История болезни внебольничная двусторонняя очаговая пневмония
Êàøåëü ñ âÿçêîé òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé áåëîãî öâåòà. Îäûøêà ýêñïèðàòîðíàÿ, âîçíèêàþùàÿ ïîñëå ìàëåéøåé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â ïîäëîïàòî÷íîé è ïîäìûøå÷íîé îáëàñòÿõ îáîèõ ëåãêèõ ïàöèåíòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Âíåáîëüíè÷íàÿ äâóñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíèõ äîëÿõ îáîèõ ëåãêèõ
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
· Ô.È.Î.:
· Âîçðàñò: 68 ëåò
· Ïîë: ìóæñêîé
· Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé
· Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: âäîâåö
· Äîìàøíèé àäðåñ:
· Ìåñòî ðàáîòû:
· Äîëæíîñòü: òîêàðü
· Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 25.10.2011
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà:
ãëàâíûå:
– êàøåëü ñ âÿçêîé òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé áåëîãî öâåòà
– îäûøêà ýêñïèðàòîðíàÿ, âîçíèêàþùàÿ ïîñëå ìàëåéøåé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè
– ïîâûøåíèå t° äî 39°Ñ.
âòîðîñòåïåííûå:
– ñëàáîñòü
– ãîëîâîêðóæåíèå
Îïðîñ ïî ñèñòåìàì
à). Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè, õàðàêòåð òåìïåðàòóðíîé êðèâîé – ïîñëàáëÿþùèé; îçíîáà íåò, îòåêîâ íå çàìå÷åíî. Çóä íå íàáëþäàåòñÿ, æåëòóõè òîæå; â ïðîøëîì êðîâîèçëèÿíèé, ñûïè, ÿçâ íå áûëî; èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû îðãàíîâ äâèæåíèÿ íå âûÿâëåíî.
á). Îðãàíû äûõàíèÿ: äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Íà íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ íå æàëóåòñÿ. Ñîñòîÿíèå îáîíÿòåëüíîé ôóíêöèè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Áîëè â ãîðòàíè è íîñîãëîòêå îòñóòñòâóþò. Çåâ ãèïåðåìèðîâàííûé. Êàøåëü ñ âÿçêîé òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, íå ñâÿçàííûé ñî âðåìåíåì ñóòîê. Íà êðîâîõàðêàíüå íå æàëóåòñÿ. Îäûøêà âîçíèêàåò ïðè îáû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Íà áîëè â ãðóäè íå æàëóåòñÿ.
â). Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: æàëîá íà ñåðäöåáèåíèå è áîëè â îáëàñòè ñåðäöà íå ïðåäúÿâëÿåò.
ã). Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: íà ñóõîñòü âî ðòó, ñëþíîòå÷åíèå, íåíîðìàëüíûé âêóñ âî ðòó íå æàëóåòñÿ. Àïïåòèò ñíèæåí. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå. Ðàñïðåäåëåíèå ïðèåìà ïèùè â òå÷åíèå äíÿ ðàâíîìåðíîå, ðàçæåâûâàíèå òùàòåëüíîå. Æàëîá íà îòðûæêó, èçæîãó, òîøíîòó, ðâîòó, òÿæåñòü è áîëè â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè íåò. Ñòóë ïðàâèëüíûé, çàïîðîâ, ïîíîñîâ, áîëåé ïðè äåôåêàöèè è òåíåçìîâ íåò. Öâåò ôåêàëüíûõ ìàññ îáû÷íûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Îòõîæäåíèå ïàðàçèòîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Çóäà â îáëàñòè çàäíåãî ïðîõîäà íåò. Ãåìîððîèäàëüíûõ øèøåê, êðîâîòå÷åíèé èç àíóñà íåò.
ä). Ïå÷åíü: áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå íåò.
å). Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: íà áîëè â ïîÿñíèöå æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ñóòî÷íûé äèóðåç íå íàðóøåí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Áîëè è ææåíèå â óðåòðå îòñóòñòâóþò. Âûäåëåíèé èç óðåòðû íåò.
æ). Íåðâíàÿ ñèñòåìà: íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå. Ñïîñîáíîñòü ê óìñòâåííîé ðàáîòå íå íàðóøåíà. Ñîí áåç èçìåíåíèé. Èìåþòñÿ æàëîáû íà ïëîõóþ ïàìÿòü.
