История болезни по пневмонии легких
Íåáîëüøîé êàøåëü, îòõîæäåíèå ìîêðîòû ïðåèìóùåñòâåííî â óòðåííèå ÷àñû, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùàÿ ñëàáîñòü, íàñìîðê. Íîñîâîå äûõàíèå. Ñåêðåò â ïðîñâåòå áðîíõîâ. Î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå. Ìåëêîî÷àãîâàÿ èíôèëüòðàöèÿ â ïðèêîðíåâîé çîíå.
| Ðóáðèêà | Ìåäèöèíà |
| Âèä | èñòîðèÿ áîëåçíè |
| ßçûê | ðóññêèé |
| Äàòà äîáàâëåíèÿ | 17.03.2009 |
| Ðàçìåð ôàéëà | 27,8 K |
Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ïåäèàòðèè ¹ 2
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: ä.ì.í. ïðîô. Êëèìåíîâ Ë.Í.
Ïðåïîäàâàòåëü: Øàõîâà Í. Â.
Êóðàòîð: ñòóäåíò 513 ãð. Òêà÷åíêî Å. Â.
Áîëüíîé: Æóéêîâ Èâàí2,9 ëåò.
Êëèíè÷åñêèéäèàãíîç:
Î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëèïðàâîãî ëåãêîãî, âíåáîëüíè÷íàÿ,íåîñëîæí¸ííàÿ, îñòðîå òå÷åíèå.
Áàðíàóë 2008 ã.
Ïàëàòà ¹ 10
Ïàñïîðòíûå äàííûå:
Ô.È.Î.
Âîçðàñò. 2.9ë.
Ãîä ðîæäåíèÿ. 03.02.06. ã.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áàðíàóë,
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ. 05.01.08ã.
Äàòà êóðàöèè: 12.10.08.
Êåì íàïðàâëåí: ñêîðîé ïîìîùüþ.
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè – íà ðåäêèé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39*Ñ îáùóþ ñëàáîñòü, íàñìîðê.
Íà ìîìåíò êóðàöèè- íà íåáîëüøîé êàøåëü, ñ îòõîæäåíèåì ìîêðîòû ïðåèìóùåñòâåííî â óòðåííèå ÷àñû.
5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
ç | ç | ç | ç | ç | ç | ç | ç | Ç | ç |
Ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 5 ìåæðåáåðüå | |
Ïîäìûøå÷íûå | ||
– ïåðåäíÿÿ | 6 ìåæðåáåðüå | 7 ìåæðåáåðüå |
– ñðåäíÿÿ | 7 ìåæðåáåðüå | 8 ìåæðåáåðüå |
– çàäíÿÿ | 8 ìåæðåáåðüå | 9 ìåæðåáåðüå |
Ëîïàòî÷íàÿ | 9 ìåæðåáåðüå | 10 ìåæðåáåðüå |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñò-êà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñò-êà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Âåðõóøêè ë¸ãêèõ | ||
– ñïåðåäè | 3ñì. | 3ñì. |
-ñçàäè | 2,5 ñì | 2,5 ñì. |
Ïîëÿ Êðåíèãà | 4 ñì. | 3,5 ñì. |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ | 5 ñì. | 4,5 ñì. |
Ïðè îñìîòðå öèàíîçà íå âûÿâëåíî, äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íåò, âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âûÿâëåíî.
Ïðè ïàëüïàöèè: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ì.ð. ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè óìåðåííîé ñèëû, íå ðàçëèòîé, ñèñòîëè÷åñêîãî äðîæàíèÿ íåò. Ïóëüñ 100 óä/ìèí, ïðàâèëüíûé, ðèòìè÷íûé, ìÿãêèé, äîñòàòî÷íîãî íàïîëíåíèÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà | |
Ïðàâàÿ | Íà 0,5 ñì. êíóòðè îò ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Ëåâàÿ | Íà 1,5 ñì. êíàðóæè îò ëåâîé ñîñêîâîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ | Â II ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà | |
Ïðàâàÿ | Ëåâûé êðàé ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | Ïîñåðåäèíå ìåæäó ëåâûìè ñîñêîâîé è ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèÿìè |
Âåðõíÿÿ | Â III ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà â íîðìå. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû.
Àóñêóëüòàòèâíî: ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ÷åòêèå, ÿñíûå, çâîíêèå. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñåðäöà íå íàðóøåíî. Øóìîâ íå âûÿâëåíî.
×ÑÑ 100 óä/ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 105/90 ìì ðò. Ñò
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Íåïðèÿòíîãî çàïàõà èçî ðòà íåò, ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé, 3 ðàçà â ñóòêè.
Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè: ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, ñ óìåðåííûì áåëûì íàëåòîì, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íåáíûå äóæêè áåç èçìåíåíèé. Ñëèçèñòàÿ ðòà âëàæíàÿ ðîçîâàÿ ÷èñòàÿ. Äåñíû áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé, íå êðîâîòî÷àò. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí.
Æèâîò íå óâåëè÷åí â ðàçìåðå, ñèììåòðè÷åí, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà è æåëóäêà íå îòìå÷àåòñÿ. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàòîðíî æèâîò ìÿãêèé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæåâûõ âîðîò íåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè îáëàñòåé áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íå áîëåçíåííà. Îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåííà. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïå÷åíè íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûõîäèò íà 1 ñì. èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó â ïðåäåëàõ íîðìû.(6*5*4)
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Îñìîòðîì ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòåêîâ è ïðèïóõëîñòåé íå âûÿâëåíî. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ðåãóëÿðíîå, 5-7 ðàç â äåíü.
Ïîëîâûå îðãàíû:
Ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
Ýîçèíîôèëû | ôèëû | ìèåëî-öèòû | Ìåòàìè-åëîöèòû | Ïàëî÷êîÿäåðíûå | Ñåãìåíòîÿäåðíûå | ëèìôî-öèòû | ìîíî-öèòû |
1 | 1 | 4 | 12 | 33 | 41 | 8 |
12.10.08.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè ñâîáîäíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñî ñòîðîíû íåðâíî – ïñèõè÷åñêîé ñèñòåìû ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, óìåðåííî âëàæíûå, ýëàñòè÷íîñòü â ïðåäåëàõ íîðìû. Ñûïè, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé íà êîæå íå âûÿâëåíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî. ×àñòîòà äûõàíèÿ 23, ðèòì ïðàâèëüíûé. Îòìå÷àåòñÿ êàøåëü ìàëîïðîäóêòèâíûé. Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ äûõàíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå. Ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. ×ÑÑ 100 óä/ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 110/90 ìì ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, ñ óìåðåííûì áåëûì íàëåòîì. Îòìå÷àåòñÿ óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ. Íîðìàëèçàöèÿ òåìïåðàòóðû òåëà.
Ëå÷åíèå
Ðåæèì ïîñòåëüíûé, íà ïåðèîä èíòîêñèêàöèè.
Ñòîë ¹ 5
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå
– çàùèùåííûå ïåíèöèëëèíû (ÏÀÍÊËÀÂ)
– ìàêðîëèäû.
Àíòèáèîòèêîòåðàïèþ ïðîäîëæàþò â òå÷åíèå òðåõ äíåé ïîñëå íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ.
-îòõàðêèâàþùèå (äî èñ÷åçíîâåíèÿ ñèìïòîìîâ): áðîìãåêñèí, àìáðîêñîë.
-ùåëî÷íîå ïèòüå
– âèáðàöèîííûé ìàññàæ, ïîñòóðàëüíûé äðåíàæ.
– ïðè âûñîêîé òåìïåðàòóðå – æàðîïîíèæàþùèå – ïàðàöåòàìîë – 10-15 ìãêã; ñèðîï íóðîôåí 5ìãêã.
Äèñïàíñåðèçàöèÿ:
 òå÷åíèå îäíîãî ãîäà ó ïóëüìîíîëîãà è ïåäèàòðà.
Ïðîãíîç:
Ïðè îòñóòñòâèè îñëîæíåíèé ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé.
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà
Íèêèòèí Þ.Ï. «Âñå ïî óõîäó çà áîëüíûì», Ìîñêâà, 1999
Îêîðîêîâ À.Í. «Ëå÷åíèå áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ», Âèòåáñê, 1997
Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ÷àñòü 1 è 2. Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà», 1999 ã.
Áàðàíîâ À. À. «Äåòñêèå áîëåçíè», ÃÝÎÒÀÐ, Ìîñêâà, 2002 ã.
Ëåêöèîííûé êóðñ «Äåòñêèå áîëåçíè» ÀÃÌÓ, 2003 ã.
Ïîäîáíûå äîêóìåíòû
Ðåäêèé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùàÿ ñëàáîñòü, íàñìîðê. Îñìîòð è àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî, âíåáîëüíè÷íàÿ, íåîñëîæí¸ííàÿ, òå÷åíèå îñòðîå. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå.
èñòîðèÿ áîëåçíè [19,9 K], äîáàâëåí 17.03.2009
Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû áîëåçíè ïðè ïîñòóïëåíèè (êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü è îäûøêà). Ðåçóëüòàòû îáùåãî îñìîòðà, ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç (ïíåâìîíèÿ). Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç, ëå÷åíèå.
èñòîðèÿ áîëåçíè [42,8 K], äîáàâëåí 26.12.2016
Æàëîáû íà êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4 Ñ, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ãîëîâíóþ, áîëü. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ. Äèàãíîç: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ïëàí ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [19,4 K], äîáàâëåí 17.03.2009
Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îäûøêó, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ: âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [18,1 K], äîáàâëåí 15.01.2016
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, îçíîá, ïîòëèâîñòü, ñóõîé êàøåëü, áîëü â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [26,5 K], äîáàâëåí 22.12.2014
Áîëü â ãðóäíîé êëåòêå â íèæíåé äîëè ñëåâà, êîëþùåãî õàðàêòåðà ïîñòîÿííàÿ â òå÷åíèÿ äíÿ ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç, åãî îáîñíîâàíèå, âûäåëåíèå ñèìïòîìîâ: âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëè ñëåâà ëåãêîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ÄÍ 1.
èñòîðèÿ áîëåçíè [50,8 K], äîáàâëåí 17.03.2009
Îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíî âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ. Ðèíîôàðèíãèò, îñòðûé áðîíõèò. ×àñòûé, ãðóáûé, ñóõîé êàøåëü, íàñìîðê, çàëîæåííîñòü íîñà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Î÷àãîâàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñïðàâà. Ãèïåðåìèÿ çåâà. Ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [38,1 K], äîáàâëåí 17.03.2009
- ãëàâíàÿ
- ðóáðèêè
- ïî àëôàâèòó
- âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
- âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
- âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì
Источник
Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îäûøêó, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ: âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î: ______
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 40 ëåò
Äîì, àäðåñ: ã. Þæíî-Ñàõàëèíñê ï. _____
Ìåñòî ðàáîòû è ïðîôåññèÿ: ÆÅÓ ¹8, áóõãàëòåð
Êåì èëè êàêèì ëå÷åáíûì ó÷ðåæäåíèåì íàïðàâëåí : âðà÷åì ñêîðîé ïîìîùè
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 18 èþíÿ 2015 ãîäà â 12:20
Íàïðàâèòåëüíûé äèàãíîç: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Îòñóòñòâóþò
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè: Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40°Ñ, îçíîá, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îäûøêó, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè êàøëå è ãëóáîêîì äûõàíèè è óìåíüøàþùèåñÿ â ïîëîæåíèè íà áîëüíîì áîêó, ïîâûøåííóþ ïîòëèâîñòü, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå,ãîëîâíóþ áîëü, ñíèæåíèå àïïåòèòà.
Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèè ñóòîê.16 èþíÿ èñêóïàëàñü â ðåêå, íà ñëåäóþùåå óòðî ïî÷óâñòâîâàëàîçíîá, îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40° Ñ. Óòðîì 18 èþíÿ ñèìïòîìû óñèëèëèñü, ÷òî çàñòàâèëî áîëüíóþ âûçâàòü ÑÌÏ. Ïî ÑÌÏ áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â «Ñèíåãîðñêóþ ó÷àñòêîâóþ áîëüíèöó».
Anamnesis vitae
Ðîäèëàñü â 1975 ãîäó , â áëàãîïîëó÷íîé ñåìüå â Þæíî Ñàõàëèíñêå. èìååò âûñøåå þðèäè÷åñêîå îáðàçîâàíèå, òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àëà â 22 ãîäà. ìåñÿ÷íûå ñ 14 ëåò, óñòàíîâèëèñü ñðàçó, ÷åðåç 28 äíåé, ïî 4 äíÿ, óìåðåííûå, áåçáîëåçíåííûå.  áðàêå ñîñòîèò ñ 22-õ ëåò.  íàñòîÿùèé ìîìåíò çàìóæåì, èìååò äâóõ äåòåé: ñûíó 15 ëåò, äî÷åðè 10 ëåò. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.  ìëàäøåì äåòñêîì âîçðàñòå áîëåëà ñêàðëàòèíîé, êîðüþ, êðàñíóõîé, äèôòåðèåé.  òå÷åíèå ïîñëåäóþùåé æèçíè áîëåëà «ïðîñòóäíûìè» çàáîëåâàíèÿìè â ñðåäíåì 1-2 ðàçà â ãîä. Äðóãèå çàáîëåâàíèÿ (â òîì ÷èñëå òóáåðêóëåç, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, áîëåçíè ïå÷åíè, ïî÷åê, ñåðäöà, ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è ò.ï.), à òàêæå òðàâìû, ðàíåíèÿ îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå áûëî. Ïèòàíèå – õîðîøåå. Óñëîâèÿ æèçíè – áëàãîïðèÿòíûå. Íàñëåäñòâåííûõ ïðåäðàñïîëîæåííîñòåé, íå îáíàðóæåíî. Äîíîðîì íèêîãäà íå áûëà ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Status praesens
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå; áðåäà è ãàëëþöèíàöèé íåò. Ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï – íîðìîñòåíèê. Ðîñò 174 ñì, ìàññà òåëà 70 êã. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè (ãëàç, íîñà, ãóá, ïîëîñòè ðòà) – áëåäíî-ðîçîâûå. Êîæà ýëàñòè÷íà, òóðãîð ñîõðàíåí.Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà ñëàáî. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû îáû÷íàÿ, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåòñÿ.
Ìåñòíûé îñìîòð:
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ïðàâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû íå ó÷àñòâóþò. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, îáû÷íîé ãëóáèíû. ×àñòîòà äûõàíèÿ 20 â ìèíóòó. Îäûøêà íîñèò ñìåøàííûé õàðàêòåð.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íîðìàëüíàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíî.
Ïåðêóññèÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.
 6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Íà îñòàëüíûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè, ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ëåâîãî ëåãêîãî ñïåðåäè 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ïðàâîãî ëåãêîãî ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïî âñåì òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì â íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ.
 6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì âûñëóøèâàþòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû è êðåïèòàöèÿ. Íàä îñòàëüíîé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ñåðäå÷íî – ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 68 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé,
óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå íà ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Ïðèñóòñòâóåò ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå;
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 125/80 ìì ðò. ñò.
 òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà ïàòàëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, áåç íàëåòà, ñîñî÷êè âûðàæåíû, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàòîðíî: Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ãðàíèöû ïå÷åíè â íîðìå, Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóòîðíî: Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 10 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåîêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå.
Ñòóë â íîðìå.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé.
Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû áåç èçìåíåíèé. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.
Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
ïíåâìîíèÿ êàøåëü æàëîáà
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí).
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
4. Êðîâü íà RW.
5. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû.
Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèå
1. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ðåæèì îáùèé, ñòðîãèé ïîñòåëüíûé âî âðåìÿ ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà.
2. Äèåòà ¹ 15, îáèëüíîå ùåëî÷íîå ïèòü¸.
3.Ààíòèáèîòèêîòåðàïèÿ:
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. ¹ 20
Signa: ðàçâåñòè ñîäåðæèìîå ôëàêîíà â 2 – 3 ìë íîâîêàèíà 0,5%. Ââîäèòü 1 ðàç â äåíü âíóòðèìûøå÷íî.
4. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ:
Sol. Natrii chloridi 0,9 % – 250 ml
S.Ââîäèòü â/â êàïåëüíî.
5. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå (Äëÿ ðàçæèæåíèÿ ìîêðîòû è óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè)
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. Ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ïîëó÷åííûå ïîêàçàòåëè / íîðìà
Ýðèòðîöèòû 4,65 * 1012 / ë. 3,9 – 4,7 *1012 /ë
Ãåìîãëîáèí 147 ã/ë .130 – 160 ã/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,95. 0,85 – 1,05
ÑÎÝ 40 ìì/÷àñ. 2- 15 ìì/÷àñ
Òðîìáîöèòû 210 * 109 /ë. 180-320 * 109 /ë
Ëåéêîöèòû 11,1 * 109 /ë. 4,0 – 9,0 * 109 /ë
Íåéòðîôèëû:
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 9 %. 1 – 6 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 73%. 47 – 72 %
Ýîçèíîôèëû 5 %. 0,5 – 5 %
Áàçîôèëû 1,6 %. 0 – 1 %
Ëèìôîöèòû 27%. 19 – 37 %
Ìîíîöèòû 3%. 3- 11 %
Çàêëþ÷åíèå: Óìåðåííûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Ïîëó÷åííûå ïîêàçàòåëè / íîðìà
Îáùèé áåëîê ñûâîðîòêè 65 ã/ë. 65-85ã/ë
Êðåàòèíèí 0,093ììîëü/ë. 0,044-0,120ììîëü/ë
Ãëþêîçà 6,0 ììîëü/ë. 3,58-6,05ììîëü/ë
Ìî÷åâèíà 7,26 ììîëü/ë. 2,5-8,32 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: Íîðìà
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Öâåò Ƹëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü Ïðîçðà÷íà
Óäåëüíûé âåñ 1030 ^
Ðåàêöèÿ ìî÷è Ñëàáî êèñëàÿ
Áåëîê 0,184 ^
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå 2-4 â ïîëå çðåíèÿ (Íîðìà)
Ëåéêîöèòû 35-40 â ïîëå çðåíèÿ ^
Ýðèòðîöèòû 10-15 â ïîëå çðåíèÿ ^
Ãëþêîçà Íåò
Æåë÷íûå êèñëîòû Íåò
Öèëèíäðû Íåò
Îñàäîê Íåò
Áàêòåðèè Íåò
4. Êðîâü íà RW.
RW – îòðèöàòåëüíàÿ.
5. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
Íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè âèäíû î÷àãîâûå çàòåìíåíèÿ ñëåâà â 8-ì è 9-ì ñåãìåíòàõ, áðîíõî-ëåãî÷íûé ðèñóíîê óìåðåííî óñèëåí.
6. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû.
Ñëèçèñòàÿ ìîêðîòà, áåëîãî öâåòà, âÿçêîé êîíñèñòåíöèè, â ïîëå çðåíèÿ ìíîæåñòâî áàêòåðèé. Âûñåÿí Staphylococcus pneumoniae.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40 C, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ñåðîçíîé ìîêðîòîé.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà áîëåçíè: çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðîãî ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè: Ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ, ðàáîòà â çàêðûòîì ïîìåùåíèè.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ :  6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà.
Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:  ÎÀÊ – óìåðåííûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ; ÎÀÌ – ïðîòåíèóðèÿ, ëåéêîöèòîç, ìèêðîãåìàòóðèÿ; Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè – î÷àãîâûå çàòåìíåíèÿ ñëåâà â 8-ì è 9-ì ñåãìåíòàõ, áðîíõî-ëåãî÷íûé ðèñóíîê óìåðåííî óñèëåí; Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû – âûñåÿí Staphylococcus pneumoniae
Äíåâíèê
19. 06. 15 Æàëóåòñÿ íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì áåëîé ìîêðîòû, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, íà êîíòàêò èä¸ò ëåãêî. Ïóëüñ 68 óä/ìèí. ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. Äûõàíèå æåñòêîå. Ïðèñóòñòâóþò âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ë¸ãêèõ. Ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ë¸ãêèìè â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè.
Sol. Natrii chloridi 0,9 % – 250 ml â/â êàïåëüíî – Îòìåíèòü
Ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå.
21.06.15 Æàëóåòñÿ íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì áåëîé ìîêðîòû, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, íà êîíòàêò èä¸ò ëåãêî. Ïóëüñ 70 óä/ìèí. ÀÄ 125/80 ìì.ðò.ñò. Äûõàíèå æåñòêîå. Ïðèñóòñòâóþò âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ë¸ãêèõ. Ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ë¸ãêèìè â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè.
Ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник