Хронический бронхит пневмония история болезни
Скачать бесплатно историю болезни по терапии:
«Внебольничная правосторонняя внутридолевая пневмония, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких»
Общие сведения о больном.
1.Ф.И.О.:
2.Возраст:
3.Место работы:
4.Место жительства:
5.Дата поступления в клинику: 16.03.2005
6.Предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя внутридолевая
пневмония , хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких.
7.Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя внутридолевая
пневмония , хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких.
Жалобы больного.
Боли в легких, в правой стороне за грудиной при кашле. Кашель сухой. T0 до 380 C. Приступы кашля ночью.
История настоящего заболевания.
В конце января был избит дома, после чего стали беспокоить боли в правой половине грудной клетки, температура не поднималась. Около полумесяца назад стали беспокоить боли в правой половине легких, сухой кашель и температура 38 0. К врачу обратился лишь в конце февраля. Таблетки, которые ему были назначены, он не знает. На момент осмотра наблюдался кашель с мокротой.
История жизни больного.
Родился в городе Ульяновске. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Учиться начал с7 лет, окончил 7 классов. Служил в армии. Вдовец. Живет с дочерью.
Вредные привычки: курит 50 лет по 0,5 пачки в день. Употреблял алкоголь часто и в больших количествах. С 1 февраля не пьет.
Будучи взрослым перенес: переломы правой ключицы и левого коленного сустава. В 2001 году перенес двустороннее воспаление легких.
Гемотрансфузии не было.
Семейный анамнез и наследственность: наследственные заболевания не отмечает.
Аллергологический анамнез: отмечаются аллергические реакции на факторы неизвестной этиологии.
Наружное исследование.
Общий вид больного.
Общее состояние относительно удовлетворительное.
Положение больного активное.
Кожные покровы.
Кожные покровы телесного цвета. Отмечается пигментация на внутренней стороне плеча, голени.
Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба).
Слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные, язык не обложен.
Подкожная клетчатка.
Развитие подкожно-жирового слоя слабое.
Лимфатические узлы.
Периферические лимфатические узлы ( подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые) не увеличены 5-6 мм., мягкой консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой. Безболезненны при пальпации.
Мышцы.
Степень развития мускулатуры умеренная, тонус мышц сохранен, при пальпации безболезненны.
Кости.
Болезненности при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа) нет. При осмотре отмечается деформация левого коленного сустава.
Суставы.
Конфигурация суставов нормальная (кроме левого коленного сустава). Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов нет.
При пальпации безболезненны.
Органы дыхания.
Дыхание осуществляется через нос. Голос не изменен. Грудная клетка бочкообразной формы. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки расширены. Тип грудной клетки – астеничный. Над- и подключичные ямки хорошо выражены. Ключицы расположены симметрично. Лопатки отстают от грудной клетки. Эпигастральный угол меньше 900. Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного типа. Число дыхательных движений 20 в минуту. Голосовое дрожание с правой стороны усилено. Отмечается экспираторная одышка.
Перкуссия легких.
Данные сравнительной перкуссии: притупление перкуторного звука, выслушивается легочный звук с коробочным оттенком над симметричными участками.
Данные топографической перкуссии:
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
окологрудинная 6 межреберье
среднеключичная 7 ребро 7 ребро
передняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
средняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
задняя подмышечная 10 ребро 10 ребро
лопаточная Остистый отросток 11 ребра Остистый отросток 11 ребра
околопозвоночная Остистый отросток 12 ребра Остистый отросток 12 ребра
Верхняя граница легких составляет:
правое легкое- 1см. над ключицей
левое легкое- 3 см. над ключицей
Ширина поля Кренига составляет 3 см.
Аускультация легких.
При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыхание, на верхушке правого легкого выслушивается шум крепитации.
Осмотр и пальпация сердечной области.
Область сердца без патологии. Патологическая пульсация в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации верхушечный толчок располагается в v межреберье – сильный, высокий, положительный. Сердечное дрожание и сердечный толчок пальпаторно не определяются. Границы сердца в пределах возрастной нормы. ЧСС – 78, пульс – 78. Тоны ритмичные, чистые. Верхушечный толчок располагается на уровне левой срединно-ключичной линии – ограниченный (локализованный), высокий, сильный.
Перкуссия сердца.
Определение границ относительной тупости сердца.
Правая граница: расположена на 1 см. кнаружи от правого края грудины.
Левая граница: расположена в v межреберье, на 1 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница: расположена на III ребре.
Правая граница: проходит по левому краю грудины.
Левая граница: расположена на уровне левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница: расположена на IV ребре.
Определение границ сосудистого пучка.
Ширина сосудистого пучка составляет 6 см.
Аускультация сердца.
При аускультации тоны ритмичные, чистые; акценты, расщепления тонов не выявлены, шумы не выслушиваются.
АД- 130/80. Пульс тыльной артерии стопы ослаблен.
Состояние шейных вен.
Набухание шейных вен, пульсация вен, положительный венный пульс не наблюдаются.
Органы пищеварения.
Зубы санированы внизу, сверху съемные протезы. Язык чистый и влажный. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не отмечается. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная, слепая кишка, восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, безболезненных тяжей шириной 2,0-2,5 см. Тело и палорический отделы желудка не пальпируются.
Кишечник безболезненный. Стула не было 2 дня.
При аускультации перистальтические шумы тихие.
Гепато-лиенальная система.
Печень, селезенка не пальпируются. Правая акромиальная. Лопаточные точки безболезненны.
Органы мочевыделения.
Область почек без деформации. Пальпация в области проекции почек безболезненна.
Почки в положении больного стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернадского отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.
Эндокринная система.
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется.
Предварительный диагноз.
Внебольничная правосторонняя внутридолевая пневмония, хронический обструктивный бронхит.
Обоснование.
Внебольничная правосторонняя внутридолевая пневмония.
На основании жалоб больного: боли в легких, в правой стороне при кашле, приступы кашля.
На основании данных осмотра: отмечается субфебрильная лихорадка, кашель с мокротой; боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле; усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука,, ослабленное везикулярное дыхание; шум крепитации прослушивается на верхушке правого легкого.
На основании данных исследования крови: обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз – 16,3*10*9/л, увеличение СОЭ.
На основании перенесенных заболеваний: стаж курения- 50 курения, перенес в 2001 году двустороннее воспаление легких.
Хронический обструктивный бронхит.
На основании осмотра: кашель с мокротой, также наблюдается экспираторная одышка. Отмечается бочкообразная форма грудной клетки. Перкуторно выявляются легочный звук с коробочным оттенком, опущение нижних краев легких.
На основании вредных привычек – стаж курения 50 лет по 0,5 пачки в день.
На основании данных исследования крови: обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз – 16,3*10*9/л, увеличение СОЭ.
Эмфизема легких.
На основании вредных привычек – стаж курения 50 лет по 0,5 пачки в день.
На основании данных осмотра: наблюдается экспираторная одышка. Отмечается бочкообразная форма грудной клетки с расширенными межреберными промежутками, участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания. Перкуторно выявляются легочный звук с коробочным оттенком, опущение нижних краев легких.
Основной причиной развития эмфиземы является хронический обструктивный бронхит, также важным фактором, предрасполагающим к возникновению эмфиземы легких, служит курение.
План обследования.
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови: креатинин, фибриноген, СРБ
4. Рентгенография грудной клетки
5. Спирометрия
Общий анализ крови.
показатель у больного норма
Hb 96% 130-160 г/л
Эритроциты 3,05 4,0-5,0
ЦП 0,9 0,86-1,1
лейкоциты 16,3 4,0-9,0
Палочкояд. 10 1-6
Сегментояд. 70 47-70
Эозиноф. 3 1-5
лимфоциты 10 19-37
базофилы 1 0-1
моноциты 6 3-11
СОЭ 65 1-10
Общий анализ мочи.
показатель у больного норма
цвет соломенножелтый
белок 0 0
сахар 0 0
эпит.клетки 1-2 в п.зр. 0-3
лейкоциты 1-2 0-2
Биохимический анализ крови
показатель у больного норма
креатинин 59
глюкоза 5,27 3,10-5,21ммоль/л
О.белок 86,8 65-85 г/л
фибриноген 6,88 2-4 г/л
СРБ ++
ЭКГ.
Синусовая тахикардия, ЧСС 78 уд. в минуту. Выявлены признаки гипертрофии левого желудочка: ЭОС отклоняется влево, увеличение амплитуды зубца R в отведениях I, aVL, V5 , V6, нарастание зубца S в отведениях III, aVF,V1, V2. Гипертрофия перегрузки левого желудочка: изменение сегмента ST и зубца T (дугообразная депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T ).
План лечения.
1. Стол 15
2. Режим палатный
3. Ampicillini 1,0*6 раз в день
4. Бронхолитики 0,15*3 раза в день
5. Отхаркивающая микстура по 2 ст. ложки 4 раза в день.
6. Бромгексин 2г*3 раза в день
Источник
Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè ïàöèåíòà: èçíóðÿþùåãî êàøëÿ ñ ãóñòîé âÿçêîé ìîêðîòîé, îùóùåíèÿ îçíîáà. Àíàëèç êëèíè÷åñêîãî îáîñíîâàíèÿ äèàãíîçà (õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà). Ðàññìîòðåíèå îñîáåííîñòåé ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîé. Õàðàêòåðèñòèêà íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ëåâêèíà Âàëåíòèíà Àëåêñàíäðîâíà
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 67 ëåò
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà, Ïàðêîâàÿ 4-ÿ óëèöà ä. 8 êâ. 6
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 23.03.2014
Äàòà êóðàöèè: 26.03.2014
ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ
Æàëîáû íà ñëàáîñòü, îòäûøêó, èçíóðÿþùèé êàøåëü ñ ãóñòîé âÿçêîé ìîêðîòîé, îùóùåíèå îçíîáà, ãîëîâîêðóæåíèå ïðè õîäüáå. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîäíèìàëàñü äî 39îÑ.
ANAMNESIS MORBI
Áîëåëà â òå÷åíèå äâóõ äíåé, âûçâàëà «Ñêîðóþ ïîìîùü» ïî ïîâîäó âûñîêîé òåìïåðàòóðû è çàòðóäíåííîãî äûõàíèÿ, áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà ñ äèàãíîçîì «îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò è äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 1-2 ñòåïåíè» Äî ãîñïèòàëèçàöèè ïðèíèìàëà àíòèáèîòèêè, îòõàðêèâàþùèå (áðîìãåêñèí) è æàðîïîíèæàþùèå (òåðàôëþ) ñðåäñòâà.
Áîëåå 15 ëåò áîëååò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé ñ ïîäúåìàìè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 250/80 ìì ðò.ñò., àäàïòèðîâàíà ê àðòåðèàëüíîìó äàâëåíèþ 140/80 ìì ðò.ñò.  òå÷åíèå øåñòè ëåò ñòðàäàåò ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé â ïîñòîÿííîé ôîðìå, à òàê æå èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà (ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II-III ñòåïåíè). Ïðèíèìàåò àìëîòîï, äèãîêñèí, ôóðîñåìèä.  àíàìíåçå ñàõàðíûõ äèàáåò II òèïà, ïî ïîâîäó êîòîðîãî ïðèíèìàåò äèàáåòîí. Îòìå÷àþòñÿ ïåðèîäè÷åñêèå îòåêè íîã, èìååòñÿ õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Òðè ãîäà íàçàä âûÿâëåí õðîíè÷åñêèõ áðîíõèò, îáîñòðåíèå êîòîðîãî ïðîèçîøëî 23.03.2014, êîãäà âîçíèêëè ïåðå÷èñëåííûå æàëîáû.
ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëàñü 1 ÿíâàðÿ 1946 ãîäà â Ìîñêâå. Ðîäèëàñü â ñðîê. Âñêàðìëèâàëàñü ìîëîêîì ìàòåðè. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû îêîí÷èëà ìåäèöèíñêîå ó÷èëèùå. 12 ëåò ðàáîòàëà íà çàâîäå ïî ïðîèçâîäñòâó ýïîêñèäíûõ ñìîë.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàáîòàåò. Íå çàìóæåì. Èìååò äâîèõ äåòåé, êîòîðûå æèâóò îòäåëüíî.
Áûòîâîé àíàìíåç: Ïðîæèâàåò îäíà â îäíîêîìíàòíîé êâàðòèðå â Ìîñêâå. Äåòè ðåãóëÿðíî åå íàâåùàþò. Ìàòåðèàëüíîå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî. Ïðèäåðæèâàåòñÿ äèåòû èç-çà ñàõàðíîãî äèàáåòà.
Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: â òå÷åíèè 12 ëåò ðàáîòàëà íà çàâîäå ïî ïðîèçâîäñòâó ýïîêñèäíûõ ñìîë. Íàëè÷èå ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íà ïðîèçâîäñòâå – îòðèöàåò.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç, íàñëåäñòâåííîñòü: ðîäèòåëè è äåòè ïðåäðàñïîëîæåíû ê ãíîéíî-êàòàðàëüíûì âîñïàëèòåëüíûì çàáîëåâàíèÿì âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: â äåòñòâå: êîðü, âåòðÿíêà, ñêàðëàòèíà.  ïîñëåäóþùåì ÷àñòî áîëåëà àíãèíîé, ãðèïïîì è äðóãèìè ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè. Èç îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ – ðîäû è ìíîæåñòâåííûå àáîðòû.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàëèç: êîíòàêò ñ ëèõîðàäÿùèìè è èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè – îòðèöàåò.  ýíäåìè÷åñêèõ è ýïèçîîòè÷åñêèõ î÷àãàõ íå áûëà. Èíúåêöèé, îïåðàöèé, ñàíàöèé ïîëîñòè ðòà, äðóãèõ ìåäèöèíñêèõ ìàíèïóëÿöèé, íàðóøàþùèõ öåëîñòíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ â òå÷åíèå 6-12 ìåñÿöåâ íå âûïîëíÿëîñü.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ – íå îòìå÷àëîñü.
STATUS PRESENS
Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå.
Íàðóøåíèå îñàíêè: íå âûÿâëåíî. Ïîõîäêà íå íàðóøåíà. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò – 166 ñì., âåñ – 70 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû: óìåðåííî áëåäíûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå, òóðãîð êîæè ñíèæåí.
Íîãòåâûå ïëàñòèíû: íîðìàëüíîé ïðîçðà÷íîñòè, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ. Ðîñò âîëîñ íàðóøåí.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: âûðàæåíà óìåðåííî. Èìåþòñÿ íåáîëüøèå îòåêè íîã.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû (çàòûëî÷íûå, çàäíèå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ è êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: Êîñòíî-ìûøå÷íûé àïïàðàò áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, ìûøöû áåçáîëåçíåííû. Òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Ñóñòàâû áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ïðè èõ ïàëüïàöèè èçìåíåíèÿ îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé, à òàêæå áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Êîíòðàêòóð è î÷àãîâ óïëîòíåíèÿ íå âûÿâëåíî. Îáúåì ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí â ïîëíîé ìåðå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó – 18. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Åñòü âûäåëåíèÿ èç íîñîâûõ õîäîâ. Ãîëîñ ñèïëûé. Ïðè îñìîòðå çåâ ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà êðàÿ íåáíûõ äóæåê, â ëàêóíàõ ìèíäàëèí ïðîáîê íåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè – ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèé íåò. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ïîä è íàäêëþ÷è÷íûå ÿìêè íå âûáóõàþò, èìåþò ïðàâèëüíóþ ôîðìó.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè îùóïûâàíèè ðåáåð öåëîñòíîñòü èõ íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ. Ïðè ñäàâëåíèè ãðóäíàÿ êëåòêà óïðóãàÿ, ïîäàòëèâàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå – íîðìàëüíîå, îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà è ñëåâà îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Íåçíà÷èòåëüíîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ëåãêèìè.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê
Ñïåðåäè ñïðàâà: 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû.
Ñïåðåäè ñëåâà: 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû.
Ñçàäè ñïðàâà: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ñçàäè ñëåâà: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà: ñïðàâà -6ñì, ñëåâà – 6ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå – æåñòêîå. Áîëüøîå êîëè÷åñòâî ðàññåÿííûõ ñóõèõ õðèïîâ, â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ – âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå íåçâîíêèå õðèïû, èñ÷åçàþùèå ïîñëå êàøëÿ. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íå îáíàðóæèâàåòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè: îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Îñìîòð ïîâåðõíîñòíûõ ñîñóäîâ: ïóëüñàöèè ïîâåðõíîñòíûõ àðòåðèé øåè è êîíå÷íîñòåé âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäêîæíûå âåíû øåè è êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíû.
Ïàëüïàöèÿ ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì ëåâåå îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íåñêîëüêî óñèëåí. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé, à òàêæå òàêèõ ïàëüïàòîðíûõ ôåíîìåíîâ êàê ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ïðè ïàëüïàöèè ïðåêîðäèàëüíîé îáëàñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: – ïðàâàÿ ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, â IV ìåæðåáåðüå; ëåâàÿ – íà 3 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (ñìåùåíà âëåâî íà 1 ñì) â V ìåæðåðáåðüå; âåðõíÿÿ – íèæíèé êðàé III ðåáðà. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ðàâåí 18 ñì. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: – ïðàâàÿ – ëåâûé êðàé ãðóäèíû; ëåâàÿ ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ – íà óðîâíå IV ðåáðà. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ãðàíèöà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàñïîëàãàþòñÿ âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ïî ñîîòâåòñòâóþùèì êðàÿì ãðóäèíû. Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà – 5 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: ðèòì íåïðàâèëüíûé. Âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè îòìå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíûå êîëåáàíèÿ èíòåíñèâíîñòè I òîíà. Âî 2 òî÷êå àóñêóëüòàöèè – II òîí çíà÷èòåëüíî ãðîì÷å I òîíà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå îáíàðóæåíî. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé – 78 óäàðîâ â ìèíóòó.
Èññëåäîâàíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è àðòåðèàëüíîãî ïóëüñà: Íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ðóêå 140/80, íà ëåâîé ðóêå 135/76. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ðèòìè÷íûé, îáû÷íîãî íàïîëíåíèÿ, ÷èñëî ïóëüñîâûõ óäàðîâ 53 â ìèíóòó. Ïóëüñàöèÿ íà îáùåé ñîííîé àðòåðèè ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïóëüñàöèÿ íàä êëþ÷èöåé ó íàðóæíîãî êðàÿ êèâàòåëüíîé ìûøöû (à.à. subclavia) – ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí. Òàêæå ñèììåòðè÷íà ïóëüñàöèÿ ïîäìûøå÷íûõ è ïëå÷åâûõ àðòåðèé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïóëüñàöèÿ íà äðóãèõ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ âèñî÷íûõ (à.à. temporalis); áåäðåííûõ (à.à. femoralis); ïîäêîëåííûõ (à.à. poplitea); çàäíå-áîëüøåáåðöîâûõ (à.à. tibialis posterior); òûëà ñòîïû (à.à. dorsalis pedis) – íå îñëàáëåíà, ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà íîðìàëüíîé îêðàñêè è âëàæíîñòè, èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Çàïàõ èçî ðòà îáû÷íûé. ßçûê íîðìàëüíîãî ðàçìåðà, áëåäíî-ðîçîâûé, â ïðèêîðíåâîé è öåíòðàëüíîé ÷àñòè îáëîæåí óìåðåííî âûðàæåííûì áåëûì íàëåòîì. Ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî. Çóáû òðåáóþò ñàíàöèè. Äåñíû íîðìàëüíîé îêðàñêè, êðîâîòî÷èâîñòü îòñóòñòâóåò. Àïïåòèò ñîõðàíåí, æàëîáû íà áîëè è íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè æèâîòà îòñóòñòâóþò. Òîøíîòû, îòðûæêè è èçæîãè íåò. Æåâàíèå è ãëîòàíèå ñâîáîäíîå è áåçáîëåçíåííîå. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Âûáóõàíèÿ ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìîé íà ãëàç ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Æèâîò ñâîáîäíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñòóë íîðìàëüíûé, äåôåêàöèÿ ðåãóëÿðíàÿ, æàëîáû íà äèñïåïòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà îòñóòñòâóþò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé (îðèåíòèðîâî÷íîé) ïàëüïàöèè – ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, ïîäàòëèâàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïàòîëîãè÷åñêîå íàïðÿæåíèå ìûøö îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà è Êóðâóàçüå îòðèöàòåëüíûå. Ïàëüïàöèÿ â òî÷êå Ìàê-Áóðíåÿ – áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè èññëåäîâàíèè ñëàáûõ ìåñò ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ïóïî÷íîå êîëüöî, àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïàõîâûå êîëüöà) – ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ óìåðåííûé òèìïàíèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ìåòîäîì ïåðêóññèè è ôëþêòóàöèè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ãëóáîêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèè æèâîòà ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî-Âàñèëåíêî:
Êèøå÷íèê
– Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íèæíèõ òðåòåé l. spinoumbilicalis sinistra, íà ïðîòÿæåíèè 15 ñì â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì ñ áîëüøîé ïàëåö ðóêè, ëåãêî ñìåùàþùåãîñÿ ïðè ïàëüïàöèè â ïðåäåëàõ 4-5 ñì. Áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò, ïåðèñòàëüòèðóåò âÿëî è ðåäêî.
– Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íàðóæíîé òðåòåé l. spinoumbilicalis dextra, â âèäå ãëàäêîãî ìÿãêîýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì â äâà ïîïåðå÷íûõ ïàëüöà, ñ çàêðóãëåííûì äíîì; áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííî ïîäâèæíîãî. Óð÷èò ïðè ïàëüïàöèè.
– Àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóåòñÿ.
– Òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè: ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ãëàäêîãî, ïëîòíîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî òÿæà äëèííîé 10-15 ñì äèàìåòðîì ñ ìèçèíåö. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííîå óð÷àíèå.
– Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû îáîäî÷íîé êèøêè: ïàëüïèðóþòñÿ â ïðàâîé è ëåâîé áîêîâûõ îáëàñòÿõ (ôëàíêàõ) æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà â âèäå îáðàçîâàíèé öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû äèàìåòðîì 2 ñì, ïîäâèæíûõ, óìåðåííî-ïëîòíûõ, áåçáîëåçíåííûõ, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, íå óð÷àùèõ.
– Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè, â âèäå óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì ïðèáëèçèòåëüíî 2,5-3 ñì, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ãîðèçîíòàëüíî ðàñïîëîæåííîãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, áåçáîëåçíåííîãî, ëåãêî ñìåùàåìîãî ââåðõ è âíèç.
– Òîíêàÿ êèøêà: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Æåëóäîê
– Íèæíÿÿ ãðàíèöà: îïðåäåëåííàÿ àóñêóëüòàòèâíûì ìåòîäîì (àñêóëüòî-ôðèêöèè) ðàñïîëîæåíà íà 1,5 ñì âûøå ïóïêà. Øóì ïëåñêà (ìåòîäîì ñóêóññèè) íàä æåëóäêîì íå îïðåäåëÿåòñÿ.
– Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà: ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî, ãëàäêîãî âàëèêà èäóùåãî ïîïåðå÷íî ïî ïîçâîíî÷íèêó â îáå ñòîðîíû îò íåãî, îãðàíè÷åííî ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè.
– Ìàëàÿ êðèâèçíà: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
– Ïèëîðè÷åñêèé îòäåë æåëóäêà: ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ íåñêîëüêî íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà è ïðàâåå ñåðåäèííîé ëèíèè â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî, ìàëîïîäâèæíîãî áåçáîëåçíåííîãî òÿæà, äèàìåòðîì ñ ìèçèíåö, èìåþùåãî êîñîå íàïðàâëåíèå ñëåâà è ñíèçó – íàïðàâî è ââåðõ. Îïðåäåëÿåòñÿ óð÷àíèå íàïîìèíàþùåå ìûøèíûé ïèñê.
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà
Âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû. Øóìû ñîñóäèñòîãî ãåíåçà, øóì òðåíèÿ áðþøèíû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ãåïàòî-áèëèàðíàÿ ñèñòåìà
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè: ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè – V ìåæðåáåðüå, ïî ïðàâîé ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – VI ðåáðî, ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè – VII ðåáðî.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè: ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè – X ðåáðî; ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – êðàé ðåáåðíîé äóãè; ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè – íà 2 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè; ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé îñíîâàíèå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ñ ïóïêîì.
Ëåâàÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè – ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè; ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü âíèç íå âûñòóïàåò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè: ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè – 11 ñì; ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 10 ñì; ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè – 9ñì.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã. Êóðëîâó:
ïåðâûé ïðÿìîé ðàçìåð (l. media clavicularis) – 10 ñì.
âòîðîé ïðÿìîé ðàçìåð (l. mediana anterior) – 8 cì.
êîñîé ðàçìåð – 7 ñì.
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè
 ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ïàöèåíòà ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ.  âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî óäàåòñÿ ïðîïàëüïèðîâàòü òîíêèé, ñëåãêà çàîñòðåííûé, ðîâíûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé êðàé ïå÷åíè.
Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ
Íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò.
Ñèìïòîìû: Êåðà, Îáðàçöîâà-Ìåðôè, Âàñèëåíêî, Ãðåêîâà-Îðòíåðà, Ìþññè – Ãåîðãèåâñêîãî – îòðèöàòåëüíûå.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåçåíêà
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî ïåðåäíèé êðàé äëèííèêà ñåëåçåíêè íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé, – ëèíèè, çàäíèé – çà ïðåäåëû ëåâîé ëîïàòî÷íîé ëèíèè. Ñèìïòîì Ðîãîçû – îòðèöàòåëüíûé. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíî÷íîé òóïîñòè ðàñïîëàãàåòñÿ íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ IX ðåáðà, íèæíÿÿ – íà óðîâíå XI ðåáðà. Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû äëèííèêà ñåëåçåíêè – 11 ñì, ïîïåðå÷íèêà – 8 ñì.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè âåðõíèõ è íèæíèõ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïåðêóòîðíî íå âûñòóïàåò íàä ëîííûì ñî÷ëåíåíèåì. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, æàëîáû îòñóòñòâóþò. êàøåëü áðîíõèò îçíîá ëå÷åíèå
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè èçìåíåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïèðóþòñÿ áîêîâûå äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû, áåçáîëåçíåííûå, ñèììåòðè÷íûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè. Æåëåçà íå ñïàÿíà ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ïðè ãëîòàíèè. Îêðóæíîñòü øåè íà óðîâíå ùèòîâèäíîé æåëåçû ñïåðåäè è îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñçàäè – 30 ñì. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Êîõåðà, Ìåáèóñà, Äàëüðèìïëÿ, Øòåëüâàãà – îòðèöàòåëüíûå.
Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Áîëüíîé ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Êîíòàêòåí, ðå÷ü ñâÿçíàÿ, ïðàâèëüíàÿ. Âîñïðèÿòèå íå íàðóøåíî. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Æàëîá íà ãîëîâíûå áîëè è ðàññòðîéñòâà ñíà íåò. Ïðè èññëåäîâàíèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ, äâèãàòåëüíîé è ðåôëåêòîðíîé ñôåð ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå îòìå÷àåòñÿ.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé ïðîåêöèè
Ñïèðîãðàôèÿ
ÝÊÃ
Àíàëèç êðîâè íà âûÿâëåíèå ïîâåðõíîñòíîãî àíòèãåíà âèðóñà ãåïàòèòà «Â» è îïðåäåëåíèå àíòèòåë ê HCV (ãåïàòèò «Ñ»)
Àíàëèç êðîâè èììóíîñåðîäèàãíîñòèêè ñèôèëèñà
Àíàëèç íà îïðåäåëåíèå àíòèòåë (ÈÔÀ) ê HIV (ÂÈ×)
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû (ïðîôèëü)
Îáùèé êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
Ïîñåâ ìîêðîòû ñ îïðåäåëåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé ïðîåêöèè
Äàòà: 23.03.14
Ëåãî÷íûé ðèñóíîê äèôôóçíî îáîãàùåí çà ñ÷åò ñîñóäèñòîãî è èíòåðñòèöèàëüíîãî êîìïîíåíòà â ïðèêîðíåâûõ è íèæíå-ìåäèàëüíûõ îòäåëàõ ëåãêèõ, ñãóùåí, äåôîðìèðîâàí. Êîðíè ñòðóêòóðíûå. Êîíòóðû äèàôðàãìû ÷åòêèå, ðîâíûå. Ðåáåðíî-äèàôðàãìàëüíûå ñèíóñû ñâîáîäíûå. Ñåðäöå øèðîêî ïðèëåæèò ê äèàôðàãìå, ðàñøèðåíî â ïîïåðå÷íèêå. Àîðòà â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû.
Çàêëþ÷åíèå: ðåíòãåíîâñêàÿ êàðòèíà äèôôóçíîãî ïíåâìîñêëåðîçà
Ñïèðîãðàôèÿ
Äàòà: 23.03.14
Çàêëþ÷åíèå: íàðóøåíèå âíåøíåé ôóíêöèè äûõàíèÿ ïî ðåñòðèêòèâíîìó òèïó óìåðåííîé ñòåïåíè
ÝÊÃ
Äàòà: 24.03.14
Çàêëþ÷åíèå: ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé, âûðàæåííàÿ áðàäèàðèòìèÿ ñ ×ÑÑ=52/ìèí. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Ìàêñèìàëüíûå ïàóçû – 1,6. Óìåðåííàÿ èøåìèÿ ìèîêàðäà.
ÝÊÃ
Äàòà: 26.03.14
Ïðè ñðàâíåíèè ñ ÝÊà îò 24.03.14 ó÷àùåíèå ðèòìà äî 75 óä/ìèí. Íîðìîòàõèàðèòìè÷åñêàÿ ôîðìà ìåðöàíèÿ ïðåäñåðäèé.  îñòàëüíîì áåç äèíàìèêè.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíòêà æàëóåòñÿ íà èçíóðÿþùèé êàøåëü ñ ãóñòîé âÿçêîé ìîêðîòîé, âûðàæåííóþ îòäûøêó, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü è ëèõîðàäêó, ÷òî ãîâîðèò î íàëè÷èè âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ñ ÿâëåíèÿìè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è èíòîêñèêàöèè.
 àíàìíåçå – õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè ðåíòãåíîãðàôèè è ñïèðîãðàôèè.
Ïðè àóñêóëüòàöèè âûÿâëÿåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, ñóõèå õðèïû â âåðõíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ, è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå íåçâîíêèå õðèïû – â íèæíèõ îòäåëàõ. Òàêàÿ àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà ñîîòâåòñòâóåò îñòðîìó áðîíõèòó.
Óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà â êðîâè, à òàê æå âûðàæåííûé íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ïîäòâåðæäàþò íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ.
Èç âñåãî âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî èìååò ìåñòî îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà.
Îñíîâíîé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ
Îñëîæíåíèÿ: äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I-II ñòåïåíè
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ðåæèì ïàëàòíûé, Ñòîë 9
Ãðóïïà ïðåïàðàòîâ | Íàèìåíîâàíèå ïðåïàðàòà, äîçà, êðàòíîñòü, ñïîñîá ââåäåíèÿ. | Öåëü íàçíà÷åíèÿ | |
Àíòèáèîòèê ãðóïïû ïåíèöèëëèíîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ ñ èíãèáèòîðîì áåòà-ëàêòàìàç | Àìîêñèêëàâ 1,2 Âíóòðèâåííî íà ôèçðàñòâîðå òðè ðàçà â ñóòêè | Íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé | |
Ñðåäñòâà, èñïîëüçóåìûå äëÿ äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè | Ð-ð Ãëþêîçû 5% 500,0 Ð-ð Àêñîðáèíîâîé êèñëîòû 5% 5,0 âíóòðèâåííî êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü | Íàëè÷èå èíòîêñèêàöèè | |
Ïîëèâèòàìèíû | Âèòðóì ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü |  êà÷åñòâå îáùåóêðåïëÿþùåãî ñðåäñòâà | |
Ñðåäñòâà, ðåãóëèðóþùèå ðàâíîâåñèÿ êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû. | Ëèíåêñ ïî 2 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü | Äëÿ ïðîôèëàêòèêè êèøå÷íîãî äèñáàêòåðèîçà íà ôîíå ìàññèâíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè. | |
Ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû | Ôëóòèêàçîí Ïî îäíîé èíãàëÿöèè êàæäûå òðè ÷àñà | Óìåíüøåíèå âîñïàëåíèÿ è îòåêà â ñòåíêå áðîíõîâ, óñòðàíåíèå ÿâëåíèé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè | |
Áåòà-2-àäðåíîìèìåòèêè | Ñàëüìåòåðîë Ïî îäíîé èíãàëÿöèè 2 ðàçà â ñóòêè | Óñòðàíåíèå áðîíõîñïàçìà, îáëåã÷åíèå äûõàíèÿ |
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник