История болезни левосторонний гнойный средний отит
Тюменская Государственная Медицинская Академия
Педиатрический факультет
Кафедра ЛОР болезней.
Выполнил:
Студент 433 группы
Петров А.Г.
Дата курации:
Больным себя считает уже 24 года, когда во время прохождения службы в рядах Советской Армии впервые появилась боль в левом ухе. Впоследствии к болевому фактору присоединилось гноетечение из наружного слухового отверстия вышеупомянутого органа. Со слов больного, значения данному происшествию не придал, поэтому в госпиталь обращаться не стал.
В последовавшие годы боль периодически возобновлялась, чаще в холодное время года как следствие простудных заболеваний, но услугами работников медицины пациент всё – равно систематически пренебрегал.
Примерно за неделю до поступления в стационар заболевание снова напомнило о себе, проявившись пульсирующей болью в левом ухе с иррадиацией в левую височную область и зубы, повышением температуры до 37,3, слабостью и общим недомоганием. Со слов пациента, накануне он сильно простудился.
28.01.02г. решился прибегнуть к помощи медицины, в связи с чем обратился в поликлинику №5, где и был осмотрен оториноларингологом. С диагнозом острый гнойный средний левосторонний отит был направлен в стационар на базе ЛОР отделения третьей ГКБ.
Перенесенные заболевания: ОРЗ(1-2 раза в год, зимой), ОРВИ, постоянные риниты в холодное время года, ветряная оспа. Гепатит, ДВС-синдром, туберкулёз, венерические заболевания в семье отрицает. Профилактические прививки сделаны по возрасту.
Наследственность: не отягощена, аллергоанамнез не отягощён.
Материально – бытовые условия
Заработок средний. Живёт в благоустроенной квартире. Комнаты проветриваемые, сухие, светлые. Питается регулярно, полноценно; завтракает и ужинает дома, обедает на работе.
Statuspraesens.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Самочувствие хорошее, эмоциональный тонус в норме..
Нервная система. Настроение спокойное, аппетит не нарушен; адекватно реагирует на расспросы и осмотр.
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Красный дермографизм. Волосяной покров соответствует возрасту и половому развитию. Ногти без изменений. Склеры слабо иктеричны. Язык влажный, розовый.
Подкожно-жировой слой равномерно распределен. Тургор тканей не снижен. Отеков нет.
Состояние мышечной системы.
Мышечный тонус в норме, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая.
Состояние костной системы. Голова правильной формы. Грудная клетка цилиндрической формы. Плоскостопия нет. Суставы правильной формы, подвижность адекватна физиологической функции.
Лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается увеличенный левый подчелюстной узел. Размеры 1х1,5 см, подвижный, не спаян с подлежащими тканями. Остальные лимфоузлы не увеличены, безболезненны.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца патологических пульсаций нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Частота пульса 74 уд. в мин, АД 120/80 мм. рт. ст.
Органы дыхания. Голос нормального тембра. Носовое дыхание не затруднено. Тип дыхания грудной. ЧДД-18 в мин. Дыхание глубокое, ритмичное. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Грудная клетка умеренно ригидна.
Перкуторно – ясный легочной звук.
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы и побочные шумы не выслушиваются, бронхофония и голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки в норме.
Желудочно-кишечный тракт. Слизистые полости рта розового цвета, чистые. Язык влажный, розовый. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий .Край печени не выступает из-под реберной дуги.
Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области выбуханий, пульсации, гиперемии кожи нет. Почки не пальпируются, безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное безболезненное, число мочеиспусканий 6-7 раз в сутки.
Эндокринная система. Расстройств роста нет. Подкожно-жировой слой не увеличен, распределен равномерно. Щитовидная железа в норме. Половое развитие соответствует возрасту.
Органы чувств.
Зрительный анализатор: зрачки узкие, реакция на свет содружественная. Конъюнктивальный, зрачковый и мигательный рефлексы в норме. Глазные щели симметричны.
Слуховой анализатор: форма ушных раковин, наружный слуховой проход безизменений.
Обонятельный анализатор: реакция на запахи и их дифференцировка в норме.
Вкусовой анализатор: в норме.
Чувствительная сфера:болевая, тактильная, температурная чувствительности не нарушены.
LOR stаtus
А). Риноскопия: при наружном осмотре носа изменений не отмечается. При передней риноскопии – слизистая оболочка розового цвета, носовые ходы свободны, без отделяемого, носовая перегородка не искривлена, без видимых изменений. Дыхание с обеих сторон не затруднено.
Б).Орофарингоскопия. Дёсны розового цвета, не кровоточат. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без высыпаний. Миндалины Iст., налёта нет. Слизистая глотки розового цвета. В зеве асимметрия отсутствует с обеих сторон. При задней риноскопии изменений не наблюдается.
В). Ларингоскопия – голос нормального тембра, надгортанник не изменён, подвижность голосовых связок не нарушена, цвет белый, смыкаются при фиксации; голосовая щель широкая.
Г). Отоскопия. Кожа правого слухового прохода физиологической окраски, без патологических выделений. Форма и цвет барабанной перепонки без изменений, опознавательные знаки различимы, перфорации отсутствуют.
При осмотре левого уха – кожные покровы наружного слухового прохода гиперемирована, отёчна. Присутствует гнойное отделяемое с неприятным запахом. Барабанная перепонка гиперемирована, отёчна, перфорация в эпимезотемпануме, опознавательные знаки не различимы.
Сосцевидный отросток при пальпации с обеих сторон безболезненный.
Шёпотная речь справа – 4м, слева – 2м.
Предварительный диагноз.
Хронический гнойный средний левосторонний отит.
Клинические анализы.
1) Кал на яйца глистов: яиц не обнаружено
2) RW : отридцательная
3) ОАК
СОЭ =34мм/ч, Эр:3,75 х 1012 /л Ц.П. =1; L= 5.6х10 12 /л .
4) ОАМ
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачна
Билирубин: нет
Сахар: нет
Кет. тела: нет
Белок: нет
Клетки крови и эпителия: нет
рН – кислая
L – 1-2-1 в поле зрения.
Эр. – 1-0-1 в поле зрения
Эпит. -единицчн. в поле зрения
Дифференциальный диагноз.
1)Острый гнойный средний отит отличен стойкой перфорацией барабанной перепонки, нередко с омозолелыми краями. При хроническом гнойном среднем отите гноетечение более обильное и длительное; течение заболевания более вялое, чаще появляются отогенные осложнения.
2) Эпитемпанит дифференцируют от мезотемпанита при котором исход более образований благоприятен: отделяемое слизистое или слизистогнойное, светлое, без запаха; слух снижен по типу поражения звукопроводящего аппарата ( басовая тугоухость).
При эпитемпаните течение более тяжёлое: процесс локализуется в верхнем этаже барабанной полости; поражается не только слизистая барабанной полости, но и костные стенки, слуховые косточки ( чаще – наковальня и молоточек); появляется стойкое понижение слуха, шум в ухе, гноетечение, головная боль, головокружение; тугоухость носит смешанный характер ( наряду с поражением звукопроводящего аппарата имеет место нарушение функции рецепторных улитки); при отоскопии в барабанной полости помимо гноя, грануляций и полипов обнаруживаются холестеатомные массы.
Окончательный диагноз.
Хронический гнойный средний левосторонний отит, стадия обострения.
Клиническая форма: эпитемпанит.
Рекомендации.
1). Диета – стол № 15;
2). Массаж, физиотерапия, фитотерапия, витаминотерапия.
3). В период ремиссии проводить противорецидивное лечение осенью и в зимне-весеннее время: УФО, УВЧ.
Обследование
1).ОАК, ОАМ.
2).Кал на яйца глистов.
Лечение
Симптоматическое и этиотропное:
1).Paracetamoli 0.5 x 3р.д.
2).Diazolini 0.1 x 2р.д.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). УФО, УВЧ №5 на левое ухо, чередовать.
6). Calcii cloridum 10%-10.0 в/в №5
Патогенетическое:
7). Oxampi 1.0 x 4р/д в/м
Дневник курации.
7,02,02г
Состояние удовлетворительное. Жалобы на истечение скудного гнойного отделяемого из левого уха.
t=36.6; АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС=75; ЧДД=18.
8,02,02г
На фоне положительной динамики состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
t=36.6; АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС=75; ЧДД=18
Прогноз.
Стойкое снижение слуха на левое ухо. Рекомендуется исключить воздействие неблагоприятных факторов, таких как воздействие низких температур, шума, вибрации; избегать попадания в ухо воды.
Эпикриз
Болеет в течение 23-х лет. За всё это время к врачу обратился впервые. Поступил с жалобами на боли в левом ухе с иррадиацией в височную область и зубы, гноетечение из левого уха. На фоне проводимого лечения
Лечение
Симптоматическое и этиотропное:
1).Paracetamoli 0.5 x 3р.д.
2).Diazolini 0.1 x 2р.д.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). УФО, УВЧ №5 на левое ухо, чередовать.
6). Calcii cloridum 10%-10.0 в/в №5
Патогенетическое:
7). Oxampi 1.0 x 4р/д
наблюдается положительная динамика течения заболевания: стойкое уменьшение воспалительных явлений в левом ухе, прекращение гноетечения.
Паспортная часть.
1. Дата поступления 29.01.02г.
2. Отделение: ЛОР патологии .
3. Ф.И.О.: …
4. Дата рождения 27.12.58г. 58 лет
5. Домашний адрес: ул. …
6. Место работы ОАО «Тюменьгазстрой», должность: сторож.
7. Кем направлен: .
8. Ds направившего учреждения: острый гнойный средний отит слева.
9. Ds при поступлении: хронический гнойный средний отит слева.
10. Ds клинический: хронический гнойный средний отит слева, стадия обострения.
11. Клиническая форма: эпитемпанит.
Источник
Æàëîáû íà áîëü â ëåâîì óõå ñ èððàäèàöèåé â çóáû è ëåâóþ âèñî÷íóþ îáëàñòü, øóì è ãíîåòå÷åíèå â ëåâîì óõå, ñíèæåíèå ñëóõà íà ëåâîå óõî, îáùåå íåäîìîãàíèå, ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî ñóáôèáðèëüíûõ öèôð. Ðèíîñêîïèÿ: íàðóæíûé îñìîòð íîñà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Òþìåíñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ
Ïåäèàòðè÷åñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà ËÎÐ áîëåçíåé.
Âûïîëíèë:
Ñòóäåíò 433 ãðóïïû
Ïåòðîâ À.Ã.
Äàòà êóðàöèè:
Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò óæå 24 ãîäà, êîãäà âî âðåìÿ ïðîõîæäåíèÿ ñëóæáû â ðÿäàõ Ñîâåòñêîé Àðìèè âïåðâûå ïîÿâèëàñü áîëü â ëåâîì óõå. Âïîñëåäñòâèè ê áîëåâîìó ôàêòîðó ïðèñîåäèíèëîñü ãíîåòå÷åíèå èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî îòâåðñòèÿ âûøåóïîìÿíóòîãî îðãàíà. Ñî ñëîâ áîëüíîãî, çíà÷åíèÿ äàííîìó ïðîèñøåñòâèþ íå ïðèäàë, ïîýòîìó â ãîñïèòàëü îáðàùàòüñÿ íå ñòàë.
 ïîñëåäîâàâøèå ãîäû áîëü ïåðèîäè÷åñêè âîçîáíîâëÿëàñü, ÷àùå â õîëîäíîå âðåìÿ ãîäà êàê ñëåäñòâèå ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé, íî óñëóãàìè ðàáîòíèêîâ ìåäèöèíû ïàöèåíò âñ¸ – ðàâíî ñèñòåìàòè÷åñêè ïðåíåáðåãàë.
Ïðèìåðíî çà íåäåëþ äî ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð çàáîëåâàíèå ñíîâà íàïîìíèëî î ñåáå, ïðîÿâèâøèñü ïóëüñèðóþùåé áîëüþ â ëåâîì óõå ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ âèñî÷íóþ îáëàñòü è çóáû, ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû äî 37,3, ñëàáîñòüþ è îáùèì íåäîìîãàíèåì. Ñî ñëîâ ïàöèåíòà, íàêàíóíå îí ñèëüíî ïðîñòóäèëñÿ.
28.01.02ã. ðåøèëñÿ ïðèáåãíóòü ê ïîìîùè ìåäèöèíû, â ñâÿçè ñ ÷åì îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ¹5, ãäå è áûë îñìîòðåí îòîðèíîëàðèíãîëîãîì. Ñ äèàãíîçîì îñòðûé ãíîéíûé ñðåäíèé ëåâîñòîðîííèé îòèò áûë íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð íà áàçå ËÎÐ îòäåëåíèÿ òðåòüåé ÃÊÁ.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÇ(1-2 ðàçà â ãîä, çèìîé), ÎÐÂÈ, ïîñòîÿííûå ðèíèòû â õîëîäíîå âðåìÿ ãîäà, âåòðÿíàÿ îñïà. Ãåïàòèò, ÄÂÑ-ñèíäðîì, òóáåðêóë¸ç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå îòðèöàåò. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ñäåëàíû ïî âîçðàñòó.
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà, àëëåðãîàíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
Ìàòåðèàëüíî – áûòîâûå óñëîâèÿ
Çàðàáîòîê ñðåäíèé. Æèâ¸ò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Êîìíàòû ïðîâåòðèâàåìûå, ñóõèå, ñâåòëûå. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, ïîëíîöåííî; çàâòðàêàåò è óæèíàåò äîìà, îáåäàåò íà ðàáîòå.
Statuspraesens.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå, ýìîöèîíàëüíûé òîíóñ â íîðìå..
Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, àïïåòèò íå íàðóøåí; àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà ðàññïðîñû è îñìîòð.
Ñîñòîÿíèå êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Êðàñíûé äåðìîãðàôèçì. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëîâîìó ðàçâèòèþ. Íîãòè áåç èçìåíåíèé. Ñêëåðû ñëàáî èêòåðè÷íû. ßçûê âëàæíûé, ðîçîâûé.
Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåí. Òóðãîð òêàíåé íå ñíèæåí. Îòåêîâ íåò.
Ñîñòîÿíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû.
Ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå, ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ âûïîëíÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, ñèëà ìûøö õîðîøàÿ.
Ñîñòîÿíèå êîñòíîé ñèñòåìû. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû. Ïëîñêîñòîïèÿ íåò. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïîäâèæíîñòü àäåêâàòíà ôèçèîëîãè÷åñêîé ôóíêöèè.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ïðè ïàëüïàöèè îáíàðóæèâàåòñÿ óâåëè÷åííûé ëåâûé ïîä÷åëþñòíîé óçåë. Ðàçìåðû 1õ1,5 ñì, ïîäâèæíûé, íå ñïàÿí ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè. Îñòàëüíûå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. ×àñòîòà ïóëüñà 74 óä. â ìèí, ÀÄ 120/80 ìì. ðò. ñò.
Îðãàíû äûõàíèÿ. Ãîëîñ íîðìàëüíîãî òåìáðà. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. ×ÄÄ-18 â ìèí. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí. Ãðóäíàÿ êëåòêà óìåðåííî ðèãèäíà.
Ïåðêóòîðíî – ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.
Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïû è ïîáî÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ, áðîíõîôîíèÿ è ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè â íîðìå.
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò. Ñëèçèñòûå ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå. ßçûê âëàæíûé, ðîçîâûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé .Êðàé ïå÷åíè íå âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà. Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè âûáóõàíèé, ïóëüñàöèè, ãèïåðåìèè êîæè íåò. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå áåçáîëåçíåííîå, ÷èñëî ìî÷åèñïóñêàíèé 6-7 ðàç â ñóòêè.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Ðàññòðîéñòâ ðîñòà íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé íå óâåëè÷åí, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà â íîðìå. Ïîëîâîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Îðãàíû ÷óâñòâ.
Çðèòåëüíûé àíàëèçàòîð: çðà÷êè óçêèå, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ. Êîíúþíêòèâàëüíûé, çðà÷êîâûé è ìèãàòåëüíûé ðåôëåêñû â íîðìå. Ãëàçíûå ùåëè ñèììåòðè÷íû.
Ñëóõîâîé àíàëèçàòîð: ôîðìà óøíûõ ðàêîâèí, íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä áåçèçìåíåíèé.
Îáîíÿòåëüíûé àíàëèçàòîð: ðåàêöèÿ íà çàïàõè è èõ äèôôåðåíöèðîâêà â íîðìå.
Âêóñîâîé àíàëèçàòîð: â íîðìå.
×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà:áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå íàðóøåíû.
LOR stàtus
À). Ðèíîñêîïèÿ: ïðè íàðóæíîì îñìîòðå íîñà èçìåíåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè – ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîçîâîãî öâåòà, íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, áåç îòäåëÿåìîãî, íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà íå èñêðèâëåíà, áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Äûõàíèå ñ îáåèõ ñòîðîí íå çàòðóäíåíî.
Á).Îðîôàðèíãîñêîïèÿ. ĸñíû ðîçîâîãî öâåòà, íå êðîâîòî÷àò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé. Ìèíäàëèíû Iñò., íàë¸òà íåò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè ðîçîâîãî öâåòà.  çåâå àñèììåòðèÿ îòñóòñòâóåò ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè çàäíåé ðèíîñêîïèè èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
Â). Ëàðèíãîñêîïèÿ – ãîëîñ íîðìàëüíîãî òåìáðà, íàäãîðòàííèê íå èçìåí¸í, ïîäâèæíîñòü ãîëîñîâûõ ñâÿçîê íå íàðóøåíà, öâåò áåëûé, ñìûêàþòñÿ ïðè ôèêñàöèè; ãîëîñîâàÿ ùåëü øèðîêàÿ.
Ã). Îòîñêîïèÿ. Êîæà ïðàâîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûäåëåíèé. Ôîðìà è öâåò áàðàáàííîé ïåðåïîíêè áåç èçìåíåíèé, îïîçíàâàòåëüíûå çíàêè ðàçëè÷èìû, ïåðôîðàöèè îòñóòñòâóþò.
Ïðè îñìîòðå ëåâîãî óõà – êîæíûå ïîêðîâû íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ãèïåðåìèðîâàíà, îò¸÷íà. Ïðèñóòñòâóåò ãíîéíîå îòäåëÿåìîå ñ íåïðèÿòíûì çàïàõîì. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ãèïåðåìèðîâàíà, îò¸÷íà, ïåðôîðàöèÿ â ýïèìåçîòåìïàíóìå, îïîçíàâàòåëüíûå çíàêè íå ðàçëè÷èìû.
Ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê ïðè ïàëüïàöèè ñ îáåèõ ñòîðîí áåçáîëåçíåííûé.
ظïîòíàÿ ðå÷ü ñïðàâà – 4ì, ñëåâà – 2ì.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.
Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ëåâîñòîðîííèé îòèò.
Êëèíè÷åñêèå àíàëèçû.
1) Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ: ÿèö íå îáíàðóæåíî
2) RW : îòðèäöàòåëüíàÿ
3) ÎÀÊ
ÑÎÝ =34ìì/÷, Ýð:3,75 õ 1012 /ë Ö.Ï. =1; L= 5.6õ10 12 /ë .
4) ÎÀÌ
Öâåò: æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íà
Áèëèðóáèí: íåò
Ñàõàð: íåò
Êåò. òåëà: íåò
Áåëîê: íåò
Êëåòêè êðîâè è ýïèòåëèÿ: íåò
ðÍ – êèñëàÿ
L – 1-2-1 â ïîëå çðåíèÿ.
Ýð. – 1-0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèò. -åäèíèö÷í. â ïîëå çðåíèÿ
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
1)Îñòðûé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò îòëè÷åí ñòîéêîé ïåðôîðàöèåé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè, íåðåäêî ñ îìîçîëåëûìè êðàÿìè. Ïðè õðîíè÷åñêîì ãíîéíîì ñðåäíåì îòèòå ãíîåòå÷åíèå áîëåå îáèëüíîå è äëèòåëüíîå; òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ áîëåå âÿëîå, ÷àùå ïîÿâëÿþòñÿ îòîãåííûå îñëîæíåíèÿ.
2) Ýïèòåìïàíèò äèôôåðåíöèðóþò îò ìåçîòåìïàíèòà ïðè êîòîðîì èñõîä áîëåå îáðàçîâàíèé áëàãîïðèÿòåí: îòäåëÿåìîå ñëèçèñòîå èëè ñëèçèñòîãíîéíîå, ñâåòëîå, áåç çàïàõà; ñëóõ ñíèæåí ïî òèïó ïîðàæåíèÿ çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà ( áàñîâàÿ òóãîóõîñòü).
Ïðè ýïèòåìïàíèòå òå÷åíèå áîëåå òÿæ¸ëîå: ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ â âåðõíåì ýòàæå áàðàáàííîé ïîëîñòè; ïîðàæàåòñÿ íå òîëüêî ñëèçèñòàÿ áàðàáàííîé ïîëîñòè, íî è êîñòíûå ñòåíêè, ñëóõîâûå êîñòî÷êè ( ÷àùå – íàêîâàëüíÿ è ìîëîòî÷åê); ïîÿâëÿåòñÿ ñòîéêîå ïîíèæåíèå ñëóõà, øóì â óõå, ãíîåòå÷åíèå, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå; òóãîóõîñòü íîñèò ñìåøàííûé õàðàêòåð ( íàðÿäó ñ ïîðàæåíèåì çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà èìååò ìåñòî íàðóøåíèå ôóíêöèè ðåöåïòîðíûõ óëèòêè); ïðè îòîñêîïèè â áàðàáàííîé ïîëîñòè ïîìèìî ãíîÿ, ãðàíóëÿöèé è ïîëèïîâ îáíàðóæèâàþòñÿ õîëåñòåàòîìíûå ìàññû.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç.
Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ëåâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòåìïàíèò.
Ðåêîìåíäàöèè.
1). Äèåòà – ñòîë ¹ 15;
2). Ìàññàæ, ôèçèîòåðàïèÿ, ôèòîòåðàïèÿ, âèòàìèíîòåðàïèÿ.
3).  ïåðèîä ðåìèññèè ïðîâîäèòü ïðîòèâîðåöèäèâíîå ëå÷åíèå îñåíüþ è â çèìíå-âåñåííåå âðåìÿ: ÓÔÎ, ÓÂ×.
Îáñëåäîâàíèå
1).ÎÀÊ, ÎÀÌ.
2).Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ.
Ëå÷åíèå
Ñèìïòîìàòè÷åñêîå è ýòèîòðîïíîå:
1).Paracetamoli 0.5 x 3ð.ä.
2).Diazolini 0.1 x 2ð.ä.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). ÓÔÎ, ÓÂ× ¹5 íà ëåâîå óõî, ÷åðåäîâàòü.
6). Calcii cloridum 10%-10.0 â/â ¹5
Ïàòîãåíåòè÷åñêîå:
7). Oxampi 1.0 x 4ð/ä â/ì
Äíåâíèê êóðàöèè.
7,02,02ã
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà èñòå÷åíèå ñêóäíîãî ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî èç ëåâîãî óõà.
t=36.6; ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ=75; ×ÄÄ=18.
8,02,02ã
Íà ôîíå ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
t=36.6; ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ=75; ×ÄÄ=18
Ïðîãíîç.
Ñòîéêîå ñíèæåíèå ñëóõà íà ëåâîå óõî. Ðåêîìåíäóåòñÿ èñêëþ÷èòü âîçäåéñòâèå íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ, òàêèõ êàê âîçäåéñòâèå íèçêèõ òåìïåðàòóð, øóìà, âèáðàöèè; èçáåãàòü ïîïàäàíèÿ â óõî âîäû.
Ýïèêðèç
Áîëååò â òå÷åíèå 23-õ ëåò. Çà âñ¸ ýòî âðåìÿ ê âðà÷ó îáðàòèëñÿ âïåðâûå. Ïîñòóïèë ñ æàëîáàìè íà áîëè â ëåâîì óõå ñ èððàäèàöèåé â âèñî÷íóþ îáëàñòü è çóáû, ãíîåòå÷åíèå èç ëåâîãî óõà. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ
Ëå÷åíèå
Ñèìïòîìàòè÷åñêîå è ýòèîòðîïíîå:
1).Paracetamoli 0.5 x 3ð.ä.
2).Diazolini 0.1 x 2ð.ä.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). ÓÔÎ, ÓÂ× ¹5 íà ëåâîå óõî, ÷åðåäîâàòü.
6). Calcii cloridum 10%-10.0 â/â ¹5
Ïàòîãåíåòè÷åñêîå:
7). Oxampi 1.0 x 4ð/ä
íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ: ñòîéêîå óìåíüøåíèå âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé â ëåâîì óõå, ïðåêðàùåíèå ãíîåòå÷åíèÿ.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.
1. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 29.01.02ã.
2. Îòäåëåíèå: ËÎÐ ïàòîëîãèè .
3. Ô.È.Î.:
4. Äàòà ðîæäåíèÿ 27.12.58ã. 58 ëåò
5. Äîìàøíèé àäðåñ: óë.
6. Ìåñòî ðàáîòû ÎÀÎ «Òþìåíüãàçñòðîé», äîëæíîñòü: ñòîðîæ.
7. Êåì íàïðàâëåí: .
8. Ds íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: îñòðûé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò ñëåâà.
9. Ds ïðè ïîñòóïëåíèè: õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò ñëåâà.
10. Ds êëèíè÷åñêèé: õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò ñëåâà, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
11. Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòåìïàíèò.
Источник