ç). Îðãàíû ÷óâñòâ: çðåíèå, ñëóõ íå íàðóøåíû.
Àíàìíåç áîëåçíè
Ïî÷óâñòâîâàë ñåáÿ áîëüíûì 23.10.2011. Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî, êîãäà ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ ïîâûñèëàñü t° äî 39°Ñ. Íà ñëåäóþùèå ñóòêè ïîÿâèëñÿ ñóõîé êàøåëü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ áîëüíîé íå îáðàùàëñÿ, ëå÷èëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî. Ïðèíèìàë æàðîïîíèæàþùèå, îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà, ïèë ÷àé ñ ìàëèíîé. ×åðåç 2 äíÿ âûçâàë ñêîðóþ, òàê êàê ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü. Áûëà âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, âûñîêîå ÀÄ 200/100. Ïîñëå ÷åãî áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí íà îñíîâàíèè àíàëèçîâ.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ â Êàçàíè.  øêîëó ïîøåë â âîçðàñòå 7 ëåò. Îòó÷èëñÿ 7 êëàññîâ. Áûòîâûå óñëîâèÿ áûëè íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Æèëè â ïîäâàëå. Ïîñòîÿííàÿ ñûðîñòü. Îäåæäà è ïèòàíèå ñêóäíûì. Ñî âðåìåíåì íîðìàëèçîâàëèñü áûòîâûå óñëîâèÿ. Ðàáîòàòü íà÷àë ñ 15 ëåò. Íà ïðîòÿæåíèå âñåé æèçíè ðàáîòàë òîêàðåì. Êóðèò â òå÷åíèå âñåé æèçíè, íà÷àë ñ 15 ëåò ïî ïîëïà÷êè â äåíü. Íå áðîñàë. Ïüåò êðåïêèå àëêîãîëüíûå íàïèòêè- 2 ðàçà â íåäåëþ ïî 200 ãðàìì.
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ñîñòîÿíèå ãëàçíîé ùåëè áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ðîñò 165 ñì. Âåñ 65 êã.
Òåëîñëîæåíèå êðåïêîå. Íîðìîñòåíèê. Óïèòàííîñòü äîñòàòî÷íàÿ.
Êîæà ñóõàÿ, áëåäíàÿ, àêðîöèàíîç. Ñûïåé, êðîâîèçëèÿíèé è ðóáöîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðîëåæíåé íåò. Êîæà ýëàñòè÷íà. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íå îáíàðóæåíî.
Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìôîóçëû, â âèäå îêðóãëûõ ìÿãêîýëàñòè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé, ðàçìåðîì îêîëî 0,8 ñì, íå ñïàÿííûõ ìåæäó ñîáîé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå. Êîæà íàä ëèìôîóçëàìè áåç èçìåíåíèé.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óìåðåííî. Òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Áîëåé â ìûøöàõ íåò.
Èçìåíåíèÿ âåëè÷èíû, ôîðìû êîñòåé, áîëåé íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íåò. Âåëè÷èíà è ôîðìà ñóñòàâîâ íå èçìåíåíû. Öâåò êîæè è òåìïåðàòóðà íàä ñóñòàâàìè áåç èçìåíåíèé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Ñîñòîÿíèå íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ ÿìîê, ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ áåç èçìåíåíèé. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ëîïàòêè ïðèæàòû ê òåëó. ×ÄÄ – 25 òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áîëåçíåííîñòü ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ, ðåáåð íå îòìå÷àåòñÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåíî.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè: ïðàâîå ëåãêîå – 3,5 ñì, ëåâîå – 4 ñì.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêèõ ñçàäè ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñïðàâà è ñëåâà ñîñòàâëÿåò 5 ñì.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ.
Ïðàâîå ëåãêîå:
Lin. parasternalis dextra – âåðõíèé êðàé VI ðåáðà;
lin. medioclavicularis dextra – íèæíèé êðàé VI ðåáðà;
lin. axillaris anterior dextra – âåðõíèé êðàé VIII ðåáðà;
lin. axillaris posterior dextra – íèæíèé êðàé VIII ðåáðà;
lin. scapularis dextra – IX ðåáðî;
lin. paravertebralis dextra – îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà.
