Для оценки степени риска развития пролежней используется шкала
Нормативные акты, регулирующие оценку риска возникновения пролежней
Риск возникновения пролежней, с профессиональной точки зрения, оценивается с применением утвержденных министерством здравоохранения Российской Федерации двух основных нормативных документов:
- Приказ 17 апреля 2002 г 123 – в нем (в приказе Министерства здравоохранения №123 от 17 апреля 2002 г.) нем представлены две шкалы для правильной оценки риска развития пролежней, это:
- Шкала Ватерлоу (Waterlow Scale) – применяется для оценки стадии и риска развития пролежней, дает полное описание состояние больного на момент оценки;
- Шкала Нортон – по ней осуществляется оценка риска развития пролежней, оценочный лист более краткий, не занимает много времени на заполнение.
- ОСТ 91500 11 0001 2002. Этот отраслевой стандарт дает полное описание патогенеза пролежневого процесса, перечислены факторы риска возникновения пролежней. Даны подробные описания стадий пролежней и места их появления, описаны алгоритмы оказания медицинской помощи, указаны коды, которые используются для формирования плана лечения лежачих больных. Перечислены и описаны все профилактические мероприятия. Есть памятка для пациента и его родственников, которые осуществляют домашний уход. Изучение ОСТ 91500 11 0001 2002 и применение медицинским персоналом этого стандарта на практике существенно улучшает качество медицинского обслуживания. Пациенту также желательно изучить стандарты лечения, так как только совместные усилия врача и больного помогут добиться быстрого и качественного результата. А оценка риска развития пролежней позволит производить контроль динамики изменения состояния здоровья каждые 2 часа.
Факторы, влияющие на развитие пролежней
Факторы риска развития и возникновения пролежней принято разделять на две большие категории:
- Факторы, зависящие от внутреннего состояния организма пациента, которые в свою очередь делятся на:
- Обратимые факторы – это истощение, анемичное состояние, недостаточное содержание белка в рационе, истончение кожи, кома.
- Необратимые – пожилой и старческий возраст, и связанные с этим необратимые процессы в организме.
- Факторы, зависящие от внешней среды, также делятся на:
- Обратимые – неправильный уход, применение цитостатиков, неправильное размещение и перемещение больного в постели, неверный выбор вспомогательных средств ухода.
- Необратимые – когда проводится хирургическая операция на обширной области.
В зависимости от фактора или их совокупности назначается лечение. Медицинский персонал старается запустить обратный процесс, ведущий к выздоровлению по обратимым факторам воздействия.
Оценочный лист по шкале Ватерлоу для пролежней
Приказ 17 апреля 2002 г 123 включает в себя формат или лист сестринской оценки риска развития и определения стадии пролежней; лист регистрации применяемых противопролежневых процедур (запись производится каждые 2 часа). Данный приказ регулирует и предполагает разработку плановых мероприятий по уходу за лежачим пациентом. В лист оценки должны быть, в обязательном порядке, включены критерии, указанные в таблице.
| Оценочные факторы | Показатели оценки | Присвоенный балл |
| Оценка массы тела в прямом соотношении к росту – телосложение | Нормальное | 0 |
| Наличие небольшого лишнего веса | 1 | |
| Наличие большого лишнего веса (ожирение) | 2 | |
| Недостаточный вес по отношению к росту | 3 | |
| Визуальное определение состояния кожи | Нормальный цвет и тургор | 0 |
| Истонченная и бледная (как папирус) | 1 | |
| Необходимо дополнительное увлажнение (сухая кожа) | 1 | |
| Наблюдается отечность и припухлость | 1 | |
| Липкая поверхность эпидермиса | 1 | |
| Цвет кожных покровов изменен | 2 | |
| Наблюдаются пятна, кожа выглядит потрескавшейся | 3 | |
| Пол и возраст пациента | Мужской | 1 |
| Женский | 2 | |
| молодой – 14-49 лет | 3 | |
| средний – 50-64 лет | 2 | |
| зрелый – 65-74 лет | 3 | |
| пожилой возраст – 75-81 года | 4 | |
| старость – более 81 года | 5 | |
| Дополнительные факторы риска развития пролежней | Нарушено снабжение тканей питательными веществами (сильное истощение кожи) | 8 |
| Нарушения сердечно сосудистой системы | 5 | |
| Системные нарушения в работе периферических сосудов и капилляров | 5 | |
| Склонность или наличие анемичных процессов | 2 | |
| Вредные привычки – злоупотребление табачными изделиями | 1 | |
| Степени недержания | Абсолютный контроль/ мочеотделение с помощью катетера | 0 |
| Периодическое непроизвольное мочеиспускание | 1 | |
| Отделение кала посредством катетера/ недержание кала | 2 | |
| Самопроизвольное мочеиспускание и калоотделение | 3 | |
| Оценка подвижности пациента | Полная подвижность | 0 |
| Суетливость и беспокойные движения | 1 | |
| Апатичное состояние | 2 | |
| Подвижность ограничена | 3 | |
| Инертность в движениях | 4 | |
| Полная иммобильность | 5 | |
| Наличие или отсутствие аппетита | Нормальный или средний | 0 |
| Плохой | 1 | |
| Питание с помощью зонда/ употребление только жидкостей | 2 | |
| Питание через капельницу/состояние анорексии | 3 | |
| Расстройства нервной системы | Наличие дополнительных заболеваний – инсульт в анамнезе, сахарный диабет, все виды склерозов, моторные или сенсорные расстройства нервной системы | от 4 до 6 |
| Консервативная терапия | Назначение цитостатиков | 4 |
| Назначение стероидов в высоких дозировках | 4 | |
| Применение препаратов снимающих воспаление | 4 |
Рекомендации по заполнению оценочного листа даны в приказе – необходимо обвести в кружок балл, который присваивается при осмотре пациента, затем просуммировать все баллы, и определить степень риска развития пролежней нижеуказанным образом:
- Риск возникновения пролежней отсутствует, если сумма составила от 1 до 9 баллов.
- Существует средний риск развития пролежней – сумма колеблется от 10 до 14 балов.
- Сумма равна 15-19 баллам – повышенный риск развития пролежней.
- Если результат оценки степени и стадии риска развития пролежней по шкале Ватерлоу составляет свыше 20 баллов, то для пациента это серьезный показатель, сигнализирующий об очень высокой степени риска образования пролежней. Необходимо незамедлительное купирование развития пролежневого процесса.
По итогам мониторинга состояния пациента, который находится в лежачем состоянии необходимо заполнять оценочный лист по шкале Ватерлоу каждый день, даже если первичный осмотр дал в итоге сумму от 1 до 9 баллов.
Шкала Нортон при оценке пролежней
Оценка по шкале Нортон идет по нисходящей. Это означает, что маленькая сумма баллов говорит о высокой степени риска развития пролежней – это и отличает ее от оценки по шкале Ватерлоо. Контрольный лист включает в себя оценочные показатели, указанные в таблице.
| Категории | Показатели оценки | Присвоенный балл |
| Общее состояние пациента | Хорошее | 4 |
| Средней тяжести | 3 | |
| Тяжелое | 2 | |
| Очень тяжелое | 1 | |
| Психическое и психологическое состояние | Ясность сознания | 4 |
| Апатичность | 3 | |
| Спутанность мышления | 2 | |
| Состояние полной обездвиженности | 1 | |
| Активность движений | Самостоятельное передвижение | 4 |
| Ходит с посторонней помощью | 3 | |
| Прикован к инвалидному креслу | 2 | |
| Прикован к постели | 1 | |
| Подвижность | Полная | 4 |
| Ограниченная, но немного | 3 | |
| Сильно ограничена | 2 | |
| Полная неподвижность | 1 | |
| Недержание | Отсутствие | 4 |
| Бывает иногда самопроизвольное мочеиспускание | 3 | |
| Постоянное недержание мочи | 2 | |
| Недержание мочи и кала | 1 |
Баллы суммируют и, если сумма по всем пяти категориям оценочного листа составляет менее 14, то это показывает, что риск развития пролежней очень высок.
Только применение совокупности оценочных мероприятий позволит правильно контролировать изменения, происходящие с пациентом на протяжении всего процесса лечения и добиться максимальной эффективности от лечебных процедур.
Видео
053
Источник
Пролежни — повреждения поверхностных слоев кожи или мягких тканей. Они возникают из-за снижения кровообращения определенных участков кожи в результате постоянного или длительного давления. Факторами развития пролежней считаются сдавление тканей, чрезмерное трение, намокание и пропитывание влагой кожных покровов, наличие инфекций, анемии.
Факторы, которые также повышают риск образования кожных повреждений:
- Возраст. С годами снижается эластичность, упругость и плотность кожи, а также ее регенеративные свойства. Из-за ее истончения, во время сидения и лежания костные ткани более интенсивно давят на кожу, вызывая микроповреждения.
- Малоподвижность. Сидячий образ жизни, длительное пребывание в одном и том же положении приводят к постоянному давлению на отдельные зоны кожи.
- Плохое питание, которое снижает свойства кожи.
- Болезни дыхательных путей, сахарный диабет в хронической форме.
- Недержание или чрезмерное потоотделение, которые повышают влажность кожи, что способствует разрушению тканей.
- Снижение болевой чувствительности.
Чтобы оценить риск развития пролежней у конкретного человека, и заблаговременно предупредить их появление, рекомендуют периодически проводить оценку степени развития пролежней согласно нескольким методикам.
Оценка степени развития пролежней
Важнейший фактор в борьбе и профилактике пролежней — раннее выявление риска развития такого нарушения. Для этого в медицине практикуется применение существующих оценочных методик: шкалы Нортон, Ватерлоу, Брейден.
Шкала Нортон
Шкала оценки степени развития пролежней, которая сегодня называется шкала Нортона, была создана в 1962 году. Она названа в честь британской медсестры Дорин Нортон, которая использовала различные исследования для лечения и профилактики пролежней. Начиная с 2002 года методика рекомендуется Международной организацией здравоохранения, как обязательная норма в медучреждениях.
| Факторы риска развития пролежней | Варианты | Значения (в баллах) | Результат пациента |
| Физическое состояние | отлично | 4 | |
| удовлетворительно | 3 | ||
| плохо | 2 | ||
| очень плохо | 1 | ||
| Умственные способности | ясный ум | 4 | |
| апатия | 3 | ||
| в замешательстве | 2 | ||
| тупоумие | 4 | ||
| Активность | ходьба без поддержки | 4 | |
| ходьба с поддержкой | 3 | ||
| прикован к инвалидному креслу | 2 | ||
| лежачий больной | 1 | ||
| Подвижность | полная | 4 | |
| несколько ограниченная | 3 | ||
| очень ограниченная | 2 | ||
| абсолютная неподвижность | 1 | ||
| Недержание | нет | 4 | |
| иногда | 3 | ||
| моча | 2 | ||
| кал и моча | 1 |
Расшифровка результатов после оценки пациента
Чем меньше баллов получает пациент при оценке по шкале, тем выше риск появления повреждений.
Для оценки пациента по методике необходимо проставить баллы по всем 5 пунктам и сложить их. После этого полученное количество баллов сверяется со шкалой:
- 14 и выше — низкий риск образования пролежней;
- 12-14 — есть риск;
- менее 12 баллов — высокий риск.
Шкала Ватерлоу
Шкалу Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней была создана в 1985 году. Методика подходит для оценивания всех категорий пациентов. Чем больше баллов получает пациент в момент оценивания, тем выше у него вероятность образования повреждений.
| Факторы | Варианты | Значения в баллах | Результат пациента |
| Пол | Мужчина | 1 | |
| Женщина | 2 | ||
| Возраст | 14 – 49 лет | 1 | |
| 50 – 64 года | 2 | ||
| 65 – 75 лет | 3 | ||
| 75 – 80 лет | 4 | ||
| 81 год и более | 5 | ||
| Индекс массы тела (Масса/Рост² – масса тела (кг) разделенная на рост в квадрате (метры)) | от 20 до 24.9 — нормальный | 0 | |
| от 25 до 29.9 — выше нормы | 1 | ||
| от 30 и больше — ожирение | 2 | ||
| 20 и меньше — ниже нормы | 3 | ||
| Питание | масса снизилась до 5% в течение трех месяцев или полугода | 0 | |
| масса снизилась на 5-10% | 1 | ||
| масса снизилась более чем на 10% | 2 | ||
| пациент не ел более 5 дней | 2 | ||
| Кожа | здоровая | 0 | |
| истонченная | 1 | ||
| сухая | 1 | ||
| отечная | 1 | ||
| холодный пот или температура | 1 | ||
| бледная с синяками и потеками крови | 2 | ||
| поврежденная | 3 | ||
| Недержание | нет | 0 | |
| только моча | 1 | ||
| только кал | 2 | ||
| моча и кал | 3 | ||
| Подвижность | полная | 0 | |
| двигается неохотно | 1 | ||
| ограничена частично | 2 | ||
| ограничена | 3 | ||
| лежачий пациент | 4 | ||
| инвалидное кресло (пациент самостоятельно не передвигается) | 5 | ||
| Нарушения сосудов и органов | нарушения работы сердца, почек, легких или сердечная /почечная/легочная недостаточность | 5 | |
| болезни сосудов | 5 | ||
| повреждения внутренних органов или кахексия | 8 | ||
| Хирургические вмешательства | неподвижность во время операции длительностью более шести часов | 8 | |
| ортопедические вмешательства, операции на позвоночнике или в нижней части туловища | 5 | ||
| неподвижность во время операции длительностью менее двух часов | 5 | ||
| Неврологические заболевания | диабет, склероз, нарушенный мозговой кровоток, моторный или сенсорный паралич нижних конечностей | 4-6 | |
| Особые факторы | малокровие или анемия | 2 | |
| курение | 1 | ||
| Принимаемые лекарства | цитостатические препараты, противовоспалительные средства, прием стероидов длительное время или в высокой дозировке | 4 |
Расшифровка результатов
Шкала Ватерлоу подходит для применения в медучреждениях, а также успешно используется для оценки риска развития пролежней у малоподвижных пациентов, которые пребывают на домашнем лечении. Все 11 пунктов из таблицы оцениваются конкретным баллом, а полученные баллы складываются вместе и расшифровываются.
Риск развития пролежней согласно шкале Ватерлоу:
- 0-9 баллов — нет;
- 10-14 баллов — есть вероятность;
- 5-19 баллов — высокая вероятность;
- 20 и более баллов — чрезвычайно высокая вероятность.
Шкала Брейдена
Двумя годами позже после создания шкалы Ватерлоу, в 1987 году, Барбара Брейден и Нэнси Бергстром создали шкалу Брейден. Такая методика используется для определения риска развития пролежней в домашних условиях, но и применяется в сфере хирургии, отделениях реанимации и интенсивного терапевтического лечения и различных медицинских организациях.
Фактор | Варианты оценки | |||
1 | 2 | 3 | 4 | |
Тактильная восприимчивость | Сильно ограничена (пациент не реагирует даже на боль | Значительно ограничена (пациент реагирует только на болевые ощущения) | Умеренно ограниченная | Нет нарушений |
Влажность кожи | Постоянно влажное состояние | Сильная влажность | Иногда влажная | Редко влажная |
Физическая активность | Кровать | Кресло | Редкая ходьба | Частая ходьба |
Мобильность | Полная неподвижность | Ограниченность подвижности | Умеренная ограниченность подвижности | Не ограничена |
Питание | Очень плохое | Плохое | Нормальное | Отличное |
Трение и скольжение кожи | Существенно снижено | Немного снижено | Отличное | Отличное |
Расшифровка результатов
Каждый из шести показателей шкалы Брейдена оценивается согласно значениям, указанным в таблице. После присвоения оценок баллы складываются, а полученное количество баллов расшифровывается следующим образом:
- 19 баллов и более — низкий риск развития пролежней;
- 17-18 баллов — средний риск развития пролежней;
- 16 баллов и менее — высокий риск.
В заключение отметим, что лучший способ избежать пролежней — это не только оценка рисков, но и профилактика. Людям, у которых есть средний или высокий риск образования пролежней необходимо следить за чистотой кожи, рационом питания, а также постоянно менять положение тела. Также малоподвижным людям рекомендуется принимать рекомендованные врачом добавки и витамины, массажи с противопролежневыми кремами и гелями, использовать удобное спальное место и специальный матрас против пролежней.
Источник
Больничный и домашний уход за прикованными к постели или частично неподвижными людьми всегда требует от окружающих моральных и физических сил. Необходимо быть достаточно ответственными и милосердными, а также обладать знаниями в области оказания помощи таким пациентам.
Одна из проблем, которая возникает у недвижимого человека, — пролежни. Причина их возникновения может быть связана с недостаточным уходом и пренебрежением гигиеной. Для оценки вероятности возникновения у пациента пролежней применяется шкала Ватерлоу. Благодаря специальной таблице можно вовремя определить риски и направить усилия на профилактику отмирания тканей. В отличие от шкалы Нортона, классификация рисков по Ватерлоу более подробная — она учитывает пол и возраст пациента, анамнез, вес и другие факторы.
Стандартная классификация подразумевает деление видов пролежней на следующие категории:
- На коже заметна венозная эритема, которая со временем приобретает фиолетовый оттенок. Больной жалуется на онемение кожи либо повышенную чувствительность. Появляется гнойный пузырь. Иногда повышается температура тела.
- На коже видна язва небольшой глубины с ложем розового или желтоватого оттенка. Последний вариант говорит о воспалении. Слой дермы при этом обнажается.
- Некроз углубляется до подкожного жирового слоя, появляются свищи. По краям рана становится серо-желтая или зеленоватая, в центре образуется струп.
- Самая тяжелая ситуация, при которой некроз затрагивает не только кожу, но и сухожилия, а также мышцы и кости. Ложе раны заполнено некротическими массами либо струпом.
Факторы риска, влияющие на развитие пролежней
Выделяют внешние и внутренние причины, провоцирующие изменения в эпидермисе и слоях тканей, расположенных под ним (жировом, соединительном и мышечном). Так, в результате долгого пребывания в одной позе и давления тела пациента на поверхность нарушается микроциркуляция крови на определенных участках. Скольжение, трение, смещение тканей приводят к механическим повреждениям. Неудовлетворительное общее состояние кожи значительно повышает риск образования пролежней. Особенно рискуют больные, имевшие пролежни в анамнезе. Отсутствие гигиены и антисанитарные условия содержания больного также входят в число внешних факторов риска.
Внутренние причины, повышающие риск формирования пролежней:
- Возраст. Со временем кожа утрачивает эластичность и способность к регенерации. Сосуды уже не так хорошо транспортируют кровь и лимфу. Кожа истончается, ввиду чего оказывается большее давление на мягкие ткани и выступающие кости.
- Неподвижность. Статичное положение сопровождается постоянным давлением на одни и те же участки тканей. Достаточно от 2 до 5 часов находиться в одной позе, чтобы начала образоваться язва.
- Несоблюдение питьевого баланса, неполноценное питание. Жиры, белки и углеводы участвуют в обмене веществ. При дефиците полезных элементов в рационе метаболизм нарушается, а реакция кожи на раздражители меняется.
- Хронические заболевания (болезни спинного мозга и дыхательной системы, сахарный диабет).
- Повышенная влажность кожи ввиду недержания или гипергидроза.
- Нарушение болевой чувствительности.
- Прием стероидных препаратов.
- Нарушение оксигенации, периферического кровоснабжения, работы сердца и сосудов.
Хороший уход и регулярное проведение оценки риска развития пролежней по шкале Ватерлоу помогут избежать проблем.
Параметры, включенные в оценочную шкалу Ватерлоу
Шкалу Ватерлоу для оценки степени пролежней используют в медицинских учреждениях и дома. За каждый пункт в таблице начисляются баллы. Общее их количество укажет степень риска. Оценочные пункты шкалы Ватерлоу и соответствующее им количество баллов следующие:
- Конституция (от средней и выше среднего до степень ожирения) — от 0 до 3 баллов.
- Пол (мужской либо женский) — 1 и 2 балла.
- Тип кожи (от здоровой и «как папиросная бумага» до чрезмерно сухой либо отечной, а еще липкой, измененного цвета и растрескавшейся) — от 0 до 3 баллов.
- Возраст (14–49, 50–64, 65–74, 75–81, старше 81) — от 1 до 5 баллов.
- Особые факторы, повышающие риск (курение, анемия, болезни сердца и сосудов, нарушение трофики кожи) — от 1 до 8 баллов.
- Подвижность (от контролируемой и беспокойной до апатичной либо частично ограниченной, инертной и полной неподвижности) — от 0 до 5 баллов.
- Контроль над мочевым пузырем и кишечником (полноценный либо с катетером, периодический, абсолютное недержание) — от 0 до 3 баллов.
- Аппетит (хороший, сниженный, только жидкая пища через зонд, анорексия и капельница) — от 0 до 3 баллов.
- Неврологические расстройства — от 4 до 6 баллов по шкале оценки пролежней с учетом тяжести патологии.
- Оперативные вмешательства (на позвоночнике и области ниже талии, длительность операции от 2 часов) — по 5 баллов за каждый положительный ответ.
- Прием лекарственных препаратов (цитостатики, стероиды, НПВС) — по 4 балла за каждый принимаемый препарат.
Оценивать нужно каждый из 11 пунктов шкалы Ватерлоу по пролежням, после чего баллы суммируются для получения итогового результата. Расшифровка баллов:
- до 9 — нет риска;
- от 10 до 14 — есть риск;
- от 15 до 19 — риск высокий;
- от 20 баллов и выше — наивысший уровень риска.
Лист оценки степени риска развития пролежней заполняется ежедневно, даже если в предыдущие разы баллов было немного. Ситуация меняется каждый день, поэтому важно своевременно распознать и предупредить осложнения.
Заключение
С помощью шкалы пролежней Ватерлоу медицинский персонал и родственники, ухаживающие за лежачим больным, могут вовремя определить возможность развития дерматологических проблем. Такая диагностика позволяет быстро и точно сориентироваться в ситуации и предупредить осложнения. Чем старше пациент, тем риск некроза будет выше, поэтому престарелым пациентам уделяется максимум внимания.
Источник