История болезни по пульмонологии пневмония
Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò îñìîòðà. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé è òèï äûõàíèÿ. Ñðàâíèòåëüíàÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè è àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
1. Ô.È.Î.: Îñèï÷èê Ëþäìèëà Àëåêñàíäðîâíà
2. Âîçðàñò: 47 ëåò
3. Ìåñòî ðàáîòû: ÎÀÎ Ìèíñêïðîìñòðîé ×Ï ÑÓ-69, ìàëÿð.
4. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìèíñê, óë. Áàéêàëüñêàÿ ä. 70 êâ. 182.
5. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 08.10.2011 ã.
Äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñëåâà. ÎÄÍ II ñòåïåíè.
STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS
Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò îñìîòðà:
ðåäêèé ñóõîé êàøåëü;
îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå;
ë¸ãêàÿ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå;
ãîëîâîêðóæåíèå
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
òåìïåðàòóðà òåëà 39,0 ãðàäóñîâ
áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âäîõå
ðåäêèé ñóõîé êàøåëü;
îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå;
ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå;
ðàñïèðàþùèå ãîëîâíûå áîëè;
ãîëîâîêðóæåíèå;
ANAMNESISMORBI
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 05.10.2011ã., êîãäà ïîÿâèëñÿ ðåäêèé ñóõîé êàøåëü, îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïîäúåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,0 ãðàäóñîâ, ãîëîâîêðóæåíèå. Ê âðà÷ó îáðàùàòüñÿ íå ñòàëà. Ñàìîñòîÿòåëüíî íè ÷åì íå ëå÷èëàñü. 08.10.2011 èç-çà ïîÿâëåíèÿ áîëåé â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè ïðè âäîõå, à òàêæå îäûøêè ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå âûçâàëà ñêîðóþ ïîìîùü, è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ãîðîäñêóþ áîëüíèöó ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ñ äèàãíîçîì âíåáîëüíè÷íîé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè ñëåâà.
ANAMNESISVITAE
Ðîäèëñÿ 03.07.1964 ã. â Ïóõîâè÷åñêîì ðàéîíå Ìèíñêîé îáëàñòè. Ìëàäøèé ðåá¸íîê â ñåìüå, èìååò äâóõ áðàòüåâ. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Ñ 7-ìè ëåò ïîøëà â øêîëó. Ó÷èëàñü õîðîøî. Îêîí÷èëà òåõíèêóì, ïîëó÷èëà ïðîôåññèþ ìàëÿðà è â òå÷åíèå 22-óõ ëåò ðàáîòàëà ïî ïðîôåññèè. Âðåäíîñòåé íà ðàáîòå ñî ñëîâ ïàöèåíòà íåò (àêðèëîâûå êðàñêè)
Çàìóæåì, èìååò äâóõ âçðîñëûõ äåòåé.
ÁÛÒÎÂÎÉ ÀÍÀÌÍÅÇ
Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åíà, ïðîæèâàåò ñ ìóæåì â 2-õ êîìíàòíîé êâàðòèðå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå 3-4 ðàçà â äåíü, ïîëíîöåííîå, ðàçíîîáðàçíîå.
ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉÀÍÀÌÍÅÇ
Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òèôû, ìàëÿðèþ è òóáåðêóëåç îòðèöàåò. Çà ïîñëåäíèå øåñòü ìåñÿöåâ êðîâü íå ïåðåëèâàëàñü, ó ñòîìàòîëîãà íå ëå÷èëàñü, èíúåêöèè íå ïðîèçâîäèëèñü, çà ïðåäåëû ãîðîäà íå âûåçæàëà è êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå èìåëà. Ïîñëåäíÿÿ ÔËà â ìàå 2011 ãîäà.
ÏÅÐÅÍÅÑÅÍÍÛÅÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
 äåòñòâå ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ. Ñâåäåíèÿìè î ïåðåíåñ¸ííûõ äåòñêèõ çàáîëåâàíèÿõ íå ðàñïîëàãàåò.
ÏÐÈÂÛ×ÍÛÅ ÈÍÒÎÊÑÈÊÀÖÈÈ
Íå êóðèò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî. Êðåïêèì ÷àåì, êîôå íå çëîóïîòðåáëÿåò. Óïîòðåáëåíèå íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ îòðèöàåò.
ÃÅÌÎÒÐÀÍÑÔÓÇÈÎÍÍÛÉÀÍÀÌÍÅÇ
Ãåìîòðàíñôóçèè ðàíüøå íå ïðîèçâîäèëèñü.
ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉÀÍÀÌÍÅÇ
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà íå îòìå÷àåò.
STATUSPRAESENSOBJECTIVUS
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà òåëîñëîæåíèÿ, íîðìàëüíîãî ïèòàíèÿ. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâîãî öâåòà, ñóõèå, ÷èñòûå, áåç âûñûïàíèé. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè è òóðãîð òêàíåé ñíèæåí. Îò¸êîâ íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà çíà÷èòåëüíî, òîëùèíà ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 7 ñì. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàâíîìåðíûé, ñèììåòðè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, áåëåñîâàòî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Ñëèçèñòàÿ ãëàç áëåäíî-ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ñêëåðû íå èçìåíåíû. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê áëåäíî-ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðèäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, áåç íàëåòà, ñîñî÷êè âûðàæåíû, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, ñèììåòðè÷íî, òîíóñ ìûøö ñîõðàí¸í. Ðîñò 170 ñì, âåñ 93 êã.
ÄÛÕÀÒÅËÜÍÀßÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé – 23 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð ïðÿìîé. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû õîðîøî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷åñêàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ñ ëåâîé ñòîðîíû. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî- óñèëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ â çîíå íèæíèõ îòäåëàõ ëåâîãî ëåãêîãî.
