История болезни по терапии сегментарная пневмония
Æàëîáû íà âëàæíûé êàøåëü, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ñíèæåíèå ñëóõà. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Ïðèçíàêè ïðàâîñòîðîííåé ñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè. Ëå÷åíèå ñðåäíåãî îòèòà. Àíòèñåïòè÷åñêèå è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ
ÓÎ «ÃÐÎÄÍÅÍÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ»
Êàôåäðà ïåäèàòðèè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 5 êóðñà, 45 ãðóïïû ËÔ
Ñåìåíþê Êàðîëèíà Äìèòðèåâíà
Çàâ.êàô.:ä.ì.í., ïðîôåññîð Ìàêñèìîâè÷ ÍÀ
Ïðåïîäàâàòåëü:Åðìàê ÑÞ
Ãðîäíî 2014
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ô.È.Î. ðåáåíêà: Ð.À.À.
Âîçðàñò: 5 ëåò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: Âíåãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ. Îñòðîå òå÷åíèå. ÄÍ 1.
Îñëîæíåíèÿ: –
Ñîïóòñòâóþùèé: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò. Ïîëèâàëåíòíàÿ àëëåðãèÿ. Ãèïåðòðîôèÿ àäåíîèäîâ.
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà âëàæíûé êàøåëü ñî ñêóäíûì îòäåëåíèåì ìîêðîòû, çàëîæåííîñòü íîñà, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ïîòåðþ àïïåòèòà.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîâàëñÿ íà êàøåëü ñ óìåðåííûì îòäåëåíèåì ìîêðîòû, çàëîæåííîñòü íîñà, ñíèæåíèå ñëóõà.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
11-ãî äåêàáðÿ, âå÷åðîì, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 39,5. Äî ýòîãî, íà ïðîòÿæåíèè íåäåëè, íàáëþäàëñÿ ñóõîé êàøåëü è çàëîæåííîñòü íîñà, ïð. 12-ãî îáðàòèëèñü ê ó÷àñòêîâîìó ïåäèàòðó. Áûë âûïèñàí Ôëåìîêñèí Ñîëþòàá, ïðèíèìàëñÿ äî 15 äåêàáðÿ – áåç óëó÷øåíèé. Îò àíòèáèîòèêà òåìïåðàòóðà íå ñíèæàëàñü, ïðèíèìàëñÿ Èáóêëèí, ïî 1 òàáëåòêå êàæäûå 5 ÷àñîâ. 16-ãî äåêàáðÿ, êîãäà òåìïåðàòóðà ïåðåñòàëà ñáèâàòüñÿ, áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü.  16:00 äîñòàâëåí áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè â äåòñêîå ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
Àíàìíåç æèçíè
Ðåá¸íîê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïåðâûõ ðîäîâ. Ïðè ðîæäåíèè âåñ-3340, ðîñò-53. Ðîäèëñÿ äîíîøåííûé â 40 íåäåëü. Òå÷åíèå áåðåìåííîñòè, ðîäîâ, ïåðèîäà íîâîðîæä¸ííîñòè áåç îñîáåííîñòåé. Âñêàðìëèâàëñÿ ãðóäüþ äî 1 ã 1 ìåñ. Ãîëîâó äåðæèò ñ 2 ìåñ, ñèäèò ñ 6 ìåñ, õîäèò ñ 11 ìåñ. Ïåðâûå çóáû â 6 ìåñ. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå, ñòàôèëîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ, âåòðÿíàÿ îñïà. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïî âîçðàñòó. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãèÿ íà ñèðîïû ñ êðàñèòåëÿìè è àðîìàòèçàòîðàìè, óêóñû êîìàðîâ. Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü.
Îáúåêòèâíûå äàííûå
Ìàññà – 21êã. Ðîñò – 116 ñì. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ðîñò ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ìàññà ñîîòâåòñòâóåò ðîñòó è âîçðàñòó. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñðåäíåå ãàðìîíè÷íîå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ. Â êîíòàêò âñòóïàåò ëåãêî.
Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâîé îêðàñêè, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå è ýëàñòè÷íûå. Êîæà òåïëàÿ. Ãèïåðåñòåçèè íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû îòñóòñòâóþò.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, âëàæíûå.
Ðîñò âîëîñ ïðàâèëüíûé (áåç èçáûòêà è îáëûñåíèé), â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì. Âîëîñû ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå. Íîãòåâûå ïëàñòèíêè íå èçìåíåíû. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé ñîõðàíåí. Ïàñòîçíîñòè è îòåêîâ íåò.
Ïîäáîðîäî÷íûé è ïàõîâûå óçëû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, ðàçìåðû – äî 1 ñì. Îñòàëüíûå ãðóïïû óçëîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ðàçâèòèå ìûøö òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé ñðåäíåå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ìûøå÷íàÿ ñèëà äîñòàòî÷íàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò.
Êîñòíûé ñêåëåò ïðîïîðöèîíàëüíûé, ñèììåòðè÷íî ðàçâèòûé, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêàÿ, áåç äåôîðìàöèé. Ýïèãàñòàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà âûðàæåíû óìåðåííî, ïàòîëîãè÷åñêèõ íåò.
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, îäíîèìåííûå ñóñòàâû îäèíàêîâîãî ðàçìåðà. Ïðèïóõëîñòåé, îòåêîâ íåò. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Íîñîâûå õîäû çàëîæåíû ñëèçèñòî-ãíîéíûì îòäåëÿåìûì. ×àñòîòà äûõàíèÿ – 26/ìèí. Ïðèñóòñòâóåò îäûøêà. Ìèíäàëèíû, í¸áíûå äóæêè, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðîçîâûå, íå âîñïàëåíû. Ãîëîñ çâîíêèé. Êàøåëü âëàæíûé, óìåðåííî ïðîäóêòèâíûé, ÷àñòûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè – íîðìàëüíàÿ, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé, íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ñïðàâà â íèæíåì îòäåëå.
Àóñêóëüòàòèâíî â ë¸ãêèõ æ¸ñòêîå äûõàíèå, â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ë¸ãêîãî âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïóëüñ – 102/ìèí. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, ê âíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, óìåðåííîé âûñîòû è ñèëû.
 êàæäîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ 2 òîíà. I òîí ëó÷øå âûñëóøèâàåòñÿ ó âåðõóøêè, II – ó îñíîâàíèÿ. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ íà ïðàâîé ðóêå – 110/70 ìì ðò. ñò., íà ëåâîé ðóêå – 110/70 ìì ðò. Ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê âëàæíûé, ñëèçèñòàÿ ðòà ÷èñòàÿ, áëåäíî-ðîçîâàÿ. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, Ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíà. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà íîðìàëüíàÿ. Ñòóë åæåäíåâíûé, îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïðèïóõëîñòè è ãèïåðåìèè êîæè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò.
Áîëåçíåííîñòè ïðè íàäàâëèâàíèè íà ïîÿñíèöó íåò. Ñèïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ñèìïòîìîâ òèðåîòîêñèêîçà íåò. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ, êëîíóñîâ íåò. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû (Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî, ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö) îòðèöàòåëüíûå.
Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîé ñôåðû íå âûÿâëåíî.
Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå äàííûå
êàøåëü ñëóõ îòèò àíòèñåïòè÷åñêèé
ÎÀÌ. 17.12.14
Öâåò – Ñâ. æ¸ëòûé
Ìóòíîñòü – ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ – 6,0
Îòíîñ. Ïëîòíîñòü – 1023
Ëåéê. – 1-2
Ýðèòð. – –
Áåëîê- îòð.
Ãëþêîçà – îòð.
Ýïèòåëèé – 1-2
Ñëèçü – îòñóòñòâ.
Çàêëþ÷åíèå: Íîðìà
ÎÀÊ. 17.12.14
ÑÎÝ —– 37ìì/÷
Ýðèòðîöèòû —— 5 -10 12/ë
Hb —– 135 ã/ë
Ëåéêîöèòû —–7,2 -10 9/ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå —– 10%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå —- 42%
Ëèìôîöèòû —– 41%
Ìîíîöèòû —– 7%
Òðîìáîöèòû —- 234
Ãåìàòîêðèò —- 42,2
Çàêëþ÷åíèå: Óñêîðåíèå ÑÎÝ. Ëåéêîöèòîç. Ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.
Ðåíòãåíîãðàììà. 16.12.14.(ÄϹ1) Ïðèçíàêè ïðàâîñòîðîííåé ñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè.
Ðåíòãåíîãðàììà. 19.12.14. Ñïðàâà îò 4 ðåáðà äî äèàôðàãìû îïðåäåëÿåòñÿ çàòåìíåíèå.
Çàêëþ÷åíèå: Rg-ïðèçíàêè ñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè ñïðàâà.
Îñìîòð Ëîð-âðà÷îì: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò.
Ïîñåâ ìîêðîòû íà ôëîðó + ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïíåâìîíèé ïðîâîäÿò ïðåæäå âñåãî ñ áðîíõèòàìè è áðîíõîëèòàìè. Ïíåâìîíèè íåîáõîäèìî òàêæå äèôôåðåíöèðîâàòü ñ íàðóøåíè÷ìè ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé ( èíîðîäíîå òåëî, àñïèðàöèÿ, èíîãäà ëàðèíãîñïàçì, áðîíõîñïàçì, ïîðîêè ðàçâèòèÿ ãîðòàíè), ïëåâðèòàìè, òóáåðêóëåçîì, ïîðàæåíèÿìè ëåãêèõ ïðè ãåëüìèíòîçàõ, à êðóïîçíóþ ( è âîîáùå íèæíåäîëåâóþ ) – ñ àïïåíäèöèòîì, íåïðîõîäèìîñòüþ, ïåðèòîíèòîì, ìåíèíãèòîì.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà âëàæíûé êàøåëü, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ïîòåðþ àïïåòèòà, ñíèæåíèå ñëóõà.
Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ áîëåå íåäåëè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39,5 íà ôîíå âëàæíîãî êàøëÿ è çàëîæåííîñòè íîñà, íå ïîääàþùååñÿ ëå÷åíèþ àíòèáèîòèêîì ñ æàðîïîíèæàþùèì.
Àíàìíåçà æèçíè: àëëåðãèÿ íà ñèðîïû ñ êðàñèòåëÿìè è àðîìàòèçàòîðàìè, óêóñû êîìàðîâ.
Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: íîñîâûå õîäû çàëîæåíû ñëèçèñòî-ãíîéíûì îòäåëÿåìûì. ×àñòîòà äûõàíèÿ – 26/ìèí. Ïðèñóòñòâóåò îäûøêà.. Ìèíäàëèíû, í¸áíûå äóæêè, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðîçîâûå, íå âîñïàëåíû. Ãîëîñ çâîíêèé. Êàøåëü âëàæíûé, óìåðåííî ïðîäóêòèâíûé, ÷àñòûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé, íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ñïðàâà â íèæíåì îòäåëå. Àóñêóëüòàòèâíî â ë¸ãêèõ æ¸ñòêîå äûõàíèå, â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ë¸ãêîãî âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû.
Ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ: ÎÀÊ. 17.12.14 .ÑÎÝ-37ìì/÷, Ëåéêîöèòû -7,2 -10 9/ë, Ïàëî÷êîÿäåðíûå – 10% , ñåãìåíòîÿäåðíûå-42%
Ðåíòãåíîãðàììà. 16.12.14.(ÄϹ1) Ïðèçíàêè ïðàâîñòîðîííåé ñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè.
Îñìîòð Ëîð-âðà÷îì: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò.
Âûñòàâëåí äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Âíåãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ. Îñòðîå òå÷åíèå. ÄÍ 1.
Îñëîæíåíèÿ: –
Ñîïóòñòâóþùèé: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò. Ïîëèâàëåíòíàÿ àëëåðãèÿ. Ãèïåðòðîôèÿ àäåíîèäîâ.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ðåæèì ïîñòåëüíûé, ïîñëå ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû íèæå 38 – ïàëàòíûé.
