История болезни по отоларингологии отит
Скачать бесплатно историю болезни по оториноларингологии:
«Хронический экссудативный средний отит слева.»
Фамилия Имя Отчество:
Возраст: 52 года
Место работы: домохозяйка
Дата поступления: 12 февраля 2002 года
Дата курации: 22 февраля 2002 года
Жалобы
На момент поступления на: чувство переливания, тяжести, шума, которые более выраженные в левом ухе; снижение слуха на левое ухо. Заложенность левой половины носа.
На момент курации: Жалобы остались прежними.
История заболевания
Считает себя больной с 1997 года, когда после перенесенного гриппа, на фоне полного благополучия, ощутила острую боль в левом ухе. Обратилась в поликлинику, где было назначено лечение стрептомицином, после лечения, которым стала отмечать снижение слуха слева. В конце 1997 года перенесла подслизистую резекцию перегородки носа, через несколько после проведения, которой у больной снова развился приступ сильной боли в ушах.
В марте 1998 года пациентка была госпитализирована в городскую больницу, с диагнозом острый спазм гортани, где ей была произведена трахиостомия. В октябре этого же года больная с жалобами на изменение голоса была госпитализирована и прооперированна в Онкологическом научно – исследовательском институте имени Герцена по поводу подозрения на рак гортани, диагноз которого был исключен во время операции. Во время операции больной был поставлен расширитель гортани. После операции у больной опять отмечалось появление болей, чувства переливания в ушах. Функция голосообразования так и не была восстановлена. Снижение слуха прогрессировало.
В середине 1999 года пациентка ощутила отечность наружного слухового прохода, с чем и обратилась к врачу оториноларингологу. После обследования врач поставил диагноз хронический экссудативный средний отит и назначил внутри катетеризацию слуховой трубы с введение гидрокортизона и химотрипсина. После курса лечения состояние улучшилось, но слух так и продолжал ухудшаться.
В течение всего этого времени больная предъявляла жалобы на затруднение носового дыхания из-за заложенности носа. Насморки лечила, самостоятельно применяя для этого капли в нос «Галазолин».
12 февраля 2002 года по направлению из поликлиники поступил в клинику болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова для обследования и решения вопроса о лечении.
История жизни
Перенесенные заболевания: В 1997 году подслизистая резекция перегородки носа, 1998 году острый стеноз гортани с трахиостомией, в этом же году операция по поводу подозрения на рак гортани с установкой расширителя гортани.
Предрасположенность к простудным заболеваниям, частые ОРВИ. Профессиональных вредностей не имел. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного обследования больного
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, больная правильно ориентирована в пространстве и времени. Кожные покровы обычной окраски, подкожный жировой слой развит умеренно, отеков нет. Частота дыхания: 18 в минуту, ритм правильный. Пульс: 78 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Физиологические отправления в норме. Рабочее АД 120/80 мм.рт.ст.
ЛОР – органы
Нос и околоносовые пазухи:
При осмотре область наружного носа не изменена, пальпация наружного носа и околоносовых пазух безболезненна. Пальпация точек выхода 1ой и 2ой ветвей V пары черепномозгоых нервов безболезненна, крепитации нет.
Носовое дыхание затруднено слева.
Обоняние сохранено.
Преддверие носа без патологических изменений.
Слизистая оболочка полости носа бледно – розовая. Объем носовых раковин несколько увеличен. Носовые ходы свободны. В полости носа отделяемое не определяется.
Перегородка носа располагается по средней линии.
Регионарные лимфатические узлы (предушные, поднижнечелюстные) не пальпируются.
Схема носа и околоносовых пазух
1. Лобные пазухи
2. Орбита
3. Носовые раковины
4. Носовой ход
5. Слизистая
6. Верхнечелюстная пазуха
Носоглотка (задняя риноскопия):
Слизистая оболочка носоглотки бледная. Хоаны свободны, задние концы носовых раковин не изменены. Устья слуховых труб и тубарные валики без патологических изменений, отделяемое определяется у устья правой слуховой трубы, имеет слизистый характер.
Регионарные лимфатические узлы (предушные, заушные, поднижнечелюстные) не пальпируются.
Схема носоглотки
1. Тубарный валик
2. Глоточное отверстие слуховой трубы
3. Хоаны
4. Носовые раковины
Полость рта и ротоглотки:
Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, патологических изменений нет. Выводные протоки околоушных и подчелюстных слюнных желез не изменены.
Зубы санированы, язык чистый, влажный.
Слизистая оболочка ротоглотки ярко-розовая, без патологических изменений.
Небные миндалины обычных размеров за небными дужками, поверхность незначительно рубцовоизменена, ярко-розовой окраски, патологических отделений в лакунах нет. Спаек с дужками нет.
Регионарные лимфатические узлы (позадижнечелюстные) не пальпируются.
Схема ротоглотки
1. Язычок
2. Небные дужки
3. Небная миндалина
4. Лакуны
Гортаноглотка:
Слизистая оболочка гортаноглотки бледно-розовая, грушевидные синусы свободны.
Гортань:
На передней поверхности шеи постооперационный рубец длиной 15 см, пальпация области гортани безболезненна. Гортань пассивно свободно смещается в обе стороны, симптом крепитации положительный. Дыхание свободное, афония.
Слизистая оболочка наружного отдела (надгортанник, черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, вестибулярные складки) бледная, истончена.
Голосовые складки белого цвета, подвижны в полном объеме, при фонации смыкаются не полностью. Подскладочное пространство свободное.
Регионарные лимфатические узлы (прегортанные, парагортанные, претрахеальные, паратрахеальные) не пальпируются.
Гортань при дыхании Гортань при фонации
1. Надгортанник
2. Складка преддверия
3. Голосовая складка
4. Просвет трахеи
Уши (AD, AS)
Область сосцевидного отростка не изменена, пальпация и перкуссия безболезненны.
Ушная раковина сформирована правильно (имеются козелок, завиток с его ножкой, противозавиток, противокозелок, треугольная ямка, ладья, полость ушной раковины, челнок, мочка), пальпация ушной раковины безболезненна.
Наружный слуховой проход широкий, патологического отделяемого нет.
Барабанная перепонка слева бледно – розовая, в нижних квадрантах имеет желтоватый оттенок и несколько втянута в барабанную полость, световой конус в виде полоски, выражена задняя складка. Справа барабанная перепонка серо – розового цвета, опознавательные пункты (рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, складки молоточка – передняя и задняя) четкие.
Регионарные лимфатические узлы (предушные, заушные, сосцевидные) не пальпируются.
Правая барабанная перепонка Левая барабанная перепонка
1. Задняя складка молоточка
2. Передняя складка молоточка
3. Рукоятка молоточка
4. Латеральный отросток молоточка
5. Пупок
6. Световой конус
7. Натянутая часть
8. Ненатянутая часть
Исследование слуха
AD AS
6 м ш.р. 6 м
6 м 6 м
W
+ F +-
+ R +-
+ G +
В К К В
35 19 С 128 17 12
Заключение: со стороны слуха выявлено воздушной проводимости слева.
Аудиограмма
125 250 500 1000 2000 4000 8000 Гц
Воздушная проводимость:
AD
AS
Костная проводимость:
AD
AS
Условия исследования:
AS с маскированием AD
Дополнительные исследования:
W + F+-
AD AS AD AS
Заключение: Левосторонняя кондуктивная тугоухость с нейросенсорным компонентом.
Тимпанометрия.
От 14.02.02 года: AS тип «В»
AD тип «А»
От 21.02.02 года: AS тип «В»
AD (-225) тип «С»
Исследование вестибулярного аппарата
Спонтанная субъективная и объективная вестибулярная симптоматика отсутствует
Головокружение: системное отсутствует
Тошноты, рвоты нет, равновесие: устойчив
Спонтанный нистагм: нет
Пальценосовая проба: Выполняет правильно обеими руками
Поза Ромберга: устойчив
Адиадохокинез: нет
Прессорная проба: отрицательна
Прямая и фланговая походка (с открытыми и закрытыми глазами): не изменены
Заключение: со стороны вестибулярного аппарата патологии не выявлено.
Рентгенологическое исследование:
На рентгенограммах шеи в прямой проекции отмечается деформация гортани, сглаживание поверхности ее отделов.
На рентгенограмме в подбородочно-носовой проекции видно гомогенное затемнение в гайморовых пазухах.
Клинический диагноз
Хронический экссудативный средний отит слева. Хронический экссудативный отит справа? Левосторонняя кондуктивная тугоухость с нейросенсорным компонентом. Хронический аллергический риносинусит. Гайморит? Состояние после операции на гортани.
Обоснование диагноза
Диагноз ставится на основании жалоб больной на: чувство переливания, тяжести, шума, которые более выраженные в левом ухе; снижение слуха на левое ухо; данных анамнеза: в 1997 году, когда после перенесенного гриппа, на фоне полного благополучия, ощутила острую боль в левом ухе. Обратилась в поликлинику, где было назначено лечение стрептомицином, после лечения, которым стала отмечать снижение слуха слева. В конце 1997 года перенесла подслизистую резекцию перегородки носа, через несколько после проведения, которой у больной снова развился приступ сильной боли в ушах. Чувство переливания, тяжести и распирающих болей в области ушей пациентка ощущала после каждого оперативного вмешательства. В 1999 году больная ощутила отечность наружного слухового прохода слева, обратилась к оториноларингологу, который поставил диагноз хронического экссудативного среднего отита и назначил катетеризацию слуховой трубы с введение гидрокортизона и хемотрипсина, а также продувание слуховой трубы, наличие у больной постоянных жалоб на заложенность носа; данных осмотра: наличие гнойного отделяемого из устья правой слуховой трубы при задней риноскопии; снижение воздушной проводимости, левосторонней латеризации, условно положительных проб в опытах Ринне и Федериче слева при камертональных методах исследования; снижения воздушной проводимости на аудиограмме слева; данных тимпанометрии и рентгенологического исследования.
Дифференциальный диагноз
Хронический экссудативный средний отит Адгезивный средний отит Гломусная опухоль
Жалобы и объективные данные Заложенность уха, переливания в нем, снижение слуха Выраженная тугоухость, шум в ушах Заложенность уха, шум в ушах, прогрессирующее снижение слуха,, тупая боль, кровотечения из уха, парез лицевого нерва, признаки поражения 9 – 12 пар черепных нервов
Причины, вызвавшие данную патологию Аллергические заболевания ЛОР – органов Острый или хронический гнойный средний отит Самостоятельное заболевание
Отоскопия Бледно – розовая барабанная перепонка, втянутая в барабанную полость, Выраженные складки барабанной перепонки. Световой конус тоньше, чем в норме. Желтоватый оттенок нижних квадрантах барабанной полости, что свидетельствует о наличие в барабанной полости экссудата. Рубцовые изменения барабанной перепонки, ее втяжение в барабанную полость, смещение или полное отсутствие светового конуса, участки, покрытые истонченным прозрачным рубцом, лишенные естественной упругости барабанной перепонки. Розовый цвет барабанной перепонки, которая втянута в барабанную полость.
Сопутствующие признаки Нарушение проходимости слуховой трубы
Из приведенной выше таблице и основываясь на жалобы, анамнез, отоскопию, аудио – и тимпанометрию больной можно исключить адгезивный средний отит, так как у больной есть явные признаки наличия в барабанной полости экссудата, а так же отсутствие на барабанной перепонки рубцовых изменений. За отсутствие гломулярной опухоли говорит то, что у больной отсутствует болевой синдром и кровотечения из уха, а так же цвет барабанной перепонки.
Лечение данного больного
Так как данное заболевание является следствием других воспалительных заболеваний ЛОР – органов, таких как ренит, синусит, аденоиды, то лечение в первую очередь должно быть направленно на излечение первопричины. В данной ситуации больной показано лечение аллергического риносинусита посредством закапывания в нос Нафтизина, а также проведение гипосенсибилизирующей терапии Супрастином. Затем надо сделать пункцию гайморовых пазух с целью удаления из них патологического содержимого. На последнем этапе данному больному показано хирургическое лечение: шунтирование барабанной полости, с последующим введением через него лекарственных средств снижающих секрецию желез, разжижающих секрет (с последующим его отсасыванием).
Барабанную перепонку надрезают специальным ножом, парацентезной иглой, в области задненижнего квадранта. В полученное отверстие устанавливается шунт, через который в барабанную полость вводятся лекарственные вещества и через который отсасывается патологическое содержимое.
Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1 % 10 ml
D.S. Капли в нос (по 3 капли 3 раза в день).
Rp.: Tab. Suprastini 0,025 N. 10
D.S. По 1 таблетки 2 раза в день.
