История болезни по терапии пневмония правосторонняя среднедолевая пневмония
Клинический диагноз:
Основной: Внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония. Хронический бронхит, обострение.
Куратор: Курбанова Гульнара,
Преподаватель:Ассистент, к.м.н.,Сиденко В.М.
Паспортные данные
Дата поступления в клинику:27.09.2015 г.
Дата выписки: –
Число проведенных в клинике койко-дней: 9.
Исход болезни: Улучшение.
Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: Внебольничная среднедолевая пневмония.
Диагноз при поступлении: Хронический бронхит, обострение. Внебольничная среднедолевая пневмония.
Клинический диагноз:
Основной: Внебольничная среднедолевая пневмония. Хронический бронхит, обострение, бронхообструктивный синдром.
Осложнение: ДН1
Сопутствующие: Перелом 8 ребра слева.
Жалобы пациента
Основные жалобы:
- v Кашель с отделением мокроты.
- v Одышка при нагрузке экспираторного характера.
- v Боль в грудной клетке слева при кашле и глубоком дыхании.
Дополнительные жалобы:
v Общая слабость, недомогание.
История настоящего заболевания
24.09 упал на журнальный столик , ударился левой половиной грудной клетки. Кашель усилился около недели до происшествия. Обратился в поликлинику 28.09, выполнена ФГ ОГК, выявлена пневмония, отправлен в 9 ГКБ. Госпитализирован в пульмонологическое отделение.
История жизни пациента
Перенесенные
заболевания: простудные.
Вредные привычки: Курит. По 7-8 сигарет в день.
Не болел туберкулезом ,СД, Гепатитом.
Факторы риска основного заболевания: курение, иммунодефицитные состояние, переохлаждение.
Аллерго анамнез: не отягощен.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Экспертно-трудовой анамнез: группа инвалидности не имеет.
Проведение гемотрансфузий отсутствует.
Данные объективного исследования больного
Общее состояние пациента: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Положение пациент: активное.
Питание: нормальное.
Окраска кожных покровов и слизистых – без изменений.
Влажность: нормальная, потливость отсутствует.
Сыпи нет. Отсутствуют уплотнения кожи, изъязвления, пролежни, расчесы, варикозное расширение вен.
Окраска видимый слизистых и конъюнктивы без изменений. Изъязвления, пигментация, кровоизлияния отсутствуют.
Оволосение по мужскому типу. Волосы нормальной структуры. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, розового цвета, не ломкие.
Подчелюстные, шейные, яремные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.
Опорно-двигателный аппарат
Мышцы: степень общего развития мышечной системы умеренная, тонус нормальный, сила достаточная, болезненность в покое, при движении и пальпации отсутствует.
Кости: соответствующие части скелета симметрично развиты. Боли в костях в покое, при движении, при пальпации, поколачивании не возникают. Деформации, утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» отсутствует. Форма головы, носа обычная. Искривлений позвоночника нет.
Суставы: изменений формы суставов в виде припухания, дефигурации, деформации нет. При пальпации (глубокой и поверхностной) отсутствует местное повышение температуры, хруст и крепитация при движениях, флюктуация, симптом баллотирования надколенника, болезненность. Тест бокового сжатия -0. ревматоидные и ревматические узелки отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
Система органов дыхания
Грудная клетка -правильной формы. Деформация грудной клетки и искривления позвоночника отсутствуют. Грудная клетка симметрична. Ключицы и лопатки симметричны относительно друг друга, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. В дыхании участвует основная мускулатура.
Дыхание. Локальное бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы при аускультации. Шум трения плевры. Число дыханий в минуту – 20.
1. Пальпация грудной клетки:
Голосовое дрожание: немного усиленно.
Грудная клетка эластичная.
Локальная разлитая болезненность в грудной клетке при пальпации не отмечается. Кожа не отечна.