Ïåðêóññèÿ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:
Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íîé òêàíè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê è ïðèòóïëåíèå â íèæíèõ îòäåëàõ ëåâîãî ë¸ãêîãî.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.
Íèæíèå ãðàíèöû ïðàâîãî ëåãêîãî: ïî l. parasternalis – 5 ðåáðî ïî l. medioclavicularis – 6 ðåáðî ïî l. axillaris anterior – 7 ðåáðî ïî l. axillaris media – 8 ðåáðî ïî l. axillaris posterior – 9 ðåáðî ïî l. scapuiaris – 10 ðåáðî ïî l. paravertebralis – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Íèæíèå ãðàíèöû ëåâîãî ëåãêîãî: ïî l. parasternalis – ———- ïî l. medioclavicularis – ———- ïî l. axillaris anterior – 7 ðåáðî ïî l. axillaris media – 9 ðåáðî ïî l. axillaris posterior – 9 ðåáðî ïî l. scapuiaris – 10 ðåáðî ïî l. paravertebralis – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ: Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè 3 ñì ñïðàâà è ñëåâà. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà: ñëåâà 6 ñì ïî ñêàòó ïëå÷à, ñïðàâà 6 ñì ïî ñêàòó ïëå÷à.
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè: íà âäîõå 3 ñì íà âûäîõå 3 ñì
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ëåâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè: íà âäîõå 3 ñì íà âûäîõå 3 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ
Íàä àóñêóëüòàòèâíûìè òî÷êàìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, êîòîðîå îñëàáëåíî â íèæíèõ îòäåëàõ. Òàêæå â íèæíèõ îòäåëàõ ëåâîãî ë¸ãêîãî âûñëóøèâàåòñÿ êðåïèòàöèÿ. ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀßÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ïóëüñàöèÿ ó îñíîâàíèÿ ñåðäöà, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé, ïîëîæèòåëüíûé âåííûé ïóëüñ, ëîæíàÿ ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 72 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, ïîäìûøå÷íîé, ïëå÷åâîé, ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé è ãîëåíîñòîïíîé àðòåðèé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå, ïëîùàäüþ 2 íà 2 ñì, óìåðåííîé ñèëû, ëîêàëèçîâàííûé.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ – â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1,0 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 3-ì ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 3-ãî ìåæðåáåðüÿ ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Ëåâàÿ – â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 4-ì ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé 2ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 3-ì ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ – ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â 4-ì ìåæðåáåðüå Âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 4-ãî ìåæðåáåðüÿ, íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû Ëåâàÿ – íà 1 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â 5-ì ìåæðåáåðüå
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-ì è 2-ì ìåæðåáåðüÿõ ñïðàâà è ñëåâà (øèðèíà 5 ñì).
Àóñêóëüòàöèÿ
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà ïðîâîäèëàñü â òî÷êàõ:
Îñíîâíûå: * âåðõóøå÷íûé òîë÷îê (I òîí – ìèòðàëüíûé êëàïàí) – â 5-ì ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;
* 2-îå ìåæðåáåðüå ñïðàâà ó êðàÿ ãðóäèíû (II òîí – àîðòàëüíûé êëàïàí);
* 2-îå ìåæðåáåðüå ñëåâà ó êðàÿ ãðóäèíû (II òîí – ëåãî÷íîé ñòâîë);
* 4-îå ìåæðåáåðüå ñïðàâà ó êðàÿ ãðóäèíû (I òîí – òðåõñòâîð÷àòûé êëàïàí).
Äîïîëíèòåëüíûå: * 3-å ìåæðåáåðüå ñëåâà ó êðàÿ ãðóäèíû (II òîí – àîðòàëüíûé êëàïàí);
* 4-îå ìåæðåáåðüå ñëåâà ó êðàÿ ãðóäèíû (I òîí – ìèòðàëüíûé êëàïàí);
* ïîä ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ (I òîí – òðèêóñïèäàëüíûé êëàïàí).
Òîíû ñåðäöà â äàííûõ òî÷êàõ ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííû, àêöåíò âòîðîãî òîíà â çîíå ïðîåêöèè àîðòàëüíîãî êëàïàíà.  òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
æàëîáà áîëüíîé àóñêóëüòàöèÿ
Îñìîòð
Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, áåç íàëåòà, ñîñî÷êè âûðàæåíû, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé.
Ïàëüïàöèÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ: Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ãëóáîêàÿ: Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè óìåðåííî çàêðóãë¸ííûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì Îðòíåðà ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé. Ñèìïòîìû Ìåðôè, ôðåíèêóñ – îòðèöàòåëüíûå. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 9 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåàêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀßÑÈÑÒÅÌÀ
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
ÍÅÐÂÍÎ-ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÉÑÒÀÒÓÑ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíà, ðå÷ü íå èçìåíåíà. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà. Ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé.
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎÄÈÀÃÍÎÇÀ
Èç anamnesis morbi ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî è ïðîòåêàëî áûñòðî (â òå÷åíèå 3-õ äíåé).
Îáîñíîâàíèå îñíîâíîãî äèàãíîçà îñíîâàíî íà àíàëèçå æàëîá áîëüíîãî è íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (ðåäêèé ñóõîé êàøåëü, îäûøêà) ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíû îðãàíû äûõàíèÿ.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ:
ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä íèæíèì îòäåëîì ëåâîãî ë¸ãêîãî óêàçûâàåò íà íàëè÷èå èíôèëüòðàöèè â ýòîì îòäåëå;
êðåïèòàöèÿ ïðè àóñêóëüòàöèè â íèæíåì îòäåëå ëåâîãî ë¸ãêîãî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íàëè÷èè âîñïàëèòåëüíîé ýêññóäàöèè â ïðîñâåòå àëüâåîë (ñèíäðîì âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè â ëåãêîì);
òàê êàê ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà îäûøêó ïðè õîäüáå íà 100 ì è ïðè ïîäú¸ìå íà 2 ýòàæ, òî ìîæíî ñäåëàòü çàêëþ÷åíèå î íàëè÷èè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè II ñòåïåíè (ÎÄÍ-II).
Íà îñíîâàíèè âûøå ïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî çàïîäîçðèòü ó áîëüíîãî íàëè÷èå ëåâîñòîðîííåé î÷àãîâîé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè, ÎÄÍ-II. Òîãäà ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç áóäåò çâó÷àòü òàê:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå – ïðàâîñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå; ÄÍ – II ñò.
ÏËÀÍÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Íàçíà÷àåì äëÿ âûÿâëåíèÿ â êðîâè ïðèçíàêîâ îñòðîãî âîñïàëåíèÿ: âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà ñ ïðåîáëàäàíèåì â ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëå íåéòðîôèëîâ, â òîì ÷èñëå þíûõ ôîðì, ïîâûøåííîãî ÑÎÝ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.  íåì íàñ èíòåðåñóþò ïîêàçàòåëè êîëè÷åñòâà îáùåãî áåëêà, áåëêîâûõ ôðàêöèé, àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç (îíè ìîãóò èçìåíÿòüñÿ ïîä äåéñòâèåì èíòîêñèêàöèè).
Àíàëèç ìî÷è. Íàçíà÷àåì äëÿ îöåíêè äåçèíòîêñèêàöèîííîé ôóíêöèè ïî÷åê.
Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â 2-õ ïðîåêöèÿõ. Ïîçâîëèò ïî ôîðìå çàòåìíåíèÿ óòî÷íèòü äèàãíîç ïíåâìîíèè, îöåíèòü êîðíè ëåãêèõ è íå ïîðàæåííóþ òêàíü ëåãêîãî.
ÝÊÃ.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎ-ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 08.10.11: Ýðèòðîöèòû – 3,67õ10^12/ë Hb – 104 ã/ë Öâåò. ïîêàçàòåëü – 0,85
Ëåéêîöèòû – 14,7õ10^9/ë
ýîçèíîôèëû- 1%
áàçîôèëû – 0% ïàëî÷êîÿäåðíûå – 11% ñåãìåíòîÿäåðíûå – 72% Ëèìôîöèòîâ – 11% Ìîíîöèòîâ – 5% ÑÎÝ- 17 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 11.10.11: Ýðèòðîöèòû – 3,76õ10^12/ë Hb – 116 ã/ë Öâåò. ïîêàçàòåëü – 0,93
Ëåéêîöèòû – 10,1õ10^9/ë
áàçîôèëû – 0% ýîçèíîôèëû- 2%
ïàëî÷êîÿäåðíûå – 15% ñåãìåíòîÿäåðíûå – 66% Ëèìôîöèòîâ – 9% Ìîíîöèòîâ – 7% ÑÎÝ- 11 ìì÷
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 10.10.11 ÀÑÒ 31 åä/ë ÀËÒ 33 åä/ë ËÄà 319 åä/ë
ÊÔÊ-Ì 7 åä/ë
ÊÔÊ 56 åä/ë
Êàëèé 4,6 ììîëü/ë
Íàòðèé 142 ììîëü/ë
Êàëüöèé 2,5 ììîëü/ë
Õëîð 100 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 16,3 ìêìîëü/ë Ãëþêîçà 8,95 ììîëü/ë (âûøå íîðìû) Ìî÷åâèíà 2,7 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 65 ìêìîëü/ë
Õîëåñòåðèí 5,1 ìêìîëü/ë
Òðèãëèöåðèäû 1,35 ììîëü/ë
Ë Ï Â Ï 1,07 ììîëü/ë (íèæå íîðìû)
ËÏÎÍÏ 0,614 ììîëü/ë (âûøå íîðìû)
ËÏÍÏ 3,416 ììîëü/ë
Êîýôôèöèåíò àòåðîãåííîñòè 3,766 (âûøå íîðìû)
Àíàëèç ìî÷è Öâåò: ñîëîìåííî-æ¸ëòûé Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ Óä. âåñ 1,012 Ëåéêîöèòû: 1-2 â ïîëå çðåíèÿ Ýïèòåëèé ïëîñêèé: 2-3 â ïîëå çðåíèÿ
Áåëîê îòðèö.
Ñàõàð îòðèö.
Ðåçóëüòàòû èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: Çàêëþ÷åíèå: Èíôèëüòðàöèÿ ëåãî÷íîé òêàíè â íèæíåé äîëå ëåâîãî ëåãêîãî áåç ÷åòêèõ ãðàíèö. Êîðíè ðàñøèðåíû. Ãèïåðòðîôèÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà ñåðäöà.
