Дренирование плевральной полости при пневмонии

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Дренирование плевральной полости представляет собой хирургическую манипуляцию, в ходе которой происходит эвакуация патологического содержимого из одной или обеих плевральных полостей (кровь или иная жидкость, воздух). Проведение процедуры обусловлено необходимостью устранения расстройств кровообращения, возникающих при дислокации средостенных структур и сдавлении легочной ткани.

Внутриплевральное дренирование — неотъемлемый компонент лечения хирургической патологии грудных полостей. Часто это и первая помощь пациенту, и основной этап устранения пневмоторакса, скопления крови и другого выпота. При кажущейся простоте выполнения, процедура требует аккуратности, правильной техники, создания хирургического доступа, адекватной анестезии и оценки характера патологии и особенностей анатомии пациента, ведь ошибка может стоит ему жизни.

В зависимости от способа, который обеспечивает эвакуацию патологического содержимого из плевральной полости, различают открытое, клапанное, аспирационное дренирование. Применяются самые разные комбинированные методики.

Открытые методики постепенно уступают место более щадящим и безопасным, но хирурги от них отказываться не намерены: при нагноительных процессах открытое дренирование (плевростомия) является возможностью сохранить легкое. Открытая плевростомия производится с иссечением участка ребра или ребер для обеспечения доступа к грудной полости для ее очищения при хроническом нагноении плевры и отсутствии эффекта от закрытого дренажа либо при невозможности удаления участка легкого или плевры ввиду тяжелого состояния больного.

Способ удаления содержимого из грудной полости с использованием принципа сообщающихся сосудов был предложен Бюлау в конце XIX века и применяется по сей день. Смысл его — в применении герметичной емкости с жидкостью, куда почти на дно опускают дренажную трубку от пациента, а вторую трубку располагают близко к крышке емкости. Сосуд располагается ниже груди пациента, жидкость из плевральной полости стекает вниз, воздух выходит по второй трубке, но обратно содержимое попасть уже не может. Способ Бюлау оказался чрезвычайно эффективным и давал куда меньше осложнений, нежели открытое дренирование.

По мере совершенствования метода Бюлау, появления возможности искусственной вентиляции легких, развития анестезиологии появились другие системы, основанные на том же принципе, но включающие не один, а сразу несколько сообщающихся сосудов.

В настоящее время разработаны самые современные устройства для цифрового мониторинга состояния пациента, изменений давления внутри плевральной полости, а также для подсчета объема удаляемых жидкости и газа. Они дали возможность развития амбулаторной торакальной хирургии, прогнозирования вероятных рисков и осложнений дренирования.

Показания и противопоказания к дренированию плевральных полостей

Плевральная полость — герметичное пространство, ограниченное снаружи и внутри листками серозной оболочки, окутывающей поверхность органов дыхания и грудную стенку с ее внутренней стороны. В норме она содержит небольшое количество серозной жидкости, позволяющей листкам плевры плавно и безболезненно скользить при вдохе и выдохе.

Попадание воздуха, жидкого воспалительного или инертного выпота в грудную полость вызывает сдавление легочной ткани, смещение сердца и крупных сосудов относительно продольной оси, что провоцирует тяжелые дыхательные и гемодинамические расстройства. Подобные случаи зачастую требуют незамедлительных хирургических мер по эвакуации жидкости и газа — дренирование плевральной полости.

Показаниями к дренированию плевральных полостей считаются:

• Попадание в одну или обе грудные полости воздуха, когда признаки пневмоторакса сохраняются на протяжении 1-3 суток после удаления воздуха шприцем;
• Пневмоторакс с кровотечением;
• Посттравматический, напряженный пневмоторакс;
• Скопление в плевральных полостях жидкого содержимого — при опухоли, воспалительном процессе, внутриплевральном кровотечении, истечении лимфы;
• Послеоперационное скопление жидкости в грудной полости.

Препятствием к дренированию плевральных полостей считаются тяжелые нарушения свертываемости крови, шоковое, терминальное состояние пациента, острые инфекционные заболевания, гнойничковое поражение кожи в месте пункции. Этими противопоказаниями врач может пренебречь, если пункция будет необходима по жизненным показаниям.

Подготовка к процедуре и техника ее проведения

При плановом дренировании плевральной полости пациент пройдет обследование и соответствующую подготовку, которая поможет сделать процедуру максимально безопасной. Подготовка включает беседу с хирургом и другими специалистами, подписание добровольного согласия на вмешательство, будучи информированным о возможных рисках и осложнениях.

Обследование перед дренированием включает:

1. Рентген или КТ грудной клетки;
2. Ультразвуковое обследование при наличии жидкого содержимого;
3. Общий анализ крови с обязательным определением уровня тромбоцитов;
4. Коагулограмму;
5. Определение группы крови и резус-фактора;
6. Консультации узких специалистов (онколога, кардиолога, эндокринолога).

Заблаговременно должны быть отменены кроверазжижающие препараты, но при высоком риске тромбоза за сутки до вмешательства вводится лечебная доза гепарина, а за 12 часов — последняя профилактическая. На этапе подготовки производится коррекция уровня сахара крови, гемодинамических показателей (при необходимости), могут быть назначены антибиотики и т. д.

Между тем, плановое дренирование плевральной полости проводится очень редко, чаще врачи имеют дело со случаями, когда необходима неотложная помощь, а времени на обследования и подготовку нет совсем. В срочном порядке могут быть проведены общий анализ крови, УЗИ или рентген грудной клетки.

Непосредственно перед дренированием катетеризируется одна из периферических вен, пациент располагается на здоровой половине грудной клетки, а рука той стороны, где будет проводиться дренирование, поднимается вверх.

Для дренирования плевральной полости необходимо соответствующее оснащение:

• Антисептики для обработки операционного поля, перевязочный стерильный материал;
• Дренаж, игла со шприцем, трубки для отвода содержимого, проводники;
• Скальпель, ножницы, пинцеты, иглы с шовным материалом при хирургическом дренировании;
• Колбы со стерильным физраствором, электроотсос, аспиратор.

В зависимости от типа содержимого грудной полости хирург выбирает точку прокола грудной стенки:

1. При наличии воздуха — в 5-8 межреберном промежутке по среднеключичной линии, реже во 2-ом межреберье;
2. При скоплении свободной жидкости — в 5-8 межреберном промежутке по среднеподмышечной линии;
3. При ограниченном скоплении газа или жидкости — в зависимости от его локализации по результату КТ, УЗИ, рентгеновского снимка.

Вне зависимости от выбранной точки пункции дренаж плевральной полости вводится всегда по верхнему краю ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов и нервов. Процедура проводится натощак, амбулаторно или в условиях операционной торакальной хирургии.

Техника дренирования включает несколько последовательных этапов:

• Обработка операционного поля антисептиком, введение местного анестетика;
• Прокол иглой грудной стенки или выполнение кожного разреза до 2 см;
• Установка дренажа по Сельдингеру;
• Фиксация дренажа и наложение шва при кожном разрезе, обработка антисептиком и укрытие раны стерильной салфеткой.

При пневмотораксе дренаж ставится в направлении верхушки легкого, а при наличии жидкого содержимого — в сторону диафрагмы. Для более точного введения дренажа при гидротораксе манипуляции инструментами лучше проводить под контролем ультразвука. Извлекать можно не более полутора литров жидкости за один час. После того, как дренаж установлен, хирург подключает вакуум-аспиратор с клапанным механизмом и фиксирует дренаж к груди пациента.

Один из способов эвакуации патологического содержимого грудных полостей — дренирование плевральной полости по Бюлау. При этой манипуляции используют трубчатый дренаж, который вводится путем прокалывания стенки грудной клетки троакаром и работает по типу сообщающихся сосудов. Внешний отрезок дренажа снабжен клапаном, который предупреждает обратное засасывание воздуха.

Дренирование по Бюлау проводится при наличии гноя, воздуха, крови, невоспалительного выпота в плевральной полости, а также в случае диагностированного абсцесса легкого. Необходимый инструментарий — шприцы и иглы, троакар, скальпель, катетеры и гибкие трубки.

При наличии в плевральной полости свободного газа дренирование по Бюлау выполняется во 2-3-ем межреберьях по передней грудной стенке путем прокола и с использованием специального проводника.

Техника установки дренажа по Бюлау:

1. Обработка кожных покровов в месте прокола антисептиком, введение обезболивающего препарата в мягкие ткани;
2. Игла идет по верхней поверхности нижележащего ребра, под прямым углом к грудной стенке, анестетик вводится под надкостницу ребра;
3. Когда игла как бы провалилась в пустоту, оказавшись в плевральной полости, сквозь нее вводится проводник, а игла вынимается наружу;
4. Введение мягкого катетера по проводнику, фиксация его к коже;
5. Присоединение аспиратора и трехампульной системы Субботина-Пертеса.

Когда конструкция для аспирации жидкости установлена, содержимое плевральной полости выводится наружу. За счет высокого отрицательного давления в системе достигается полное расправление легочной ткани, что предупреждает осложнения (нагноение, в частности).

Видео: дренирование плевральной полости по Бюлау

Послеоперационный период

После проведения дренирования плевральной полости пациенту предстоит сделать контрольный рентгеновский снимок грудных полостей и средостения. Врач будет постоянно контролировать количество жидкости, удаляемой из плевральной полости, а также наличие пузырьков газа в одной из колб, заполненных физраствором. Система дренирования должна быть исправна и герметична, дренаж нельзя передавливать.

После того, как плевральная полость будет освобождена, хирург направит пациента на извлечение дренажа. Показанием к нему считаются:

• Отсутствие воздушных пузырьков в системе дренирования;
• Полное восстановление воздушности легкого на рентгенограмме на протяжении нескольких часов;
• Объем дренируемого жидкого содержимого не более 100 мл в сутки.

Для удаления дренажа хирург срезает швы, его удерживающие, затем просит пациента выдохнуть, а во время выдоха ассистент быстро извлекает дренаж. После описанных манипуляций сразу же завязывается шов, уплотняющий дренажный канал.

Осложнения дренирования плевральной полости часто связаны с нарушением техники проведения процедуры. К ним относят:

1. Подкожную эмфизему;
2. Нагноение, присоединение инфекции с поражением плевры, кожно-мышечного лоскута грудной стенки;
3. Повреждение легочной паренхимы;
4. Травму сосудов с внутриплевральным кровотечением;
5. Отек легкого после восстановления его воздушности;
6. Травмирование нервов межреберья.

Технически верно проведенное плевральное дренирование имеет низкий риск осложнений, но позволяет избавить пациента от патологии, которая не только серьезно нарушает состояние здоровья, но и угрожает жизни.

Видео: дренирование плевральной полости

Видео: дренирование плевральной полости троакаром