Дифференциальная диагностика орви и пневмонии
Источник
Комментарии
Опубликовано в:
Острые респираторные заболевания у детей – Пособие для врачей
«Российский вестник перинатологии и педиатрии», 2008, приложение, №3, с. 1-36
Клиническая симптоматика ОРЗ вирусной этиологии в основном сходна: катаральные явления, насморк, кашель, повышение температуры. Однако имеются и характерные, в определенной степени, синдромы, позволяющие по клиническим данным предположить этиологию заболевания (табл.1).
Таблица 1. Дифференциальная диагностика ОРВИ
| Признаки | Грипп. Изменчивая антигенная структура | Парагрипп. Стабильная антигенная структура | PC-инфекция | Аденовирусная инфекция | Риновирусная инфекция |
| Инкубационный период | Часы – сутки | 2 – 7 дней, чаще 3—4 дня | 3 – 7 дней | 2 – 12 дней | 2 – 3 дня |
| Начало заболевания | Острое, максимум уже на 2-й день | Постепенное, максимальная температура чаще на 3-й день | Постепенное | Острое, постепенное появление симптомов. | Острое |
| Ведущий клинический синдром | Интоксикация, бывает круп | Катар, синдром крупа, быстро проходит, если нет осложнений | Катаральный, дыхательная недостаточность, обструктивный бронхит, поражение нижних дыхательных путей | Катар, поражение лимфоидной ткани ротоглотки, конъюнктивит, «гранулезный фарингит» | Катар, обильные слизистые выделения износа |
| Выраженность интоксикации | Сильная | Слабая или умеренная | Умеренная или слабая | Умеренная | Слабая |
| Длительность интоксикации, болезни | 2—5 дней, 7—10 дней | 1—3 дня, 7—10 дней | 3—8 дней, до 2—3 нед. | 8—10 дней, 3—4 нед. | 1—2 дня |
| Температура | 39°С и выше, но может быть и субфебрильной 3—5дн. | 37—38°С, может длительно сохраняться | Субфебрильная, иногда нормальная | 38-39°С, реже40°С ко 2—3 дню длительная | Нормальная или субфебрильная |
| Катаральные явления | Умеренные, присоединяются позднее | С 1-го дня, осиплость голоса | Выражены, постепенное нарастание | Сильно с 1-го дня | С 1-го дня болезни |
| Ринит | Серозные, слизистые или сукровичные выделения до 50% случаев | Затруднение носового дыхания, заложенность носа. | Заложенность носа, необильное серозное отделяемое | Обильное слизисто-серозное отделяемое; резко затруднено носовое дыхания | Обильное серозное отделяемое; носовое дыхание затруднено или отсутствует |
| Кашель | Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной до 7—10 дня болезни; на 3-й сутки влажный | Сухой, «лающий», может сохраняться длительное время (иногда до 12—21 дня болезни) | Сухой, приступообразный продолжительный до 3 нед., может сопровождаться болями за грудиной | Влажный | Сухой, першение в глотке |
| Изменения слизистых оболочек глотки | Слизистые глотки и миндалин синюшны, умеренно гиперемированы, инъекция сосудов | Гиперемия зева, мягкого неба, задней стенки глотки, фаринготонзиллит | Слабая гиперемия слизистых оболочек | Умеренная гиперемия, отечность, гиперплазия фолликул миндалин и задней стенки глотки | Слабая гиперемия |
| Физикальные признаки поражения легких | Отсутствуют, при наличии бронхита сухие рассеянные хрипы | Отсутствуют | Рассеянные сухие и редко влажные среднепузырчатые хрипы; признаки пневмонии | Отсутствуют, при наличии бронхита сухие рассеянные хрипы | Отсутствуют |
| Ведущий синдром респираторных поражений | Трахеит, сегментарный отек легких | Ларингит | Бронхит, бронхиолит; возможен бронхоспазм | Ринофарингит, конъюнктивит и/или тонзиллит, с 1-го дня серозные выделения из носа | Ринит |
| Увеличение лимфатических узлов | Отсутствует | Углочелюстные, заднешейные, реже подмышечные увеличены и умеренно болезненны | Отсутствует | Может быть полиаденит | Отсутствует |
| Увеличение печени и селезенки | Отсутствует | Отсутствует | Могут быть симптомы токсического гепатита | Отмечается | Отсутствует |
| Поражение глаз | Инъекция сосудов склер | Отсутствует | Отсутствует | Конъюнктивит, кератоконъюнктивит | Инъекция сосудов конъюнктив склер, век; слезотечение |