ÝÊÃ îò 08.10.11
Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ – 100 óä./ìèí. ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, íîðìîãðàììà,
PQ – 0,16
QRS – 0,08
ST – áåç îñîáåííîñòåé
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉÄÈÀÃÍÎÇÈÅÃÎÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Àíàëèçèðóÿ âåñü ñèìïòîìîêîìïëåêñ ó áîëüíîãî, òî åñòü æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ (ðåäêèé ñóõîé êàøåëü, îäûøêà, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, ñëàáîñòü), äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä íèæíèì îòäåëîì ëåâîãî ë¸ãêîãî, êðåïèòàöèÿ â íèæíåì îòäåëå ëåâîãî ë¸ãêîãî), äàííûå ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: íàëè÷èå â êðîâè â ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëå ïàëî÷êîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ=17ìì/÷ (÷òî óêàçûâàåò íà íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà); ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ãðóäíîé êëåòêè – îáíàðóæåíèå èíôèëüòðàöèè â íèæíåé äîëå ëåâîãî ëåãêîãî, ÷òî ïîäòâåðæäàåò ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç. Òàêèì îáðàçîì, ìû ìîæåì âûäåëèòü èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì è ñèíäðîì äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Äàííûå îáúåêòèâíîãî è ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèé ïîçâîëÿþò ñâÿçàòü ýòè ñèíäðîìû ñ ïîðàæåíèåì íèæíåãî îòäåëà ëåâîãî ëåãêîãî, õàðàêòåðíûå äëÿ ïíåâìîíèè.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç áóäåò çâó÷àòü: Ëåâîñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ. ÄÍ – II ñò.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ëåâîñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå. ÄÍ – II ñò.
Òàêèì îáðàçîì ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ïîäòâåðäèëñÿ.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Íàçíà÷àåì äèåòó ¹ 10.
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ. Íàçíà÷àåì êàðáåíèöèëëèí è ãåíòàìèöèí. Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0 D.T.D.N. 20 in amp. S. Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàñòâîðèòü â 5 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâî- ðà, ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 4 ðàçà â ñóòêè. # Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml D.T.D.N. 15 in amp. S. Ââîäèòü ïî 2 ìë âíóòðèìûøå÷íî 3 ðàçà â ñóòêè.
Ïðîâîäèì äåçèíòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ. Äëÿ ýòîãî íàçíà÷àåì îáèëüíîå ïèòü¸, ãåìîäåç, êàëüöèÿ ãëþêîíàò, íàòðèÿ òèîñóëüôàò, ëàçèêñ. Rp.: Sol. Haemodesi 400,0 D.T.D.N. 2 S. Ââîäèòü ïî 400 ìë âíóòðèâåííî, êàïåëüíî, ìåäëåííî ÷åðåç äåíü. # Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Ââîäèòü ïî 10 ìë âíóòðè ìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü-äíåì, ÷åðåç äåíü. # Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Ââîäèòü âíóòðèâåííî, ìåäëåííî ïî 10 ìë 1 ðàç â äåíü, ÷åðåç äåíü. # Rp.: Sol. “Lasix” (20mg) D.T.D.N. 3 in amp. S. Ââîäèòü ïî 20 ìã âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü, ÷åðåç äåíü.
4. Íàçíà÷åíèå âèòàìèíîòåðàïèè. Ëå÷åíèå ñèìïòîìàòè÷åñêîå èëè íàçíà÷åíèå ïîëèâèòàìèíîâ.
5. Áîðüáà ñ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ïðåïàðàòîì âûáîðà ÿâëÿåòñÿ ýóôèëëèí. Ýóôèëëèí. Ñïàçìîëèòèê. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ: ðàññëàáëÿåò ìûøöû áðîíõîâ, ïîíèæàåò ñîïðîòèâëåíèå êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, ïîíèæàåò äàâëåíèå â ñèñòåìå ëåãî÷íîé àðòåðèè, óâåëè÷èâàåò ïî÷å÷íûé êðîâîòîê, îêàçûâàåò äèóðåòè÷åñêîå äåéñòâèå. Ïîêàçàíèÿ: ãèïåðòåíçèÿ â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ: äåðìàòèò, ëèõîðàäî÷íàÿ ðåàêöèÿ. Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml D.T.D.N. 2 in amp. S. Ââîäèòü âíóòðèâåííî, êàïåëüíî ïî 10 ìë, ïðåäâàðèòåëüíî ðàçâåñ- òè â 200 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà.
ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíàÿ Îñèï÷èê Ëþäìèëà Àëåêñàíäðîâíà ïîñòóïèëà â êëèíèêó 8 îêòÿáðÿ 2011 ãîäà ñ æàëîáàìè íà: âûñîêóþ òåìïåðàòóðó òåëà, ïîñòîÿííûå òóïûå áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè óñèëèâàþùèåñÿ ïðè äûõàíèè, êàøëå è ïàëüïàöèè, ñóõîé êàøåëü, îäûøêó è ñëàáîñòü. Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â êëèíèêå áîëüíàÿ áûëà îñìîòðåíà, è åìó áûëè ïðîâåäåíû îáùèå è ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ: îáùèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ýòîì áûëî âûÿâëåíî íàëè÷èå âëàæíûõ ìåëêîïóçûð÷àòûõ õðèïîâ â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ë¸ãêîãî, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ ëåâîãî ë¸ãêîãî; ëåéêîöèòîç íåéòðîôèëüíûé, ïîâûøåííàÿ ÑÎÝ; ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè – èíôèëüòðàò ñëåâà. Äàííûå èññëåäîâàíèé ïîçâîëèëè ïîñòàâèòü äèàãíîç: «Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè.
Ïîñëå ïðîâåäåííîãî êóðñà ëå÷åíèÿ ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü: ïåðåñòàëè áåñïîêîèòü áîëè, ïðîøëà ñëàáîñòü, ïåðåñòàë áåñïîêîèòü êàøåëü. 17 îêòÿáðÿ áîëüíîé áûë âûïèñàí. Ïî îñíîâíîìó çàáîëåâàíèþ ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé. Äëÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ ïîêàçàíî êóðîðòíî-ñàíàòîðíîå ëå÷åíèå. Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Ñâåäåíèÿ î ïàöèåíòå, ñèìïòîìû âíåáîëüíè÷íîé ëåâîñòîðîííåé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà. Îáñëåäîâàíèå ñèñòåì îðãàíèçìà. Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ðàçðàáîòêà ñõåìû ëå÷åíèÿ, íåîáõîäèìûå ïðåïàðàòû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
1.Îáùèå ñâåäåíèÿ
ëåâîñòîðîííèé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèÿ
1.ÔÈÎ:
2.Âîçâàñò:53 ãîäà
3.Ïîë:ìóæñêîé.
4.Ìåñòî ðàáîòû:ÎÎÎ-Ñóëü÷à .
5.Äîëæíîñòü â íàñòîÿùåå âðåìÿ: òðàêòîðèñò.
6.Äîìàøíèé àäðåñ:
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð:15.12.2016 ã.
2.Àíàìíåç
1.Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
– îñòðóþ áîëü â ãðóäíîé êëåòêå â ëåâîì áîêó ïðè äûõàíèè è êàøëå;
-êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿþùåéñÿ âÿçêîé ìîêðîòîé æåëòî-çåëåíîãî öâåòà(îêîëî 10-20 ìë,áåç ïðèìåñåé êðîâè)
– èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó â ïîêîå, ñòèõàþùóþ ñàìîñòîÿòåëüíî;
– íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (äî 38,5°Ñ). Ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû ïðîèñõîäèò ñàìîñòîÿòåëüíî èëè ïîä äåéñòâèåì æàðîïîíèæàþùèõ ïðåïàðàòîâ è ñîïðîâîæäàåòñÿ îáèëüíûì ïîòîîòäåëåíèåì;
-îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ äî ñðåäíåé òðåòè ãîëåíè.
Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû: îáùàÿ âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà.
2. Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè:
-êàøåëü ñ âûäåëåíèå âÿçêîé ìîêðîòû æåëòî-çåëåíîãî öâåòà( îêîëî 20-30 ìë.,áåç ïðèìåñåé êðîâè);
– èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå( õîäüáà ïî êîðèäîðó íà ðàññòîÿíèè 50-100 ì.), ñòèõàþùóþ â ïîêîå ïðè îñòàíîâêå ñïóñòÿ 2-3 ìèíóòû;
– ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,0-37,8 Ñ0.
Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû: ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü.
3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2.12.2016 ãîäà, êîãäà áåç âèäèìûõ ïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ ó áîëüíîãî, âïåðâûå ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü âî âñåì òåëå, ñíèçèëàñü ðàáîòîñïîñîáíîñòü, à ê âå÷åðó ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 390 Ñ. Ëèõîðàäêà ñîõðàíÿëàñü â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 2-õ ñóòîê ñ êîëåáàíèÿìè îò 37.6ºÑ äî 39°Ñ è ñîïðîâîæäàëàñü ñëàáîñòüþ è îäûøêîé ïðè íåáîëüøîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ê âðà÷àì íå îáðàùàëñÿ, ëå÷èëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, ïðèíèìàë ïàðàöåòàìîë è àñïèðèí, ïîñëå êîòîðîãî îáùåå ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü è òåìïåðàòóðà òåëà íà êîðîòêîå âðåìÿ ñíèæàëàñü ïðèìåðíî íà 1,0-1,5ºÑ.
 êîíöå 3-ãî äíÿ áîëåçíè ïîÿâèëèñü è íàðàñòàëè îñòðûå êîëþùèå áîëè â ëåâîé ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè, êîòîðûå ðåçêî óñèëèâàëèñü íà âûñîòå ãëóáîêîãî âäîõà è êàøëå. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëñÿ êàøåëü, âíà÷àëå ñóõîé, à â ïîñëåäóþùèå äíè – ñ íåáîëüøèì îòäåëåíèåì ñëèçèñòîé ìîêðîòû.Íà 4-5 äåíü áîëåçíè ñòàëà íàðàñòàòü îäûøêà ñ çàòðóäíåííûì âäîõîì, èç-çà ÷åãî çàìåòíî ñíèçèëàñü ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.
5.12.2016 ãîäà áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâó.  òîò æå äåíü áûëà ïðîèçâåäåíà ãîñïèòàëèçàöèÿ â òåðàïåâòè÷åñêîé îòäåëåíèå â ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Áûëè ïðîâåäåíû ñîîòâåòñòâóþùèå ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ è íà îñíîâàíèè íèõ áûë âûñòàâëåí äèàãíîç:»âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ 1 ñòåïåíè».Áîëüíîé ïîëó÷àë àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ(ñî ñëîâ áîëüíîãî).Òåðàïèÿ íå äàëà äîëæíîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà(ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óõóäøàëîñü, òåìïåðàòóðà íå ñíèæàëàñü, îäûøêà íàðàñòàëà, íàðàñòàëà äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü).
14.12.2016 ã. áûëî ïðèíÿòî ðåøåíèå î ïåðåâîäå áîëüíîãî â ÃÀÓÇ ÐÊÁ â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðå ðàöèîíàëüíîãî ëå÷åíèÿ. 3.Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèè:
-ÎÐÂÈ,ÎÐÇ;
-âåòðÿíàÿ îñïà â äåòñòâå.
Îïåðöèè:
-àïïåíäîýêòîìèÿ â âîçðàñòå 12 ëåò.
Ýïèäåèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
TBC, âèðóñíûå ãåïàòèòû, ÂÈ×, ÇÏÏÏ îòðèöàåò.Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî .Âõîæäåíèå â êîíòàêò ñ èíôèöèðîâàííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 6 ìåñÿöåâ çà ïðåäåëû ðåãèîíà íå âûåçæàë.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç
Íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ ,ïàðôþìåðíûõ èçäåëèé , çàïàõîâ ðàñòåíèé íå îòìå÷àåò.
Ñîöèàëüíûé àíàìíåç
Áûòîâîé àíàìíåç.
Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí.Æèâåò â ñîáñòâåííîì äîìå. Ïèòàíèå íåðåãóëÿðíîå 2-3 ðàçà â äåíü, íåïîëíîöåííîå.
Òðóäîâîé àíàìíåç.
Ñ 1980 ãîäà ðàáîòàåò òðàêòîðèñòîì «ÎÎÎ Ñóëü÷à».
Âðåäíûå ïðèâû÷êè.
-êóðèò ïî îäíîé ïà÷êå â äåíü,ñòàæ áîëåå 20 ëåò;
– àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íàðêîòè÷åñêèå âåùåñòâà íå óïîòðåáëÿëà (ñî ñëîâ ïàöèåíòà).
4.Îáúåêòèâíûé îñìîòð.
1.Îáùèé íàðóæíûé îñìîòð.
Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Òåìïåðàòóðà òåëà: 37,5Ñ..
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå òåëà: àêòèâíîå.
Àíòðîïîìåòðè÷åñêèå äàííûå: Ðîñò 178 ñì,âåñ – 57 êã.ÈÌÒ- 18,3êã/ì2. Äåôèöèò ìàññû òåëà.
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèîííûé òèï -àñòåíè÷åñêèé.
2.Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ëåâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 25 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ-ñìåøàííûé. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð êîñîé. Îäûøêà â ïîêîå ñ çàòðóäíåííûì âäîõîì. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû õîðîøî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ïàëüïàöèè V- ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ ñëåâà ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñíèæåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî â ïîäëîïàòî÷íîé è àêñèëëÿðíîé îáëàñòè ñëåâà. Íà îñòàëüíûõ ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ, çà èñêëþ÷åíèåì ïîäëîïàòî÷íîé è àêñèëÿðíîé îáëàñòè ñëåâà, ãäå âûÿâëÿåòñÿ îò÷åòëèâîå ïðèòóïëåíèå â íèæíèõ äîëÿõ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Ïðàâîå ë¸ãêîå | Ëåâîå ë¸ãêîå |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3 ñì âûøå êëþ÷èöû |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | Îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 5 ñì |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | |
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | |
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ |
Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, îñëàáëåííîå â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà
Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà, íå èñ÷åçàþò ïðè ïîêàøëèâàíèè. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò.
Áðîíõîôîíèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåíèå áðîíõîôîíèè â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà.
4.Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè íå îáíàðóæåíî.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè,íèçêèé , ñèëüíûé, óìåðåííî ðåçèñòåíòíîñòè.
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííûå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ) – 75 óäàðîâ â ìèíóòó. Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, ïîáî÷íûõ îðãàíè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ.
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 75 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.. Ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí. 3.4.Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ëåâîé ðóêå- 120/85 ìì.ðò.ñò., íà ïðàâîé ðóêå 130/80 ìì.ðò.ñò.
5.Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò
Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. ßçûê âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Êèøå÷íûå øóìû ïðîñëóøèâàþòñÿ, ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà ñîõðàíåíà.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñëåïàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïå÷åíü: ðàçìåðû ïî Êóðëîâó:
ïî l. medioclavicularis dextra – 9 ñì;
ïî l. mediana anterior – 8 ñì;
ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 7 ñì;
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç- ïîä ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íà 1 ñì, ìÿãêèé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò, ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìþñè, Ìåðôè îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà: ïåðêóòîðíî – ïîïåðå÷íèê 4 ñì, äëèííèê 6 ñì, ïàëüïàöèè íå äîñòóïíà, â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà – áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò.
Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò, ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
6.Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ãèïåðåìèè êîæè, ïðèïóõëîñòè èëè ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Îãðàíè÷åííîå âûáóõàíèå â íàäëîáêîâîé îáëàñòè (ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ) îòñóòñòâóåò.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Íàä ëîáêîì ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà (ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ) íåò.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè â ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áîëåçíåííîñòè íåò.
5.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, ñðåäíåòÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ 2 ñò..
6.Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
1.Ðàçâåðíóòûé êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ñ ëåéêîôîðìóëîé. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ â êðîâè ïðèçíàêîâ îñòðîãî âîñïàëåíèÿ: âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà ñ ïðåîáëàäàíèåì â ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëå íåéòðîôèëîâ, â òîì ÷èñëå þíûõ ôîðì, ïîâûøåííîãî ÑÎÝ;
2.Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû è ïîñåâ ìîêðîòû. Èññëåäîâàíèå íà ÊÓÁ ïðîâåñòè äâàæäû. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ è îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû ê àíòèáèîòèêàì;
3. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ îöåíêè äåçèíòîêñèêàöèîííîé ôóíêöèè ïî÷åê;
4.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ÎÁ, õîëåñòåðèí, ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, êàëèé, íàòðèé, ÀñÒ, ÀëÒ, ËÄÃ, ÑÐÁ).
7.Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
1.Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â 3-õ ïðîåêöèÿõ. Ïîçâîëèò ïî ôîðìå çàòåìíåíèÿ óòî÷íèòü äèàãíîç ïíåâìîíèè (îæèäàåòñÿ äèôôóçíîå çàòåìíåíèå), îöåíèòü êîðíè ëåãêèõ è íå ïîðàæåííóþ òêàíü ëåãêîãî.
2.Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ.
3.ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè;
4.ÓÇÈ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.
5.ÝÊÃ.
6.Êîíñóëüòàöèÿ ôòèçèîïóëüìîíîëîãà è îíêîïóëüìîíîëîãà.
7.Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.
1)ÎÀÊ îò 15.12.2016 ã.Ýðèò-3,26 *1012 /ë,Hb-107ã/ë,Tr-470 *10 9 /ë,ëåéê-17,7*109/ë,íåéò-72,2%,ëèìô-6,1%,ìîí-19,2%,ýîç-0,2%,áàç-2,3%.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.
ÎÀÊ îò 16.12.2016 ã.Ýðèò-3,23 *1012 /ë,Hb-103ã/ë,Tr-480 *10 9 /ë,Ëåéê-16,4*109/ë,ñåãì-75,2%,ïàë-3%,ëèìô-16,1%,ìîí-6%,ýîç-0,2%,áàç-1,3%,ÑÎÝ-46 ìì/÷.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç
ÎÀÊ îò 19.12.2016 ã.Ýðèò-3,10 *1012 /ë,Hb-98ã/ë,Tr-540 *10 9 /ë,Ëåéê-13,4*109/ë,ñåãì-79,0%,ïàë-4%,ëèìô-14%,ìîí-2%,ýîç-1%,áàç-1,0%,ÑÎÝ-51ìì/÷.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.
ÎÀÊ îò 21.12.2016 ã.Ýðèò-3,24 *1012 /ë,Hb-109ã/ë,Tr-598 *10 9 /ë,Ëåéê-13,5*109/ë,ñåãì-75,0%,ïàë-2%,ëèìô-13%,ìîí-10%,ýîç-1%,áàç-1,0%,ÑÎÝ-48ìì/÷.
Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.
2)ÎÀÌ îò 16.12.2016ã.öâ.- æåëòûé,óä.âåñ- 1015.ïðîçðà÷íîñòü-ìóòíàÿ.áåëîê-0.33.ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:10-12 â ï/ç,ýðèòð.èçìåíåííûå:7-8 â ï /ç.ýïèòåëèé ïëîñêèé- 14-16 â ï/ç.öèëèíäðû çåðíèñòûå 2-3 â ï/ç,ñëèçü=+.áàêòåðèè =+.
ÎÀÌ îò 21.12.2016ã.öâ.-ñ/æ,óä.âåñ- 1005.ïðîçðà÷íîñòü-ïðîç.áåëîê-îòð.ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:1-2â ï/ç,ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç.
ÎÀÌ îò 16.12.2016ã.öâ.-ñ/æ.âåñ- 1003.ïðîçðà÷íîñòü-ïðîç.,áåëîê-îòð.,ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:5-8â ï/ç,ýðèòð.èçìåíåííûå:2-4 â ï /ç.ýïèòåëèé ïëîñêèé- 10-12 â ï/ç.
3)ÁÀÊ îò 15.12.2016 ã.ÀËÒ-21 åä/ë,îáùèé áåëîê-58,6ã/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 15,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,9 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 34 ìêì/ë.,êàëèé 2,8ììîëü/ë,íàòðèé- 134.9 ììîëü/ë.
ÁÀÊ îò 16.12.2016 ã.ÀñÒ-14 åä/ë,îáùèé áåëîê-54,8/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 10,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,9 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 52 ìêì/ë.,êàëèé 3,0ììîëü/ë,íàòðèé- 144 ììîëü/ë.,ãëþêîçà- 5, ìîëü/ë.Ñ ðåàêòèâíûé áåëîê-200 ìã/ë.
ÁÀÊ îò 19.12.2016 ã.ÀËÒ-24 åä/ë,îáùèé áåëîê-61,4ã/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 5,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,4 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 44 ìêì/ë.,êàëèé 3,6 ììîëü/ë,ãëþêîçà-4.7 ììîëü/ë.
ÁÀÊ îò 22.12.2016 ã. Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê-102,1 ìã/ë.
4)Êîàãóëîãðàììà îò 15.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 34,2%, ÌÍÎ-2,03%.
Êîàãóëîãðàììà îò 16.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 60,3%, ÌÍÎ-1,48,ôèáðèíîãåí-5,10 ã/ë.
Êîàãóëîãðàììà îò 21.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 71,0%, ÌÍÎ-1,18,À×ÒÂ- 33,00 ñåê,ôèáðèíîãåí-4,6 ã/ë.
5)Àíàëèç ìîêðîòû îò 16.12.2016:öâåò-æåëòî-çåëåíàÿ,êîíñòèíòåöèÿ-âÿçêàÿ,ýîç-íå îáíàðóæåíû,ëåéê-3-6 â ï/ç,ýïèò.êë.-2-4 â ï/ç,ìàêðîôàãè-
Àíàëèç ìîêðîòû îò 19.12.2016:öâåò-æåëòî-çåëåíàÿ ,êîíñòèíòåöèÿ-âÿçêàÿ,õàðàêòåð-ãíîéíàÿ,ýîç-íå îáíàðóæåíû,ëåéê-315-20-25 â ï/ç,ýïèò.êë.-35 â ï/ç,ìàêðîôàãè
6)Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 15.12.2016ã.
Çàêëþ÷åíèå:óìåíüøåíèå îáúåìà ëåâîãî ëåãêîãî, âîçìîæíî çà ñ÷åò ñêîëèîçà âåðõíåãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.Ïðîçðà÷íîñòü íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî íåñêîëüêî íåîäíîðîäíî ñíèæåíà çà ñ÷åò óïëîòíåíèÿ ïàðåíõèìû, íà êîòîðîãî âèäíû ïðîñâåòû áðîíõîâ, à â çîíå Ñ6 è ó÷àñòîê ïðîñâåòëåíèÿ,ïîäîçðèòåëüíûé íà äåñòðóêöèþ. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê äèôôóçíî îáîãàùåí çà ñ÷åò óïëîòíåíèé ñòåíîê áðîíõîâ êðóïíûõ è ñðåäíèõ êàëèáðîâ.Êîðíè ëåãêèõ íå ñîâñåì ÷åòêîé ñòðóêòóðû,ëåâûé êîðåíü ëåãêîãî ñìåùåí êíàðóæè.Êîñòíîäèàôðàãìàëüíûå ñèíóñû ñïðàâà ñâîáîäíû ,ñëåâà íå äèôôåðåíöèðóþòñÿ.Âûñîêîå ñòîÿíèå ëåâîãî êóïîëà äèàôðàãìû.Òåíü ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé.Àîðòà ðàñøèðåíà,óïëîòíåíà, ñ êàëüöèåì â ñòåíêå.
