История болезни по хирургии ожог 2 степени

ГОУ ВПО «ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ»

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Электротравма 2ой степени, термический ожог пламенем головы, туловища, левой верхней конечности, нижних конечностей 3ей А, Б – 4ой степени. 35% поверхности тела, ожоговая болезнь в стадии острой ожоговой токсемии.

Осложнение: нет.

Выполнил: студент 313 группы

Лечебного факультета

ВЛАДИВОСТОК 2013

Паспортная часть

Иванченко ____.

Возраст – 25лет.

Национальность – русский.

Семейное положение – женат.

Образование – среднее.

Профессия – не работает.

Место работы – нет.

Домашний адрес – г. Владивосток, _____.

Дата поступления – 14.04.2013 в 14-00.

Жалобы больного при поступлении в клинику

Главные: Боли в ожоговых ранах.

Дополнительные: Общая слабость, недомогание.

Расспрос по системам

Общее состояние. Общая слабость, недомогание. Похудания или развития полноты не наблюдается. Жажда отсутствует. Повышенной потливости не наблюдается, в сутки потребляет примерно 1-1.5 литра. Кожной сухости нет, кожный зуд отсутствует. Фурункулёз и сыпь не наблюдаются. Повышений температуры тела не наблюдалось, озноба нет.

Нервно-психическая сфера. Больной спокойный, нераздражительный. В словах сдержан, однако отвечает на вопросы с активностью. Настроение хорошее, резкой смены настроения не отмечалось. Способен проявлять интерес к работе, способен сосредотачиваться на поставленной задаче. Взаимоотношения с коллективом хорошие. Больной достаточно общителен. Головные боли отрицает. Шум и звон в ушах, мелькание точек перед глазами отрицает. Интеллект в норме. Память слегка снижена, в связи с возрастом. Бессонницы нет. Сон хороший, глубокий, продолжительный. Дрожания конечностей, нарушений походки и кожной чувствительности не выявлено.

Система органов дыхания. Кашля нет, мокроты нет. Кровохарканья нет. Одышки нет. Приступы удушья не отмечает. Боли в грудной клетке отсутствуют. Дыхание через нос свободное, кровотечений из носа нет. Голос звучный.

Сердечнососудистая система. Боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиение отсутствует. Перебоев в работе сердца не ощущает. Ощущений пульсации не отмечает. Одышки нет. Отёков нет. Чувства тяжести в правом подреберье не ощущает. Перемежающей хромоты нет.

Система органов пищеварения. Боли и жжение в языке отсутствует. Вкус во рту: физиологический. Наличия неприятного запаха не обнаружено. Слюнотечения нет. Аппетит хороший. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное. Боли в животе отсутствуют. Изжоги нет. Отрыжки нет. Тошноты нет. Рвоты нет. Метеоризм не беспокоит. Стул регулярный, самостоятельный. Запора нет. Поноса нет. Частота стула: 1 раз в 2 дня. Характер испражнений: физиологический. Кровотечения из прямой кишки не обнаружено. Жжения, зуда, боли в области заднего прохода не замечено.

Система мочевыделения. Боли в поясничной области отсутствуют. Отёков нет. Мочеиспускание 3 раза в день, 1-2 раза ночью, ничем не сопровождается. Количество мочи в сутки: 1,5 литра. Преобладание дневного диуреза. Цвет мочи: соломенно-желтый. Непроизвольного мочеиспускания не отмечается.

Опорно-двигательная система. Боли в костях, мышцах, суставах отсутствуют. Имеется хруст в коленных суставах. Припухлости, деформации суставов нет. Покраснение кожи, местной температуры нет. Ограничения суставов нет. Боли и затруднение движений в позвоночнике отсутствуют.

Эндокринная система. Нарушения роста и телосложения не отмечалось. Нарушений веса нет. Изменения кожи отсутствуют. Нарушений первичных и вторичных половых признаков не замечено. Нарушения волосяного покрова не установлено.

Органы чувств. Изменений слуха, вкуса, зрения, обоняния, осязания не установлено.

История настоящего заболевания. Anamnesis morbi

Заболел 14.04. 2013. Во время ремонта автокрана, задел линию электропередачи и получил травму. Больному была вызвана СМП, на которой он был доставлен в ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА <#”justify”>Вертикальные опознавательные линииНижняя граница правого легкогоНижняя граница левого легкогоСрединно-ключичнаяVI реброНе определяютПередняя подмышечнаяVII реброVII реброСредняя подмышечнаяVIII реброIX реброЗадняя подмышечнаяIX реброIX реброЛопаточнаяX реброX реброОколопозвоночнаяОстистый отросток XI грудного позвонка

Спереди высота стояния верхушек справа: 5, слева: 6. Сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа – 5, слева – 6 см. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной и лопаточной линии – 3 см, по среднеподмышечным – 4 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЁГКИХ. Над всей поверхностью легких слышится везикулярное дыхание, одинаковое в симметричных отделах грудной клетки. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Над симметричными участками легких бронхофония одинакова, не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ. ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА. Сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок, патологические пульсации отсутствуют.

ПАЛЬПАЦИЯ. Характеристика верхушечного толчка: локализация – в 5 межреберье, на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Площадь – 3 кв. см. Умеренной силы и высоты. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.

границы сердцаотносительная тупостьабсолютная тупостьправая4 межреберье по правому краю грудины4 межреберье по левому краю грудиныверхняя3 ребро слева4 ребро слевалевая5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней Поперечник сердца – 13 см. Длинник – 16 см. Высота сердца – 10 см. Ширина – 11 см. Ширина сосудистого пучка – 7 см. Нормальная конфигурация.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. 1ая точка: 1й тон умеренной силы, громче 2го, тоны ясные, ритмичные. 1ая точка: 2ой тон громче первого, тоны ясные, ритмичные. 3я точка: 2ой тон громче, тоны ясные, ритмичные. 4ая точка: 1ый тон громче 2го, тоны ясные, ритмичные. 5ая точка: тоны по силе примерно равны, тоны ясные, ритмичные Расщепление тонов нет, трёхчленные ритмы отсутствуют, ЧСС – 73..

ИССЛЕДОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КРУПНОГО И СРЕДНЕГО КАЛИБРА. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен отсутствуют. Отрицательный венный пульс.

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА. Пульс одинаков на обеих руках по времени появления и наполнения. 73 удара в минуту, частый. Среднего наполнения. Среднего напряжения. Средней величины, обычной формы. Правильного ритма. Дефицит пульса отсутствует. Эластичная сосудистая стенка. Отрицательный капиллярный пульс. Артериальное давление: 130/90.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА. Налет и высыпания отсутствуют, цвет слизистых оболочек – розовый.

ОСМОТР ЖИВОТА. Статический осмотр: конфигурация увеличенная за счет подкожно-жировой клетчатки. Асимметрия не обнаружена. Динамический осмотр: живот участвует в акте дыхания. Видимую перистальтику невозможно установить ввиду увеличения подкожно-жировой клетчатки. Расширенные подкожные вены отстутсвуют. Грыж нет. Видимых расхождений прямых мышц не имеется.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО. Болезненности нет, мышцы расслаблены. Раздражения брюшины не обнаружено, флюктуация не обнаружена.

ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ КИШЕЧНИКА И ЖЕЛУДКА ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО И ВАСИЛЕНКО. Органы безболезненные, мягкой консистенции, обычного диаметра, малоподвижные, слабо урчащие.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛУДКА. Обнаружен небольшой плеск в области малой кривизны, контуры соответствуют физиологической норме, желудок малоподвижен.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ГРОТУ. Поджелудочная железа не пальпируется.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА. Свободная жидкость отсутствует, симптом Менделя не проявляется.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА. Перистальтика выслушивается, шум трения брюшины отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ. Выбухания не выявлены. Расширения кожных вен, расширенных анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» не выявлено.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ. Верхняя граница печени на уровне пятого ребра. Нижняя граница по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге – на уровне 8 ребра.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ. Край печени закругленный, мягкий, ровный. Передняя поверхность мягкой консистенции, не бугристая, безболезненная, пульсации нет. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 9.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. Выпячивания не обнаружено. Болезненности нет, резистентность передней стенки живота обычная. Увеличения желчного пузыря не выявлено. Симптома Курвуазье и Ортнера не обнаружено.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ. Выбухание селезенки не выявлено.

ПЕРУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ. Длинник равен 8 см. Поперечник – 7 см.

ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ. Селезенка не пальпируется.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. Почки не смещены, почки имеют гладкую поверхность, плотную консистенцию, безболезненны. Болезненность при поколачивании отсутствует. Стеноз почечных артерий не выявлен аускультацией.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ. Больной в сознании. Интеллект среднего уровня. Память сохранена. Сон спокойный. Речь сохранена, расстройств речи не выявлено. Двигательная сфера: координация движений сохранена в норме, походка обычная, судорог нет, параличи отсутствуют. Рефлексы: реакция зрачков на свет сохранена, корнеальные, глоточные рефлексы в норме. Дермографизм присутствует. Ригидность затылочных мышц не имеется.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Щитовидная железа обычной величины и консистенции, гладкая на поверхности. Глазные симптомы отсутствуют. Вторичные половые признаки хорошо выражены. Акромегалия отсутствует. Ожирения нет, имеется избыточный вес, преимущественно, по мужскому типу. Пигментация кожных покровов соответствует физиологической норме.localis.

Раны локализуются на голове, туловище, левой верхней конечности, нижних конечностей. Раны неправильной овальной вытянутой формы, лишены эпидермиса, глубиной 0,3 сантиметра. Раны представлены ярко- красной грануляционной тканью, с наложение фибрина, представленными поврежденным эпидермисом и подлежащей дермой. Края раны неровные и представлены гнойно-некротическими тканями. Отделяемое из раны скудное серозное, без запаха. Окружающие раны ткани отечны, гиперемированы, при пальпации безболезненны, горячие на ощупь.

Предварительный диагноз

Основной. Электротравма 2ой степени, термический ожог пламенем головы, туловища, левой верхней конечности, нижних конечностей 3ей А, Б – 4ой степени. 35% поверхности тела, ожоговая болезнь в стадии острой ожоговой токсемии.

Сопутствующий. Отсутствует.

Осложнения. Отсутствуют.

План обследования.

Биохимический анализ крови (белок и его фракции, СРБ, сахар крови, В-ЛП, холестерин, триглицериды, миоглобин, фибриноген, АСТ, АЛТ)

Анализ крови на RW.

Анализ крови на ЭДС.

Анализ крови на Нb S-Ag.

Общий анализ мочи.

Кал на яйца глистов.

СОЭ, лейкоциты трехкратно.

ЭКГ.

Посев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Результаты обследования

Клинический анализ крови. Эритроцитоз, повышение гематокрита, лейкоцитоз.

Биохимический анализ крови. Повышение общего белка.

Анализ крови на RW. Физиологический нейтрофилез, эозинофилия, альбуминемия.

Анализ крови на ЭДС. Повышен фибриноген.

Общий анализ мочи. Олигурия, цвет мочи интенсивно-желтый.

План лечения

Режим. Постельный.

Диета. Высококалорийная диета с повышенной энергетической ценностью.

Лечебные назначения. Общее лечение. Лечение стадии ожоговой токсемии. Трансфузионная терапия. Основные задачи транс фузионной терапии в третьем периоде ожоговой болезни являются: профилактика и лечение анемий, дезинтоксикация, обеспечение потребностей в белке, восполнение энергетических затрат, нормализация нарушений водноэнергетического баланса.

Борьба с болевыми синдромами.

Место лечение. Первичный туалет раны. Повязки с антисептиками, некрэктомия. Лучевая терапия.

Дермопластика.

Окончательный клинический диагноз и его обоснование

термический ожог электротравма лечение

Основной. Электротравма 2ой степени, термический ожог пламенем головы, туловища, левой верхней конечности, нижних конечностей 3ей А, Б – 4ой степени. 35% поверхности тела, ожоговая болезнь в стадии острой ожоговой токсемии.

Сопутствующий. Отсутствует.

Осложнения. Отсутствуют.

Обоснование:

На основании жалоб больного: на наличие ран в указанных областях, на умеренной силы боли в области пораженных участках кожи, на присутствие скудного серозного (бесцветного) отделяемого из ран. Также на наличие воспалительного процесса – повышение температуры, гиперемии.

На основании данных объективного исследования: Раны поверхностные общей поверхностью 35 % от поверхности тела, отделяемое из раны скудное, серозное, без запаха. Раны представлены ярко- красной грануляционной тканью, с наложение фибрина, представленными поврежденным эпидермисом и подлежащей дермой.

Дата курации и подпись куратора.

.05.2013