Дифференциальный диагноз подагры и ревматоидного артрита

Содержание

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику подагры?

При типичном дебюте диагноз подагры не вызывает трудностей. Затруднения при диагностике возникают тогда, когда острый подагрический артрит в дебюте протекает атипично (примерно 1/3 пациентов), еще отсутствуют тофусы, не развились типичные рентгенологические признаки.

Что касается суставного синдрома — в первую очередь следует проводить дифференциальную диагностику с его проявлениями при следующих системных заболеваниях и обменных поражениях:

ревматоидный артрит;
реактивные артриты;
ревматический (стрептококковый) полиартрит;
остеоартроз;
обменные артропатии:
пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз);
гидроксиапатитная артропатия (острый кальцифицирующий периартрит);
псориатрическая артропатия.

Дифференциальная диагностика при впервые возникшем приступе подагры должна проводиться с острыми моноартритами различной этиологии (псевдоподагрой, псориатической артропатией, при которых поражается первый палец стопы и может наблюдаться гиперурикемия), а по остроте воспалительного процесса — с септическим артритом (табл. 13) или, например, рожистым воспалением.

Таблица 13

Дифференциальная диагностика острых артритов

Диагноз	Характеристика поражения суставов	Лейкоцитоз синовиальной жидкости	Бактериоскопия по Граму/результаты посева	Наличие кристаллов в синовиаль-ной жидкости	Результаты рентгенографии
Подагра	Метатарзофаланговые, среднеплюсневые или коленные суставы; верхние конечности при первом приступе — реже	2х109–50х109/л	Негативная	Игольчатые, негативное двойное преломление в поляризационном микроскопе	Острая подагра: асимметричный отек. Хроническая подагра: периартикулярные эрозии с нависающими краями
Псевдо-подагра (отложение пирофосфата кальция)	Коленные, лучезапястные или первые метатарзофаланговые суставы	2х109–50х109/л	Негативная	Ромбовидной формы, незначительное двойное преломление	Отек мягких тканей, хондрокальциноз
Септический артрит	Чаще коленные суставы (возможно поражение любого сустава)	>50х109/л	Положительная	Отсутствие кристаллов	Наличие выпота в суставе; часто в сочетании с кристаллическим артритом

В отличие от подагры, для рожистого воспаления характерным признаком поражения кожи является наличие демаркационного вала, который отделяет участок поражения. При рожистом воспалении выявляют также связь со стрептококковой инфекцией, часто можно наблюдать потертости, раны, другие повреждения кожи и отмечается клинический эффект от применения антибиотиков. Рожистое воспаление обычно начинается с лихорадки, озноба, головной боли, миалгии, и только через 10–24 ч от начала заболевания появляется боль в пораженной конечности. Решающее значение имеет определение уровня мочевой кислоты в крови.

Против диагностирования рожистого воспаления свидетельствуют:

нечеткость воспаления;
отсутствие эффекта антибактериальной терапии;
отсутствие реакции лимфатических сосудов.

При проявлениях артропатии дифференциальный анализ следует проводить с другой почечной патологией.

Острый суставный ревматизм, палиндромный ревматизм. Ревматизмом чаще болеют дети и подростки. Заболевание начинается, как правило, через 2 нед после перенесенной ангины. Типично наряду с явлениями артрита и поражение сердца. В крови выявляют повышение титра противострептококковых антител. Суставный синдром быстро ликвидируется под влиянием терапии салицилатами.

При подагре — отсутствие кардита, кристаллы мочевой кислоты — везде.

Ревматоидный артрит. Для ревматоидного артрита характерно постепенное развитие болезни с поражением проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей (табл. 14).

Таблица 14

Дифференциальная диагностика подагры и ревматоидного артрита

(по Яременко О.Б., Микитенко А.М., 2013)

Признак	Подагра	Ревматоидный артрит
Возраст, пол	Средний, чаще мужской	Средний, чаще женский
Характер поражения суставов	Острые приступы, чаще один сустав	Подострый симметричный полиартрит
Преимущественная локализация	1-й плюснефаланговый, реже — другие	2–3-й пястно-фаланговые
Внесуставные проявления	Тофусы, лихорадка, нефропатия	Ревматоидные узелки, лихорадка, серозит
Рентгенологические признаки	Сужение суставной щели, дефекты в эпифизах («пробойники»), эрозии	Эрозии, околосуставный остеопороз
Лабораторные признаки	Гиперурикемия, гиперурикозурия	Ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
Течение	Рецидивирующее, хроническое	Прогрессирующее
Информативные диагностические методы	Мочевая кислота в крови, кристаллы моноурата натрия в синовиальной жидкости или содержимом тофуса	Ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

При ревматоидном артрите наблюдается симметричность вовлечения суставов в патологический процесс, утренняя скованность, быстро развивающиеся мышечные атрофии, нарушение функции суставов, ревматоидная кисть. Из лабораторных показателей для ревматоидного артрита характерно стойкое и отчетливое повышение скорости оседания эритроцитов, выявление ревматоидного фактора, через несколько месяцев от начала заболевания — типичные рентгенологические признаки I стадии ревматоидного артрита. Необходимо учитывать, что повышение скорости оседания эритроцитов может отмечаться и на фоне подагрической атаки, кроме того, у 30% больных подагрическим артритом выявляется ревматоидный фактор в низких титрах.

При подагре нет утренней скованности.
Иногда с тофусами путают и ревматоидные узелки, чаще располагающиеся периостально вблизи локтевого отростка (табл. 15).
Случаи сочетания ревматоидного артрита и подагры (сосуществование двух форм) отмечают редко, описания их весьма немногочисленны. Высказывают мнение, что гиперурикемия и подагра препятствуют развитию ревматоидного артрита.
Сочетание подагры и ревматоидного артрита (чаще серонегативного) характеризуется более мягким клиническим течением, что объясняется иммунодепрессивным действием мочевой кислоты. Аналогичный вариант течения болезни имеет место при сочетании подагры с болезнью Бехтерева.
Отсутствует эффект от применения колхицина.

Таблица 15

Отличительные признаки узелковых образований при подагре и ревматоидном артрите
(по Яременко О.Б., Микитенко А.М., 2013)

Характеристика образований	Тофусы	Ревматоидные узелки
Локализация	В области суставов и окружающих их мягких тканей, ушных раковин, ахилловых сухожилий, на тыльной поверхности кистей	Поднадкостнично и в подкожной клетчатке, часто в местах, подверженных давлению и травматизации: на проксимальной трети разгибательной поверхности предплечья, реже — на кистях в области межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, в мягких тканях подушечек пальцев и на ладонях
Консистенция	Хрящевая, иногда «каменная»	Напоминает плотную резину
Размеры	От нескольких миллиметров до десятков сантиметров	От нескольких миллиметров до 3–4 см
Количество	Множественные, часто сливаются в конгломераты	Чаще единичные, не образуют конгломераты
Болезненность при пальпации	Безболезненные	Часто болезненные
Подвижность при локализации в области локтевого сустава	Подвижны, легко берутся в кожную складку	Неподвижны, не берутся в кожную складку (расположены поднадкостнично на локтевой кости)
Эффект противовоспалительной терапии	Не исчезают, могут вскрываться	Могут полностью исчезать

Остеоартроз. Одной из важных отличительных особенностей остеоартрита является отсутствие выраженных воспалительных явлений в суставах и местной гиперемии кожи. Болевой синдром при остеоартрозе нарастает к вечеру, после физических нагрузок, наблюдаются «стартовые» боли, часто отмечают Геберденовские узелки. Иногда их расценивают как подагрические узлы, тофусы. Для остеоартроза характерны остеофиты, локализующиеся на боковых поверхностях эпифизов, признаки субхондрального остеосклероза, сужение суставных щелей, отсутствует значительная и стойкая гиперурикемия.

Инфекционные артриты. Особенно актуален клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) с учетом сезонности, который проявляется различными клиническими вариантами, в том числе «псевдоподагрическим».

Псориатический артрит. Как при подагре, так и при псориатической артропатии, характерна гиперемия пораженных суставов. Однако при псориазе поражение суставов симметрично, характерны мышечные атрофии, быстрое нарушение функции. В патологический процесс вовлекаются дистальные межфаланговые суставы кистей, болевой синдром не носит приступообразного характера, характерны псориатические высыпания на коже.

Реактивные артриты. При реактивном артрите суставной синдром обычно стойкий, но при этом отсутствует гиперурикемия. Реактивные артриты обычно развиваются на фоне инфекционного заболевания или сразу после него. Важным в диагностическом плане является выявление в крови больного повышенного титра антител к таким инфекционным возбудителям, как иерсиния, токсоплазма, гонококк, хламидия и др.

Также в ходе дифференциальной диагностики следует принимать во внимание такие заболевания, как гонорейный артрит, посттравматический артрит, интермиттирующий гидроартроз.

Псевдоподагра (хондрокальциноз). Термин «хондрокальциноз» используют для обозначения рентгенологических проявлений заболевания в виде кальцификации суставного хряща. Дифференциальная диагностика подагры и хондрокальциноза затруднительна.

Пирофосфатная артропатия. Накопление кристаллов пирофосфата кальция в хрящах и околосуставных тканях может приводить к возникновению гаммы суставных проявлений — от асимптоматических вариантов до острого или хронического артрита. При этом заболевании также отмечается приступообразная боль в суставах. Однако суставные кризы при хондрокальцинозе более продолжительные (от 1 до 5–6 нед). Редко отмечается гиперемия пораженных суставов. Чаще поражаются коленные, лучезапястные и голеностопные суставы. Отсутствует гиперурикемия.

Псевдоподагра — острая форма болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция. Абсолютным признаком хондрокальциноза является выявление в синовиальной жидкости или в синовиальной оболочке сустава кристаллов кальция пирофосфата. Следовательно, для диагностики необходима пункция сустава и микроскопическое исследование синовиальной жидкости и/или биопсия синовиальной оболочки. Рентгенологически псевдоподагра проявляется и кальцификацией менисков коленных суставов или отложением кальция на гиалиновое вещество суставного хряща (обызвествление хрящей). В подобных случаях на рентгенограмме виден двойной контур края кости. Отложение кальция может быть и в сухожилиях.

Деформация стопы типа hallux valgus. При этом заболевании с внешней стороны I пальца, возле плюсне-фалангового сустава, обычно образуются омозолелости и бурсит.

Ксантоматоз. При этом заболевании наблюдаются мелкие узелки, подобные тофусам. Биопсия узелков и их гистологическое исследование позволяют в подобных случаях уточнить диагноз.

Оксалатная артропатия. Отложение кристаллов оксалата кальция в суставах, преимущественно у больных с хронической почечной недостаточностью.

Микрокристаллический артрит, индуцированный введением лекарственных средств. Наблюдают (редко) как побочный эффект внутрисуставного введения глюкокортикоидов.

Какие еще кристаллические артропатии следует учитывать в клинической практике в диагностическом процессе?

В клинической практике значительно реже, но могут выявлять и другие кристаллические артропатии (табл. 16).

Таблица 16

Кристаллические артропатии (Международная классификация болезней Х пересмотра)

(по Шостаку Н.А. и соавт., 2003)

Наследственные артропатии	Идиопатические артропатии	Артропатии при других болезнях
наследственный хондрокальциноз артрит с выделением кристаллов оксалата кальция	апатитная болезнь, в том числе «плечелопаточный» синдром другой хондрокальциноз (псевдоподагра, болезнь отложения пирофосфата кальция) кальцифицирующий периартрит кальцифицирующий тендинит, бурсит	системная склеродермия полимиозит после введения глюкокортикоидов опухолевый кальциноз

Возможны ли трудности дифференциальной диагностики при поражении первого плюснефалангового сустава?

Диагностика артрита первого плюснефалангового сустава, который возник впервые, может быть осложнена, поскольку подобная клиническая картина может выявляться при инфекции мягких тканей, бурсите большого пальца стопы, остеоартрозе, саркоидозе, псориатическом артрите, псевдоподагре и др.

Наибольшее сходство с подагрой по остроте воспалительного процесса имеют септический и травматический артриты. Рентгенологическое исследование в этом случае может быть полезным лишь для установления наличия перелома. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови во время подагрического приступа может не превышать норму (обычно он снижается в это время на фоне повышения выделения мочевой кислоты почками), поэтому такое лабораторное исследование на момент активного артрита неинформативно. В этих клинических случаях единственным методом верификации диагноза может стать пункция пораженного сустава. При классическом течении в пользу травматического артрита будут свидетельствовать данные о гемартрозе. Для выявления кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости достаточно одной ее капли для отпечатка на стекле и исследования при помощи поляризационного микроскопа. Важным признаком в пользу подагры может стать быстрый регресс воспаления при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов.

Источник

Авторы: В.Г. БАРСКОВА, Ф.М. КУДАЕВА, Институт ревматологии РАМН, г. Москва
Рубрики: Ревматология

Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимо подчеркнуть значение для дифференциального диагноза тщательного анализа анамнеза, предшествующих событий и характера артрита, суммированных в табл. 1.

Тем не менее необходимо помнить, что впервые возникший артрит I плюснефалангового сустава (ПФС) может наблюдаться при инфекциях мягких тканей, бурсите большого пальца стопы, остеоартрозе с острым воспалением, саркоидозе, псориатическом артрите, псевдоподагре и других состояниях.

Причины острого моноартрита пястнофалангового сустава первого пальца:

Частые причины:

— микрокристаллические артриты (МУН, пирофосфат кальция, гидроксиапатиты, оксалаты кальция);

— травма;

— гемартроз;

— септический артрит;

— остеоартроз;

— остеомиелит;

— асептический некроз кости.

Возможные причины:

— реактивные артриты;

— саркоидоз;

— ювенильные артриты;

— РА;

— псориатический артрит;

— гемоглобинопатии;

— остеосаркома.

Редкие причины:

— синдром Бехчета;

— средиземноморская лихорадка;

— интермиттирующий гидрартроз;

— вилолезионодулярный синовит;

— рецидивирующий полихондрит;

— синовиома;

— синдром Стилла;

— метастазы опухолей в синовиальную оболочку.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Наибольшее сходство с подагрой по остроте воспалительных проявлений имеют септический и особенно травматический артриты, хотя частота встречаемости их значительно ниже по сравнению с подагрой. В случае травматического артрита выяснение провоцирующего фактора может лишь частично помочь в постановке правильного диагноза, так как и при подагре зачастую наблюдается хронологическая связь с травмой, что и объясняет обращение пациентов в первую очередь к травматологу или хирургу. Рентгенологическое исследование дистальных отделов стоп может оказаться неинформативным, поскольку при первом приступе подагрического артрита еще не бывает характерного рентгенологического симптома «пробойника» (будет обсуждаться далее). Уровень мочевой кислоты в момент приступа также может не превышать лабораторную норму, что объясняется перераспределением уратов в крови с преципитацией их в кристаллы. В данном случае практически единственным методом для верификации диагноза является пункция пораженного сустава. В классических случаях в пользу травматического артрита будет свидетельствовать выявление гемартроза. При отсутствии примесей крови необходимо оценить уровень воспалительной реакции, что может быть затруднено из-за небольшого количества синовиальной жидкости, полученной из этого сустава. Однако для выявления кристаллов МУН достаточно получить минимальное количество жидкости (не более капли). Дополнительным фактом, свидетельствующим в пользу подагрического артрита, может быть довольно быстрое купирование последнего НПВП, особенно в начале болезни.

СЕПТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Септический артрит клинически сходен с подагрическим и также характеризуется развитием гиперемии, гипертермии, боли, отечности и нарушений функции сустава. Септический артрит сопровождается лихорадкой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, что не характерно для подагры или наблюдается при позднем хроническом полиартикулярном ее течении. Причинами септического артрита могут быть внутрисуставные инъекции лекарственных препаратов при ревматоидном артрите (РА) и остеоартрозе (ОА), а также иммуносупрессия.

Подагра и септический артрит могут развиться у одного больного, поэтому при обнаружении бактерий в синовиальной жидкости следует исследовать ее и на наличие кристаллов МУН.

ПИРОФОСФАТНАЯ АРТРОПАТИЯ

Пирофосфатная артропатия (ПАП) — разновидность микрокристаллических артропатий. Развивается преимущественно у лиц пожилого возраста (обычно не моложе 55 лет), примерно одинаково часто у мужчин и женщин. Клинические и рентгенологические различия подагры и ПАП суммированы в табл. 2. Описаны случаи обнаружения обоих видов кристаллов у одного больного. В 90 % случаев при ПАП поражаются коленные, плечевые суставы и мелкие суставы кистей. Примечательно, что начало подагры с артрита коленных суставов не является казуистикой, особенно при наличии травм в анамнезе, и наоборот, встречается псевдоподагра с вовлечением ПФС. Вовлечение мелких суставов кистей при подагре наблюдается чаще на поздней стадии болезни, а плечевые суставы можно считать суставами «исключения» даже на поздней стадии.

Для верификации диагноза на ранней стадии ключевым моментом является поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, что позволяет выявить кристаллы пирофосфата кальция. На более поздних стадиях ПАП появляется характерная рентгенологическая картина: хондрокальциноз, чаще менисков, но также и суставного хряща.

ОСТРЫЙ КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИЙ ПЕРИАРТРИТ

Эпизоды боли и воспаления в суставах, в том числе и в области ПФС I пальца, могут отмечаться при остром кальцифицирующем периартрите. Наиболее часто поражаются крупные суставы: тазобедренные, коленные, плечевые. Депозиты аморфных гидроксиапатитов, формирующиеся в острой стадии в связках или суставной капсуле, в дальнейшем могут исчезать, а затем вновь появляться, вызывая повторные атаки артрита. Чаще кальцифицирующий периартрит встречается у женщин либо у пациентов с уремией, находящихся на гемодиализе.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ

Для диагностики подагры рекомендуются критерии, одобренные ВОЗ в 2000 г. Рассмотрим значение различных признаков болезни в диагностическом процессе.

A. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости*.
B. Верификация кристаллов при подозрении на тофусы*.
C. Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо не менее 6):

1. Максимальное воспаление сустава в первый день.
2. Наличие более чем одной атаки артрита.
3. Моноартрит.
4. Покраснение суставов.
5. Боль и воспаление ПФС I пальца.
6. Асимметричное воспаление ПФС.
7. Одностороннее поражение тарзальных суставов.
8. Подозрение на тофусы.
9. Гиперурикемия.
10. Асимметричное воспаление суставов.
11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании.
12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА

Классический подагрический артрит: острая, внезапно начинающаяся, как правило, в ночные или утренние часы, боль в области плюснефалангового сустава I пальца.

Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и припухлости сустава, которые достигают максимума в течение 6–12 ч, является высокодиагностическим признаком для подагры, особенно когда она сопровождается эритемой кожи (рис. 1).

Артрит этой локализации может возникать и при других заболеваниях, тем не менее наличие таких типичных признаков, как выраженные гиперемия и припухлость в сочетании с резкой болезненностью в ПФС I пальца, заставляет клиницистов думать именно о подагрическом артрите.

Характерны провоцирующие факторы: прием алкоголя, обильное потребление мясной и жирной пищи, посещение бани (гиповолемия), операции, микротравмы, связанные с длительной нагрузкой на стопу или вынужденным положением (нахождение за рулем, в самолете и др.).

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ

Сочетание артрита с высоким уровнем мочевой кислоты в крови облегчает диагностику. Но, как показывают наши наблюдения, диагноз подагры устанавливают только на 7–8-й год болезни. Связано это прежде всего с особенностью течения подагрического артрита, особенно в начале болезни: довольно быстрое купирование артрита даже без лечения, быстрое облегчение боли при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) либо анальгетиков. Имеют значение характерологические особенности больных: крайне низкий уровень комплайентности, что отчасти обусловлено половым диморфизмом болезни: подагрой страдают в основном мужчины социально активного возраста (45–50 лет).

Кристаллы МУН. Независимым и достаточным признаком для диагностики подагры является выявление кристаллов МУН в наиболее доступных для исследования средах – синовиальной жидкости. Формирование кристаллов МУН и возникающее в ответ воспаление составляют патогенетическую суть болезни. Изучение феномена формирования кристаллов МУН показало их уникальность и облигатность для подагры. Их обнаружение — абсолютная достоверность диагноза (рис. 2а).

Тофусы. Кристаллы МУН, являясь следствием ГУ, откладываются в виде депозитов, называемых тофусами. Как правило, микродепозиты обнаруживаются во многих органах и тканях, а в случае хронического течения подагры образуются и макротофусы.

Тофус описывается морфологами как своеобразная гранулема, состоящая из кристаллических масс, окруженных инфильтратом из воспалительных клеток (рис. 2б). Белки, липиды, кальций, полисахариды также являются компонентами тофуса. Наиболее известны подкожные тофусы, так как они легко обнаруживаются. Чаще они локализуются в области пальцев стоп и кистей, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах. Такие же депозиты образуются в почках, сердце, суставах, в структурах позвоночника. Наконец, недавно нами был обнаружен феномен отложения кристаллов МУН в слизистой оболочке желудка.

Наиболее доступна для исследования синовиальная жидкость, при этом кристаллы могут обнаруживаться даже в невоспаленных суставах. Для выявления кристаллов используется поляризационная микроскопия. Кристаллы МУН обладают двойным лучепреломлением, имеют игловидную форму, голубую или желтую окраску в зависимости от расположения по отношению к лучу; размер их может варьировать от 3 до 20 мм. В целом, несмотря на межлабораторные различия, чувствительность и специфичность этого метода оцениваются как высокие.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА

Диагноз подагры основывается на клинических данных, на ранних стадиях болезни рентгенологическое исследование пораженных суставов малоинформативно. Достаточно хорошо известен рентгенологический феномен, типичный для поздней подагры, — симптом «пробойника». Впервые этот феномен описан в 1896 г. Huber как дефект субхондральной кости, диаметром 5 мм и больше, располагающийся в медиальной части основания диафиза или в головке фаланги, чаще первого плюснефалангового сустава. По мере накопления опыта стало ясно, что чаще наблюдается обратная ситуация, когда у больных подагрическим артритом рентгенологические изменения не обнаруживаются.

При разработке классификационных критериев подагры было показано, что субкортикальные кисты без эрозий обнаруживались у 11,9 % больных подагрой и у 1–3,4 % больных псевдоподагрой, РА и септическим артритом. Тем не менее, несмотря на низкую чувствительность и специфичность, этот рентгенологический признак был включен в клинико-лабораторный перечень критериев подагры.

Обсуждая симптом «пробойника», необходимо отметить ряд моментов, определяющих значимость его выявления. Во-первых, патоморфологическим субстратом этого рентгенологического феномена является внутрикостный тофус (впечатление о кистозном образовании создается из-за того, что кристаллы МУН не задерживают рентгеновских лучей). Выявляя «пробойник», мы определяем стадию болезни как хроническую тофусную. Общепринято считать тофусы любой локализации прямым показанием для начала противоподагрической терапии.

На основании собственных исследований нами был сделан вывод, что симптом «пробойника» у больных первичной подагрой является поздним признаком, ассоциируется с длительным течением болезни и хроническим артритом.

Ранним рентгенологическим признаком при подагре является обратимое диффузное утолщение мягких тканей во время острой атаки. При этом может быть обнаружен транзиторный локальный остеопороз. С течением болезни может возникать костная деструкция. Вначале может образовываться небольшая краевая эрозия в виде раковины или скорлупки с нависающими костными краями, с подчеркнутыми контурами. Последнее очень типично для эрозий при подагре в отличие от таковых при ревматоидном артрите, туберкулезе, саркоидозе, сифилисе, лепре. Эрозии могут обнаруживаться как в самом суставе, так и вне суставов. При внутрисуставной локализации тофусов чаще повреждаются края суставов. В дальнейшем деструктивные изменения распространяются на центральные отделы сустава. Внесуставные эрозии обычно локализуются в кортикальном слое метамифизов и диафизов костей. Часто внесуставные эрозии связаны с прилежащим мягкотканным тофусом и определяются в виде округлых или овальных краевых дефектов костной ткани с выраженными склеротическими изменениями в основании эрозии. Если лечение не проводится, описанные изменения увеличиваются в размерах, захватывая более глубокие слои костной ткани и напоминая «крысиные укусы». Типичны асимметричные эрозии с разрушением хряща; редко формируется костный анкилоз.

Подагрический «пробойник» на рентгенограмме (рис. 3) выглядит как киста, близко прилежащая к краю кости, обрамленная четким склеротическим венчиком. На самом деле это образование истинной кистой не является, так как содержит кристаллы МУН. В случае отложения в тофусных структурах кальция могут выявляться рентгенопозитивные включения, которые иногда стимулируют хондромы. Ширина суставной щели пораженных суставов обычно остается нормальной вплоть до поздних стадий заболевания. По мнению ряда авторов, эти изменения могут имитировать остеоартроз. По нашему мнению, чаще в таких случаях имеют место оба заболевания.

При хронической подагре могут быть выявлены выраженные пролиферативные периостальные изменения, что отражает реакцию периоста на прилежащие мягкотканные тофусы. Типичными местами таких изменений являются первые ПФС, суставы предплюсны и коленные суставы.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

В ряде случае дифференциальная диагностика подагры проводится с РА. Моноартикулярное начало РА с изолированным поражением коленного и локтевого сустава может имитировать подагрический артрит. Однако эта клиническая ситуация обычно больших трудностей не вызывает. При получении достаточного количества синовиальной жидкости из крупного сустава возможно проведение не только поляризационной микроскопии для поиска кристаллов, но и полноценного анализа, включающего определение ревматоидного фактора (РФ). В случае недоступности анализа синовиальной жидкости дополнительным критерием могут служить результаты применения НПВП или глюкокортикоидов (внутрисуставно). Это лечение обычно полностью купирует подагрический артрит в отличие от ревматоидного.

Часто встречается ситуация, когда позднюю полиартикулярную форму подагры с вовлечением мелких суставов путают с РА. Однако для РА характерно симметричное поражение суставов с воспалением проксимальных межфаланговых, лучезапястных, височно-нижнечелюстных суставов, шейного отдела позвоночника, тогда как для подагры — несимметричность воспаления суставов кистей даже на поздней стадии болезни, тенденция к преимущественному поражению суставов нижних конечностей. Ульнарная девиация и амиотрофия кистей наблюдаются лишь в единичных случаях при подагре в отличие от PA. При обоих заболеваниях образуются подкожные узелки, которые бывает довольно сложно различить. Рентгенологически для РА характерны краевые костные эрозии, а для подагры — симптом «пробойника». Лабораторные тесты, морфологические исследования узелков, определение РФ и уровня МК в крови помогают окончательно разрешить диагностические трудности. Сочетание РА и подагры — казуистика, так как синовиальная жидкость больных РА ингибирует кристаллообразование.

ОСТЕОАРТРОЗ

ОА и подагра могут сочетаться у одного больного, особенно пожилого возраста. В процесс микрокристаллического воспаления могут вовлекаться узлы Гебердена и Бушара. Изменения синовиальной жидкости при ОА характеризуются слабовыраженным воспалением, могут выявляться отличающиеся от МУН кристаллы, они состоят из жидких липидов и пирофосфатаз кальция.

ПСОРИАТИЧЕСКАЯ АРТРОПАТИЯ

Серьезные трудности вызывает дифференциальная диагностика подагры с псориатической артропатией. Для последней характерно поражение дистальных межфаланговых суставов, хотя могут воспаляться любые суставы. Сходными могут быть рентгенологические изменения суставов (за исключением классической картины «карандаша в стакане» и «пробойника»). Главным признаком, заставляющим проводить диагностический поиск, является ГУ, нередко сопровождающая псориатический артрит и являющаяся косвенным признаком активности кожных проявлений. Следует помнить, что даже при наличии кожного псориаза окончательный диагноз поражения суставов устанавливается после исследования синовиальной жидкости на кристаллы. В нашей практике встречалось сочетание кожного псориаза и подагры, подтвержденной выявлением кристаллов.

СИНДРОМ РЕЙТЕРА

Синдром Рейтера так же, как и подагра, поражает в основном лиц мужского пола, при этом воспаляются суставы нижних конечностей, чаще крупные, но также и мелкие суставы стоп. Отличительными особенностями синдрома Рейтера являются конъюнктивит и уретрит, предшествующие артриту. В этой ситуации верифицировать диагноз помогают тщательный сбор анамнеза и исследование синовиальной жидкости.

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ

Достаточно часто приходится разграничивать подагру и анкилозирующий спондилоартрит (АС). Это связано с тем, что для данных заболеваний характерна схожесть ряда признаков, а именно: мужской пол, частое вовлечение суставов нижних конечностей, моноартрит, внезапное возникновение артрита. Тем не менее клиническая картина АС имеет свои особенности. Это боли в позвоночнике со скованностью и ограничением экскурсии грудной клетки, ночные боли в нижней части спины с иррадиацией в ягодицы, большая длительность артрита (от нескольких недель до месяцев). Рентгенологическое исследование показывает наличие сакроилеита. Помогает в диагностике АС определение HLA-B27, выявляемого почти у 90 % пациентов.

* Критерии А и В (выявление кристаллов) являются самостоятельными.↑