Ëåâîåëåãêîå:
Lin. parasternalis sinistra – âåðõíèé êðàé IV ðåáðà;
lin. medioclavicularis dextra – íèæíèé êðàé VI ðåáðà;
lin. axillaris anterior dextra – âåðõíèé êðàé VIII ðåáðà;
lin. axillaris posterior dextra – íèæíèé êðàé VIII ðåáðà;
lin. scapularis dextra – IX ðåáðî;
lin. paravertebralis dextra – îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà.
Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ ðàâíà 3 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå æåñòêîå. Âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â ïîäëîïàòî÷íîé è ïîäìûøå÷íîé îáëàñòÿõ îáîèõ ëåãêèõ. Êðåïèòàöèÿ íå ïðîñëóøèâàåòñÿ. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóåò.
ïíåâìîíèÿ ìîêðîòà ïåðêóññèÿ õðèï
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ: âûïÿ÷èâàíèÿ, ñèñòîëè÷åñêîãî âòÿæåíèÿ, íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè, ïóëüñàöèè âî II ìåæðåáåðüå, â ÿðåìíîé ÿìêå, ïóëüñàöèè ñîííîé è äðóãèõ àðòåðèé, êàïèëëÿðíîãî ïóëüñà, íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí è èõ ïóëüñàöèè, «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» è ïîëîæèòåëüíîãî âåííîãî ïóëüñà íå îáíàðóæåíî.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò lin. medioclavicularis sin., ðåçèñòåíòíûé, ïëîùàäü 2 ñì, âûñîêèé.
Ïåðêóññèÿ:
Îòíîñèòåëüíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü:
Ïðàâàÿ ãðàíèöà: íà 0,5 ñì êíàðóæè îò lin. sternalis dex.
Ëåâàÿ: íà 1,5 ñì êíóòðè îò lin. mediîclavicularis sin.
Âåðõíÿÿ: âåðõíèé êðàé III ðåáðà ïî lin. parasternalis sin.
Àáñîëþòíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü:
Ïðàâàÿ ãðàíèöà: ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû.
Ëåâàÿ: íà 1,5 ñì êíóòðè îò lin. mediîclavicularis sin.
Âåðõíÿÿ: ñîîòâåòñòâóåò õðÿùó IV ðåáðà.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàâíà 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ. Ðèòì ñåðäöà: òàõèêàðäèÿ. Òîíû çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå, ÷èñòûå. Àêöåíòû, ðàñùåïëåíèÿ, ðàçäâîåíèÿ è øóìû ñåðäöà íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, ñèììåòðè÷íûé. Íà ëó÷åâîé àðòåðèè ïóëüñ 82 óä./ìèí.
ÀÄ íà ïëå÷åâîé àðòåðèè 170/90.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Îñìîòð ïîëîñòè ðòà: çàïàõ èçî ðòà íîðìàëüíûé. Òðåùèí âîêðóã ðòà è ïèãìåíòàöèè íåò. Êàéìû ïî êðàþ äåñåí íå îáíàðóæåíî. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåííûé – ó êîðíÿ áåëûé íàëåò. Àòðîôèè ñîñî÷êîâ ÿçûêà íåò. Çåâ ãèïåðåìèðîâàííûé. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áåç ðóáöîâ, áåç ãíîéíûõ ïðîáîê â êðèïòàõ, íå âûõîäÿò çà íåáíûå äóæêè.
Îñìîòð æèâîòà: ôîðìà æèâîòà ïðàâèëüíàÿ, áåç âòÿæåíèé è âûïÿ÷èâàíèé, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ãðûæ íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè è ìûøå÷íîãî íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Àñöèòà íåò.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ: ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîãî áåçáîëåçíåííîãî íå óð÷àùåãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì 2 ñì. Ñìåùåíèå áðûæåéêè 5 ñì.
Íèñõîäÿùèé îòäåë îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîì ôëàíêå æèâîòà â âèäå ïîäâèæíîãî óìåðåííî ïëîòíîãî, áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà.
Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ãëàäêîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óìåðåííî óïðóãîãî, ñëàáî ïîäâèæíîãî, ñëåãêà óð÷àùåãî öèëèíäðà, øèðèíîé 4 ñì. Ñìåùåíèå áðûæåéêè 5 ñì.