Ñòîë «Á» – ôèçèîëîãè÷åñêè ïîëíîöåííàÿ äèåòà, ñîîòâåòñòâóåò íîðìàì ïèòàíèÿ äëÿ ðåáåíêà, íå âûïîëíÿþùåãî áîëüøèõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.
 ïåðèîä ëèõîðàäêè, à òàêæå ïðîäóêòèâíîãî êàøëÿ ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè íàçíà÷èì ïèòüåâîé ðåæèì 1ë/ñóò. Ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçóåì êëþêâåííûé ìîðñ, íàñòîé øèïîâíèêà, ÷àé ñ ëèïîâûì öâåòîì (ìÿòîé), ìèíåðàëüíóþ âîäó.
 âîçðàñòå îò 6 ìåñÿöåâ äî 6 ëåò ïíåâìîíèÿ îáû÷íî âûçûâàåòñÿ ïíåâìîêîêêàìè – òèïè÷íàÿ, ãåìîôèëüíîé ïàëî÷êîé , õëàìèäèåé èëè ìèêîïëàçìîé – àòèïè÷íàÿ ôîðìà.Ó÷èòûâàÿ äëèòåëüíûé ñóõîé êàøåëü, îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò ëå÷åíèÿ àìîêñèöèëëèíîì, ìîæåì ïðåäïîëîæèòü àòèïè÷íóþ ïíåâìîíèþ èëè ïåíèöèëëèíîóñòîé÷èâîãî ïíåâìîêîêêà.  äàííîì ñëó÷àå íàçíà÷àåì àíòèáèîòèêè ïî ñòóïåí÷àòîé ñõåìå: öåôàëîñïîðèíû 3 ïîêîëåíèÿ â/â 3å ñóòîê, çàòåì âíóòðü 8 ñóòîê:
Â/â Cefotaximi 1.0* 2p/ä
Âíóòðü Cefiximi 0.1*2ð/ä
Ñòóïåí÷àòàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ èìååò ùàäÿùèé ýôôåêò íà îðãàíèçì ðåá¸íêà, ïåðåâîä íà ïåðîðàëüíûå ïðåïàðàòû ëåã÷å ïåðåíîñèòñÿ äåòüìè.
Åñëè ÷åðåç 2-å ñóòîê íå ïðîÿâèòñÿ ýôôåêò (íå ñíèçèòñÿ òåìïåðàòóðà íèæå 38, ó ðåá¸íêà íå ïîÿâèòñÿ àïïåòèò), çàìåíèì öåôàëîñïîðèíû ìàêðîëèäàìè (Äæîçàìèöèí):
Rovamycini 0.75 ìëí ÌÅ *3ð/ä
Âìåñòå ñ àíòèáèîòèêàìè íàçíà÷èì ýóáèîòèê (ëàêòîáàêòåðèè) äëÿ ïîääåðæàíèÿ íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû â êèøå÷íèêå, äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðàññòðîéñòâ ïèùåâàðåíèÿ .
Dialacti 2 äîçû*3ð/ä
Æàðîïîíèæàþùèå ïðåïàðàòû íàçíà÷àòü íå íàäî, ò.ê áóäåò íåâîçìîæíî îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü àíòèáèîòèêîâ.
Äëÿ óëó÷øåíèÿ îòõîæäåíèÿ ìîêðîòû , äëÿ îñâîáîæäåíèÿ áðîíõîâ îò èíôèöèðîâàííîãî îòäåëÿåìîãî íàçíà÷èì ìóêîëèòèê â ñèðîïå (àìáðîêñîë) , ò.ê äëÿ ðåá¸íêà ýòà ôîðìà ïîäõîäèò áîëüøå, ÷åì òàáëåòèðîâàííàÿ:
Ambrovixi 0,015/5ml- 1 ÷.ë.*3ð/ä ïîñëå åäû, çàïèâàÿ äîñòàòî÷íûì êîëè÷åñòâîì æèäêîñòè.
