгкого локализуется в передних сегментах верхних долей.
В рентгенологической картине рака лёгкого выделяют такие характерные признаки, как “лучистость” контура, увеличение тени на динамических снимках.
Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы
ТЭЛА
ТЭЛА чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитом нижних конечностей и таза, пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде.
У молодых женщин лёгочные тромбоэмболии иногда встречаются при использовании пероральных контрацептивов.
Для инфаркта лёгкого характерна боль в груди, при полисегментарном поражении – одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия.
Аускультация может выявить ослабление дыхания и шум трения плевры.
При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой – к воротам лёгких. Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, при котором обнаруживают ишемические “холодные” зоны в лёгких.
На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.
Эозинофильный инфильтрат
Для эозинофильного инфильтрата характерна “летучесть” изменений на рентгенограммах: исчезновение и появление инфильтрации с непостоянной локализацией.
Типичны эозинофилия крови и/или мокроты
Наличие отягощенного аллергологического анамнеза, наличие глистных инвазий.
ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
12.11.14 Состояние больной средней степени тяжести. Больная в сознании адекватна. Жалуется на повышение температуры тела до 38C умеренную слабость, недомогание, снижение аппетита, кашель, боли в грудной клетке справа. Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, множественные инспираторные, мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-18, АД 10070, ЧСС- 76 уд/мин, PS- 76 удмин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 37 С Стол №15 Режим стационарный Термометрия Терапия согласно плану
13.11.14 Состояние больной с положительной динамикой в виде нормализации температуры тела и уменьшения интоксикационного синдрома. Больная в сознании адекватна. Жалуется на слабость, кашель, сохранение болей в грудной клетке справа. Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, инспираторные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-17, АД 10070, ЧСС- 80 уд/мин, PS- 80 удмин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 36,7 С Терапия плановая Термоиетрия
15.11.14г Состояние больной ближе к удовлетворительному. Больная в сознании адекватна. Жалуется на, кашель, боли в грудной клетке справа. Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, единичные влажные инспираторные хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-16, АД 10070, ЧСС- 80 уд/мин, PS- 80 удмин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 36,5 С Динамика состояния- на фоне терапии отмечается уменьшение кашля, интенсивности болей, интоксикации, хрипов 1.Терапия плановая 2.Термометрия
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больная ______ 18 лет с 9.11.14г находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении КГБУЗ№1 с диагнозом Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.
С конца октября стала отмечать сухой кашель, с 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, затем максимально до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО ККБ№1. При обследовании на R-графии ОГК: Признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови: лейкоцитоз 15,19. СРБ-57,4 мг/л Госпитализирована в пульмонологическое отделение для лечения.
В отделении проводится комбинированная антибиотикотерапия Цефтриаксоном и Сумамедом, дезинтоксикационная, муколитическая и противовоспалительная терапия. На фоне проводимого лечения общее состояние больной с положительной динамикой в виде купирования лихорадочного синдрома, уменьшения интоксикационного синдрома, уменьшения интенсивности кашля, болей в грудной клетке аускультативно отмечается уменьшение выраженности хрипов.
Источник