Факторы риска полирезистентных возбудителей пневмонии
Факторы риска нозокомиальной пневмонии (табл. 1): тяжелые, острые или хронические основные либо сопутствующие заболевания, кома, неполноценное питание, длительная госпитализация и/или послеоперационный период, постельный режим, операции на грудной и брюшной полости, гипотония, метаболический ацидоз, табакокурение, дисфункция ЦНС, ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, азотемия и дыхательная недостаточность, зндотрахеальная интубация, ИВЛ, печеночная недостаточность, продолжительное и неадекватное применение антибиотиков, антациды и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, пожилой возраст, ожирение и т. д.
К снижению защитных сил организма приводят нарушение сознания, иммунодефицит, применение различных лекарственных средств: препараты, угнетающие ЦНС, кортикостероиды и цитостатики подавляют иммунитет; длительный наркоз нарушает деятельность мерцательного эпителия (дисфункция ресничек отмечается в течение 2-3-х суток после операции).
Немалое значение имеет и недостаточное выполнение медицинским персоналом санитарно-гигиенических требований, неполная дезинфекция оборудования (особенно дыхательной аппаратуры). Каждые сутки пребывания больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии при проведении ИВЛ увеличивают риск нозокомиальной пневмонии на 1-3%.
Таблица 1.
Факторы риска выявления некоторых возбудителей нозокомиальной пневмонии
Фактор риска | Микроорганизмы |
| Курение Хронический бронхит без предшествующей антибиотикотерапии | H. influenzae |
| Предшествующая госпитализация Предшествующая терапия β-лактамами Иммунодефицит | Str. pneumoniae (пенициллинрезистентные штаммы) |
| Травма головы Использование внутривенно наркотиков Сахарный диабет Почечная недостаточность | St. aureus |
| Предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра действия Иммунодефицитные состояния | Acinetobacter spp. |
| ИВЛ Предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра действия Прием глюкокортикостероидов Бронхоэктазы Муковисцидоз | Pseudomonas aeruginosa |
| Аспирация Нарушение сознания | Анаэробы |
Микробиологические данные. Спектр возбудителей нозокомиальной пневмонии является полимикробным, свойственным для конкретного стационара. Наиболее часто нозокомиальную пневмонию вызывают: P. aeruginosa, Enterobacter, Е. coli, К. pneumoniae, Proteus spp., Serratia marcescens, H. influenzae, St. aureus и Str. pneumoniae (табл. 2). Многие штаммы указанных патогенов обладают устойчивостью к пенициллинам, цефалоспоринам I-II поколений, аминогликозидам. При тяжелом течении могут выделяться высокорезистентные грамотрицательные микроорганизмы (P. aeruginosa, Acinetobacter sрр.), метициллинрезистентный St. aureus (MRSA), Candida spp., Aspergillus, Pneumocysta carinii.
Таблица 2.
Этиологическая значимость микроорганизмов при нозокомиальной пневмонии
Типичные возбудители | Нехарактерные возбудители |
| Streptococcus pneumoniae | Streptococcus viridans* |
| Staphylococcus aureus | Staphylococcus epidermidis |
| Haemophilus influenzae | Neisseria spp. |
| Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., M. morganii) | Enterococcus spp. |
| Adnetobacter spp. | Грамположитальные палочки |
| Pseudomonas aeruginosa | Candida spp. |
* Имеют клиническое значение у больных с нейтропенией.
Этиологическим фактором нозокомиальной пневмонии в отделениях реанимации и интенсивной терапии являются: P. aeruginosa (30%), St. aureus (30%), Enterobacter spp. (20-40%), St. epidermidis (20%), Acinetobacterspp. (до 10%), Pseudomonasspp. (1,5-5%).
При ИВЛ возможно другое соотношение этиологических факторов: P. aeruginosa spp. (41%), Citrobacter freundii (12%), St. aureus (11%), Proteus spp. (11%), Enterobacter spp. (9%), Klebsiella spp., St. spp. (7%), E. coli (4%), грибки.
Нозокомиальный легионеллез возникает в результате неблагоприятных эпидемиологических предпосылок (обычно вследствие заражения больничного водопровода).
Выделяют следующие пути инфицирования легких:
• экзогенное из окружающей среды,
• инфицированная эндотрахеальная трубка или эндоскоп,
• ингаляция инфицированных аэрозолей или газов,
• аспирация из ротоглотки и желудка,
• гематогенное инфицирование из других источников,
• инфицирование из плевральной полости,
• транслокация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта.
=================
Вы читаете тему:
Нозокомиальные пневмонии
- Что такое нозокомиальная пневмония
- Факторы риска и возбудители нозокомиальной пневмонии
- Диагностика нозокомиальной пневмонии
- Антибиотикотерапия нозокомиальной пневмонии
- Лечение нозокомиальной пневмонии в особых случаях
- Профилактическое применение антибиотиков при хирургических вмешательствах
Лаптева И.М., Крыжановский В.Л. НИИ пульмонологии и фтизиатрии, БГМУ.
Опубликовано: “Медицинская панорама” № 7, август 2004.
Источник
Внутрибольничная пневмония – это легочная инфекция, развившаяся спустя двое и более суток после поступления больного в стационар, при отсутствии признаков заболевания на момент госпитализации. Проявления внутрибольничной пневмонии аналогичны таковым при других формах воспаления легких: лихорадка, кашель с мокротой, тахипноэ, лейкоцитоз, инфильтративные изменения в легких и т. п., однако могут быть слабо выраженными, стертыми. Диагноз основывается на клинических, физикальных, рентгенологических и лабораторных критериях. Лечение внутрибольничной пневмонии включает адекватную антибиотикотерапию, санацию дыхательных путей (лаваж, ингаляции, физиометоды), инфузионную терапию.
Общие сведения
Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония – приобретенная в стационаре инфекция нижних дыхательных путей, признаки которой развиваются не ранее 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение. Нозокомиальная пневмония входит в тройку самых распространенных внутрибольничных инфекций, уступая по распространенности лишь раневым инфекциям и инфекциям мочевыводящих путей. Внутрибольничная пневмония развивается у 0,5-1% больных, проходящих лечение в стационарах, а у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии встречается в 5-10 раз чаще. Летальность при внутрибольничной пневмонии чрезвычайно высока – от 10-20% до 70-80% (в зависимости от вида возбудителя и тяжести фонового состояния пациента).
Внутрибольничная пневмония
Причины
Основная роль в этиологии внутрибольничной бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств. Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.
Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.
Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр. Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр. Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.
Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%. Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости. В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция. Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.
Классификация
По срокам возникновения госпитальная инфекция подразделяется на раннюю и позднюю. Ранней считается внутрибольничная пневмония, возникшая в первые 5 суток после поступления в стационар. Как правило, она вызывается возбудителями, присутствовавшими в организме пациента еще до госпитализации (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и др. представителями микрофлоры верхних дыхательных путей). Обычно эти возбудители проявляют чувствительность к традиционным антибиотикам, а сама пневмония протекает более благоприятно.
Поздняя внутрибольничная пневмония манифестирует через 5 и более дней стационарного лечения. Ее развитие обусловлено собственно госпитальными штаммами (метициллинрезистентным St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявляющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к противомикробным препаратам. Течение и прогноз поздней внутрибольничной пневмонии весьма серьезны.
С учетом причинных факторов выделяют 3 формы нозокомиальной инфекции дыхательных путей:
- вентилятор-ассоциированную пневмонию
- послеоперационную, или застойную пневмонию
- аспирационную пневмонию
При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.
Симптомы внутрибольничной пневмонии
Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стертость симптомов, из-за чего распознавание легочной инфекции бывает затруднительным. В первую очередь, это объясняется общей тяжестью состояния больных, связанной с основным заболеванием, хирургическим вмешательством, пожилым возрастом, коматозным состоянием и т. п.
Тем не менее, в ряде случаев заподозрить внутрибольничную пневмонию можно на основании клинических данных: нового эпизода лихорадки, увеличения количества мокроты/трахеального аспирата или изменение их характера (вязкости, цвета, запаха и пр.). Больные могут предъявлять жалобы на появление или усиление кашля, одышки, болей в грудной клетке. У пациентов, находящихся в тяжелом или бессознательном состоянии следует обратить внимание на гипертермию, увеличение ЧСС, тахикардию, признаки гипоксемии. Критериями тяжелого инфекционного процесса в легких служат признаки выраженной дыхательной (ЧД > 30/мин.) и сердечно-сосудистой недостаточности (ЧСС > 125/мин., АД
Диагностика
Полное диагностическое обследование при подозрении на внутрибольничную пневмонию строится на сочетании клинических, физикальных, инструментальных (рентгенография легких, КТ грудной клетки), лабораторных методов (ОАК, биохимический и газовый состав крови, бакпосев мокроты).
Для выставления соответствующего диагноза пульмонологи руководствуются рекомендуемыми критериями, включающими в себя: лихорадку выше 38,3°С, усиление бронхиальной секреции, гнойный характер мокроты или бронхиального секрета, кашель, тахипноэ, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, инспираторную крепитацию. Факт внутрибольничной пневмонии подтверждается рентгенологическими признаками (появлением свежих инфильтратов в легочной ткани) и лабораторными данными (лейкоцитозом >12,0х109/л, палочкоядерным сдвигом >10%, артериальной гипоксемией Ра02
С целью верификации вероятных возбудителей внутрибольничной пневмонии и определения антибиотикочувствительности производится микробиологическое исследование секрета трахеобронхиального дерева. Для этого используются не только образцы свободно откашливаемой мокроты, но и трахеальный аспират, промывные воды бронхов. Наряду с культуральным выделение возбудителя, широко применяется ПЦР-исследование.
Лечение внутрибольничной пневмонии
Сложность лечения внутрибольничной пневмонии заключается в полирезистентности возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния больных. Практически во всех случаях первоначальная антибиотикотерапия является эмпирической, т. е. начинается еще до микробиологической идентификации возбудителя. После установления этиологии внутрибольничной пневмонии может быть произведена замена препарата на более действенный в отношении выявленного микроорганизма.
Препаратами выбора при внутрибольничной пневмонии, вызванной E.Coli и K. pneumoniae, служат цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны. Синегнойная палочка чувствительна к сочетанию цефалоспоринов III-IV поколения (или карбапенемов) с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы представлены St. аureus, требуется назначение цефазолина, оксациллина, амоксициллина с клавулановой кислотой и т. д. Для терапии аспергиллеза легких используется вориконазол или каспофунгин.
В начальном периоде предпочтителен внутривенный путь введения препарата, в дальнейшем при положительной динамике возможен переход на внутримышечные инъекции либо пероральный прием. Продолжительность курса антибиотикотерапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией составляет 14-21 день. Оценка эффективности этиотропной терапии проводится по динамике клинических, лабораторных и рентгенологических показателей.
Кроме системной антибиотикотерапии, при внутрибольничной пневмонии важное внимание уделяется санации дыхательных путей: проведению бронхоальвеолярного лаважа, ингаляционной терапии, трахеальной аспирации. Больным показан активный двигательный режим: частая смена положения и присаживание в постели, ЛФК, дыхательные упражнения и т. п. Дополнительно проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия (инфузии растворов, введение и прием бронхолитиков, муколитиков, жаропонижающих препаратов). Для профилактики тромбозов глубоких вен назначается гепарин или ношение компрессионного трикотажа; с целью предупреждения стрессовых язв желудка используются Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы. Пациентам с тяжелыми септическими проявлениями может быть показано введение внутривенных иммуноглобулинов.
Прогноз и профилактика
Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут быть разрешение, улучшение, неэффективность терапии, рецидив и летальный исход. Внутрибольничная пневмония является главной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций. Это объясняется сложностью ее своевременной диагностики, особенно у пожилых, ослабленных больных, пациентов, пребывающих в коматозном состоянии.
Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на комплексе медицинских и эпидемиологических мероприятий: лечении сопутствующих очагов инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима и инфекционного контроля в ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей медперсоналом при проведении эндоскопических манипуляций. Чрезвычайно важна ранняя послеоперационная активизация пациентов, стимуляция откашливания мокроты; тяжелые больные нуждаются в адекватном туалете ротоглотки, постоянной аспирации трахеального секрета.
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 июля 2015;
проверки требуют 19 правок.
Внутрибольничная пневмония (синонимы: госпитальная пневмония, нозокомиальная пневмония) — пневмония, которая развивается через 48-72 часа после поступления больного в стационар и которая не существовала и не находилась в фазе инкубационного периода до момента поступления.
Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ, — пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации. Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация нозокомиальной пневмонии возможна и в более ранние сроки.
Эпидемиология[править | править код]
Частота больничной пневмонии достигает 20 % от числа всех больничных инфекций и наблюдается чаще у больных после операций на грудной или брюшной полости, у больных, которые находятся на искусственной вентиляции лёгких и у больных с иммунодефицитом.
При любой лечебно-диагностической процедуре увеличивается риск развития внутрибольничных инфекций и увеличивается при росте инвазивности вмешательств. По некоторым данным, почти 15% пациентов инфицируются во время оказания медицинской помощи[1].
До 86% случаев внутрибольничной пневмонии среди хирургических пациентов приходится на пациентов на ИВЛ.
Причины больничных пневмоний[править | править код]
Патогенез[править | править код]
Развитие внутрибольничной пневмонии происходит в результате дисбаланса между механизмами антиинфекционной защиты, факторами, связанными с основным заболеванием и лечением пациента, и факторами патогенности возбудителей, колонизирующих дыхательные пути в процессе оказания медицинской помощи
Классификация[править | править код]
В зависимости от времени возникновения внутрибольничной пневмонии выделяют:
- раннюю, возникающую в течение первых 4 дней с момента госпитализации, для неё характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам;
- позднюю, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации, для неё характерен высокий риск инфицирования полирезистентными бактериями и менее благоприятный прогноз[1].
Факторы, предрасполагающие к развитию больничной пневмонии[править | править код]
- хронические заболевания лёгких;
- лечение в отделении интенсивной терапии;
- терапия внебольничной пневмонии;
- интубация трахеи и наркоз;
- бронхоскопия;
- иммунодефицитные состояния;
- хирургические операции на грудной и брюшной полости;
- длительное пребывание в горизонтальном положении;
- курение;
- почечная недостаточность;
- нарушения сознания;
- неконтролируемая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия;
- приём антибиотиков в предшествующие 90 дней.
Диагностика[править | править код]
Стандартом для исследования лёгких является спиральная компьютерная томография. В последнее время в отделениях интенсивной терапии для выявления лёгочной патологии применяют ультразвуковое исследования. Одним из важных исследований является микробиологическая диагностика, в неё входит исследование мокроты, крови и плевральной жидкости при наличии плеврита. У пациентов на ИВЛ для получения биологического материала из дыхательных путей используют эндотрахеальную аспирацию.
Centers for Disease Control and Prevention в 2008 году впервые опубликовали общепринятые в настоящее время диагностические критерии внутрибольничной пневмонии:
Рентгенологические критерии (любой из признаков на двух рентгенограммах грудной клетки)
- новые или прогрессирующие и стойкие инфильтраты;
- консолидация;
- кавитация (деструкция).
Системные критерии, как минимум, один:
- лихорадка более 38 °С;
- лейкопения менее 4000 лейкоцитов/мкл или лейкоцитоз более 12 000 лейкоцитов/мкл;
- для взрослых старше 70 лет измененное психическое состояние, при отсутствии других причин, которые могли его вызвать.
Лёгочные критерии, как минимум, два:
- появление гнойной мокроты, или изменение характера мокроты, или увеличение количества секрета трахеобронхиального дерева, или увеличение потребности в аспирационной санации;
- появление или усугубление кашля, диспноэ или тахипноэ;
- хрипы или бронхиальное дыхание;
- ухудшение газообмена.
Дифференциальная диагностика[править | править код]
Внутрибольничную пневмонию необходимо дифференцировать в первую очередь с тромбоэмболией лёгочной артерии, отёком лёгких и острым респираторным дистресс-синдромом. При высокой вероятности ТЭЛА необходимо немедленное выполнение КТ-ангиопульмонографии[1].
Лечение[править | править код]
В большинстве случаев лечение начинается с эмпирической терапии, после идентификации возбудителя лечение корректируется с учётом чувствительности конкретного возбудителя к антимикробным препаратам. Эмпирическая терапия должна быть начата в максимально ранние сроки после подтверждения диагноза внутрибольничной пневмонии.
Примечания[править | править код]
- ↑ 1 2 3 Под редакцией академика РАН Б.Р. Гельфанда. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ / ответственные редакторы к.м.н., доцент Д.Н. Проценко, к.м.н., доцент Б.З. Белоцерковский. — 2. — Медицинское информационное агентство, 2016. — 176 с. — ISBN 978-5-9986-0284-9.
Источник