- 2. Перкуссия легких:
- o Сравнительная перкуссия:
При перкуссии отмечается притупление звука.
o Топографическая перкуссия:
1. Высота стояния верхушек легких над ключицей спереди (в см) | Справа 3 | Слева 3,5 |
2. Высота стояния верхушек легких по отношению к УП шейному позвонку сзади (на уровне, выше или ниже в см) | На уровне | На уровне |
3. Ширина полей Кренига (в см) | 5 | 6 |
|
Остист. Отросток 11-го гр.п. |
Остист. Отросток 11-го гр.п. |
5. | ||
Выдохе
Суммарно
|
|
|
Сердечно-сосудистая система
Исследование пульса на лучевых артериях
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.
Артериальное давление 120/80мм.рт.ст.
Пульс: -70 уд/мин.
Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается.
Пальпация сердечной области: При пальпации верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 1,5 см. Сердечный толчок отсутствует. Систолическое и диастолическое дрожание на верхушке и основании сердца отсутствуют. Надчревной пульсации не обнаружено.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая – в IVмежреберье на 3 см вправо от передней срединной линии;
Левая – в Vмежреберье на 8 см кнаружи от левой передней срединной линии;
Верхняя – на уровнеIII ребра по линии, проведённой на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Конфигурация сердца:
7. Межреберья | 8. Справа | 9. Слева |
10. II | 11. 2,5см | 12. 2,5 см |
13. III | 14. 3,5 см | 15. 4 см |
16. IV | 17. 3 см | 18. — |
19. V | 20. — | 21. 8 см |
- – ширина сосудистого пучка равна 6 см
- – поперечник относительной тупости сердца равен 11 см
- – конфигурация сердца :нормальное.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – в IVмежреберье по левому краю грудины;
Левая – в Vмежреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;
Верхняя – на IVребре на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца не изменены.
ЧСС- 70 уд / мин.
Дополнительных тонов нет.
Интра- и экстракардиальные шумы не выслушиваются.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта
Зубы: санированы.
Язык: влажный, чистый, бледно-розовый.
Слизистая оболочка области рта: не изменена.
Миндалины: не выходят за пределы небных дужек.
Слизистая оболочка области рта, глотки, миндалин розового цвета. Краснота, припухлость, налеты отсутствуют.
Осмотр живота
Живот не увеличен, выпячивание живота равномерное; окружность живота на уровне пупка 87 см; подкожная венозная сеть не видна, грыжи отсутствуют.
При поверхностной ориентировочной и сравнительной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.
Глубокая, методическая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная кишка: 3 см в диаметре подвижная,поверхность гладкая, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка: 3 см в диаметре, гладкая, подвижная, не урчащая при пальпации.
Методом «шороха» нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка
Поперечная ободочная кишка: 2 см ,в диаметре, гладкая, подвижная, урчащая при пальпации, безболезненое.
При перкуссии свободной жидкости не выявлено пометодом флюктуации.
При аускультации живота перистальтика нормальная.
Печень: Выпячивание и деформация в области печени не выявляются.
Перкуссия печени:
Верхняя граница:
Правая окологрудинная линия – верхний край 6 ребра;
Правая среднеключичная линия – нижний край 6 ребра;
Правая передняя подмышечная линия – нижний край 7 ребра.
Нижняя граница:
Правая передняя подмышечная линия -верхний край 10 ребра;
Правая среднеключичная линия – нижний край реберной дуги;
Правая окологрудинная линия – на 2 см ниже реберной дуги;
Передняя срединная линия – на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком;
По нижнему краю левой реберной дуги не выходит за левую окологрудинную линию.
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия – 9 см;
Передняя срединная линия – 8 см;
По краю левой реберной дуги – 7 см.
Пальпация: нижний край не выходит изпод края реберной дуги по среднеключичной линии. Пальпируются на высоте вдоха – ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь:
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье и симптом Мюсси (френикус) отрицательные.
Селезенка:
Осмотр: видимого выбухания нет.
Перкуссия:длинник (по 10му ребру) – 5см; поперечник (между 9 и 11 ребрами по среднеподмышечной линии) – 7 см.
