История болезни при пневмонии в педиатрии

Историю болезни по педиатрии, по инфекционным болезням скачать бесплатно:
«Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0»

Паспортные сведения
Дата заболевания: 02.03.2013г.
Дата поступления в стационар: 06.03.2013г.
Ф.И.О.: _____________
Возраст (дата рождения): 5 лет (10.09.2008.)
Проживает: ________________
Место работы, должность: ________________
Диагноз при поступлении: ОРВИ.
Клинический диагноз: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0.
Осложнения: нет.
Сопутствующие: нет.
ЖАЛОБЫ

На момент курации жалобы на субфебрильную температуру (37.3ºС), сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты, слабость, головную боль.

Anamnesis morbi

02.03.2013. вечером поднялась температура до 39,8 °С, появилась слабость, головная боль. Для снижения температуры мать давала «Нурафен», температура снижалась, но через 4-5 часов снова поднималась до прежних цифр. Утром 03.03.2013 появился сухой удушающий кашель со скудным количеством макроты. Приступа кашля заканчивались рвотой. Рвота не многократная 2-3 раза в день. Температура тела была постоянно высокой, 39,8 °С, жаропонижающее средство не снижало ее. Мать начала давать препарат «Реникол», на фоне которого температура снизилась до 37,5°С. На следующий день рвота участилась до 6-ти раз в день ребенок стал вялым, адинамичным. Мать вызвала скорую помощь, которая и доставила в ___________.

Эпидемический анамнез
За пределы области не выезжала. Гемотрансфузий не отмечает. Проживает в квартире с родителями и двумя старшими братьями десяти и двух лет. Условия проживания удовлетворительные. Старший брат недавно перенес острую респираторную инфекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались.
Анамнез жизни

Родилась здоровым ребенком от 2-й беременности. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. На 41-ой неделе гестации – роды, естественным путем, без осложнений. Закричала сразу. Масса ребенка при рождении составляла 3450 г, рост 52 см. К груди ребенка приложили по истечение 30 минут после родов, сосала активно. Выписана в удовлетворительном состоянии, на 5-й день жизни. Течение послеродового периода у матери и ребенка без осложнений. Семейный анамнез: вирусные гепатиты, онкологические заболевания, сахарный диабет, туберкулёз, венерические заболевания мать отрицает у себя, отца и ближайших родственников. Социальное положение и здоровье семьи: мать 45 лет работает , отец 50 лет работает , материально обеспечены.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное. Положение пациентки актив-ное. Телосложение правильное, нормостеничное. Вес 25 кг, рост 120см. Склеры обычного цвета, сосуды не инъецированы. Кожный покров бледный, нормального тургора, умеренной влажности, чистый. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеки не определяются. Мышцы развиты умерено, нормального тонуса, безболезненны при пальпации. Кости без деформаций, безболезненны при пальпации. Суставы без деформаций, безболезненны при пассивных и активных движениях, в полном объеме.
Система органов дыхания.
Число дыханий = 18 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа скудные слизистые, прозрачные. Носовых кровотечений нет. Задняя стенка глотки, миндалины, небные дужки гиперемированны.
Аускультация: Справо в нижней доле слышны мелкопузырчатые хрипы, над остальными полями дыхание жесткое. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума – нет.
Система органов кровообращения.
Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует. При аускультации сердечные тоны ритмичные, звонкие.
На обеих руках дефицита пульса нет. ЧСС 81 уд/мин. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит снижен.
Язык – сухой, обложен белым налетом; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет. Неприятный запах изо рта отсутствует.
Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Поверхностная пальпация: температура и влажность на симметричных участках одинакова. Живот мягкий, безболезненный при пальпации безболезнен.
Мочевыводящая система.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря нет.
Нервная система.
Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.

Предварительный диагноз и его обоснование

Учитывая острое начало заболевания, синдром общей интоксикации (температура 39,8 °С, слабость, головную боль, резко сниженный аппетит); синдром поражения дыхательной системы (сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты); синдром поражения легочной ткани (справа в нижней доле слышны мелкопузырчатые хрипы, над остальными полями дыхание жесткое); эпидемический анамнез (старший брат недавно перенес острую респираторную инфекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались). можно предположить диагноз: внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония.

План обследования

1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови (СРБ, ионы Натрия, калия,);
4. Ренгенограмма грудной клетки

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1.Общий анализ крови 06.03.2013.
Эритроциты 3,97* 1012/л
Гемоглобин 117 г/л;
Цветной показатель-0,89
Тромбоциты 235,5 х 109/л;
Лейкоциты 8,1 х 109/л;
Палочкоядерные нейтрофилы 7%
Сегментоядерные нейтрофилы – 48%,
Эозинофилы – 1%
Лимфоциты – 31%,
Моноциты – 13%.
СОЭ 15 мм/ч;
Заключение: Моноцитоз, соэ ускоренна.

2.Общий анализ мочи . 06.03.2013.
Цвет: светло-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: нет;
Глюкоза: нет;
Реакция: кислая;
Лейкоциты: 1-2 в п/з
Эпителий плоский: 0-1 в п/з
Удельный вес: 1015;
Заключение: Без отклонений от нормы

3. Биохимический анализ крови 06.03.2013.
СРБ – 15мгл
Заключение: показатель повышен, что говорит о воспалительном процессе.

4 Рентгенограмма грудной клетки 06.03.2013.
Легкие – справа в нижней доле пневмотизация снижена за счет гипе-ринфельтрации. Легочной рисунок обогащен, корни расширены. Сердце без патологии.
Заключение: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб пациента (на субфебрильную температуру (37.3ºС), сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты, слабость, головную боль); анамнеза заболевания (02.03.2013. вечером поднялась температура до 39,8 °С, появилась слабость, головная боль. Для снижения температуры мать давала «Нурафен», температура снижалась, но через 4-5 часов снова поднималась до прежних цифр. Утром 03.03.2013 появился сухой удушающий кашель со скудным количеством мокроты. Приступа кашля заканчивались рвотой. Рвота не многократная 2-3 раза в день. Температура тела была постоянно высокой, 39,8 °С, жаропонижающее средство не снижало ее. Мать начала давать препарат «Реникол», на фоне которого температура снизилась до 37,5°С. На следующий день рвота участилась до 6-ти раз в день ребенок стал вялым, адинамичным); данных эпидемиологического анамнеза (старший брат недавно перенес острую респираторную ин-фекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались); данных лабораторных исследований ( ОАК: моноцитоз, соэ ускорена –это говорит о наличии вирусного компонента возбудителя и незначительной интоксикации, биохимический анализ крови – СРБ показатель повышен, что говорит о воспалительном процессе, рентгенограмма грудной клетки заключение – правосторонняя нижнедолевая пневмания) можно поставить клинический диагноз – Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0.

План лечения
1. Госпитализация, постельный режим.
2. Диета: стол П (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье, не менее 0,75 литра.
3. Медикаментозное лечение

Rp.: Sol. NaCl 0,9% 500,0
S. в/в капельно по 60 в мин.
#
Rp.: Sol. Glucosae 5% 400,0
S. в/в капельно по 60 в мин.
#
Rp.: Analgini 50% -2.0
Dimedroli 1% – 1.0
S. В/М при температуре тела выше 38,5
#
Rp.:Сefotaximi 0.5
D.t.d. № 10
S. По 0,25 мг разводить в физиологическом растворе до 10 мл. вводить вв струйно 3 раза в день в течении 7 дней.
#

Rp.: Sir. Ambroksoli
S. по 15 мг внутрь после еды

Динамическое наблюдение за больным

07.03.2013г. 10:30
Жалобы на повышение температуры тела до 37,3 , натсадный кашель со скудным выделением мокроты, головную болью слабость. Сознание яс-ное. Состояние удовлетворительное. Аппетит снижен.
Кожный покров светло-розовый. Аускультация: Справо в нижней доле слышны мелкопузырчатые хрипы, над остальными полями дыхание жесткое.
Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 89 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.
Отмечается положительная динамика.

Эпикриз
____________ , 5 лет (10.09.2008 г.р.), госпитализированна 06.03.20013г. в __________ с диагнозом ОРЗ. Из анамнеза заболевания (02.03.2013. вечером поднялась температура до 39,8 °С, появилась слабость, головная боль. Для снижения температуры мать давала «Нурафен», температура снижалась, но через 4-5 часов снова поднималась до прежних цифр. Утром 03.03.2013 появился сухой удушающий кашель со скудным количеством макроты. Приступа кашля заканчивались рвотой. Рвота не многократная 2-3 раза в день. Температура тела была постоянно высокой, 39,8 °С, жаропонижающее средство не снижало ее. Мать начала давать препарат «Реникол», на фоне которого температура снизилась до 37,5°С. На следующий день рвота участилась до 6-ти раз в день ребенок стал вялым, адинамичным); данных эпидемиологического анамнеза (старший брат недавно перенес острую респираторную инфекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались); данных лабораторных исследований (ОАК: моноцитоз, соэ ускорена –это говорит о наличии вирусного компонента возбудителя и незначительной интоксикации, биохимический анализ крови – СРБ показатель повышен, что говорит о воспалительном процессе, рентгенограмма грудной клетки заключение – правосторонняя нижнедолевая пневмания) можно поставить клинический диагноз – Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0.
В период нахождения в стационаре было проведено лечение, получала раствор глюкозы, раствор Рингера , димедрол + анальгин, цефотаксим, сироп амбраксол после чего состояние больного улучшилось. Нормализовалась температура тела, общее состояние улучшилось. Продолжает болеть.

Рекомендации:
1.Диспансерное наблюдения педиатра по месту жительства в течении года, посещение реабилитолога.
2. Для профилактики пневмонии
• Иммунизация против Hib, пневмококка, кори и коклюша является наиболее эффективным способом профилактики пневмонии.
• Важное значение для повышения защитных сил организма ребенка имеет адекватное питание, начиная с исключительно грудного вскармливания в течение первых шести месяцев жизни. Оно также эффективно для предупреждения пневмонии и сокращения продолжительности болезни.
• Борьба с такими экологическими факторами, как загрязнение воздуха внутри помещений (например, путем использования доступных по цене экологически чистых кухонных плит), и создание условий для соблюдения правил гигиены в перенаселенных жилищах также снижает число детей, страдающих пневмонией.