История болезни термический ожог пламенем
ГОУ ВПО «ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ»
КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
ЗАВЕДУЩИЙ КАФЕДРОЙ: Д.М.Н. ПРОФЕССОР ПОЛЕЖАЕВ А. А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: Электротравма 2ой степени, термический ожог пламенем головы, туловища, левой верхней конечности, нижних конечностей 3ей А, Б – 4ой степени. 35% поверхности тела, ожоговая болезнь в стадии острой ожоговой токсемии.
Осложнение: нет.
Сопутствующее заболевание: нет.
Выполнил: студент 313 группы
Лечебного факультета
ВЛАДИВОСТОК 2013
Паспортная часть
Иванченко ____.
Возраст – 25лет.
Национальность – русский.
Семейное положение – женат.
Образование – среднее.
Профессия – не работает.
Место работы – нет.
Домашний адрес – г. Владивосток, _____.
Дата поступления – 14.04.2013 в 14-00.
Жалобы больного при поступлении в клинику
Главные: Боли в ожоговых ранах.
Дополнительные: Общая слабость, недомогание.
Расспрос по системам
Общее состояние. Общая слабость, недомогание. Похудания или развития полноты не наблюдается. Жажда отсутствует. Повышенной потливости не наблюдается, в сутки потребляет примерно 1-1.5 литра. Кожной сухости нет, кожный зуд отсутствует. Фурункулёз и сыпь не наблюдаются. Повышений температуры тела не наблюдалось, озноба нет.
Нервно-психическая сфера. Больной спокойный, нераздражительный. В словах сдержан, однако отвечает на вопросы с активностью. Настроение хорошее, резкой смены настроения не отмечалось. Способен проявлять интерес к работе, способен сосредотачиваться на поставленной задаче. Взаимоотношения с коллективом хорошие. Больной достаточно общителен. Головные боли отрицает. Шум и звон в ушах, мелькание точек перед глазами отрицает. Интеллект в норме. Память слегка снижена, в связи с возрастом. Бессонницы нет. Сон хороший, глубокий, продолжительный. Дрожания конечностей, нарушений походки и кожной чувствительности не выявлено.
Система органов дыхания. Кашля нет, мокроты нет. Кровохарканья нет. Одышки нет. Приступы удушья не отмечает. Боли в грудной клетке отсутствуют. Дыхание через нос свободное, кровотечений из носа нет. Голос звучный.
Сердечнососудистая система. Боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиение отсутствует. Перебоев в работе сердца не ощущает. Ощущений пульсации не отмечает. Одышки нет. Отёков нет. Чувства тяжести в правом подреберье не ощущает. Перемежающей хромоты нет.
Система органов пищеварения. Боли и жжение в языке отсутствует. Вкус во рту: физиологический. Наличия неприятного запаха не обнаружено. Слюнотечения нет. Аппетит хороший. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное. Боли в животе отсутствуют. Изжоги нет. Отрыжки нет. Тошноты нет. Рвоты нет. Метеоризм не беспокоит. Стул регулярный, самостоятельный. Запора нет. Поноса нет. Частота стула: 1 раз в 2 дня. Характер испражнений: физиологический. Кровотечения из прямой кишки не обнаружено. Жжения, зуда, боли в области заднего прохода не замечено.
Система мочевыделения. Боли в поясничной области отсутствуют. Отёков нет. Мочеиспускание 3 раза в день, 1-2 раза ночью, ничем не сопровождается. Количество мочи в сутки: 1,5 литра. Преобладание дневного диуреза. Цвет мочи: соломенно-желтый. Непроизвольного мочеиспускания не отмечается.
Опорно-двигательная система. Боли в костях, мышцах, суставах отсутствуют. Имеется хруст в коленных суставах. Припухлости, деформации суставов нет. Покраснение кожи, местной температуры нет. Ограничения суставов нет. Боли и затруднение движений в позвоночнике отсутствуют.
Эндокринная система. Нарушения роста и телосложения не отмечалось. Нарушений веса нет. Изменения кожи отсутствуют. Нарушений первичных и вторичных половых признаков не замечено. Нарушения волосяного покрова не установлено.
Органы чувств. Изменений слуха, вкуса, зрения, обоняния, осязания не установлено.
История настоящего заболевания. Anamnesis morbi
Заболел 14.04. 2013. Во время ремонта автокрана, задел линию электропередачи и получил травму. Больному была вызвана СМП, на которой он был доставлен в ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА <#”justify”>Вертикальные опознавательные линииНижняя граница правого легкогоНижняя граница левого легкогоСрединно-ключичнаяVI реброНе определяютПередняя подмышечнаяVII реброVII реброСредняя подмышечнаяVIII реброIX реброЗадняя подмышечнаяIX реброIX реброЛопаточнаяX реброX реброОколопозвоночнаяОстистый отросток XI грудного позвонка
Спереди высота стояния верхушек справа: 5, слева: 6. Сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа – 5, слева – 6 см. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной и лопаточной линии – 3 см, по среднеподмышечным – 4 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЁГКИХ. Над всей поверхностью легких слышится везикулярное дыхание, одинаковое в симметричных отделах грудной клетки. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Над симметричными участками легких бронхофония одинакова, не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ. ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА. Сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок, патологические пульсации отсутствуют.
ПАЛЬПАЦИЯ. Характеристика верхушечного толчка: локализация – в 5 межреберье, на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Площадь – 3 кв. см. Умеренной силы и высоты. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен.
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.
границы сердцаотносительная тупостьабсолютная тупостьправая4 межреберье по правому краю грудины4 межреберье по левому краю грудиныверхняя3 ребро слева4 ребро слевалевая5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней Поперечник сердца – 13 см. Длинник – 16 см. Высота сердца – 10 см. Ширина – 11 см. Ширина сосудистого пучка – 7 см. Нормальная конфигурация.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. 1ая точка: 1й тон умеренной силы, громче 2го, тоны ясные, ритмичные. 1ая точка: 2ой тон громче первого, тоны ясные, ритмичные. 3я точка: 2ой тон громче, тоны ясные, ритмичные. 4ая точка: 1ый тон громче 2го, тоны ясные, ритмичные. 5ая точка: тоны по силе примерно равны, тоны ясные, ритмичные Расщепление тонов нет, трёхчленные ритмы отсутствуют, ЧСС – 73..
ИССЛЕДОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КРУПНОГО И СРЕДНЕГО КАЛИБРА. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен отсутствуют. Отрицательный венный пульс.
ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА. Пульс одинаков на обеих руках по времени появления и наполнения. 73 удара в минуту, частый. Среднего наполнения. Среднего напряжения. Средней величины, обычной формы. Правильного ритма. Дефицит пульса отсутствует. Эластичная сосудистая стенка. Отрицательный капиллярный пульс. Артериальное давление: 130/90.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА. Налет и высыпания отсутствуют, цвет слизистых оболочек – розовый.
ОСМОТР ЖИВОТА. Статический осмотр: конфигурация увеличенная за счет подкожно-жировой клетчатки. Асимметрия не обнаружена. Динамический осмотр: живот участвует в акте дыхания. Видимую перистальтику невозможно установить ввиду увеличения подкожно-жировой клетчатки. Расширенные подкожные вены отстутсвуют. Грыж нет. Видимых расхождений прямых мышц не имеется.
ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО. Болезненности нет, мышцы расслаблены. Раздражения брюшины не обнаружено, флюктуация не обнаружена.
ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ КИШЕЧНИКА И ЖЕЛУДКА ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО И ВАСИЛЕНКО. Органы безболезненные, мягкой консистенции, обычного диаметра, малоподвижные, слабо урчащие.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛУДКА. Обнаружен небольшой плеск в области малой кривизны, контуры соответствуют физиологической норме, желудок малоподвижен.
ПАЛЬПАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ГРОТУ. Поджелудочная железа не пальпируется.
ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА. Свободная жидкость отсутствует, симптом Менделя не проявляется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА. Перистальтика выслушивается, шум трения брюшины отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ. Выбухания не выявлены. Расширения кожных вен, расширенных анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» не выявлено.
ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ. Верхняя граница печени на уровне пятого ребра. Нижняя граница по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге – на уровне 8 ребра.
ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ. Край печени закругленный, мягкий, ровный. Передняя поверхность мягкой консистенции, не бугристая, безболезненная, пульсации нет. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 9.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. Выпячивания не обнаружено. Болезненности нет, резистентность передней стенки живота обычная. Увеличения желчного пузыря не выявлено. Симптома Курвуазье и Ортнера не обнаружено.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ. Выбухание селезенки не выявлено.
ПЕРУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ. Длинник равен 8 см. Поперечник – 7 см.
ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ. Селезенка не пальпируется.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. Почки не смещены, почки имеют гладкую поверхность, плотную консистенцию, безболезненны. Болезненность при поколачивании отсутствует. Стеноз почечных артерий не выявлен аускультацией.
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ. Больной в сознании. Интеллект среднего уровня. Память сохранена. Сон спокойный. Речь сохранена, расстройств речи не выявлено. Двигательная сфера: координация движений сохранена в норме, походка обычная, судорог нет, параличи отсутствуют. Рефлексы: реакция зрачков на свет сохранена, корнеальные, глоточные рефлексы в норме. Дермографизм присутствует. Ригидность затылочных мышц не имеется.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Щитовидная железа обычной величины и консистенции, гладкая на поверхности. Глазные симптомы отсутствуют. Вторичные половые признаки хорошо выражены. Акромегалия отсутствует. Ожирения нет, имеется избыточный вес, преимущественно, по мужскому типу. Пигментация кожных покровов соответствует физиологической норме.localis.
Раны локализуются на голове, туловище, левой верхней конечности, нижних конечностей. Раны неправильной овальной вытянутой формы, лишены эпидермиса, глубиной 0,3 сантиметра. Раны представлены ярко- красной грануляционной тканью, с наложение фибрина, представленными поврежденным эпидермисом и подлежащей дермой. Края раны неровные и представлены гнойно-некротическими тканями. Отделяемое из раны скудное серозное, без запаха. Окружающие раны ткани отечны, гиперемированы, при пальпации безболезненны, горячие на ощупь.
Предварительный диагноз
Основной. Электротравма 2ой степени, термический ожог пламенем головы, туловища, левой верхней конечности, нижних конечностей 3ей А, Б – 4ой степени. 35% поверхности тела, ожоговая болезнь в стадии острой ожоговой токсемии.
Сопутствующий. Отсутствует.
Осложнения. Отсутствуют.
План обследования.
Биохимический анализ крови (белок и его фракции, СРБ, сахар крови, В-ЛП, холестерин, триглицериды, миоглобин, фибриноген, АСТ, АЛТ)
Анализ крови на RW.
Анализ крови на ЭДС.
Анализ крови на Нb S-Ag.
Общий анализ мочи.
Кал на яйца глистов.
СОЭ, лейкоциты трехкратно.
ЭКГ.
Посев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Результаты обследования
Клинический анализ крови. Эритроцитоз, повышение гематокрита, лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови. Повышение общего белка.
Анализ крови на RW. Физиологический нейтрофилез, эозинофилия, альбуминемия.
Анализ крови на ЭДС. Повышен фибриноген.
Общий анализ мочи. Олигурия, цвет мочи интенсивно-желтый.
План лечения
Режим. Постельный.
Диета. Высококалорийная диета с повышенной энергетической ценностью.
Лечебные назначения. Общее лечение. Лечение стадии ожоговой токсемии. Трансфузионная терапия. Основные задачи транс фузионной терапии в третьем периоде ожоговой болезни являются: профилактика и лечение анемий, дезинтоксикация, обеспечение потребностей в белке, восполнение энергетических затрат, нормализация нарушений водноэнергетического баланса.
Борьба с болевыми синдромами.
Место лечение. Первичный туалет раны. Повязки с антисептиками, некрэктомия. Лучевая терапия.
Дермопластика.
Окончательный клинический диагноз и его обоснование
термический ожог электротравма лечение
Основной. Электротравма 2ой степени, термический ожог пламенем головы, туловища, левой верхней конечности, нижних конечностей 3ей А, Б – 4ой степени. 35% поверхности тела, ожоговая болезнь в стадии острой ожоговой токсемии.
Сопутствующий. Отсутствует.
Осложнения. Отсутствуют.
Обоснование:
На основании жалоб больного: на наличие ран в указанных областях, на умеренной силы боли в области пораженных участках кожи, на присутствие скудного серозного (бесцветного) отделяемого из ран. Также на наличие воспалительного процесса – повышение температуры, гиперемии.
На основании данных объективного исследования: Раны поверхностные общей поверхностью 35 % от поверхности тела, отделяемое из раны скудное, серозное, без запаха. Раны представлены ярко- красной грануляционной тканью, с наложение фибрина, представленными поврежденным эпидермисом и подлежащей дермой.
Дата курации и подпись куратора.
.05.2013
Источник
Термический ожог в области голеностопного сустава правой ноги, 3б степени
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
Обнинский институт атомной энергетики
Медицинский факультет
Кафедра хирургических болезней
Дисциплина
«Общая хирургия»
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного: _____
Клинический диагноз: Термический ожог в области голеностопного сустава правой ноги, 3б степени
Куратор: Баторова Екатерина Юрьевна, студентка 3 курса, группы ЛД2б
Обнинск 2015 г
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
. ФИО: ___
. Возраст: 53
. Домашний адрес: Калужская область, _____
. Профессия и место работы: пенсионер
. Семейное положение: женат
. Дата поступления в стационар: 03.03.2015г 13:30
. Клинический диагноз: термический ожог (кипятком) в области голеностопного сустава правой ноги 3 степени
. Операция: –
. Дата выписки: –
. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Больной жалуется на умеренную боль в области голеностопного сустава правой ноги, повышенную температуру тела (38,7), сухость во рту, жажду, периодическое повышение АД( при поступлении 140/90)
. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Со слов больного, считает себя больным с 17.02.15г, когда находясь дома начал поливать мозоль на ноге кипятком, что и послужило причиной травмы. Первую помощь оказала супруга пострадавшего, которая смазала рану кремом Аргосульфан. Лечение проводил самостоятельно в течение 3-х недель.Состояние ухудшилось. 03.03.15 обратился за медицинской помощью к травматологу приемного отделения ФГБУЗ КБ№8, откуда был направлен и госпитализирован в ХО-2 ФГБУЗ КБ№8 с диагнозом: термический ожог(кипятком) в области голеностопного сустава правой ноги .
. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(Anamnesis vitae)
Родился в г.Обнинск. Трудовую деятельность начал в 16 лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Социально-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, полноценное. Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки не отрицает. Перенесённые заболевания: простудные заболевания, детские инфекции. Все прививки сделаны своевременно. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, сифилис, туберкулез отрицает. Непереносимость лекарственных средств: отрицает. Переливания крови в прошлом не было.
. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
(us praesens)
Общий осмотр больного.
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержанны. Конституция нормостеническая. Рост 179см, вес 83кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, не спаяны друг с другом и с кожей.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, в акте дыхания участвует равномерно. Тип дыхания грудной. ЧДД 20 в мин. При пальпации болезненности не выявлено.
Топографическая перкуссия:
СПРАВА СЛЕВА
Верхняя граница 3 см 3 см
Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Окологрудинная линия 5-тое межреб. –
Среднеключичная линия 6-ое ребро –
Передняя подмышечная 7-ое ребро 7-ое ребро
Средняя подмышечная 8-ое ребро 8-ое ребро
Задняя подмышечная 9-ое ребро 9-ое ребро
Лопаточная линия 9-ое ребро 9-ое ребро
Околопозвоночная линия остистый отросток 10-го грудного
Позвонка
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система кровообращения
При осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется, расположен в V межреберье на 2см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный, ограниченный.
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.
границы сердца
относительная тупость
абсолютная тупость
правая
межреберье по правому краю грудины
межреберье по левому краю грудины
верхняя
ребро слева
ребро слева
левая
межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии
межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней
Поперечник сердца – 13 см. Длинник – 16 см. Высота сердца – 10 см. Ширина – 11 см. Ширина сосудистого пучка – 7 см. Нормальная конфигурация.
АД 135/95 мм.рт.ст. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные.
Система органов пищеварения
Язык по средней линии, влажный, обложен. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная.
Пилорантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет.
Нижний край печени выступает из под правого подреберья на 3 см. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции, закругленный. При перкуссии размеры печени по Курлову 11/10-6-6 см.
Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи отрицательные.
Селезенка в положении по Сали не доступна пальпации. в месте проекции болезненности нет. Размеры селезенки по Курлову 10/6 см.
Поджелудочная железа в положениях по Гроту не пальпируется, болезненности в месте проекции нет.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота.
Система органов мочевыделения
Область поясницы без деформации, припухлости и гиперемии в области почек не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.
Эндокринная система
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.
Нервная система и органы чувств
Нервная система без видимых нарушений. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.
Костно-суставная система
Форма черепа – нормоцефалическая, рубцов, дефектов в области головы нет. Позвоночник не искривлен. Мускулатура развита умеренно. Во всех остальных суставах деформации не отмечается, болезненности при пальпации нет. Движения в ограниченном объёме. Акромегалии нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей нет.
6. МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (us loсalis)
На тыльной поверхности в области голеностопного сустава имеется ожог 2/3 правой стопы ~ 2% дистальной ее части было покрыто черным струпом. Края раны неровные , грануляции яркие, мелкозернистые. Отделяемое из ран обильное, серозно-гнойное, с включением некротических тканей.
Движения сохранены. Чувствительность снижена.
. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Термический ожог правой стопы 4 степени
. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
лечение нога ожог
ОАК
Гемоглобин 117 г/л
Гематокрит 30%
Лейкоциты 6,7*109/л
Эритроциты 3,3*1012/л
Тромбоциты 304*109/л
Заключение: анемия
ОАМ
Цвет насыщенно-желтая
Удельный вес 1018
Белок 0,0330/00
Лейкоциты 18-25 в поле зрения
Эритроциты 30-40 в поле зрения
Цилиндры 1-3 в поле зрения
Заключение: лейкоцитурия, гематурия, цилиндурия. Наличие белка в моче. Желтый цвет мочи
Биохимический анализ крови
Билирубин общий 12,0 мкмоль/л
Общий белок 66 г/л
Мочевина 9,2 ммоль/л
Креатинин 82 мкмоль/л
Холестерин 4,26 ммоль/л
Глюкоза 3,8 ммоль/л
Заключение: повышенное содержание мочевины
Ионограмма
К 3,9 ммоль/л.139 ммоль/л2,1 ммоль/л
Хлориды 90,8 ммоль/л
Заключение: гипохлоремия
. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Термический ожог правой стопы 4 степени.
Термический ожог (кипятком)-на основании анамнеза заболевания: ожог причинен в результате действия кипятком, т.к. больной поливал рану крайне горячей водой. Ожоговая болезнь, период септикотоксемии.
2% по «правилу ладони»степень-некроз и отслойка поверхностных слоев эпидермиса, образование пузырейА степень-частичное поражение дермы, болевая и тактильная чувствительность сохраненыБ степень-тотальный некроз кожи, болевая и тактильная чувствительность отсутствуютстепень-некроз кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, мышц
Ожоговая септикотоксемия: на основании данных локального статуса-обильное отделяемое из ран серозно-гнойного характера, с включением некротической ткани; лабораторных данных-анемия, лекоцитоз; временной критерий: 3 неделя от начала получения травмы.
. ЛЕЧЕНИЕ
. Консервативное
Режим общий, стол №15
Rp.: Sol. Analgini 50% – 2ml. Dimedroli 1% – 1ml
M.D.S: Внутривенно 1 раз в день.
Rp.: Sol. Glucosae 5% – 600ml. vit C – 4ml. vit B1 – 1ml. vit B6 – 1ml
D.S: Внутривенно 1 раз в день..: Sol. NaCl 0,9% – 800ml.S: Вводить внутривенно 1 р/сут..: Sol. Antiplasmine – 1000,0.S: Вводить внутривенно 1 р/сут. через день
Rp.: Sol. Plasma В(III) – 260,0
D.S: Вводить внутривенно
.Предоперационное заключение
ФИО: ___
Возраст: 53
Диагноз основного заболевания: термический ожог правой стопы 4 степени
Показания к операции: некроз тканей
Рекомендуется выполнить операцию- некрозэктомия
В асептических условиях под общим обезболиванием, после 3х кратной обработки операционного поля раствором йодопирона острым путем выполнить рассечение некротических тканей (некротических мышц и их сухожилий) до кровоточащих тканей.
Противопоказаний для операции не выявлено.
Согласие получено.
Эпикриз
Больной, ____, 63года находится в ХО-2 МБУЗ КБ №8 с 03.03.15 с диагнозом: Термический ожог правой стопы 4 степени.
Ожоговая болезнь, период септикотоксемии.
Обратился в приемное отделение с жалобами на умеренную боль в области ожога, повышенную температуру тела.
Объективно на момент поступления: На тыльной поверхности в области голеностопного сустава имеется ожог 2/3 правой стопы ~ 2% дистальной ее части покрыто черным струпом. Края раны неровные , грануляции яркие, мелкозернистые. Отделяемое из ран обильное, серозно-гнойное, с включением некротических тканей.
ОАК
Гемоглобин 103 г/л; гематокрит 29%; лейкоциты 10,7*109/л; эритроциты 2,78*1012/л; тромбоциты 289*109/л; СОЭ 14мм/ч
Лейкоформула: П 6%, С 62%, Л 28%, М 4%
Цвет насыщенно-желтая; удельный вес 1018; белок 0,0330/00; лейкоциты 18-25 в поле зрения; эритроциты 30-40 в поле зрения; цилиндры 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови
Билирубин общий 12,0 мкмоль/л; общий белок 66 г/л ; мочевина 9,2 ммоль/л; креатинин 82 мкмоль/л; холестерин 4,26 ммоль/л; глюкоза 3,8 ммоль/л
Реакция Вассермана «отрицательная».
Группа крови В(II) Rh+
ИФА на ВИЧ, HBsAg отрицат.
Было проведено лечение.
Некрэктомия тканей. Повязка с раствором йодопирона. Гипсовая иммобилизация обеих верхних конечностей в физиологическом положении.
Rp.: Sol. Analgini 50% – 2ml. Dimedroli 1% – 1ml
M.D.S: Внутривенно 1 раз в день.
Rp.: Sol. Glucosae 5% – 600ml. vit C – 4ml. vit B1 – 1ml. vit B6 – 1ml
D.S: Внутривенно 1 раз в день..: Sol. NaCl 0,9% – 800ml.S: Вводить внутривенно 1 р/сут..: Sol. Antiplasmine – 1000,0.S: Вводить внутривенно 1 р/сут. через день
Состояние больного улучшилось. Продолжает находиться на стационарном лечении.
Рекомендации:
Соблюдение режима труда и отдыха.Разработка движений голеностопного сустава. Лечебная физкультура
Прогноз «Правило сотни»
+10=71 (относительно благоприятный)
Индекс Франка
(10-3,5)+3,5*3=17 (благоприятный)
ЛИТЕРАТУРА
1. Н.В. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия. 3-е изд., доп. и перераб. Издательство: М.: ГЭОТАР-Медиа Год: 2011 Страниц: 592 с.
. Авилочкина В .П., Филимонов А.А., Деменко СЮ. Комплексное лечение больных с последствиями термической травмы.//Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Материалы конференции.-М., 1994.-С.2-4.
. Методические разработки кафедры «Термические и радиационные ожоги»
Источник