 êà÷åñòâå âÿæóùåãî, àíòèñåïòè÷åñêîãî è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîãî ñðåäñòâà íàçíà÷èì ðàñòâîð àíòèñåïòèêà â íîñîâóþ ïîëîñòü.
Protargoli 2% *2êàï 3ð/ä â íîñ
Äëÿ ëå÷åíèÿ ñðåäíåãî îòèòà ñîñóäîñóæèâàþùåå ñðåäñòâî â íîñ è àíòèñåïòèê â íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä:
Oxymetazolini 0.05% 2êàï*3ð/ä â îáà íîñîâûõ õîäà
Acidi borici 0.05% íà òóðóíäå â óõî.
Îêñèìåòàçîëèí ÿâëÿåòñÿ àëüôà-àäðåíîáëîêàòîðîì, ñóæàåò ñîñóäû, ñíèìàåò îò¸ê ñëèçèñòîé è âîññòàíàâëèâàåò ïðîõîäèìîñòü åâñòàõèåâîé òðóáû, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ñâîáîäíîìó âûõîäó ýêññóäàòà èç ïîëîñòè ñðåäíåãî óõà.
Äëÿ óãíåòåíèÿ àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè, à òàêæå ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ, íàçíà÷èì àíòèãèñòàìèííîå ñðåäñòâî:
Loratadini 0.015 ? òàá.*1ð/ä âíóòðü íåçàâèñèìî îò åäû.
Íàçíà÷èì àýðîòåðàïèþ — ïðîâåòðèâàíèå ïàëàòû 4 ðàçà â äåíü äî òåìïåðàòóðû 18-19°Ñ.
Äëÿ ïîäíÿòèÿ óðîâíÿ îáùåé ðåçèñòåíòíîñòè íàçíà÷èì àíòèîêñèäàíòíûé êîìïëåêñ- Âèò Ñ, Âèò Å.
Íà ðåàáèëèòàöèîííîì ýòàïå íàçíà÷èì ôèçèîïðîöåäóðû: ÓÂ× íà ãðóäíóþ êëåòêó, àýðîèîíîòåðàïèþ, ëôê.
Ðåêîìåíäóåòñÿ íàáëþäåíèå ó ËÎÐ âðà÷à ïî ïîâîäó ãèïåðòðîôèè àäåíîèäîâ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ur
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение. ДН 1»
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. ребенка: Р.А.А.
Возраст: 5 лет
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение. ДН 1.
Осложнения: –
Сопутствующий: Двусторонний острый средний отит. Поливалентная аллергия. Гипертрофия аденоидов.
ЖАЛОБЫ
При поступлении предъявлял жалобы на влажный кашель со скудным отделением мокроты, заложенность носа, головную боль, слабость, вялость, потерю аппетита.
На момент курации жаловался на кашель с умеренным отделением мокроты, заложенность носа, снижение слуха.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
-го декабря, вечером, поднялась температура до 39,5. До этого, на протяжении недели, наблюдался сухой кашель и заложенность носа, пр. 12-го обратились к участковому педиатру. Был выписан Флемоксин Солютаб, принимался до 15 декабря – без улучшений. От антибиотика температура не снижалась, принимался Ибуклин, по 1 таблетке каждые 5 часов. 16-го декабря, когда температура перестала сбиваться, была вызвана скорая помощь. В 16:00 доставлен бригадой скорой помощи в детское пульмонологическое отделение.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Ребёнок от первой беременности, первых родов. При рождении вес-3340, рост-53. Родился доношенный в 40 недель. Течение беременности, родов, периода новорождённости без особенностей. Вскармливался грудью до 1 г 1 мес. Голову держит с 2 мес, сидит с 6 мес, ходит с 11 мес. Первые зубы в 6 мес. Перенесённые заболевания: простудные, стафилококковая инфекция, ветряная оспа. Профилактические прививки по возрасту. Наследственность не отягощена. Аллергия на сиропы с красителями и ароматизаторами, укусы комаров. Гемотрансфузии не проводились.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Масса – 21кг. Рост – 116 см. Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту. Физическое развитие среднее гармоничное.
