История болезни по педиатрии пневмония 1 месяц
[30,9 ] I. 1. : 2. 3. 9 4. 20 2005 . 5. 25 2005 . 2235 6. : II. , , , . III. , , 40 . . 7/8 . 3260 . 53 . 1 , . . , 20 , . . D. , . , . , 30 . . . : 10.11.05 . 24.11.05 . . . : 3 . , , , . . : . – . ( ). – 5 . – ( , , , ) . : , . , . IV. . 10.11.05 . 24.11.05 . . ( ). . 39,6 , , . , , : , , . V. , . 37,0, – 40 . 128 . : . . . , , . , , . . , . , , , , . . , . , , . . . , . , , . , . VI. , , , . . . . , . 8800 , 6 9 . . . : : , -, . . ( ) . , . : , , . . . 12 ., – 2 . – : : , . – 1,5-2,0 . , 1 . , – 1 ., 1 ., 1,5 ., 1,5 . – , . . : : , – , , , . , , , , , . , . – , . : : , . , . . 90º. : . : , . , : ( – ) – ( ). : , . :, , 90º : : . . . – . . , . , . , . : % 69 70,5 2,1 % 8,8 9,2 4,3 % . 46 46,5 1% . 45,5 44,5 2,3% : – : , . , . . , , , -. , . . . , . : – . : : , . ( ), – . , , – . . 40 1 , . , . . , , . . . : , . . . . . ( ) . 5 6 7 7 7 7 8 8 9 9 10 : . , . . . – – – 4 . . . ( ) 1-2 ( ). : : . , . . : , 5 I2, . . . : – . – 1 – – – – 1 – – . : . . , , , . : I II . . : , , . : : , , , . – . , , , . ., . , , . . . , , , . . . . : , , . . – . : – 3 . , . , d 1 . . . – ( . ( . : , . . . : . . . : , , 1 ., , . Ø ( ) Ø . Ø – Ø – Ø : I 7 II 5 III 4 . , , , . . , , – – . . . , .. . . 4-5 , , . . , . VII. : ¨ : . 10.11.05 . 24.11.05 . . ( ). . 39,6 , , . , , : , , . ¨ : , , , ¨ : 37,0 , – 40 . 128 . : . . , . , , . , . , , , , . , . , , . . . , . , , . , . : , , VIII. ¨ 25.11.05 . ¨ 25.11.05 . ¨ -25.11.05 . ¨ 25.11.05 . ¨ / : . , , , 25.11.05 . ¨ () ¨ . () ¨ () ¨ RW () ¨ 25.11.05 . ¨ 02.12.05 . ¨ 02.12.05 . ¨ 02.12.05 . IX. , 1. 26 2005 . 3,9*1012/ Hb- 111 / . 0,85 5,8*106/ 1% : – 2% – 31% 64% 2% 23 / : , 2. 26 2005 . – 18 / . 1012 . : : 3. 28 2005 . 150 / 4. 25.11.05 . . , . : 5. . 6. / 29.11.05 . 35,1 / ( N 0 -82) 26,4 / (N -0 -56) 64,0 / ( N – 50-89) 7,00 / (N – 3,4 17,1) 0,00 / (N 0,34) : 7. 02.12.05 . 30 . 1012 N . 2-1-1 : ++ : 8. 02.12.15 . 4,05*1012/ Hb- 109 / . 0,8 10,3*106/ 2% : – 6% – 39% 52% 1% 23 / : I (Hb)., , , . 9. 05.12.05 . . . . : X. : ¨ : . 10.11.05 . 24.11.05 . . ( ). . 39,6 , , . , , : , , . ¨ : , , , ¨ : 37,0 , – 40 . 128 . : . . , . , , . , . , , , , . , . , , . . . , . , , . , . ¨ , : I(Hb 109 )., , , ., . , . / – . : : , , : I . XI. 29.11.05 . t 36,3-38 . -130 . . . , , , . , . , , . . 30.11.05. t 37,8-38 .-130 . . , . , , , . , , . . , . . 01.12.05 . t 36,4 -40 .-126 . , , , , . , , , . , . . , . , , . . . 03.12.05 . t 36,4 30 , 120 . . . , , . . , . . XII. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ XIII. 6.00 200 . 10.00 150 . 50 . 14.00 50,0 , 50,0 . 100 . 100 18.00 100 . 10% – 100 . 22.00 200 . XIV. , 2-4 . ( , , ) (S. aureus, ). , , . 2- 3 . , – . , ; 3 1 ; . , , . , , , . – . , , , : S. pneumoniae,H. influenzae, . pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus S. pyogenes. 6 3545% . H. influenzae, b, , 35- , 10% 7 . S. aureus S. pyogenis, E. coli K. pneumoniae 23 . 25% , , . , S. aureus S. pyogenis, , , , , . , , M. pneumoniae C. trachomatis et pneumoniae. . L. pneumoniae . M. pneumoniae . . C. pneumoniae. . . 2 2 , , S. aureus, S. pyogenes, (E.oli, K. pneumoniae), C. trachomatis XV. . , , , , , . ( ; , ; ) . . / . , / . , ( ): (, , ); ( , – , , ); ( , , , ); , . XVI. , . , . , , -, . -, , : , , – , – , ( , ), , α-. – : ; ; ; IgA. , , , , α1- . , . – : ; (, ); ( , ) XVII. , ( 23 ). 2 6 3 : , ; , , ; . . ( , . ) , 23 , . , , , . ß- . , ( 7%) , . ß- , . pneumoniae, C. pneumoniae. ( ) . , , , . 3 ( , ), , , . , , . , , , . , – , . , . , . : . . ( 38,50). 400 . – ( ) ( 7- – 7 , 2-3 , , 15 ) 10-12 . () . , , , (2% , 1-3% , 2-3% , 1-2% , 15-20 000 , 3% , 0,5-1,5 , 1% , 0,2% , ), 1:3 . -, ( ), , – , (1 ), – (1 ) , (1 ), (2 ), (1 ) 8 . 1. III . ( 25 3 ) Stericef 500 S. , 1 / 2. Sol. Papaverini 0,5 Sol. Supraflini 0,3 ( 25 5 ) S. 2 3. Bromgexini 8 ( 25 5 ) S. 13 . 3 4. . ( 28 2 ) 5. Sol. Proforgoli 2% ( 25-27 ) S. 2 . 3 6. . – 7 ( 25 5 ) 7. Bifidumbacterini 5 * 2 ( 29 5 ) 8. Sol. Zinomicini 30% – 0,5 ml ( 3 5 ) S. 2 XVIII. . 20.02.05 25 2005 , , , (, ): , , . , , . . , . , , , , . . , . , , . . . , . , , . I (Hb 109 )., , , ., . , . / – . : : , , : I . ¯ . ¯ . 1. … , . , -, 2000 . 2. .. ɻ , 1 , , 2005 . 3. .. , .. , 2002 . 4. John W. Graef, , 1997 . [30,9 ] |
Источник
ФЕДЕРАЛЬНОЕ
АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
ОБНИНСКИЙ
ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ
Федерального
государственного автономного
образовательного учреждения высшего
профессионального образования
«Национальный
исследовательский ядерный университет
«МИФИ»
(ИАТЭ
НИЯУ МИФИ)
Медицинский
факультет
Кафедра
педиатрии
Больной:
Лосева
Дарья Павловна
Диагноз:
Внебольничная
правосторонняя бронхопневмония
Куратор:
студент группы
ЛД-2Б-С11
Газарян
Л.Г.
Проверила:Д.М.Н., профессор Нежданова М.В.
Обнинск
2015
Паспортная
часть
1.
ФИО Лосева Дарья Павловна
2.
Дата рождения: 06.08.14. Возраст: 8 месяцев
3.
Адрес: г. Обнинск пр-т Ленина 61/18
4.
Дата поступления: 22.04.15.
Жалобы
со
слов матери:
При поступлении:на повышенную температуру тела до 39,0
oC,
сухой малопродуктивный кашель,
сопровождающийся смешанной одышкой,
насморк,слизистое отделяемое зеленого
цвета, бледность кожных покровов ,
снижение
аппетита, плаксивость и раздражительность
На
момент курации:
повышенная температура до 37,1 снижение
аппетита
Анамнез
болезни
Вечером
22 апреля у ребенка поднялась температура
до 39С, сухой кашель, с насморком ,одышка
со стонами, самостоятельно температуру
сбить не получилось, обратилась к
педиатру в КБ №8,после чего была направлена
в стационар с диагнозом- правосторонняя
бронхопневмония. Была госпитализирована
в детское отделение КБ №8, где ей поставили
диагноз внебольничная правосторонняя
бронхопневмония
Анамнез
жизни:
1. Антенатальный
период. Ребенок родился от третьей
беременности, вторых родов. Беременность
протекала без патологии, лечения не
проводилось,состояние здоровья во время
беременности удовлетворительное.
Токсикоз
I
и II
половины беременности – умеренно
выраженный. Питание во время беременности
сбалансированное, отдавала
предпочтение овощным блюдам и фруктам.
Творог и мясо ела 1-2 раза в неделю. До 20
недель мама работала директором в своем
магазина, где профессиональных вредностей
не было. Роды длились около 10 минут,.
Проводилось акушерское вмешательство,
выполнено кесорево сечение, более точных
сведений нет.
2. Характеристика
новорожденного. Ребенок родился
доношенным, масса при рождении 3750 г,
длина при рождении 53 см. Закричала сразу.
Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная
рана зажила на 6 день. Сыпи, опрелостей,
гнойничковых элементов не наблюдалось.
Слабо выраженная физиологическая
желтуха прошла к 10 дню жизни. Первое
прикладывание к груди было осуществлено
в первые 30 минут жизни.
3. Вид
вскармливания. Находится на естественном
вскармливании 5-6 раз в день, с ночным
перерывом в 5-6 часов. Прикорм введен в
4,5 месяца в виде овощного пюре (кабачок,
брокколи), затем в 5,5 месяцев в рацион
была введена каша (гречневая, манная),
в 6 месяцев – кефир, творог. Соки
(морковный, яблочный) получает регулярно,
с 5-месячного возраста. Профилактика
рахита проводится (прием витамина Д).
На данный момент питание 5-разовое. В
связи с болезнью, аппетит снижен, пьет
много жидкости. Стул без особенностей,
1-2 раза в сутки.
4.
Нервно-психическое развитие ребенка.
1
месяц
– фиксирует взгляд на неподвижном
предмете, прислушивается к звукам,
улыбается, узнает голос матери,
2
месяца
– длительно следит за движущейся
игрушкой, поворачивает голову в сторону
источника звука, держит головку
вертикально, улыбается взрослым, начинаетгулить.
3
месяца
– длительно следит за предметами, ищет
источник звука, держит головку
горизонтально, проявляет «комплекс»
оживления в ответ на эмоциональное
общение, гулит.
4
месяца
– узнает мать, поворачивает голову в
сторону невидимого источника звука,
рассматривает, ощупывает, захватывает
низко висящие над ним игрушки,
поворачивается со спины на бок, живот,
подолгу гулит.
5
месяцев
– отличает близких от чужих, узнает
голоса близких, прислушивается к музыке,
удерживает игрушки, сам переворачивается,
«детский лепет».
6
месяцев
– понимает некоторые жесты взрослых,
сам переворачивается и садится, много
двигается, пытается ползать, смеется,
лепечет.
7
месяцев
– узнает знакомых, различает интонацию
речи взрослых, ползает, приподнимается
в кроватке, подолгу лепечет.
8
месяцев
– проявляет интерес к новым предметам,
может есть из ложки полугустую пищу,
много двигается, встает с опорой, пытается
манипулировать взрослыми.
Заключение:
нервно-психическое развитие соответствует
возрасту.
5. Перенесенные
заболевания.
Со слов матери:
Ребенок
заболел впервые. Аллергологический
анамнез не отягощен. Прививки по возрасту:
против вирусного гепатита В первые 24
часа жизни, в 1 и 6 месяцев; против
туберкулеза в 3 дня; против коклюша,
столбняка, полиомиелита дифтерии в 3,
4,5, 6 месяцев; Ответной реакции на прививки
не отмечалось. Реакции организма на
лекарственные препараты, пищевые
продукты не отмечалось.
6. Семейный
анамнез. Мать – 27 лет, здорова. Отец –
30 лет, здоров. У родителей нет хронических,
инфекционных,наследственных и
профессиональных заболеваний . В семье
еще 1 здоровый ребенок 4 года.
7. Бытовые
условия и уход.
Семья состоит из 4
человек, из них: 2 взрослых ,2
детей.
Материально-бытовые условия
хорошие. Квартира 2-х комнатная, теплая,
сухая. Контакты с инфекционными больными
за последние 3 недели отрицает. Уход за
ребенком достаточный, питание регулярное.Прогулки проводятся регулярно на
свежем воздухе.
Данные
объективного исследования.
Статус
на день курации.
Общее
состояние ребенка средней тяжести.
Температура тела 37,1.
Нервная
система. Сознание ясное. Ребенок
беспокоен, подвижен. Психическое развитие
соответствует возрасту.Физическое
развитие.
1.Вес
-при
рождении 3 750г
-на
данный момент 8 600 г
-долженствующий
9 200 г
8 600г
– 4 коридор, рост 69 см – 4 коридор
окружность
груди- 46,3 см – 4 коридор
сумма
коридоров – 12 – Мезомикросоматотип
разность
– 0 – развитие гармоничное.
Индекс
Эрисмана: 46,3-34,5 = 11,8.
Индекс
Чулицкой: (3 окружности плеча + окружность
бедра + окружность голени)-рост =
(3*14+27+21)- 69 =21.
Долженствующая
масса тела=3750+600+800+800+750+700+650+600+550
=9 200г
Окружность
головы- 44см
Заключение:
физическое развитие соответствует
возрасту, гармоничное, мезомикросоматотип.
Индексы Чулицкой (упитанности) и Эрисмана
в пределах нормы. Разница между фактической
и долженствующей массой менее 10%, что в
пределах нормы.
Кожные
покровы бледно-розового цвета, умеренно
влажная, эластичная, теплая. Сыпи, рубцов,кровоизлияний, изъязвлений, пигментаций,
депигментаций нет.
Тургор кожи в
норме.
Подкожно-жировая
клетчатка в пределах нормы . Подкожно-жировой
слой распределен равномерно, пастозности
и отеков не наблюдается. Тургор тканей
в норме.
Лимфатические
узлы пальпируются единичные, не увеличены,
обычной консистенции, безболезненны,
подвижны, не спаяны с кожей и окружающими
тканями, окраска кожи над ними не
изменена.
Мускулатура
развита умеренно, симметрично, тонус
мышц и мышечная сила сохранена. Пальпаторно
мышцы безболезненны, судорог, дрожания
нет.
Костная
система. Форма головы- брахицефалическая.
Большой родничок 0,6*0,9 см на уровне костей
черепа. Малый родничок закрыт. Края
плотные. Костная система без видимых
деформаций, болезненности нет. Количество
зубов 6: 4 верхних и 2 нижних резца.
Форма
суставов не изменена, болезненности,
припухлости, гиперемии не
отмечается,
объем движений сохранен.
Органы
дыхания.
Дыхание
через нос свободное, тип дыхания брюшной.
Дыхание глубокое, жесткое, ритмичное,
в акте дыхания участвуют обе половины
грудной клетки. Слизистое отделяемое
с носа зеленого цвета. Слизистая оболочка
миндалин, небных дужек, задней стенки
глотки слегка гиперемирована. ЧДД 28 в
1 мин.Грудная клетка пальпаторно
безболезненна, эластична.
При
сравнительной перкуссии – перкуторный
звук с коробочным оттенком.
При
топографической перкуссии легких:
Высота
стояния легочного звука над ключицами:
спереди
– справа – 3см., слева – 3 см.
сзади
– на 3 см. латеральнее 7 шейного позвонка
с обеих сторон
Ширина
полей Кренига: справа – 3 см., слева – 4
см.
Нижние
границы правого легкого:
по
l. medioclavicularis – нижний край 6 ребра
по
l. axillaries anterior – 7 ребро
по
l. axillaries – 8 ребро
по
l. axillaries posterior – 9 ребро
по
l. scapularis – 10 ребро
по
l. рaravertebralis – 11 ребро (уровень остистого
отростка Th11)
Нижние
границы левого легкого:
по
l. axillaries anterior – 7ребро
по
l. axillaries – 8 ребро
по
l. axillaries posterior – 9 ребро
по
l. scapularis – 10 ребро
по
l. рaravertebralis – 11 ребро (уровень остистого
отростка Th11)
Все
результаты топографической перкуссии
соответствуют норме.
Аускультация:
Над поверхностью легких выслушивается
пуэрильное дыхание, жесткое ,влажные
среднепузарчатые хрипы.
Система
кровообращения.
При
осмотре сердечная область не изменена.
Сердечный
толчок не виден.
Верхушечный
толчок пальпируется в V межреберье на
1 см кнаружи от левой среднеключичной
линии, локализованный, умеренной высоты
и силы, не резистентный.
Симптом
«Кошачьего мурлыканья» не определяется.
Перкуссия:
Границы
относительной сердечной тупости:
Правая
– по правому краю грудины.
Левая
– 1см кнаружи от левой среднеключичной
линии.
Верхняя
– II ребро по левой окологрудинной линии.
Границы
абсолютной сердечной тупости:
Правая
– по левому краю грудины.
Левая
– по левой среднеключичной линии.
Верхняя
– III ребро по левой окологрудинной линии.
При
аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.
На лучевых артериях пульс синхронный,
ритмичный, обычного напряжения и
наполнения.
Частота
пульса 120 ударов/мин.
Сосуды
при внешнем осмотре не изменены.
Патологических
шумов не выявлено.
Отношение частоты
дыхания к частоте пульса = 28/120 = 0,2.
Система
пищеварения и органы брюшной полости.
Губырозовые, умеренной влажности, высыпаний,
изъязвлений, трещин нет. Слизистая
оболочка полости рта розовая, влажная,
без патологических налетов и высыпаний..
Миндалины
в пределах небных дужек, патологических
изменений не отмечается.
Язык
розовый, влажный, чистый.
Живот
округлой формы, мягкий, безболезненный,
выпячиваний и западений нет. Пупок
втянут. Перистальтика кишечника в норме.
Печень
выступает из под края реберной дуги на
1 см , безболезненная, поверхность
гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.
Видимого увеличения селезенки нет.
Мочеполовая
система.
Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Цвет мочи
соломенно-желтый, без патологических
примесей, запах – без особенностей.
Припухлости
и гиперемии кожи в поясничной области
нет.
Болезненности
при надавливании на поясницу нет.
Почки
не пальпируются. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Наружные
половые органы сформированы по женскому
типу, правильно. Пороков развития,
признаков воспаления нет.
Предварительный
диагноз – правосторонняя бронхопневмония
Соседние файлы в предмете Педиатрия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УО «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Куратор: студентка 5 курса, 45 группы ЛФ
Семенюк Каролина Дмитриевна
Зав.каф.:д.м.н., профессор Максимович НА
Гродно 2014
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. ребенка: Р.А.А.
Возраст: 5 лет
Клинический диагноз
Основной: Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение. ДН 1.
Осложнения: –
Сопутствующий: Двусторонний острый средний отит. Поливалентная аллергия. Гипертрофия аденоидов.
Жалобы
При поступлении предъявлял жалобы на влажный кашель со скудным отделением мокроты, заложенность носа, головную боль, слабость, вялость, потерю аппетита.
На момент курации жаловался на кашель с умеренным отделением мокроты, заложенность носа, снижение слуха.
Анамнез заболевания
-го декабря, вечером, поднялась температура до 39,5. До этого, на протяжении недели, наблюдался сухой кашель и заложенность носа, пр. 12-го обратились к участковому педиатру. Был выписан Флемоксин Солютаб, принимался до 15 декабря – без улучшений. От антибиотика температура не снижалась, принимался Ибуклин, по 1 таблетке каждые 5 часов. 16-го декабря, когда температура перестала сбиваться, была вызвана скорая помощь. В 16:00 доставлен бригадой скорой помощи в детское пульмонологическое отделение.
Анамнез жизни
Ребёнок от первой беременности, первых родов. При рождении вес-3340, рост-53. Родился доношенный в 40 недель. Течение беременности, родов, периода новорождённости без особенностей. Вскармливался грудью до 1 г 1 мес. Голову держит с 2 мес, сидит с 6 мес, ходит с 11 мес. Первые зубы в 6 мес. Перенесённые заболевания: простудные, стафилококковая инфекция, ветряная оспа. Профилактические прививки по возрасту. Наследственность не отягощена. Аллергия на сиропы с красителями и ароматизаторами, укусы комаров. Гемотрансфузии не проводились.
Объективные данные
Масса – 21кг. Рост – 116 см. Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту. Физическое развитие среднее гармоничное.
Общее состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное.
Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная. В контакт вступает легко.
Кожные покровы розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные. Кожа теплая. Гиперестезии нет. Патологические элементы отсутствуют.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Рост волос правильный (без избытка и облысений), в соответствии с возрастом и полом. Волосы мягкие, эластичные. Ногтевые пластинки не изменены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.
Подбородочный и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры – до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
Развитие мышц туловища и конечностей среднее, соответствует возрасту. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Грудная клетка цилиндрическая, без деформаций. Эпигастальный угол прямой. Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно, патологических нет.
Конфигурация суставов не изменена, одноименные суставы одинакового размера. Припухлостей, отеков нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болезненности при пальпации нет.
Система органов дыхания
Носовые ходы заложены слизисто-гнойным отделяемым. Частота дыхания – 26/мин. Присутствует одышка. Миндалины, нёбные дужки, задняя стенка глотки розовые, не воспалены. Голос звонкий. Кашель влажный, умеренно продуктивный, частый. Форма грудной клетки – нормальная, нормостеническая. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление справа в нижнем отделе.
Аускультативно в лёгких жёсткое дыхание, в нижних отделах правого лёгкого влажные мелкопузырчатые хрипы.
Сердечно-сосудистая система
Пульс – 102/мин. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, к внутри от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II – у основания. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на правой руке – 110/70 мм рт. ст., на левой руке – 110/70 мм рт. Ст.
Система пищеварения
Язык влажный, слизистая рта чистая, бледно-розовая. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, безболезненный. Печень не увеличена, Селезёнка не увеличена. Перистальтика кишечника нормальная. Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Сиптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется, симптомов тиреотоксикоза нет. Степень развития вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Нервная система
Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидности затылочных мышц) отрицательные.
Нарушений чувствительной сферы не выявлено.
Лабораторные и инструментальные данные
кашель слух отит антисептический
ОАМ. 17.12.14
Цвет – Св. жёлтый
Мутность – прозрачная
Реакция – 6,0
Относ. Плотность – 1023
Лейк. – 1-2
Эритр. – –
Белок- отр.
Глюкоза – отр.
Эпителий – 1-2
Слизь – отсутств.
Заключение: Норма
ОАК. 17.12.14
СОЭ —– 37мм/ч
Эритроциты —— 5 -10 12/л
Hb —– 135 г/л
Лейкоциты —–7,2 -10 9/л
Палочкоядерные —– 10%
Лимфоциты —– 41%
Моноциты —– 7%
Тромбоциты —- 234
Гематокрит —- 42,2
Заключение: Ускорение СОЭ. Лейкоцитоз. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Рентгенограмма. 16.12.14.(ДП№1) Признаки правосторонней сегментарной пневмонии.
Рентгенограмма. 19.12.14. Справа от 4 ребра до диафрагмы определяется затемнение.
Заключение: Rg-признаки сегментарной пневмонии справа.
Осмотр Лор-врачом: Двусторонний острый средний отит.
Посев мокроты на флору + чувствительность к антибиотикам
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с нарушеничми проходимости дыхательных путей ( инородное тело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития гортани), плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах, а крупозную ( и вообще нижнедолевую ) – с аппендицитом, непроходимостью, перитонитом, менингитом.
Обоснование диагноза
На основании жалоб на влажный кашель, головную боль, слабость, вялость, потерю аппетита, снижение слуха.
Анамнеза заболевания: длительность заболевания более недели, повышение температуры до 39,5 на фоне влажного кашля и заложенности носа, не поддающееся лечению антибиотиком с жаропонижающим.
Анамнеза жизни: аллергия на сиропы с красителями и ароматизаторами, укусы комаров.
Объективных данных: носовые ходы заложены слизисто-гнойным отделяемым. Частота дыхания – 26/мин. Присутствует одышка.. Миндалины, нёбные дужки, задняя стенка глотки розовые, не воспалены. Голос звонкий. Кашель влажный, умеренно продуктивный, частый. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление справа в нижнем отделе. Аускультативно в лёгких жёсткое дыхание, в нижних отделах правого лёгкого влажные мелкопузырчатые хрипы.
Лабораторных и инструментальных данных: ОАК. 17.12.14 .СОЭ-37мм/ч, Лейкоциты -7,2 -10 9/л, Палочкоядерные – 10% , сегментоядерные-42%
Рентгенограмма. 16.12.14.(ДП№1) Признаки правосторонней сегментарной пневмонии.
Осмотр Лор-врачом: Двусторонний острый средний отит.
Выставлен диагноз:
Основной: Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение. ДН 1.
Осложнения: –
Сопутствующий: Двусторонний острый средний отит. Поливалентная аллергия. Гипертрофия аденоидов.
План лечения
Режим постельный, после снижения температуры ниже 38 – палатный.
Стол «Б» – физиологически полноценная диета, соответствует нормам питания для ребенка, не выполняющего больших физических нагрузок.
В период лихорадки, а также продуктивного кашля с целью дезинтоксикации назначим питьевой режим 1л/сут. С этой целью используем клюквенный морс, настой шиповника, чай с липовым цветом (мятой), минеральную воду.
В возрасте от 6 месяцев до 6 лет пневмония обычно вызывается пневмококками – типичная, гемофильной палочкой , хламидией или микоплазмой – атипичная форма.Учитывая длительный сухой кашель, отсутствие эффекта от лечения амоксициллином, можем предположить атипичную пневмонию или пенициллиноустойчивого пневмококка. В данном случае назначаем антибиотики по ступенчатой схеме: цефалоспорины 3 поколения в/в 3е суток, затем внутрь 8 суток:
В/в Cefotaximi 1.0* 2p/д
Внутрь Cefiximi 0.1*2р/д
Ступенчатая антибиотикотерапия имеет щадящий эффект на организм ребёнка, перевод на пероральные препараты легче переносится детьми.
Если через 2-е суток не проявится эффект (не снизится температура ниже 38, у ребёнка не появится аппетит), заменим цефалоспорины макролидами (Джозамицин):
Rovamycini 0.75 млн МЕ *3р/д
Вместе с антибиотиками назначим эубиотик (лактобактерии) для поддержания нормальной микрофлоры в кишечнике, для профилактики расстройств пищеварения .
Dialacti 2 дозы*3р/д
Жаропонижающие препараты назначать не надо, т.к будет невозможно оценить эффективность антибиотиков.
Для улучшения отхождения мокроты , для освобождения бронхов от инфицированного отделяемого назначим муколитик в сиропе (амброксол) , т.к для ребёнка эта форма подходит больше, чем таблетированная:
Ambrovixi 0,015/5ml- 1 ч.л.*3р/д после еды, запивая достаточным количеством жидкости.
В качестве вяжущего, антисептического и противовоспалительного средства назначим раствор антисептика в носовую полость.
Protargoli 2% *2кап 3р/д в нос
Для лечения среднего отита сосудосуживающее средство в нос и антисептик в наружный слуховой проход:
Oxyzolini 0.05% 2кап*3р/д в оба носовых хода
Acidi borici 0.05% на турунде в ухо.
Оксиметазолин является альфа-адреноблокатором, сужает сосуды, снимает отёк слизистой и восстанавливает проходимость евстахиевой трубы, что способствует свободному выходу экссудата из полости среднего уха.
Для угнетения аллергической реакции, а также с профилактической целью, назначим антигистаминное средство:
Loratadini 0.015 ½ таб.*1р/д внутрь независимо от еды.
Назначим аэротерапию – проветривание палаты 4 раза в день до температуры 18-19°С.
Для поднятия уровня общей резистентности назначим антиоксидантный комплекс- Вит С, Вит Е.
На реабилитационном этапе назначим физиопроцедуры: УВЧ на грудную клетку, аэроионотерапию, лфк.
Рекомендуется наблюдение у ЛОР врача по поводу гипертрофии аденоидов.
Источник