Âîñõîäÿùèé îòäåë îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîì ôëàíêå æèâîòà â âèäå ïîäâèæíîãî óìåðåííî ïëîòíîãî, áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà ïàëüïèðóåòñÿ íà 3 ñì âûøå ïóïêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ìàëîïîäâèæíîãî âàëèêà.
Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, ïëîòíîãî, áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà. Ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç.
Àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 9 ñì;
ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé – 8 ñì;
ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 7 ñì.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íàõîäèòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Îí ìÿãêèé, îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì è ñèìïòîì Êóðâóàçüå îòðèöàòåëüíûé.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿþòñÿ ãðàíèöû: äëèííèê – 7 ñì, ïîïåðå÷íèê – 5 ñì.
Ïðè áèìàíóàëüíîé ïàëüïàöèè ïî÷åê íå áûëî âûÿâëåíî îïóùåíèÿ, áîëåçíåííîñòè è áóãðèñòîñòè.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íåò.
Ïåðêóòîðíî â íàäëîáêîâîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ òóïîé çâóê, áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò.
Ïðåäïîëîæèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà êàøåëü ñ âÿçêîé òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, ïîâûøåíèå t° äî 39°Ñ.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà áîëåçíè: ïî÷óâñòâîâàë ñåáÿ áîëüíûì 23.10.2011. Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî, êîãäà ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ ïîâûñèëàñü t° äî 39°Ñ. Íà ñëåäóþùèå ñóòêè ïîÿâèëñÿ ñóõîé êàøåëü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ áîëüíîé íå îáðàùàëñÿ, ëå÷èëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî. Ïðèíèìàë æàðîïîíèæàþùèå, îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà, ïèë ÷àé ñ ìàëèíîé. Áîëüíîé âûçâàë ó÷àñòêîâîãî âðà÷à, êîòîðûé ïîñòàâèë äèàãíîç: îñòðàÿ ïíåâìîíèÿ è íàïðàâèë íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè: ÷àñòûå ÎÐÇ, õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, êîòîðûé îáû÷íî îáîñòðÿåòñÿ â ïåðèîä îñåíü-çèìà.
Íà îñíîâàíèè îïðîñà ïî ñèñòåìàì: âîçíèêíîâåíèå îäûøêè ïðè îáû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ: äûõàíèå æåñòêîå. Âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â ïîäëîïàòî÷íîé è ïîäìûøå÷íîé îáëàñòÿõ îáîèõ ëåãêèõ. Ìîæíî ñôîðìóëèðîâàòü ïðåäïîëîæèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: íåãîñïèòàëüíàÿ äâóñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíèõ äîëÿõ îáîèõ ëåãêèõ.
Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé
Àíàëèç êðîâè (25.10.2011):
Êðîâü íà ÐÂ: îòðèöàòåëüíî.
Hb – 98 ã./ë;
ëåéêîöèòû – 6,4 · 10 (â 9 îé ñòåïåíè)/ë;
Ï – 10%;
Ñ – 67%;
Ý – 2%;
Ë – 13%;
Ì – 8%;
ÑÎÝ – 56 ìì/÷.
Àíàëèç êðîâè (26.10.2011):
Hb – 101 ã./ë;
ëåéêîöèòû 5,7 õ 10 (â 9 îé ñòåïåíè);
Ï – 11%;
Ñ – 64%;
Ý – 2%;
Ì -9%;
Ë – 14%;
ÑÎÝ – 55 ìì/÷
Àíàëèç êàëà: ÿ/ãëèñò íå îáíàðóæåí.
Àíàëèç ìîêðîòû:
Öâåò – ñåðîâàòûé; õàðàêòåð – ñëèçèñòî-ãíîéíàÿ; êîíñèñòåíöèÿ – òÿãó÷àÿ; Ý – 2%; ëåéêîöèòû – 25-35%; ýïèòåë. àëüâ. 0-1; ÂÊ íå îáíàðóæåíî; ïíåâìîöèñòû íåò.
Àíàëèç ìî÷è:
Êîëè÷åñòâî – 110; öâåò: ñîëîìåííî-æåëòûé; ïðîçðà÷íîñòü: ñëàáî-ìóòíàÿ; óäåëüíûé âåñ: 1013; ðåàêöèÿ pH: ñëàáîùåëî÷íàÿ; áåëîê: îòñóòñòâóåò; ãëþêîçà: îòñóòñòâóåò; àöåòîí: îòñóòñòâóåò; æåë÷íûå ïèãìåíòû: îòñóòñòâóþò; ïëîñêèå ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè: 2-5; ýðèòðîöèòû – îòñóòñòâóþò; ëåéêîöèòû: 7; öèëèíäðû – îòñóòñòâóþò.
ÝÊÃ:
×ÑÑ – 75
ðèòì ñèíóñîâûé
ÝÎÑ
Rv5>Rv4
ïðèçíàêè ÃËÆ
Rg:
Ïðèçíàêè áàçàëüíîé äâóñòîðîííåé ïíåâìîíèè.
ÓÇÈ:
 îáåèõ ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòÿõ æèäêîñòü:
ñëåâà – íà 2 ðåáðà íèæå ëîïàòêè
ñïðàâà_ íà 1 ðåáðî íèæå ëîïàòêè.
Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Âíåáîëüíè÷íàÿ äâóñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ.
ÄÈ II ñòåïåíè.
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò. 3 ñòåïåíè ðèñêà.
ÃËÆ, ÆÄÀ ñìåøàííîãî ãåíåçà.
Îáëèòåðèðóþùèé àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâíèæíåé êîíå÷íîñòè.
ÕÀÍ 2 ñòåïåíè.
Ëå÷åíèå
1) Ïîëóïîñòåëüíûé ðåæèì.
2) Äèåòà: ñòîë ¹15, äîïîëíèòåëüíî ðåêîìåíäîâàíî îáèëüíîå ïèòüå â âèäå îòâàðîâ øèïîâíèêà, âèòàìèííûõ íàñòîåâ, ôðóêòîâûõ ñîêîâ.
3) Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии № 2
Заведующий кафедрой: д. м.н. проф.
Преподаватель:
Куратор: студент 513 гр.
Больной: Жуйков Иван 2,9 лет.
Клинический диагноз:
Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.
Барнаул 2008 г.
Палата № 10
Паспортные данные:
Ф. И.О.
Возраст. 2.9л.
Год рождения. 03.02.06. г.
Место жительства: г. Барнаул,
Дата поступления. 05.01.08г.
Дата курации: 12.10.08.
Кем направлен: скорой помощью.
Жалобы
При поступлении – на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.
На момент курации – на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.
Заболел 1 ноября 2008 года, когда к вечеру поднялась температура до 38*С, реребнок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли парацетамол, флемоксин. В течение двух последующих дней улучшения не натсупало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 3 дня самочувствие ребёнка ухудшилось, поднялась температура до 39,5. С подозрением на пневмонию был доставлен на скорой в детскую больницу №5.
Anamnesis vitae
Беременность вторая, без патологии. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды срочные, путем кесарева сечения. Ребенок родился массой 3750г длина 53см., закричал сразу, к груди приложен через две недели. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписали на 5-й день в удовлетворительном состоянии.
Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.
В физическом и психическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.
Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить – в 3 месяца, произношение отдельных слогов в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.
Грудное вскармливание длилось до 3 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6 .Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.
Прививки проводились по календарю. При рождении ребенка и в 1 месяц жизни – против вирусного гепатита В. На 7 день – против туберкулеза. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен.
Социальные условия в семье удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире, семья из четырех человек. Отец – Александр Владимирович, мать – Ольга Александровна.
Перенес острую пневмонию в 1 месяц, ОРВИ до 5 раз ежегодно.
Общий осмотр:
Общее состояние средне тяжелое, самочувствие неудовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица уставшее, поведение вялое, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Нервно-психический статус:
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.
Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.
Физическое развитие:
Масса кг. Показатель в пределах 97 центилей, значит показатель очень высокий.
Рост: 100 см. Показатель в пределах 25-75 цен. ,значит рост средний.
Окружность головы-52 см.. В пределах 75 , показатель выше среднего.
Окружность груди-57 см. В пределах 75-90 ,высокий.
Индекс Тура=5
Заключение: физическое развитие ребёнка среднее, дисгармоничное, (за счет повышенного жироотложения), диспропорциональное.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь.