Общее состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное.
Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная. В контакт вступает легко.
Кожные покровы розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные. Кожа теплая. Гиперестезии нет. Патологические элементы отсутствуют.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Рост волос правильный (без избытка и облысений), в соответствии с возрастом и полом. Волосы мягкие, эластичные. Ногтевые пластинки не изменены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.
Подбородочный и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры – до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
Развитие мышц туловища и конечностей среднее, соответствует возрасту. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Грудная клетка цилиндрическая, без деформаций. Эпигастальный угол прямой. Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно, патологических нет.
Конфигурация суставов не изменена, одноименные суставы одинакового размера. Припухлостей, отеков нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болезненности при пальпации нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Носовые ходы заложены слизисто-гнойным отделяемым. Частота дыхания – 26/мин. Присутствует одышка. Миндалины, нёбные дужки, задняя стенка глотки розовые, не воспалены. Голос звонкий. Кашель влажный, умеренно продуктивный, частый. Форма грудной клетки – нормальная, нормостеническая. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление справа в нижнем отделе.
Аускультативно в лёгких жёсткое дыхание, в нижних отделах правого лёгкого влажные мелкопузырчатые хрипы.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Пульс – 102/мин. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, к внутри от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II – у основания. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на правой руке – 110/70 мм рт. ст., на левой руке – 110/70 мм рт. Ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык влажный, слизистая рта чистая, бледно-розовая. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, безболезненный. Печень не увеличена, Селезёнка не увеличена. Перистальтика кишечника нормальная. Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Сиптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не пальпируется, симптомов тиреотоксикоза нет. Степень развития вторичных половых признаков соответствует возрасту.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидности затылочных мышц) отрицательные.
Нарушений чувствительной сферы не выявлено.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
ОАМ. 17.12.14
Цвет – Св. жёлтый
Мутность – прозрачная
Реакция – 6,0
Относ. Плотность – 1023
Лейк. – 1-2
Эритр. – –
Белок- отр.
Глюкоза – отр.
Эпителий – 1-2
Слизь – отсутств.
Заключение: Норма
ОАК. 17.12.14
СОЭ —– 37мм/ч
Эритроциты —— 5 -10 12/л
Hb —– 135 г/л
Лейкоциты —–7,2 -10 9/л
Палочкоядерные —– 10%
Сегментоядерные —- 42%
Лимфоциты —– 41%
Моноциты —– 7%
Тромбоциты —- 234
Гематокрит —- 42,2
Заключение: Ускорение СОЭ. Лейкоцитоз. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Рентгенограмма. 16.12.14.(ДП№1) Признаки правосторонней сегментарной пневмонии.
Рентгенограмма. 19.12.14. Справа от 4 ребра до диафрагмы определяется затемнение.
Заключение: Rg-признаки сегментарной пневмонии справа.
Осмотр Лор-врачом: Двусторонний острый средний отит.
Посев мокроты на флору + чувствительность к антибиотикам
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с нарушеничми проходимости дыхательных путей ( инородное тело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития гортани), плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах, а крупозную ( и вообще нижнедолевую ) – с аппендицитом, непроходимостью, перитонитом, менингитом.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании жалоб на влажный кашель, головную боль, слабость, вялость, потерю аппетита, снижение слуха.
Анамнеза заболевания: длительность заболевания более недели, повышение температуры до 39,5 на фоне влажного кашля и заложенности носа, не поддающееся лечению антибиотиком с жаропонижающим.
Анамнеза жизни: аллергия на сиропы с красителями и ароматизаторами, укусы комаров.
Объективных данных: носовые ходы заложены слизисто-гнойным отделяемым. Частота дыхания – 26/мин. Присутствует одышка.. Миндалины, нёбные дужки, задняя стенка глотки розовые, не воспалены. Голос звонкий. Кашель влажный, умеренно продуктивный, частый. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление справа в нижнем отделе. Аускультативно в лёгких жёсткое дыхание, в нижних отделах правого лёгкого влажные мелкопузырчатые хрипы.
Лабораторных и инструментальных данных: ОАК. 17.12.14 .СОЭ-37мм/ч, Лейкоциты -7,2 -10 9/л, Палочкоядерные – 10% , сегментоядерные-42%
Рентгенограмма. 16.12.14.(ДП№1) Признаки правосторонней сегментарной пневмонии.
Осмотр Лор-врачом: Двусторонний острый средний отит.
Выставлен диагноз:
Основной: Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение. ДН 1.
Осложнения: –
Сопутствующий: Двусторонний острый средний отит. Поливалентная аллергия. Гипертрофия аденоидов.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Режим постельный, после снижения температуры ниже 38 – палатный.
Стол «Б» – физиологически полноценная диета, соответствует нормам питания для ребенка, не выполняющего больших физических нагрузок.
В период лихорадки, а также продуктивного кашля с целью дезинтоксикации назначим питьевой режим 1л/сут. С этой целью используем клюквенный морс, настой шиповника, чай с липовым цветом (мятой), минеральную воду.
В возрасте от 6 месяцев до 6 лет пневмония обычно вызывается пневмококками – типичная, гемофильной палочкой , хламидией или микоплазмой – атипичная форма.Учитывая длительный сухой кашель, отсутствие эффекта от лечения амоксициллином, можем предположить атипичную пневмонию или пенициллиноустойчивого пневмококка. В данном случае назначаем антибиотики по ступенчатой схеме: цефалоспорины 3 поколения в/в 3е суток, затем внутрь 8 суток:
В/в Cefotaximi 1.0* 2p/д
Внутрь Cefiximi 0.1*2р/д
Ступенчатая антибиотикотерапия имеет щадящий эффект на организм ребёнка, перевод на пероральные препараты легче переносится детьми.
Если через 2-е суток не проявится эффект (не снизится температура ниже 38, у ребёнка не появится аппетит), заменим цефалоспорины макролидами (Джозамицин):
Rovamycini 0.75 млн МЕ *3р/д
Вместе с антибиотиками назначим эубиотик (лактобактерии) для поддержания нормальной микрофлоры в кишечнике, для профилактики расстройств пищеварения .
Dialacti 2 дозы*3р/д
Жаропонижающие препараты назначать не надо, т.к будет невозможно оценить эффективность антибиотиков.
Для улучшения отхождения мокроты , для освобождения бронхов от инфицированного отделяемого назначим муколитик в сиропе (амброксол) , т.к для ребёнка эта форма подходит больше, чем таблетированная:
Ambrovixi 0,015/5ml- 1 ч.л.*3р/д после еды, запивая достаточным количеством жидкости.
В качестве вяжущего, антисептического и противовоспалительного средства назначим раствор антисептика в носовую полость.
Protargoli 2% *2кап 3р/д в нос
Для лечения среднего отита сосудосуживающее средство в нос и антисептик в наружный слуховой проход:
Oxymetazolini 0.05% 2кап*3р/д в оба носовых хода
Acidi borici 0.05% на турунде в ухо.
Оксиметазолин является альфа-адреноблокатором, сужает сосуды, снимает отёк слизистой и восстанавливает проходимость евстахиевой трубы, что способствует свободному выходу экссудата из полости среднего уха.
Для угнетения аллергической реакции, а также с профилактической целью, назначим антигистаминное средство:
Loratadini 0.015 ½ таб.*1р/д внутрь независимо от еды.
Назначим аэротерапию – проветривание палаты 4 раза в день до температуры 18-19°С.
Для поднятия уровня общей резистентности назначим антиоксидантный комплекс- Вит С, Вит Е.
На реабилитационном этапе назначим физиопроцедуры: УВЧ на грудную клетку, аэроионотерапию, лфк.
Рекомендуется наблюдение у ЛОР врача по поводу гипертрофии аденоидов.
Источник