Ïî ñðàâíåíèþ ñ ðåíòãåíîãðàôèÿìè îò 14.12.2016-12.12.2016-9.12.2016-5.12.2016ã. îòìå÷àåòñÿ ïîñòåïåííîå ïðîãðåññèðîâàíèå èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ëåâîì ëåãêîì.
7) Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ îò 15.12.2016 ã.
Îñìîòðåíû ïðîñâåòû òðàõåè è áðîíõîâ îò 5-7 ãåíåðàöèè.Ðåëüåô õðÿùåâûõ êîëåö ïðîñëåæèâàåòñÿ.Ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé ïðîêñèìàëüíûõ áðîíõîâ íå âûðàæåíà.Ñëåâà èìååòñÿ óìåðåííàÿ îòå÷íîñòü ñëèçèñòîé, óñòüÿ ñóáñåãìåíòàðíûõ âåòâåé íèæíåäîëåâîãî áðîíõà óïëîùåíû ,îâàëüíîé ôîðìû.Óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ìóòíîé ñëèçèñòîé ìîêðîòû íà ñòåíêàõ áðîíõîâ ñ îáåèõ ñòîðîí, ïðåèìóùåñòâåííî ñëåâà.
Ñàíàöèÿ.Êàòåòåðèçàöèÿ áðîíõîâ.
Àñïèðàò äëÿ öèòîëîãèè âçÿò èç âåòâåé Â6 ëåâîãî ëåãêîãî, ëàâàæ ðàñòâîðîì NaCl, âëèâàíèå â íèæíåäîëåâîé áðîíõ ñëåâà+ âëèâàíèå äèîêñèäèíà.
8)Óçè ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè: â ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòÿõ äîïîëíèòåëüíûõ ýõî-îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.
9)Ýêã îò 15.12.2016 ã:ñèíóñîâûé ðèòì ,íîðìîãðàììà(óãîë à45 ãð).Âåðîÿòíî óâåëè÷åíèå ëåâûõ êàìåð ñåðäöà.
8.Ëå÷åíèå
1.Ðåæèì ïàëàòíûé .
2.Ñòîë ¹16.
3.Ãåïàðèí 5 òûñ .åä ï/ê
Ïðèìåíÿåòñÿ ñòóïåí÷àòàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ.Ñíà÷àëà ïàðåíòåðàëüíûé ïóòü ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ,ïîñëå ïåðåõîä íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì.
Òàê æå ñëåäóåò îòìåòèòü ÷òî ó äàííîãî ïàöèåíòà çàòÿæíàÿ(âïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ ïîÿâèëèñü 2.12.2016 è íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ â ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà íå áûëî äîñòèãíóòî îæèäàåìîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà) ïíåâìîíèÿ( âîçìîæíà àòèïè÷íàÿ).
4.Ìåðîïåíåì(èíãèáèòîðçàùèùåííûå öåôîëîñïàðèíû)
1 ã.íà 200 ìë NaCl 0,9 % â/â êàïåëüíî â òå÷åíèå 5 äíåé.
5.Äèîêñèäèí 50 ìë 1% ýíäîáðîíõèàëüíî ÷åðåç êàòåðåð, 1 ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå 5 äíåé.
Ïåðåä ïðèìåíåíèåì ïðîâîäÿò ïðîáó íà ïåðåíîñèìîñòü Äèîêñèäèíà ââåäåíèåì â ïîëîñòü 10 ìë 1% ðàñòâîðà. Åñëè â òå÷åíèå 3-6 ÷àñîâ îòñóòñòâóþò ïîáî÷íûå ýôôåêòû (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îçíîá, ãîëîâîêðóæåíèå) ïðèñòóïàþò ê êóðñîâîìó ëå÷åíèþ, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå Äèîêñèäèí íå ïðèìåíÿþò.
Äèîêñèäèí ïðèìåíÿåòñÿ ïðè íåýôôåêòèâíîñòè äðóãèõ ìåäèêàìåíòîçíûõ ïðåïàðàòîâ è çàòÿæíîì òå÷åíèè âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.
6. .Àçèòðîìèöèí(ìàêðîëèäû)
0,5 ã. íà 200 NaCl â/â êàïåëüíî â òå÷åíèå 3-5 äíåé.
Îñíîâíûå êðèòåðèè îòìåíû àíòèáèîòèêîâ ÿâëÿåòñÿ îáðàòíîå ðàçâèòèå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ:
-íîðìàëèçàöèÿ òåìïåðàòóðû òåëà;
-óìåíüøåíèå êàøëÿ;
-íîðìàëèçàöèè àíàëèçîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè;
-íàëè÷èå îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè íà ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
-óìåíüøåíèå îáúåìà è/èëè õàðàêòåðà ìîêðîòû.
7.Àìáðîêñîë 30 ìã 3 ð/ä èíãàëÿöèè òå÷åíèå 10 äíåé(ìóêîëèòèê)
Îæèäàåìû ýôôåêò:óëó÷øåíèå ýâàêóàöèþ âÿçêîé,ãíîéíîé ìîêðîòû.
8.ãëþêîçà 5% 250 ìë+ àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5% 4,0 ìë â/â êàïåëüíî.â òå÷åíèå 3-5 äíåé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник