Если нет улучшений после лечения пневмонии

Ведение пациентов с пневмонией. Что делать если нет эффекта от лечения пневмонии?

– Кислород: подача увлажненного кислорода должна продолжаться до тех пор, пока Ра02 при дыхании пациента воздухом не станет > 8 кПа (60 мм рт. ст.), а сатурация > 90 %.

– Водный баланс: скрытые потери жидкости больше, чем в норме, за счет лихорадки (примерно на 500 мл в сутки на 1 °С) и тахипноэ. Пациенты с тяжелой пневмонией должны получать достаточный объем жидкости внутривенно (2—3 л/день); если при поступлении имелись отклонения в содержании креатинина и электролитов, необходимо проводить их ежедневный мониторинг. При олигурии или креатинине плазмы > 200 мкмоль/ л необходим контроль ЦВД.

– Обезболивание при плевральной боли: парацетамол или НПВС, например, ибупрофен.

– Физиотерапия: показана пациентам при трудно отходящей мокроте и наличии бронхоэктазов. При вязкой мокроте и непродуктивном кашле также может оказаться полезным введение 0,9 % раствора хлорида натрия через небулайзер.

– Бронходилатационная терапия: сальбутамол или ипратропиум через небулайзер следует применять у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких или бронхиальной астмой.

– Антибиотикотерапия. Если при поступлении было начато внутривенное введение антибиотиков, через 48—72 ч можно перейти на прием антибиотиков внутрь при условии улучшения состояния пациента, отсутствии рвоты и диареи. К этому моменту должны быть получены результаты бактериологического и серологического исследований. На их основании следует скорректировать начальную терапию; в сомнительных случаях проконсультируйтесь с микробиологом.

• При пневмококковой пневмонии антибиотики следует принимать еще в течение 3 дней после нормализации температуры.

• При пневмонии, вызванной микоплазмой, Legionella или Chlamydia pneumoniae, антибиотики используются, по меньшей мере, в течение 2 недель.

Что делать если нет эффекта от лечения пневмонии?

Обратите внимание на следующие пункты:

– Повторно проанализируйте клинические, микробиологические и рентгенологические данные. Уверены ли вы в диагнозе пневмонии и в том, что антибиотикотерапия адекватна возможным возбудителям?

• Проведите повторное обследование пациента и оцените возможность метастатической инфекции (септикопиемия, септический артрит, перикардит или инфекционный эндокардит).

• Повторите рентгенологическое обследование легких. Появились ли какие-либо новые признаки, такие как полости в легких или плевральный выпот? При наличии выпота его необходимо аспирировать и направить на микробиологическое исследование. Если плевральный выпот мутный, имеет гнойный характер, полностью удалите его из плевральной полости и назначьте лечение, как при эмпиеме (проконсультируйтесь с торакальным хирургом). рН плеврального выпота < 7 также свидетельствует скорее в пользу эмпиемы, чем парапневмонического выпота.

– Исключите сопутствующие заболевания дыхательных путей и легких, такие, как ХОЗЛ, бронхоэктатическую болезнь, рак бронха или попадание инородного тела в дыхательные пути.

– Исключите туберкулез легких. Направьте мокроту для окраски по Циль-Нильсену. При отсутствии мокроты рассмотрите возможность проведения бронхоскопии. Можно выполнить пробу Манту (0,1 мл или 1 на 10000 внутрикожно), однако интерпретация ее может быть затруднена — четко положительная проба является доказательством активной инфекции, но отрицательный результат не исключает ее наличия.

– Исключите ВИЧ/СПИД. При возможной ВИЧ-инфекции определите уровень антител к ВИЧ.

– Исключите неинфекционные причины теней на рентгенограмме легких, например, инфаркт легкого, отек легких и рак бронха.

– Используйте мощные антибиотики с более широким спектром при обнаружении необычных или резистентных микроорганизмов.

– Проконсультируйтесь с пульмонологом. Может быть показано проведение фибробронхоскопии.

Послеоперационный период: пневмония или ТЭЛА?

Остро возникшию одышка и лихорадка характерны для обоих заболеваний. В пользу пневмонии свидетельствуют лихорадка (> 39 °С) и лейкоцитоз (> 15 х 109/л) в начале заболевания и гнойная мокрота. При неясном диагнозе проводите лечение обоих заболеваний до выполнения вентиляционного/перфузионного сканирования легких.

– Вернуться в оглавление раздела “Скорая помощь. Неотложные состояния.”

Оглавление темы “Неотложная помощь при легочной патологии.”:

1. Перикардит. Первая помощь при перикардите.

2. Тампонада сердца. Первая помощь при тампонаде сердца.

3. Тромбоз глубоких вен. Первая помощь при тромбозе глубоких вен.

4. Приступ бронхиальной астмы. Врачебная тактика при приступе бронхиальной астмы.

5. Ведение пациента с бронхиальной астмой. Что делать после купирования присутпа астмы?

6. Хронические обструктивные заболевания легких. Тактика врача при обострении ХОЗЛ.

7. Ведение пациентов с обструктивными заболеваниями легких. Принципы терапии ХОЗЛ.

8. Ведение пациентов с артериальной гипертензией. Отек легких.

9. Врачебная тактика при пневмонии. Первая помощь при пневмонии.

10. Ведение пациентов с пневмонией. Что делать если нет эффекта от лечения пневмонии?