Пальпация: селезенка не выходит изпод края реберной дуги, не пальпируется.
Система мочеотделения
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются ( гиперемии и припухлости в области почек нет).
Почки не пальпируются.
Перкуссия: метод поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Аускультация: стеноза почечных артерий не выявлено.
Дизуретических явлений нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Мочевой пузырь перкуторно не определяется.
Эндокринная система
Осмотр области щитовидной железы: рубцы на коже отсутствуют, цвет кожи и сосуды не изменены. Охриплость голоса , набухание шейных вен отсутствует.При осмотре узловых образований и кист не выявлено, малоподвижны при глотании.
Щитовидная железа не пальпируется, диффузного ее увеличения и локальныхвыпячиваний не наблюдается. Болезненность при пальпации отсутствует. Положение трахеи типичное, лимфоаденопатии нет.
Аускультация щитовидной железы изменений не выявлено.
Исследование признаков эндокриннойофтальмопатии: симптомы Дальримпля, Джелинека, Розенбаха, Кохера, Грефе, Штельвага, Мебиуса отрицательные.
Нервная система
Сознание: сохраненое, ориентация в норме, память сохранена, настроение хорошее, речевые функции сохранены.
Исследование рецепторной сферы : обоняния, слуха, зрения,температурной, тактильной чувствительности сохранены.. Болезненность по ходу ветвей тройничногонерва отсутствует.
Исследование рефлекторнойсферы : зрачки одинаковые ,реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция обычные. Рефлексы сухожильные одинаковые.Патологическое изменение тонуса мышц и непроизвольные движения отсутствуют.
Исследование двигательной сферы:глазные щели, движения глазных яблок в норме. В позе Ромберга – устойчиво.
Вегетатиная сфера:Гипергидроза и дермографизма нет.
Патологические рефлексы:Бабинского, Россолимо, Оппенгеймера, Брудинского, Кернига, ригидность затылочных мышц отсутствуют.
Источник
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Пневмония – это воспалительное заболевание, которое поражает легкие. Пневмония встречается достаточно часто и, несмотря на положительный прогноз лечения, может приводить к тяжелым последствиям. Одним из видов заболевания является правосторонняя среднедолевая пневмония. В этом случае поражается средняя доля правого легкого. Заболевание требует срочного обследования и лечения. В Юсуповской больнице лечением пневмонии занимаются опытные терапевты и пульмонологи. Врачи используют в своей работе международные протоколы лечения, которые доказали свою эффективность множеством исследований и практикой.
Особенности заболевания
Легкие человека – это парный орган, их делят на левое и правое легкое. Каждое легкое состоит из долей: в правом легком – три доли, в левом – две. Каждая доля делится на сегменты, которые вентилируются отдельным сегментарным бронхом и имеют соответствующую ветвь легочной артерии. Наиболее часто пневмония развивается в правом легком. Главный бронх правого легкого имеет вертикальное направление и является продолжением трахеи. Он разветвляется в каждую долю легкого. Бронх средней доли самый длинный и узкий, поэтому воспалительный процесс чаще всего возникает в этом участке.
Правосторонняя среднедолевая пневмония подразумевает воспаление в средней доле правого легкого с вовлечением в инфекционный процесс легочной ткани и альвеол. Если поражается только один сегмент легкого, говорят о сегментарной или очаговой пневмонии. При поражении двух и более сегментов развивается долевая пневмония. Если инфекционный процесс распространяется на плевральную оболочку, пневмонию называют крупозной: заболевание имеет тяжелое течение, может приводить к серьезным осложнениям (дыхательная недостаточность, токсический шок, сердечно-легочная недостаточность, кома).
Правосторонняя среднедолевая пневмония чаще имеет бактериальную природу. Наиболее часто ее возбудителями являются:
- стафилококк,
- гемофильная палочка,
- пневмококк,
- стрептококк,
- микоплазмы,
- хламидии,
- легионеллы.
Симптомы
Очаговая правосторонняя среднедолевая пневмония развивается постепенно. В начале заболевания больной ощущает общую слабость, температура тела поднимается до 37,5ºС, появляется озноб. Далее возникает кашель со скудной мокротой. В процессе развития пневмонии состояние больного ухудшается, интоксикационный синдром усиливается, появляется гнойное отделяемое при кашле (нередко с кровью), возникают боли в груди преимущественно с правой стороны. Больному тяжело дышать, отмечается одышка.
При появлении первых симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу. Важно знать, что возбудители пневмонии размножаются очень быстро, и каждый день без должного лечения может в дальнейшем привести к тяжелым последствиям. В Юсуповской больнице пациенты с пневмонией получают всю необходимую помощь. Больному проведут обследование и на основании полученных данных назначат адекватное лечение.
Диагностика
Для выявления пневмонии и ее вида используют комплексный подход:
- сбор анамнеза. Врач выясняет, когда появились первые симптомы заболевания. Пациент должен подробно рассказать о своих ощущениях, сообщить о наличии хронических заболеваний, если они есть;
- физикальный осмотр. При аускультации прослушиваются мелкопузырчатые хрипы. Фиксируется бронхофония, ослабленное везикулярное дыхание. Во время перкуссии отмечается притупление легочного звука;
- рентгенография. При правосторонней среднедолевой пневмонии на рентгеновском снимке визуализируется затемнение участка в средней доле правого легкого, наличие одиночного или множественных очагов;
- общий анализ крови. У больных пневмонией происходит увеличение количества лейкоцитов, увеличение нейтрофилов, ускорение СОЭ, снижение уровня гемоглобина и тромбоцитов;
- бактериологический анализ мокроты. Проводится микроскопия мазка, посев на специальную питательную среду для определения возбудителя.
Для диагностики заболевания специалисты Юсуповской больницы используют высокоточную аппаратуру, что позволяет достоверно определять вид и характер заболевания. Качественная и достоверная диагностика является ключевым фактором в назначении правильной терапии.
Лечение
Специалисты Юсуповской больницы рекомендуют проходить лечение пневмонии в стационаре. Это позволяет получать лучшие результаты лечения. В условиях стационара больной находится под постоянным контролем медицинского персонала. В случае изменения состояния пациенту окажут необходимую помощь. В стационаре врач может оценивать эффективность терапии каждый день и вносить соответствующие корректировки при необходимости.
Основные принципы терапии не будут отличаться независимо от того, правосторонняя среднедолевая пневмония или правосторонняя верхнедолевая пневмония. Лечение пневмонии выполняют антибиотиками или противовирусными препаратами, в зависимости от природы возбудителя. Среди антибиотиков препаратами выбора являются амоксициллин, азитромицин, аугментин, ровамицин. Препараты имеют широкий спектр действия, к ним чувствительны бактерии, наиболее часто вызывающие пневмонию. Среди противовирусных препаратов используют средства для угнетения размножения вируса, а также для подавления синтеза вирусной РНК.
Дополнительно используют муколитики (разжижают мокроту без увеличения ее объема) и отхаркивающие средства (улучшают отхождение мокроты). При повышении температуры выше субфебрильных цифр применяют жаропонижающее. Для поддержания защитных сил организма назначают иммуномодуляторы и комплексы витаминов. В случае выраженного интоксикационного синдрома используют инфузионную терапию. Она позволяет восполнить потерю жидкости и нормализовать водно-электролитный баланс. При снижении уровня кислорода в крови применяют оксигенотерапию.
В Юсуповской больнице пациенты проходят полный курс терапии пневмонии, включая все необходимые процедуры для скорейшего выздоровления и быстрого восстановления организма после болезни. Пациентам предоставляются комфортные условия пребывания: палаты оснащены кондиционером, удобными кроватями, средствами личной гигиены. Рядом с территорией больницы есть чудесный парк, где пациенты (с разрешения лечащего врача) могут отдыхать и приятно проводить время.
Записаться на прием к терапевту или пульмонологу, получить консультацию других специалистов можно по телефону.
Источник