Для чего делают прокол при пневмонии

Бронхоскопия — это лечебно-диагностическая процедура, которая предполагает осмотр и проведение определенных манипуляций в верхних дыхательных путях. Для этих целей используется специальный оптический прибор — бронхоскоп, который имеет вид гибкой трубки диаметром 3-6 мм, оснащенной специальной холодной лампой, видеокамерой и каналом для подведения манипуляционных инструментов.

Виды бронхоскопии

В зависимости от цели проведения, бронхоскопия бывает диагностической и лечебной:

• Диагностическая бронхоскопия предполагает осмотр дыхательных путей и взятие материала для дальнейшего исследования (биопсия, промывные воды бронхов). Ее назначают для диагностики пороков развития дыхательной системы, воспалительных и инфекционных заболеваний, обнаружения новообразований, выявления причин кровохарканья.
• Лечебная бронхоскопия, помимо осмотра дыхательный путей, предполагает проведение лечебных манипуляций, например, извлечение инородных тел, остановку кровотечения, удаление мокроты, новообразований и различного рода обтураций. Кроме того, с ее помощью возможно прицельное введение лекарственных препаратов в бронхиальное дерево и санация дыхательных путей (удаление вязкой мокроты, гноя и др).

Показания для проведения

Бронхоскопия с диагностической целью назначается в следующих случаях:

• Частые упорные бронхиты и пневмонии, которые с трудом поддаются лечению.
• Кровохаркание и кровотечение.
• Одышка неизвестной этиологии.
• Дифдиагностика туберкулеза, саркоидоза, муковисцидоза и др.
• Гнойные процессы — абсцесс, гангрена легких.
• Наличие инородных тел в просвете дыхательных путей или подозрение на них по данным рентгенографии.
• Наличие рентгенологически определяемых новообразований с эндо- или периброхиальным/трахеальным ростом.
• Оценка степени повреждения дыхательных путей у пациентов с дыхательными ожогами или травмами грудной клетки.

Когда проводится лечебная бронхоскопия:

• Необходимость удаления вязкого секрета или мокроты.
• Необходимость эндобронхиального введения лечебных препаратов.
• Остановка кровотечения.
• Удаление мелких доброкачественных эндобронхиальных или эндотрахеальных новообразований.
• Удаление инородных предметов.
• Установка стента для обеспечения проходимости дыхательных путей при их стриктурах или перекрытии опухолью.
• Лечение фистул.

Противопоказания

В основном противопоказания к проведению бронхоскопии связаны с общим тяжелым состоянием пациента. Как правило, в этих случаях процедуру откладывают. Абсолютными противопоказаниями к бронхоскопии являются:

• Тяжелая аритмия, которая не поддается коррекции.
• Невозможность проведения адекватной оксигенации во время бронхоскопии.
• Наличие острой дыхательной недостаточности с гиперкапнией, за исключением случаев, когда пациент находится на ИВЛ (произведена интубация).
• С особой осторожностью бронхоскопию проводят пациентам с синдромом полой вены, с легочной гипертензией, с тяжелыми коагулопатиями и уремией. У таких больных есть повышенный риск развития сильных кровотечений и пневмоторакса (спадения легкого), но при правильной технике проведения, процедура является безопасной.

Возможные осложнения

Серьезные осложнения после проведения бронхоскопии встречаются редко. Риск их развития выше у пожилых людей и лиц с тяжелой сопутствующей патологией.

Как проходит бронхоскопия

Перед процедурой пациент должен не есть и не пить минимум в течение 6 часов. Также проводится премедикация — вводятся седативные препараты, местные анестетики и, при необходимости, наркоз. Задачей данного этапа является минимизация дискомфорта пациента во время исследования, снижение кашлевого рефлекса и секреторной функции бронхов.

Перед началом бронхоскопии голосовые связки и поверхность глотки орошается аэрозольным или ингаляционным анестетиком, например, лидокаином. Бронхоскоп смазывается лубрикантом и вводится через ноздри, через рот или через трахеостому. Последовательно продвигаясь по дыхательным путям, врач осматривает носоглотку и гортань. Во время вдоха бронхоскоп проводится сквозь голосовые связки и далее осматривается подсвязочный отдел гортани, трахея и поверхность бронхов. При достижении последних, пациент будет ощущать выраженные позывы к кашлю. Также может возникнуть страх задохнуться, но нужно предупредить больного, что диаметр трубки бронхоскопа намного меньше диаметра бронхов, поэтому риска асфиксии нет. К тому же во время процедуры проводится мониторинг оксигенации (насыщения крови кислородом), контроль артериального давления, пульса и сердечной деятельности.

Во время осмотра врач обращает внимание на состояние слизистой оболочки дыхательных путей, ее окраску, характер складок, выраженность сосудистого рисунка. В норме она должна иметь бледно-розовый цвет, допускается чуть желтоватая окраска. Поверхность ее матовая с умеренно выраженными складками. В крупных бронхах и трахее хорошо различается рисунок кровеносных сосудов и контуры хрящевых колец. При дыхании стенки бронхов и трахеи должны быть подвижными.

При воспалительных процессах на бронхоскопии будет заметна гиперемированная отечная слизистая. Складки будут стертыми, а в просвете бронхов обнаруживается слизь или гнойный секрет. При атрофических процессах, наоборот, складчатость усиливается, слизистая истончается, сквозь нее просвечивают кровеносные сосуды. Просветы бронхов расширены или зияют.

Также при проведении бронхоскопии визуализируются инородные тела и эндобронхиальные новообразования (они растут внутрь просвета бронхов). Перибронхиальные новообразования можно обнаружить по косвенным признакам:

• Деформирование просвета бронха.
• Изменение подвижности стенки бронха при дыхательных движениях.
• Локальное изменение складчатости.
• Локальное изменение сосудистого рисунка.

Помимо этого, бронхоскопия предполагает проведение дополнительных диагностических и лечебных процедур:

• Щеточная биопсия — через манипуляционный канал бронхоскопа вводится специальная щеточка, с помощью которой соскребаются клетки с поверхности подозрительных участков.
• Трансбронхиальная биопсия — проводится с помощью щипцов, которые подводят к подозрительному участку в паренхиме легкого. Для увеличения диагностической ценности и уменьшения риска осложнений, такую процедуру рекомендовано выполнять под рентгенологическим контролем.
• Промывание просвета бронхов. С помощью специального канала через бронхоскоп в просвет бронхов вводят стерильный физиологический раствор, который затем аспирируют.
• Бронхоальвеолярный лаваж. В концевые бронхиолы вводят 50-200 мл стерильного физраствора. После того как он заполнит дистальный отдел бронхиального дерева, жидкость аспирируют и отправляют в лабораторию для исследования на наличие патогенной микрофлоры, клеток и белков, которые могут возникать при патологии альвеолярной ткани.
• Удаление инородных тел и мелких новообразований (полипов). Эту манипуляцию осуществляют с помощью специальных щипцов или петли. Раневую поверхность коагулируют.
• Остановка кровотечения. С помощью бронхоскопии можно визуализировать поврежденный кровеносный сосуд, перевязать или коагулировать его, а также удалить кровяные сгустки для предотвращения их инфицирования или аспирации.

После окончания всех манипуляций брохноскоп извлекают, и пациент еще некоторое время находится под наблюдением медперсонала. При необходимости, осуществляется дополнительная оксигенация с помощью кислородотерапии. После восстановления глоточного рефлекса, нормализации сатурации без поддержки кислорода, пациент может покинуть клинику.

Преимущества и недостатки бронхоскопии

Бронхоскопия является важной диагностической и лечебной процедурой, с помощью которой можно получить информацию, которая имеет решающее значение для постановки диагноза и определения тактики дальнейшего лечения. Аналогов ей на сегодняшний день нет. Тем не менее, бронхоскопия сопряжена с определенными рисками, о которых мы говорили выше. По статистике, очень редко (1/10000 исследований) могут возникнуть тяжелые осложнения, приводящие к летальному исходу (как правило, у тяжелых пациентов).

Минимизировать такие риски помогает четкий отбор пациентов с учетом показаний и противопоказаний к бронхоскопии, а также неукоснительное соблюдения техники проведения процедуры. Риски уменьшаются и при проведении исследования опытным врачом. В нашей клинике бронхоскопию выполняет доктор медицинских наук, врач-эксперт Бурдюков Михаил Сергеевич.

Трансторакальная биопсия легкого — это инвазивное диагностическое исследование, при котором производится забор легочной ткани через грудную клетку. Для этого могут использоваться иглы или малая торакотомическая операция. Исследование проводится для дифференциальной диагностики объемных новообразований легких, а также при всех видах диссеминированных поражений легких.

Виды методик

На данный момент применяется три вида трансторакальных методов биопсии:

• Трансторакальная аспирационная биопсия.
• Открытая биопсия или малая торакотомия.
• Видеоассистированная торакоскопическая биопсия.

Трансторакальная аспирационная биопсия применяется в том случае, когда патологический очаг располагается рядом со стенкой грудной клетки. Показанием к данному виду исследования являются солитарные новообразования и диссеминированное поражение легких.

Открытая биопсия проводится через разрез грудной стенки. По сути, это полноценное операционное вмешательство, причем довольно травматичное. Однако ее преимуществом является то, что данный вид биопсии позволит взять для исследования обширный участок легкого, независимо от глубины залегания патологического очага.

Более щадящей методикой является видеоассистированная торакоскопия. В этом случае в плевральную полость вводится эндоскоп с видеокамерой и манипуляционными инструментами. В отличии от открытой операции, здесь не требуется обширных разрезов, соответственно вмешательство менее травматично и происходит скорейшее восстановление пациента.

Выбор метода исследования определяется индивидуально, в зависимости от вида повреждения легочной ткани, глубины залегания патологических очагов и общего состояния пациента.

Показания к трансторакальной биопсии

Трансторакальная биопсия является окончательным методом диагностики множества заболеваний легких. В первую очередь речь идет о злокачественных новообразованиях, когда для подтверждения диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения необходимо морфологическое подтверждение.

Кроме того, биопсия необходима при интерстициальных и диссеминированных процессах, когда диагноз невозможно поставить другими методами исследования.

Противопоказания к трансторакальной биопсии

Противопоказания к пункционной биопсии:

• Клинические случаи, когда результат исследования не повлияет на лечение заболевания или его прогноз, например, при метастатическом поражении легких.
• Неспособность пациента занимать статичное положение в течение времени, необходимого для проведения исследования. Такие ситуации возникают при психических расстройствах, сильном болевом синдроме и др.
• Неконтролируемый кашель.
• Тяжелая дыхательная недостаточность.
• Некоторые заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы — неконтролируемая аритмия, нестабильная стенокардия, тяжелая сердечная недостаточность.

Противопоказаниями к проведению открытых методов биопсии являются:

• Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.
• Декомпенсированная дыхательная недостаточность.
• Наличие на рентгенологических снимках признаков «сотового легкого», которые свидетельствуют о конечной стадии диффузной патологии легких.

Как проводится трансторакальная биопсия легких

Пункционная биопсия

Пункционная биопсия выполняется под местной или проводниковой анестезией. Предварительно используется премедикация. Пациент располагается в положении лежа или сидя, в зависимости от локализации патологического очага. Перед пунктированием производят выбор места входа иглы на основании УЗИ, рентгена или компьютерной томографии. В идеале выбирается кратчайший путь от места прокола до исследуемой ткани. При этом игла должна идти перпендикулярно грудной клетке. Выбранная точка маркируется на коже грудной клетки.

Для забора материала может использоваться два вида игл:

• Аспирационная игла диаметром 21G. Это тонкая игла, аналогичная тем, что используются для венепункции (забора крови из вены). С ее помощью получают клеточный аспират для цитологического исследования.
• Трепанационная игла. Ее диаметр больше, 14G. Внутри нее располагается мадрен (специальная заглушка). Когда игла войдет в ткань новообразования, мадрен извлекается, и в просвет иглы вводится стилет с расщепленным концом, с помощью которого отщипываются кусочки ткани. Таким образом получают материал для гистологического исследования.

Во время забора материала пациента просят задержать дыхание, не шевелится и не кашлять. После этого иглу извлекают и на место прокола накладывают повязку. Сразу после процедуры или в течение суток после нее проводится контрольный рентген грудной клетки для исключения пневмоторакса.

Открытая биопсия с помощью малой торакотомии

Такая биопсия является полноценной операцией и проводится под общим наркозом. Все манипуляции проводятся через разрез, длина которого может достигать 8 см. Располагается он в 3-4 межреберье. На участок легкого, из которого будут брать биопсию, накладывают шов или скобы, после чего производят отсечение ткани органа. Открытая биопсия путем торакотомии является травматичным вмешательством, но ее преимуществом является возможность визуального контроля и изъятия большого фрагмента ткани. После всех манипуляций в рану устанавливают дренаж, а на место разреза накладывается шов и стерильная повязка.

Торакоскопическая биопсия

В этом случае манипуляции проводятся через три небольших прокола грудной стенки. В них вводится видеокамера и специальные инструменты. Камера выводит на экран увеличенное изображение, что позволяет контролировать весь процесс, а с помощью инструментов производится забор материала.

Преимуществом данного вида биопсии является низкий риск осложнений (по сравнению с открытой торакотомией), малая травматичность, быстрое восстановление пациента и хороший косметический результат. При этом сохраняется возможность забора материала под непосредственным визуальным контролем.

Возможные осложнения трансторакальной биопсии

1. Пневмоторакс — скопление воздуха или газа в плевральной полости. Чаще встречается после пункционной биопсии. Его симптомом является боль в груди и затруднение дыхания. Небольшой пневмоторакс обычно разрешается самостоятельно. Но в тяжелых случаях он может привести к снижению давления и развитию острой дыхательной недостаточности. Тогда требуется эвакуация воздуха. Обычно это выполняют с помощью шприца.
2. Кровохарканье — примеси крови в мокроте. Обычно не представляет угрозы жизни пациента и не требует вмешательства врача.
3. Легочное кровотечение. Симптомом этого осложнения является кашель с мокротой, в которой имеются примеси алой пенистой крови. На фоне этого у пациента отмечается одышка, может быть кровотечение из носа или горла. В рамках лечения выполняют бронхоскопию или повторную операцию с проведением гемостаза.

В Европейской клинике биопсию легких выполняют высококвалифицированные врачи на оборудовании экспертного класса. Предпочтение отдается малоинвазивным методикам. Это позволяет снизить вероятность развития осложнений и скорее восстановиться пациенту. Стоимость исследования уточняйте у специалистов нашей клиники.