Подкожно-жировой слой:
ПЖК хорошо развит, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Периферические лимфоузлы:
Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5 см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат и зубы:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.
Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.
Зубная формула(соответствует возрасту):
з 5 | з 4 | з 3 | з 2 | з 1 | з 1 | з 2 | з 3 | з 4 | з 5 |
5 з | 4 з | 3 з | 2 з | 1 з | 1 з | 2 з | 3 з | 4 З | 5 з |
Форма грудной клетки правильная.
Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.
Органы дыхания:
ЧДД 24 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера. Форма грудной клетки правильная, видимых деформаций не имеет. Носовое дыхание затруднено, грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.
ПЕРКУССИЯ: Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука легочный, в подмышечной и подлопаточных областях справа притупление перкуторного звука.
Топографическая перкуссия:
Линии | Справа | Слева |
Среднеключичная | 5 межреберье | |
Подмышечные | ||
– передняя | 6 межреберье | 7 межреберье |
– средняя | 7 межреберье | 8 межреберье |
– задняя | 8 межреберье | 9 межреберье |
Лопаточная | 9 межреберье | 10 межреберье |
Околопозвоночная | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка |
Верхушки лёгких | ||
– спереди | 3см. | 3см. |
-сзади | 2,5 см | 2,5 см. |
Поля Кренига | 4 см. | 3,5 см. |
Подвижность нижнего края лёгких | 5 см. | 4,5 см. |
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
Дыхание проводится по всем полям, жёсткое, ослабление дыхания и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м. р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 100 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
Границы относительной тупости сердца | |
Правая | На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии |
Левая | На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии |
Верхняя | В II межреберье слева по окологрудинной линии |
Границы абсолютной тупости сердца | |
Правая | Левый край грудины |
Левая | Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями |
Верхняя | В III межреберье слева по парастернальной линии |
Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.
ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. Ст
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 1 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.(6*5*4)
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.
Половые органы:
Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.
Общий клинический анализ мочи от 06.11.08.
Цвет: соломенно – желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Удельный вес 1021
Белок: отрицательно
Глюкоза отрицательно
Кетоны: отрицательно
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эритроциты: 0-1 в поле зрения
Заключение: показатели мочи в норме.
2. Рентгенограмма грудной клетки: Определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.
Заключение: очаговая пневмония правого легкого.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,73*1012;
Лейкоциты: 10*109;
СОЭ 14 ммч.
Гемоглобин: 126гл
Тромбоциты: 183 *109
Эозинофилы | Базо- филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
1 | 1 | 4 | 12 | 33 | 41 | 8 |
Заключение: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
Клинический диагноз
На основании жалоб: на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.
Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, имели место повышение температуры тела (до +38 0 С), появление слабости, вялости, кашля. Резкое ухудшение состояния через 3 дня. Все это говорит о наличии интоксикационного синдрома.
По данным лабораторного исследования – в крови выявлены лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
На рентгенограмме определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.
По данным объективного обследования: малопродуктивный кашель, носовое дыхание затруднено, а так же то, что при аускультации выслушивается жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами, и притупление в правых отделах легких говорит о нахождении секрета в просвете бронхов (мокроты). Т. к. заболевание возникло вне стен больницы, значит это внебольничное заболевание.
Учитывая жалобы и анамнез заболевания, а также данные дополнительных методов исследований и характерной локальной физикальной симптоматики, можно поставить диагноз: Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.
Дневник
12.10.08.
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Частота дыхания 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.
Лечение
Режим постельный, на период интоксикации. Стол № 5 Медикаментозное лечение
– защищенные пенициллины (ПАНКЛАВ)
– макролиды.
Антибиотикотерапию продолжают в течение трех дней после нормализации температуры и лабораторных данных.
-отхаркивающие (до исчезновения симптомов): бромгексин, амброксол.
-щелочное питье
– вибрационный массаж, постуральный дренаж.
– при высокой температуре – жаропонижающие – парацетамол – 10-15 мгкг; сироп нурофен 5мгкг.
Диспансеризация:
В течение одного года у пульмонолога и педиатра.
Прогноз:
При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.
Использованная литература
«Все по уходу за больным», Москва, 1999 «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997 Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г. Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.
Источник