Источник
Áîëü â ïðàâîì óõå, øóì è ãíîåòå÷åíèå, ñíèæåíèå ñëóõà, îáùåå íåäîìîãàíèå, ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî ñóáôèáðèëüíûõ öèôð. Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ïðàâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
10
Îñîáûå îòìåòêè:
Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ íå âûÿâëåíà.
Æàëîáû íà äåíü êóïàöèè.
Æàëóåòñÿ íà áîëü â ïðàâîì óõå, øóì è ãíîåòå÷åíèå èç ïðàâîãî óõà, ñíèæåíèå ñëóõà íà ïðàâîå óõî, îáùåå íåäîìîãàíèå, ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî ñóáôèáðèëüíûõ öèôð.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Anamnesis morbi.
Áîëüíîé ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ äåòñòâà (ñ 3-õ ëåò), êîãäà ïåðåîõëàäèëñÿ. Âïîñëåäñòâèè ê áîëåâîìó ôàêòîðó ïðèñîåäèíèëîñü ãíîåòå÷åíèå èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî îòâåðñòèÿ ïðàâîãî óõà.
 ïîñëåäîâàâøèå ãîäû áîëü ïåðèîäè÷åñêè âîçîáíîâëÿëàñü, ÷àùå â õîëîäíîå âðåìÿ ãîäà êàê ñëåäñòâèå ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé, íî óñëóãàìè ðàáîòíèêîâ ìåäèöèíû ïàöèåíò âñ¸ – ðàâíî ñèñòåìàòè÷åñêè ïðåíåáðåãàë.
 Íîÿáûðüñêå 6 ôåâðàëÿ, â ñâÿçè ñ ïîÿâëåíèåì ñèëüíûõ áîëåé, ãíîåòå÷åíèåì è ñíèæåíèåì ñëóõà â ïðàâîì óõå, îáðàòèëñÿ áîëüíèöó ê îòîðèíîëàðèíãîëîãó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ãäå áûë ïîñòàâëåí Ds: Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ãíîéíîãî ýïèòèìïàíèòà ñ ãðàíóëÿöèÿìè. Ëå÷èëñÿ â áîëüíèöå îäèí ìåñÿö (÷åì íå ïîìíèò), óëó÷øåíèå íå íàñòóïèëî. Ïîñëå ýòîãî íàïðàâèëè åãî â Òþìåíñêèé ÎÊÁ ¹1. Ãäå ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ è ñäà÷è àíàëèçîâ, áûë ïîñòàâëåí Ds: îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ýïèòèìïàíèòà ñ ïîëèïàìè.06.03. 2006 ãîäà áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ – óäàëåíèå ïîëèïà.  äàííûé ìîìåíò ïðîäîëæàåòñÿ ëå÷åíèå.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ â 1954ã. â ã. Áîðäîâñê. Óñëîâèÿ äåòñòâà è áûòà îöåíèâàåò êàê óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå – çàêîí÷èë òåõíèêóì, ñëåñàðü ìåõàíî – ñáîðî÷íûõ ìàøèí. Äâà ãîäà ñëóæèë â àðìèè, â ðàêåòíûõ âîéñêàõ ñòðàòåãè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ.  ñåìüå ðîäèëñÿ âòîðûì ðåáåíêîì. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå – æåíàò, äâîå äåòåé- äåòè íè÷åì íå áîëåþò ñî ñëîâ áîëüíîãî. Ðàáîòàåò âîäèòåëåì, â êîìïàíèè ÑÒÑ, óñëîâèÿ ðàáîòû íîðìàëüíûå (ñî ñëîâ áîëüíîãî). Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò 35 ëåò,1 ïà÷êó â äåíü, â äàííûé ìîìåíò 10 ëåò êàê áðîñèë. Íå çëîóïîòðåáëÿåò êðåïêèì ÷àåì è êîôå. Íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ íå óïîòðåáëÿåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà, àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
Ìàòåðèàëüíî – áûòîâûå óñëîâèÿ
Çàðàáîòîê ñðåäíèé. Æèâ¸ò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Êîìíàòû ïðîâåòðèâàåìûå, ñóõèå, ñâåòëûå. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, ïîëíîöåííî; çàâòðàêàåò è óæèíàåò äîìà, îáåäàåò íà ðàáîòå.
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Status praesens.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå, ýìîöèîíàëüíûé òîíóñ â íîðìå. .
Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, àïïåòèò íå íàðóøåí; àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà ðàññïðîñû è îñìîòð.
Ñîñòîÿíèå êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëîâîìó ðàçâèòèþ. Íîãòè áåç èçìåíåíèé. ßçûê âëàæíûé, ðîçîâûé. Ñîñóäèñòûõ çâ¸çäî÷åê íå íàáëþäàåòñÿ. Öâåò è âëàæíîñòü ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ãëàç, ãóá è ïîëîñòè ðòà áåç èçìåíåíèé. Âûñûïàíèé íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ íå âûÿâëåíî.
Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåí. Òóãîð òêàíåé íå ñíèæåí. Îòåêîâ íåò.
Ñîñòîÿíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû.
Ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå, ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ âûïîëíÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, ñèëà ìûøö õîðîøàÿ. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ìóñêóëàòóðû âèçóàëüíî íå âûÿâëåíî. Óïëîòíåíèé è ó÷àñòêîâ áîëåçíåííîñòè íåò.
Ñîñòîÿíèå êîñòíîé ñèñòåìû. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû. Ïëîñêîñòîïèÿ íåò. Êîñòè: ôîðìà ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèè, áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè – îòñóòñòâóåò Ñóñòàâû òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè îäèíàêîâà, ïðèïóõëîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè, ãèïåðåìèÿ îòñóòñòâóåò. Ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïîäâèæíîñòü àäåêâàòíà ôèçèîëîãè÷åñêîé ôóíêöèè. Âíåøíå êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà. Øóìîâ ïðè äâèæåíèè íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ïàëüïèðóåòñÿ ïðàâûé ïîäíèæíå÷åëþñòíîé óçåë – îâàëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è êîæåé, äèàìåòðîì 1ñì. Îñòàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âûÿâëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, âûïÿ÷èâàíèå â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèè âèçóàëüíî íå îáíàðóæèâàþòñÿ. Íàáóõàíèå ÿð¸ìíûõ âåí, ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé, à òàêæå âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé îòñóòñòâóþò. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà: íåâûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû, øèðèíîé 2 ñì. (ëîêàëèçîâàííûé), ðàñïîëîæåí â 5-îì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì. ê íóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñîâïàäàåò âî âðåìåíè ñ ïóëüñîì íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ. Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé (ñèíõðîííûé) íà îáåèõ ðóêàõ, ðàâíîìåðíûé, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 78 â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè ïðàâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íà óðîâíå 4-ãî ìåæðåáåðüÿ ïðîõîäèò ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè îïðåäåëÿåòñÿ ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè, íàõîäèòñÿ íà III ðåáðå, àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè – íà IV. Ëåâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ ðàñïîëîæåíà íà 2 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ãðóäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íà óðîâíå II ìåæðåáåðüÿ íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû (4 ñì). Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìû îòñóòñòâóþò âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Ñîîòíîøåíèå ãðîìêîñòè òîíîâ íå èçìåíåíî. Íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80 ìì. ðò. ñò. Ðàçíèöà åãî íà ïðàâîé è ëåâîé ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ íå ïðåâûøàåò 10 ìì. ðò. ñò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ïðè îñìîòðå ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ïèãìåíòàöèé è ÿçâ íåò, âëàæíàÿ. Öâåò ä¸ñåí ðîçîâûé. Íàë¸òû, êðîâîòî÷èâîñòü è èçúÿçâëåíèÿ íå íàáëþäàþòñÿ. ßçûê íà öâåò áëåäíî-ðîçîâûé. Ãóáû íå èçìåíåíû. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Ïðè îñìîòðå æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðåñòàëüòèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, áðþøíîé ïðåññ õîðîøî ðàçâèò. Îòñóòñòâóåò ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö, ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî, ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà (ãëàäêèé, óìåðåííûé, ïëîòíûé òÿæ äèàìåòðîì 2 ñì), âÿëî è ðåäêî ïåðèñòàëüòèðóåò, áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà (ãëàäêèé, ìÿãêîýëàñòè÷íûé, ðàñøèðåííûé êíèçó öèëèíäð.), áåçáîëåçíåííà, óìåðåííî ïîäâèæíà. Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè, ïàëüïèðóþòñÿ ñîîòâåòñòâåííî â ïðàâîì è ëåâîì ôëàíêàõ æèâîòà, â âèäå ïîäâèæíûõ, óìåðåííî ïëîòíûõ, áåçáîëåçíåííûõ öèëèíäðîâ, äèàìåòðîì 2 ñì. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà, îïðåäåëÿåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 2,5 ñì., áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç. Íà 2-4 ñì. âûøå ïóïêà ïàëüïèðóåòñÿ áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ìàëîïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà. Òîíêàÿ êèøêà è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ â çîíå Øîôôàðà áåçáîëåçíåííà. Ïåðêóòîðîíûå ãðàíèöû ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: âåðõíÿÿ – íà VI ðåáðå, íèæíÿÿ – ïî êðàþ ïðàâîé ð¸áåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè – 10 ñì., ïî ïåðåäíåé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè – 8 ñì., ïî êðàþ ëåâîé ð¸áåðíîé äóãè – 7 ñì. Ñåëåç¸íêà â ïîëîæåíèè ë¸æà è ñèäÿ íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåç¸íêè ïî ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: âåðõíÿÿ – íà IX ðåáðå, íèæíÿÿ – íà XI ðåáðå (øèðèíà ïðèòóïëåíèÿ 5 ñì). Êðàÿ ñåëåç¸íêè íà óðîâíå X ðåáðà: çàäíèé – ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè, ïåðåäíèé – ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè (äëèíà ïðèòóïëåíèÿ 7 ñì).
ÑÈÑÒÅÌÀ ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÅÍÈß
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ïðè ïàëüïàöèè ïî÷êè â ïîëîæåíèÿõ ñèäÿ è ë¸æà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíèöå â îáëàñòè XII ðåáðà áåçáîëåçíåííî ñ îáåèõ ñòîðîí, ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî – îòðèöàòåëüíûé. Ïðè àóñêóëüòàöèè øóìû íàä ïî÷å÷íûìè àðòåðèÿìè îòñóòñòâóþò. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àêò ìî÷åèñïóñêàíèÿ áåçáîëåçíåííûé,3 – 4 ðàç â ñóòêè. Ìî÷à æ¸ëòàÿ, áåç ïðèìåñåé. Ïðåîáëàäàåò äíåâíîé äèóðåç.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Íàðóøåíèÿ ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ, ïîõóäàíèå, æàæäó, ÷óâñòâî ãîëîäà, ïîñòîÿííîå îùóùåíèå æàðà, ïîòëèâîñòü, îçíîáû, ñóäîðîãè, ìûøå÷íóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðû òåëà, óâåëè÷åííóþ ìàññû òåëà – îòðèöàåò.
Ïàëüïàöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû: íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè è íå ïîäâèæíà. Ñîñóäèñòûå øóìû íàä æåëåçîé íå îòìå÷åíû.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÎÂ ×ÓÂÑÒÂ
Îáùèòåëüíûé, óðàâíîâåøåííûé, ñ ÿñíûì ñîçíàíèåì, îðèåíòèðóåòñÿ â ìåñòíîñòè è âðåìåíè, áûñòðî îòâå÷àåò íà çàäàííûå âîïðîñû. Ðå÷ü ÿñíàÿ, ãðîìêàÿ.
Ãîëîâíûõ áîëåé, ãîëîâîêðóæåíèÿ îòñóòñòâóþò ñî ñëîâ áîëüíîãî. Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè: ðàáîòîñïîñîáíîñòü, ïàìÿòü, âíèìàíèå, ñîí, åãî ãëóáèíà íîðìàëüíûå ñî ñëîâ áîëüíîãî.
Status localis:
À). Ðèíîñêîïèÿ: ïðè íàðóæíîì îñìîòðå íîñà èçìåíåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè – ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîçîâîãî öâåòà, íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, áåç îòäåëÿåìîãî, íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà íå èñêðèâëåíà, áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Äûõàíèå ñ îáåèõ ñòîðîí íå çàòðóäíåíî.
Á). Îðîôàðèíãîñêîïèÿ. ĸñíû ðîçîâîãî öâåòà, íå êðîâîòî÷àò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè ðîçîâîãî öâåòà.  çåâå àñèììåòðèÿ îòñóòñòâóåò ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè çàäíåé ðèíîñêîïèè èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
Â). Ëàðèíãîñêîïèÿ – ãîëîñ íîðìàëüíîãî òåìáðà, íàäãîðòàííèê íå èçìåí¸í, ïîäâèæíîñòü ãîëîñîâûõ ñâÿçîê íå íàðóøåíà, öâåò áåëûé, ñìûêàþòñÿ ïðè ôèêñàöèè; ãîëîñîâàÿ ùåëü øèðîêàÿ.
Ã). Îòîñêîïèÿ. Êîæà ëåâîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûäåëåíèé. Ôîðìà è öâåò áàðàáàííîé ïåðåïîíêè áåç èçìåíåíèé, îïîçíàâàòåëüíûå çíàêè ðàçëè÷èìû, ïåðôîðàöèè îòñóòñòâóþò.
Ïðè îñìîòðå ïðàâîãî óõà – êîæíûå ïîêðîâû íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ãèïåðåìèðîâàíà. Äàëüíåéøåå èññëåäîâàíèå íåâîçìîæíî, òàê êàê ó áîëüíîãî â ïðàâîì óõå ñòîèò òóðóíäà, ñóõàÿ. Ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê ïðè ïàëüïàöèè ñ îáåèõ ñòîðîí áåçáîëåçíåííûé.
ÑËÓÕÎÂÎÉ ÏÀÑÏÎÐÒ
Ïðàâîå óõî | Ëåâîå óõî | |
– | ÑØ | – |
3 ì | ØÐ | 6 ì |
1 ì | ÃÐ | 6 ì |
 | ||
+ | Ð | + |
N | Ø | N |
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ïðàâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Êëèíè÷åñêèå àíàëèçû.
1) Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ: ÿèö íå îáíàðóæåíî
2) RW: îòðèöàòåëüíàÿ
3) ÎÀÊ
ÑÎÝ =19 ìì/÷, Ö.Ï. =1; L= 5.6õ10 12 /ë.
4) ÎÀÌ
Öâåò: æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íà
Áèëèðóáèí: íåò
Ñàõàð: íåò
Êåò. òåëà: íåò
Áåëîê: íåò
Êëåòêè êðîâè è ýïèòåëèÿ: íåò
ðÍ – êèñëàÿ
L – 1-2-1 â ïîëå çðåíèÿ.
Ýð. – 1-0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèò. -åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
1) Îñòðûé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò îòëè÷åí ñòîéêîé ïåðôîðàöèåé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè. Ïðè õðîíè÷åñêîì ãíîéíîì ñðåäíåì îòèòå ãíîåòå÷åíèå áîëåå îáèëüíîå è äëèòåëüíîå; òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ áîëåå âÿëîå, ÷àùå ïîÿâëÿþòñÿ îòîãåííûå îñëîæíåíèÿ.
2) Ýïèòèìïàíèò äèôôåðåíöèðóþò îò ìåçîòèìïàíèòà ïðè êîòîðîì èñõîä áîëåå îáðàçîâàíèé áëàãîïðèÿòåí: îòäåëÿåìîå ñëèçèñòîå èëè ñëèçèñòî-ãíîéíîå, ñâåòëîå, áåç çàïàõà; ñëóõ ñíèæåí ïî òèïó ïîðàæåíèÿ çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà (áàñîâàÿ òóãîóõîñòü).
Ïðè ýïèòèìïàíèòå òå÷åíèå áîëåå òÿæ¸ëîå: ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ â âåðõíåì ýòàæå áàðàáàííîé ïîëîñòè; ïîðàæàåòñÿ íå òîëüêî ñëèçèñòàÿ áàðàáàííîé ïîëîñòè, íî è êîñòíûå ñòåíêè, ñëóõîâûå êîñòî÷êè (÷àùå – íàêîâàëüíÿ è ìîëîòî÷åê); ïîÿâëÿåòñÿ ñòîéêîå ïîíèæåíèå ñëóõà, øóì â óõå, ãíîåòå÷åíèå, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå; òóãîóõîñòü íîñèò ñìåøàííûé õàðàêòåð (íàðÿäó ñ ïîðàæåíèåì çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà èìååò ìåñòî íàðóøåíèå ôóíêöèè ðåöåïòîðíîé óëèòêè); ïðè îòîñêîïèè â áàðàáàííîé ïîëîñòè ïîìèìî ãíîÿ, ãðàíóëÿöèè è ïîëèïû îáíàðóæèâàþòñÿ õîëåñòåàòîìíûå ìàññû.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç.
Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ïðàâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Ðåêîìåíäàöèè.
1). Äèåòà – ñòîë ¹ 15;
2). Ìàññàæ, ôèçèîòåðàïèÿ, ôèòîòåðàïèÿ, âèòàìèíîòåðàïèÿ.
3).  ïåðèîä ðåìèññèè ïðîâîäèòü ïðîòèâîðåöèäèâíîå ëå÷åíèå îñåíüþ è â çèìíå-âåñåííåå âðåìÿ: ÓÔÎ, ÓÂ×.
Îáñëåäîâàíèå
1). ÎÀÊ, ÎÀÌ.
2). Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ.
Ëå÷åíèå
1). Ïàðàöèòàìîë 0.5 x 3ð. ä.
2). Ñàíîðèí 0.1 x 2ð. ä.
3). Íèòðàò ñåðåáðà – 30%
5). ÓÔÎ, ÓÂ× ¹5 íà ïðàâîå óõî, ÷åðåäîâàòü.
6). Êàëüöèè õëîðèä 10% -10.0 â/â ¹5
7). Àìîêñèöèëëèí 0.25 – 0.5 ã.3 ð. ä.
8). Âèòàìèíû – À, Ñ, ÐÐ, Â3, Â5, Â6.
Ïðîãíîç.
Ñòîéêîå ñíèæåíèå ñëóõà íà ïðàâîå óõî. Ðåêîìåíäóåòñÿ èñêëþ÷èòü âîçäåéñòâèå íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ, òàêèõ êàê âîçäåéñòâèå íèçêèõ òåìïåðàòóð, øóìà, âèáðàöèè; èçáåãàòü ïîïàäàíèÿ â óõî âîäû.
Ýïèêðèç
Áîëååò ñ 3-õ ëåò. Çà âñ¸ ýòî âðåìÿ ê âðà÷ó îáðàòèëñÿ âî – âòîðîé ðàç. Ïîñòóïèë ñ æàëîáàìè íà áîëè â ïðàâîì óõå, ãíîåòå÷åíèå èç ïðàâîãî óõà è ñíèæåíèåì ñëóõà. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ
Ëå÷åíèå
1). Ïàðàöèòàìîë 0.5 x 3ð. ä.
2). Ñàíîðèí 0.1 x 2ð. ä.
3). Íèòðàò ñåðåáðà – 30%
5). ÓÔÎ, ÓÂ× ¹5 íà ïðàâîå óõî, ÷åðåäîâàòü.
6). Êàëüöèè õëîðèä 10% -10.0 â/â ¹5
7). Àìîêñèöèëëèí 0.25 – 0.5 ã.3 ð. ä.
8). Âèòàìèíû – À, Ñ, ÐÐ, Â3, Â5, Â6.
íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ: ñòîéêîå óìåíüøåíèå âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé â ïðàâîì óõå, ïðåêðàùåíèå ãíîåòå÷åíèÿ.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.
1. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 05.03. 2006 ãîäà
2. Îòäåëåíèå: ËÎÐ ïàòîëîãèè.
3. Ô. È.Î.: Ãëàäûøåâ Ñåðãåé Èâàíîâè÷.
4. Äàòà ðîæäåíèÿ 27.06.54ã.58 ëåò
5. Äîìàøíèé àäðåñ: óë. Ëåíèíà 88/â, êâ.48.
Ìåñòî ðàáîòû ÎÀÎ ÑÒÑ, äîëæíîñòü: âîäèòåëü.
7. Êåì íàïðàâëåí: ÃÊÁ ¹ 1.
Ds íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: îñòðûé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò ñïðàâà, ñ ãðàíóëÿöèÿìè, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Ds ïðè ïîñòóïëåíèè: õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò, ñ ïîëèïàìè, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Ds êëèíè÷åñêèé: õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò ñïðàâà, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Òþìåíñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ
Ëå÷åáíûé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà ËÎÐ áîëåçíåé.
Çàâ. Êàôåäðîé
Ïðîô.Ä. ì. í. Èçâèí À.È.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áîëüíîé: Ãëàäûøåâ Ñåðãåé Èâàíîâè÷.
Ds.: Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ïðàâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Âûïîëíèë:
Ñòóäåíò 422 ãðóïïû
Êîëåñíèêîâ À.Â.
Äàòà êóðàöèè: 09.03. 2006 ãîä
Источник