История болезни с пневмонией правосторонняя нижнедолевая пневмония

Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония, ДН0»

Паспортная часть

Дата заболевания: 12.12.2013
Дата поступления в стационар: 17.12.2013
ФИО:
Возраст: 01.08.1992, 21 год
Место жительства (прописки): _______________
Место учебы: ___________________
Диагноз при поступлении: внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Клинический диагноз от 17.12.2013: внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония, ДН0

Жалобы

На кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, чаще появляющийся к вечеру.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 12.12.2013 г., когда впервые почувствовала недомогание, слабость, вялость, незначительную головную боль, усиливающуюся вечером, чувство першения в горле. Также пациентка отмечает регулярные переохлаждения накануне.
Утром 17.12.2013 г. общее недомогание и головная боль усилились, появилась резкая боль в горле при глотании, заложенность носа, озноб, температура тела повысилась до 37,6 0С. Обратилась к врачу в клинику ВГМУ. После проведенных обследований была направлена в Витебскую областную инфекционную больницу с диагнозом: внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония- для дальнейшего обследования и лечения.

Эпидемиологический анамнез

Пациентка относится к коррегированному контингенту – проживает в общежитии. Отмечает, что за несколько дней до появления у нее первых симптомов, заболело две соседки по комнате, одна из них- пневмонией (со слов пациентки). Также отмечает постоянные переохлаждения.

Anamnesis vitae

Родилась в срок. Росла и развивалась нормально.
Из перенесённых заболеваний отмечает простудные. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает.
Вредных привычек нет.
Условия жизни удовлетворительные: временно проживает в студенческом общежитии.
Наследственные заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез – не отягощен.
Травмы отрицает, 3 года назад оперировалась по поводу пупочной грыжи.
Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.

Status praesent

Общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37.2ºС. Сознание ясное. Положение активное.
Конституциональный тип – нормостенический. Рост 165, вес 62 кг. ИМТ=23(норма). Телосложение правильное. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы смуглые . Элементы сыпи отсутствуют. Кожные покровы чистые, сухие. Тургор кожи сохранен. Расчёсов, объёмных образований не определяется. Отёков не выявлено.
Поднижнечелюстные, передние шейные, над- и подключичные, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются. При пальпации щитовидной железы пальпируется мягкоэластичный перешеек 1,0 см, безболезненный.
Мышцы развиты хорошо, симметрично, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 22 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание усилено справа в нижних отделах легкого. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, в нижнем отделе правого легкого- притупление легочного звука. При аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание, жесткое дыхание в нижних отделах правого легкого. В нижних отделах обоих легких по задней поверхности больше слева единичные сухие хрипы. Одышки нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 78 удара в минуту. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст..
Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный.
При перкуссии границы сердца в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет.
Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту.
Система органов желудочно-кишечного тракта
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом.
Живот округлой формы, симметричный, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный. Перистальтика удовлетворительная.
Нижний край печени при пальпации не выступает за край реберной дуги, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез достаточный.
Нервная система и органы чувств
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. Менингеальные симптомы не определяются. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Лицо симметричное, язык по средней линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковые со всех сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не отмечается. В позе Ромберга устойчива, пальценосовую пробу выполняет хорошо. Обоняние и вкус не нарушены. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб (кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, чаще появляющийся к вечеру), анамнеза настоящего заболевания (cчитает себя больной с 12.12.2013 г., когда на фоне полного здоровья появились недомогание, слабость, вялость, несильная головная боль, усиливающуюся вечером, чувство першения в горле. 17.12.2013 г. общее недомогание и головная боль усилились, появилась резкая боль в горле при глотании, заложенность носа, озноб, температура тела повысилась до 37,6 0С), данных эпидемиологического анамнеза (пациентка относится к коррегированному контингенту – проживает в общежитии, отмечает, что за несколько дней до появления у нее первых симптомов, заболело две соседки, одна из них пневмонией (со слов пациентки), также отмечает постоянные переохлаждения), данных объективного обследования (голосовое дрожание усилено в нижних отделах правого легкого, при сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, в нижних отделах правого легкого притупление легочного звука, при аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание, жесткое дыхание в нижних отделах правого легкого, в нижних отделах обоих легких по задней поверхности больше слева единичные сухие хрипы) можно поставить предварительный диагноз: внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
План обследования и лечения
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография органов грудной клетки.
4. Посев мокроты на микрофлору.
5. Бактериоскопическое исследование мокроты на туберкулёз
6. Анализ крови на RW
План лечения
1. Режим палатный IIБ
2. Лечебное питание: стол Б.
3. Этиотропная терапия :
Sol. Cefotaximi 1,0* 3 раз в день внутривенно.
Caps. Azithromycini 0.5-1 раз в день внутрь-3 дня

4. Патогенетическая терапия:
. Инфузионная терапия: внутривенно капельно 0,9% р-р NaCl 400,0 ml
5% р-р глюкозы 400,0 ml

• 5.Симптоматическая терапия:
• Литическая смесь при повышении температуры выше 390С и при болях (Sol. Analgini 50% 2 ml;
• Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml;
• Sol. Dimedroli in ampullis 1% 1 ml.) внутримышечно
6 Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки (муколитическое средство для разжижения мокроты и облегчения ее откашливания).
7. При повышении температуры выше 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0.5
8. Физиолечение:
Фитоингаляции 1 раз в день №10;
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2 №10.

Данные лабораторных, инструментальных
и специальных методов исследования

Общеклинический анализ крови от 17.11.13(в направлении на госпитализацию)
Эритроциты 4,9 * 1012 /л
гемоглобин 161 г/л
ЦП – 0,98
лейкоциты 10,1 * 109 /л
эозинофилы 2%
палочкоядерные 12 %
сегментоядерные 60 %
лимфоциты 18 %
моноциты 8 %
СОЭ 20 мм/час
Заключение: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышение СОЭ.

Общий анализ мочи от 18.12.2013
цвет соломенно-желтый
прозрачность полная
реакция кислая
удельный вес 1018
белок 0,059 г/л
глюкоза отр
плоский эпителий 2-3 в поле зрения
лейкоциты 4-5 в поле зрения
эритроциты 0-1 в поле зрения
Заключение: протеинурия, лейкоцитурия
Рентгенография органов грудной клетки №336 от 17.12.2013(в направлении на госпитализацию)
Справа в нижнем легочном поле протяженное инфильтративное затемнение.
Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Бактериоскопическое исследование мокроты на туберкулёз от 18.12.2013
Заключение: не обнаружен.

Анализ крови на RW от 18.12.2013
Заключение: отрицательный

Динамическое наблюдение за больным
Дата 18.12.2013.
Время 9.30
T0С 37,2
ЧСС 72 в мин.
АД 115/70 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное. Пациентка активная . Настроение бодрое. Аппетит снижен, сон-хороший..
Жалобы на кашель, возникающий ближе к вечеру с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого характера.
Объективно: кожные покровы смуглого цвета, чистые, сухие, без высыпаний. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Менингеальных симптомов нет.
Язык влажный, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован, миндалины не гиперемированы, не выступают из-за небных дужек, без пленок и налета.
При аускультации слева выслушивается везикулярное дыхание, справа- жесткое везикулярное дыхание. В нижних отделах обоих легких по задней поверхности единичные сухие хрипы, больше справа. ЧД 20 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 уд. в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины, напряжения передней брюшной стенки нет.
Отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки.
Диурез достаточный.
1. Режим IIБ (палатный)
2. Диета: стол Б
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно в разведении на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида
– Caps. Azithromycini 0.5-1 раз в день внутрь до еды,
– При повышении температуры выше 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0.5 внутрь;
– Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно при повышении температуры выше 38,5 0С и при болях;
– Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки
• Фитоингаляции 1 раз в день;
– Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2
Дата 19.12.2013 г.
Время 9-50
T-ра тела 37,1С
АД 110/70 мм.рт.ст.

Дата 20.12.2013.
Время 9.30
T0С 37,0
ЧСС 72 в мин.
АД 115/70 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Пациентка активна, бодр. Аппетит незначительно улучшился, ночной сон не нарушены.
Жалобы на кашель, возникающий ближе к вечеру с небольшим количеством вязкой мокроты слизистого характера.
Объективно: кожные покровы смуглого цвета, чистые, сухие, без высыпаний. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Менингеальных знаков нет.
Язык влажный, обложен белым налетом . Зев не гиперемирован, миндалины не гиперемированны, не выступают из-за небных дужек, без пленок и налета.
При аускультации на симметричных участках лёгких выслушивается жесткое везикулярное дыхание. В нижних отделах обоих легких по задней поверхности единичные сухие хрипы, больше слева. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 66 уд. в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины, напряжения передней брюшной стенки нет.
Отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки.
Диурез достаточный.

Общее состояние удовлетворительное. Пациентка активная. Настроение бодрое. Аппетит сон -хорошие.
Жалобы на кашель, возникающий ближе к вечеру с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого характера.
Объективно: кожные покровы смуглого цвета, чистые, сухие, без высыпаний. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Менингеальных симптомов нет.
Язык влажный, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован, миндалины не гиперемированы, не выступают из-за небных дужек, без пленок и налета.
При аускультации слева выслушивается везикулярное дыхание, справа- жесткое везикулярное дыхание. В нижних отделах обоих легких по задней поверхности единичные сухие хрипы, больше справа. ЧД 20 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 уд. в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины, напряжения передней брюшной стенки нет.
Отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки.
Диурез достаточный.
1. Режим IIБ (палатный)
2. Диета: стол Б
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно в разведении на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида
– Caps. Azithromycini 0.5-1 раз в день внутрь до еды
– При повышении температуры выше 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0.5 внутрь;
– Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно при повышении температуры выше 38,5 0С и при болях;
– Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки
• Фитоингаляции 1 раз в день;
– Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2 1. Режим IIБ (палатный)
2. Диета: стол Б
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно в разведении на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида
– Caps. Azithromycini 0.5-1 раз в день внутрь до еды ,
– При повышении температуры выше 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0.5 внутрь;
– Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно при повышении температуры выше 38,5 0С и при болях;
– Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки
• Фитоингаляции 1 раз в день;
 Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2

Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больной (кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, чаще появляющийся к вечеру), анамнеза настоящего заболевания (пациент cчитает себя больным с 29.10.2013 г., когда на фоне полного здоровья недомогание, слабость, вялость, несильную головную боль, усиливающуюся вечером, чувство першения в горле. 01.11.2013 г. общее недомогание и головная боль усилились, появилась резкая боль в горле при глотании, заложенность носа, озноб, температура тела повысилась до 39,6 0С), данных эпидемиологического анамнеза (пациент относится к коррегированному контингенту – проживает в общежитии, отмечает, что за несколько дней до появления у него первых симптомов, заболело двое соседей, один из них пневмонией (со слов пациента), также отмечает постоянные переохлаждения), данных объективного обследования (голосовое дрожание усилено в нижних отделах правого легкого, при сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, в нижних отделах правого легкого- притупление легочного звука, при аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание, жесткое дыхание в нижних отделах правого легкого, в нижних отделах обоих легких по задней поверхности больше справа единичные сухие хрипы), лабораторных данных (Общий анализ крови от 17.12.2013 г. Заключение: ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево); данных бактериоскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулёза от 17.12.2013 г. №441 отр. ;данных рентгенографического исследования органов грудной клетки от 17.12.2013 г. Справа в нижнем легочном поле протяженное инфильтративное затемнение. Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония справа)
можно поставить клинический диагноз: Внегоспитальная правосторонняя пневмония. ДН 0.
Рекомендовано повторить:
1. ОАК.
2. Rtg грудной клетки.
3. исследование мочи по Нечипоренко.

Эпикриз
_________________ , 21 год , считает себя больной с 12.12.2013 г., когда впервые почувствовала недомогание, слабость, головную боль, чувство першения в горле. Утром 17.12.2013 г. общее недомогание и головная боль усилились, появилась резкая боль в горле при глотании, заложенность носа, озноб. При измерении температура тела была 37,6 0С.
Объективно: отмечается усиление проведения голосового дрожания в нижних отделах грудной клетки справа . При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, в нижних отделах справа отмечается притупление перкуторного звука по задней поверхности, больше справа. При аускультации слева выслушивается везикулярное дыхание, справа- жесткое везикулярное дыхание, преимущественно в нижних отделах. Бронхофония усилена в нижних отделах правого легкого.
Для уточнения диагноза и определения тактики лечения пациенту были проведены следующие обследования:
Общий анализ крови от 17.12.2013 г. Заключение: ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;
Общий анализ мочи от 18.12.2013 г. Заключение: небольшая протеинурия, лейкоцитурия.
Бактериоскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулёза от 17.12.2013 г. №441 отр;
Рентгенография органов грудной клетки от 17.12.2013 г. №336 Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Исходя из жалоб, анамнеза настоящего заболевания, эпидемиологического анамнеза (заболевание связывает с регулярными переохлаждениями накануне; со слов пациентки, за несколько дней до появления у нее первых симптомов болезни , заболели две ее соседки по комнате в общежитии, одна из них пневмонией, данных объективного обследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования поставлен клинический диагноз (17.12.2013 г.): внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония. ДН 0.
Назначено лечение:
1. Режим IIБ (палатный)
2. Диета: стол Б
3. Антибиотикотерапия:
– Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно в разведении на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида 10 дней;
– Caps. Azithromycini 0.5-1 раз в день внутрь до еды-3 дня,
4. Патогенетическая терапия:
– Sol. NaCl 0,9% 400,0 внутривенно капельно 1 раз в сутки №3;
– Sol. Glucosae 5% 400,0 внутривенно капельно 1 раз в сутки №3.
5. Симптоматическая:
– При повышении температуры выше 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0.5 внутрь;
– Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно при повышении температуры выше 38,5 0С и при болях;
– Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки (муколитическое средство для разжижения мокроты и облегчения ее откашливания).
6. Физиолечение:
– Фитоингаляции 1 раз в день №10;
– Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2 №10.
За время лечения состояние пациента улучшилось. В настоящее время продолжает лечение в 5 отделении ВОКИБ.

Прогноз для жизни и труда благоприятный

Рекомендации:

1.Исключить переохлаждение,

2.ЛФК,

3.Массаж грудной клетки

4. Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В. Рекомендуется ограничение углеводов до 200-250 г/сут, поваренной соли до 4-6 г/сут и увеличения доли продуктов, богатых кальцием (молочные продукты). Необходимо употребление достаточного количества витамина С и жидкости (не менее 1,5 л в сутки). Кроме того, после перенесенной пневмонии необходимо насыщение диеты продуктами, богатыми витамином Р (черноплодная рябина, шиповник, черная смородина, лимоны). Включают и продукты, богатые витаминами группы В (мясо, рыба, дрожжи, отвар из пшеничных отрубей), что способствует восстановлению микрофлоры кишечника, подавленной приемом антибиотиков.

Употребление продуктов, богатых витамином А и бета-каротином (морковь, красные овощи и фрукты) способствует восстановлению и регенерации эпителия дыхательных путей

5. Также после перенесенной пневмонии необходимо бороться с запыленностью помещений (влажная уборка, проветривание), отказаться от курения.

6. Провести санацию очагов хронической инфекции, заниматься оздоровительной физкультурой.