| Поражение других внутренних органов | – | – | Отсутствует | Могут быть экзантема, иногда диарея. Почки, печень, селезенка (вирусемия) | Отсутствует |
| Течение | Острое | Подострое | Подострое, иногда затяжное | Затяжное, волнообразное | Острое |
| Кровь | 1-й день нейтр. лейкоцитоз, влево, 2-й день лейкопения, лимфоцитоз; СОЭ N | Вначале умеренный лейкоцитоз, позже лейкопения и небольшое повышение СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, до 5 % атипичньж моноцитов, СОЭ | 1-е дни небольшой лейкоцитоз с нейтрофилозом, лимфопения, СОЭ | – |
| Осложнения | Бакт. флора: отиты, синуситы, гнойный ларинготрахеобронхит, очаговая или сегмент пневмония; менингит, энцефалит, полирадикулоневрит | Пневмония, ангина, синуситы, отит (присоед бакт. инф.); синдром крупа | Отит, синусит, пневмония, круп, исход в БА? | Вторичная бакт. инф.; средний отит, синуситы, очаговые полисегментарные пневмонии | Отиты, трахеобронхит, пневмония, синуситы |
Грипп диагностируют на основании внезапного начала, выраженного озноба, повышения температуры тела до высоких цифр, симптомов интоксикации (адинамия, головная боль, миалгии), а также сухого кашля с болями за грудиной, однако катаральные явления со стороны ротоглотки могут отсутствовать или быть слабовыражены.
Парагрипп протекает тоже с острой лихорадкой, но катаральные явления в виде фаринготонзиллита или синдрома крупа значительно выражены.
Для аденовирусной инфекции характерны высокая лихорадка, симптомы катара дыхательных путей, гиперплазии лимфоидной ткани ротоглотки и шейных лимфоузлов, а также поражение глаз (конъюнктивит). Клинические симптомы развиваются постепенно, что может обусловливать длительную лихорадку (до 7–14 дней).
Риновирусная инфекция проявляется обильными слизистыми выделениями из носа, легким недомоганием и покашливанием (в основном из-за стекания слизи по задней стенке глотки). Температура тела при данной инфекции не превышает субфебрильных цифр или нормальная.
РС-инфекцию диагностируют на основании клинической картины бронхиолита с выраженным обструктивным синдромом, с выраженной гипоксией при умеренной температурной реакции, а также при соответствующем эпидемическом анамнезе.
Особое внимание в детской популяции уделяется группе так называемых «часто болеющих детей», их особенностью является высокая чувствительность к респираторной вирусной инфекции. Критерии выделения групп часто болеющих детей приведены в табл. 2. Как правило, инфекции респираторного тракта у этой группы детей носят смешанный вирусно-бактериальный характер. Среди часто болеющих детей более половины страдают хроническими заболеваниями носоглотки и гиперплазией элементов лимфоглоточной ткани носоглотки. Полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что иммунная система часто болеющих детей хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей. Безусловно, такое состояние иммунной системы является фактором высокого риска развития осложнений.
Таблица 2. Критерии включения детей в группу часто болеющих (В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, 1986)
| Возраст детей | Частота ОРЗ (число эпизодов в год) |
| до 1 года жизни | >4 |
| до 3 лет | >6 |
| 4–5 лет | >5 |
| Старше 5 лет | >4 |
Другой группой высокого риска неблагоприятного течения инфекций респираторного тракта являются дети первого года, особенно первых 6 мес. жизни. Ребенок этого возраста характеризуется физиологической морфофункциональной незрелостью дыхательного тракта и иммунной системы, а также неустановившимся еще микробиозом слизистых верхних дыхательных путей, который у взрослого представляет собой мощный естественный противоинфекционный барьер.
Острые респираторные заболевания у детей – Пособие для врачей
- Далее »» Современные аспекты терапии ОРЗ у детей
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Дифференциальная диагностика ОРВИ важный способ при окончательном выставлении диагноза. Дело в том, что в группу ОРВИ входит достаточно много заболеваний с идентичными симптомами.
Выявленные симптомы могут принадлежать сразу нескольким заболеваниям. Однако каждое заболевание инициируется своим возбудителем. В связи с этим и назначаемое лечение должно быть направлено на нейтрализацию соответствующего возбудителя и результатов его воздействия на организм.
Следует понимать, что для проведения диф. диагностика ОРВИ от врача требуется больший опыт. Поскольку стоит задача определить из возможных инфекций единственно правильную и назначить соответствующее лечение.
Внимание! Неправильно назначенное лечение может привести к осложнениям с неопределенными последствиями.
Справка об ОРВИ
ОРВИ называют группу острых антропонозных (передающихся от человека человеку) инфекционных патологий, вызываемых респираторными вирусами.
Важно. В клинической картине острых вирусных инфекций преобладают симптомы поражения респираторного тракта, а также интоксикационная и лихорадочная симптоматика.
Отличий в клинической картине воздействия вирусов не так и много. Именно схожесть симптоматики усложняет выявление возбудителя и постановку диагноза.
Передаются ОРВИ в основном воздушно-капельным путем. Также заражение может осуществляться контактно-бытовым путем или трансплацентарно (внутриутробное инфицирование плода).
За счет высокой летучести респираторных вирусов, воздушно-капельное заражение реализуется чаще всего.
Вирусы возбудители ОРВИ
Острые респираторно-вирусные инфекции могут возникать при инфицировании вирусами гриппа (А, В, С), парагриппами, аденовирусами, РС-вирусами (респираторно-синцитиальной инфекцией), риновирусной инфекцией, коронавирусной инфекцией, реовирусами.
Также ОРВИ могут носить смешанный характер:
- вирусно-вирусные инфекции;
- вирусно-бактериальные;
- вирусно-микоплазменные и т.д.
Важно. В большинстве случаев, ОРВИ, вызванные одним возбудителем, протекают в легких и среднетяжелых формах. Смешанные формы инфекции чаще протекают в тяжелых и осложненных формах.
При осложненном течении острых респираторно-вирусных инфекций возможно развитие пневмоний, бронхитов, синуситов, отитов, стенозирующего ларинготрахеита, миокардитов, инфекционно-токсических шоков, менингитов, энцефалитов и т.д.
Наиболее часто острые респираторно-вирусные инфекции вызываются риновирусами, коронавирусами, а также возбудителем парагриппов.
Аденовирусная инфекция чаще встречается у пациентов младшего возраста, взрослые болеют данным типом ОРВИ реже.
Острые респираторно-вирусные инфекции относятся к наиболее распространенным во всем мире инфекционным заболеваниям.
Внимание. Согласно статистике, в среднем, каждый человек переносит острые респираторно-вирусные инфекции от двух до четырех раз в год. Пациенты младшего возраста могут болеть от шести до девяти раз за год.
Острые респираторно-вирусные инфекции могут регистрироваться круглый год. Однако, максимальный уровень заболеваемости отмечается с сентября по май.
Следует отметить, что многие пациенты не считают ОРВИ серьезным заболеванием и не обращаются к врачу, предпочитая подбирать себе лечение самостоятельно на основании советов знакомых и рекламы. Такой подход является крайне неверным и значительно увеличивает риск развития осложнений ОРВИ.
Лечение острых респираторных инфекций должно назначаться врачом на основании осмотра и результатов анализов (важно исключить наличие бактериального компонента, то есть смешанной вирусно-бактериальной инфекции).
Внимание. В большинстве случаев, лечение может проводиться в домашних условиях. Однако, существует перечень показаний, согласно которым пациент подлежит обязательной госпитализации в стационар.
Показания к госпитализации в стационар
Обязательной госпитализации в стационар подлежат:
- дети со стенозирующим ларинготрахеитом;
- пациенты с иммунодефицитными состояними;
- пациенты с сопутствующими тяжелыми патологиями (сердечно-сосудистые патологии, почечная недостаточность, обструктивные заболевания легких и т.д.);
- дети первых лет жизни и пациенты преклонного возраста со среднетяжелыми и тяжелыми формами острых респираторно-вирусных инфекций;
- беременные пациентки (женщины, вынашивающие ребенка, госпитализируются независимо от тяжести заболевания). Беременные до тридцатой недели должны быть госпитализированы в инфекционное отделение, а пациентки после тридцатой недели – в роддом (при наличии пневмоний показана госпитализация в пульмонологическое отделение).
Справочно. Также необходимо помнить, что при гриппе осложнения могут прогрессировать практически моментально. Поэтому при наличии геморрагического синдрома, выраженной интоксикации и т.д. также показана госпитализация.
Этиологические факторы и патогенез заболевания
Поскольку острые респираторно-вирусные инфекции относятся к антропонозным заболеваниям, источником возбудителей заболевания является только инфицированный человек (пациенты с острой клинической картиной заболевания, со стертым формами болезни или здоровые вирусоносители).
Патогенез развития воспалительного процесса при аденовирусных инфекциях включает:
- внедрение вирусов в эпителиальные клетки респираторного тракта;
- размножение респираторных вирусов в пораженных эпителиальных клетках;
- развитие интоксикационной и лихорадочной симптоматики;
- развитие экссудативного воспаления в респираторном тракте;
- формирование типоспецифического иммунитета (иммунитет вырабатывается только против типа вируса, вызвавшего заболевание).
После внедрения вирусных частиц в организм, начинается подавление активности вирусов иммунной системой пациента.
Входными воротами для возбудителей ОРВИ служат слизистые респираторного тракта. На данном этапе развития заболевания, важнейшую роль неспецифической защиты организма от вирусов играют иммуноглобулины (IgA) и процессы фагоцитоза.
Справочно. В норме, IgA способны препятствовать проникновению вирусных частиц в клетки респираторного эпителия. При достаточном уровне местных факторов неспецифической защиты, воспалительный процесс подавляется и заболевание не развивается.
При поражении эпителиальных клеток вирусами они подвергаются фагоцитозу и воздействию противовоспалительных цитокинов, лейкотриенов, ферментных веществ и т.д. Клинически данный процесс проявляется развитием местного воспалительного процесса и лихорадочной симптоматики.
После разрушения иммунной системой пораженных вирусами клеток в кровь попадают продукты клеточного распада, вследствие чего и развивается интоксикационная симптоматика.
Справочно. Степень выраженности интоксикационной и лихорадочной симптоматики зависит от состояния иммунной системы пациента.
Диф. диагностика ОРВИ
Справочно. Инкубационный период при острых респираторно-вирусных инфекциях может составлять от одного дня до четырнадцати суток.
Начало ОРВИ острое. Первыми проявлениями ОРВИ является лихорадка, и интоксикационная симптоматика (слабость, вялость, мышечные и ставные боли, головные боли, тошнота, рвота и т.д.).
В дальнейшем присоединяется катаральная симптоматика (кашель и насморк).
Основные проявления ОРВИ
- Симптомы острого ринита проявляются воспалением слизистых оболочек носовой полости. Основными проявлениями ринита является:
- чихание;
- заложенность носа и затруднение носового дыхания;
- отхождение из носовых ходов слизистого отделяемого;
- стекание слизи по задней стенке глотки (часто сопровождается рефлекторным кашлем).
- При развитии у пациента фарингита (воспаление слизистых оболочек глотки) отмечаются боли в горле, першение, сухость слизистой. Также при осмотре задней стенки глотки выявляется зернистость слизистой (за счет гипертрофии лимфоидных фолликулов), мелкие кровоизлияния в слизистую, гиперемия и отечность слизистой.
- Развитие тонзиллита сопровождается воспалением небных миндалин. Вирусные тонзиллиты часто осложняются присоединением вторичной бактериальной флоры. Как правило, при тонзиллитах отмечается выраженная интоксикационная и лихорадочная симптоматика, покраснение и отечность миндалин, появление на них пленчатых налетов или же при бактериальном воспалении – гнойных налетов.
- Ларингит сопровождается поражением тканей подсвязочного пространства и голосовых связок. Клинически отмечается появление осиплости голоса, грубого лающего кашля. При развитии стенозирующего ларинготрахеита отмечается бледность кожи пациента, синюшность (цианоз) носогубного треугольника, одышечная симптоматика, втяжение межреберных промежутков, а также над- и подключичных ямок.
- При трахеитах происходит воспаление слизистых трахеи. Основными симптомами трахеита являются дискомфорт и саднение за грудиной, сухость и першение в горле, появление сухого кашля.
- Бронхиты сопровождаются поражением бронхов. Основными проявлениями бронхитов являются кашель (вначале кашель может быть сухой, в дальнейшем кашель становится влажным и продуктивным). Мокрота чаще всего имеет слизистый характер (негнойная, прозрачная). При присоединении бактериального компонента мокрота может становиться гнойной. Также отмечается лихорадочная и интоксикационная симптоматика, возможны сопутствующие риниты, трахеиты и фарингиты. Длительность кашля может варьировать от нескольких недель до месяца.
Симптомы гриппа в диф. диагностике
Клиническая картина при гриппе развивается бурно. Интоксикационная и лихорадочная симптоматика выражены уже с первых дней заболевания.
Пациентов беспокоит озноб, температура свыше 38.5 градусов, мышечные и суставные боли, слабость, вялость, тошнота, рвота, потливость, увеличение кожной чувствительности, одышечная симптоматика, учащение сердцебиения, нарушение сердечного ритма, сухой кашель и т.д.
Справочно. Также характерны головные боли и боли в глазах, усиливающиеся при легком надавливании на глазные яблоки.
Характерен и внешний вид больного:
- гиперемированное лицо и шея;
- резко выраженное покраснение склер и появление мелких кровоизлияний в конъюнктивы;
- при тяжелом течении возможно появление мелких кровоизлияний на коже.
При осмотре задней стенки глотки выявляется ее зернистость и множественные кровоизлияния в слизистую.
У пациентов с тяжелым течением гриппа могут развиваться:
- выраженные нарушения свертываемости крови (носовые кровотечения, обильные геморрагические высыпания на кожных покровах, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови);
- выраженная тахикардия или брадиаритмия и аритмии;
- снижение артериального давления, вплоть до развития артериального коллапса;
- тремор конечностей и судорожная симптоматика;
- глухость сердечных тонов;
- цианоз кожных покровов;
- обморочные состояния и т.д.
Диф. диагностика аденовирусной инфекции и других ОРВИ
Аденовирусная инфекция начинается остро. Пациентов беспокоит повышение температуры тела, вялость, слабость, миалгия и артралгия, лихорадка, тошнота, снижение аппетита и т.д.
Также отмечается кашель (вначале сухой, а затем влажный), симптомы ринита и фарингита.
Миндалины при аденовирусной инфекции увеличены, также на них часто выявляются пленчатые налеты. Слизистая задней стенки глотки зернистая и гиперемированная.
Внимание. Важнейшим симптомом заболевания является лимфоаденопатия. Чаще всего наблюдается увеличение подчелюстных, шейных и затылочных лимфоузлов.
У маленьких детей часто увеличиваются мезентериальные лимфоузлы и развивается мезаденит (боли в животе, рвота и т.д.).
Также характерным симптомом аденовирусной инфекции является конъюнктивит (гиперемия конъюнктив, отечность век, слезотечение, боли в глазах и т.д.).
Диф. диагностика с риновирусной инфекцией
Для риновирусной инфекции также характерны лихорадочные и интоксикационные проявления. Однако, основным симптомом заболевания является обильное отхождение слизистого отделяемого из носа и заложенность носа.
Также слизь может стекать по задней стенке глотки, вызывая рефлекторные покашливания.
Проведение диф. диагностики с РС-инфекцией
Респираторно-синцитиальная инфекция отличается постепенным началом и прогрессированием клинической симптоматики.
Температура часто субфебрильная. Кашель при респираторно-синцитиальной инфекции грубый, приступообразный, упорный. Вначале, кашель может быть сухим. В дальнейшем часто наблюдается отхождение мокроты негнойного характера.
Справочно. У детей младшего возраста часто отмечается обструктивная симптоматика и выраженная одышка, цианоз, втяжение межреберных промежутков и надключичных ямок, навязчивый грубый кашель.
Дифференциальная диагностика с парагриппами
Начало заболевания при инфицировании парагриппами может быть как острым, так и постепенным.
Интоксикационная симптоматика выражена заметно слабее, чем при гриппах.
Основными симптомами парагриппов являются:
- лающий, грубый кашель;
- осиплость голоса;
- отечность слизистой носа, затруднение носового дыхания;
- першение и боли в горле.
Также может отмечаться умеренная гиперемия конъюнктив.
Вывод. В случае острого заболевания простудного характера, особенно, если температура долгое время не сбивается – следует обязательно обратиться к врачу. Только специалист поставит квалифицированный диагноз (врачи зна?