Диагноз пневмония у детей история болезни
[30,9 ] I. 1. : 2. 3. 9 4. 20 2005 . 5. 25 2005 . 2235 6. : II. , , , . III. , , 40 . . 7/8 . 3260 . 53 . 1 , . . , 20 , . . D. , . , . , 30 . . . : 10.11.05 . 24.11.05 . . . : 3 . , , , . . : . – . ( ). – 5 . – ( , , , ) . : , . , . IV. . 10.11.05 . 24.11.05 . . ( ). . 39,6 , , . , , : , , . V. , . 37,0, – 40 . 128 . : . . . , , . , , . . , . , , , , . . , . , , . . . , . , , . , . VI. , , , . . . . , . 8800 , 6 9 . . . : : , -, . . ( ) . , . : , , . . . 12 ., – 2 . – : : , . – 1,5-2,0 . , 1 . , – 1 ., 1 ., 1,5 ., 1,5 . – , . . : : , – , , , . , , , , , . , . – , . : : , . , . . 90º. : . : , . , : ( – ) – ( ). : , . :, , 90º : : . . . – . . , . , . , . : % 69 70,5 2,1 % 8,8 9,2 4,3 % . 46 46,5 1% . 45,5 44,5 2,3% : – : , . , . . , , , -. , . . . , . : – . : : , . ( ), – . , , – . . 40 1 , . , . . , , . . . : , . . . . . ( ) . 5 6 7 7 7 7 8 8 9 9 10 : . , . . . – – – 4 . . . ( ) 1-2 ( ). : : . , . . : , 5 I : – . – 1 – – – – 1 – – . : . . , , , . : I II . . : , , . : : , , , . – . , , , . ., . , , . . . , , , . . . . : , , . . – . : – 3 . , . , d 1 . . . – ( . ( . : , . . . : . . . : , , 1 ., , . Ø ( ) Ø . Ø – Ø – Ø : I 7 II 5 III 4 . , , , . . , , – – . . . , .. . . 4-5 , , . . , . VII. : ¨ : . 10.11.05 . 24.11.05 . . ( ). . 39,6 , , . , , : , , . ¨ : , , , ¨ : 37,0 , – 40 . 128 . : . . , . , , . , . , , , , . , . , , . . . , . , , . , . : , , VIII. ¨ 25.11.05 . ¨ 25.11.05 . ¨ -25.11.05 . ¨ 25.11.05 . ¨ / : . , , , 25.11.05 . ¨ () ¨ . () ¨ () ¨ RW () ¨ 25.11.05 . ¨ 02.12.05 . ¨ 02.12.05 . ¨ 02.12.05 . IX. , 1. 26 2005 . 3,9*1012/ Hb- 111 / . 0,85 5,8*106/ 1% : – 2% – 31% 64% 2% 23 / : , 2. 26 2005 . – 18 / . 1012 . : : 3. 28 2005 . 150 / 4. 25.11.05 . . , . : 5. . 6. / 29.11.05 . 35,1 / ( N 0 -82) 26,4 / (N -0 -56) 64,0 / ( N – 50-89) 7,00 / (N – 3,4 17,1) 0,00 / (N 0,34) : 7. 02.12.05 . 30 . 1012 N . 2-1-1 : ++ : 8. 02.12.15 . 4,05*1012/ Hb- 109 / . 0,8 10,3*106/ 2% : – 6% – 39% 52% 1% 23 / : I (Hb)., , , . 9. 05.12.05 . . . . : X. : ¨ : . 10.11.05 . 24.11.05 . . ( ). . 39,6 , , . , , : , , . ¨ : , , , ¨ : 37,0 , – 40 . 128 . : . . , . , , . , . , , , , . , . , , . . . , . , , . , . ¨ , : I / – . : : , , : I . XI. 29.11.05 . t 36,3 30.11.05. t 37,8 , . , , , . , , . . , . . 01.12.05 . t 36,4 , , , . , , , . , . . , . , , . . . 03.12.05 . t 36,4 XII. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ XIII. 6.00 200 . 10.00 150 . 50 . 14.00 50,0 , 50,0 . 100 . 100 18.00 100 . 10% – 100 . 22.00 200 . XIV. , 2-4 . ( , , ) (S. aureus, ). , , . 2- 3 . , – . , ; 3 1 ; . , , . , , , . – . , , , : S. pneumoniae,H. influenzae, . pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus S. pyogenes. 6 3545% . H. influenzae, b, , 35- , 10% 7 . S. aureus S. pyogenis, E. coli K. pneumoniae 23 . 25% , , . , S. aureus S. pyogenis, , , , , . , , M. pneumoniae C. trachomatis et pneumoniae. . L. pneumoniae . M. pneumoniae . . C. pneumoniae . . 2 2 , , S. aureus, S. pyogenes, (E.oli, K. pneumoniae), C. trachomatis XV. . , , , , , . ( ; , ; ) . . / . , / . , ( ): (, , ); ( , – , , ); ( , , , ); , . XVI. , . , . , , -, . -, , : , , – , – , ( , ), , α-. – : ; ; ; IgA. , , , , α1- . , . – : ; (, ); ( , ) XVII. , ( 23 ). 2 6 3 : , ; , , ; . . ( , . ) , 23 , . , , , . ß- . , ( 7%) , . ß- , . pneumoniae, C. pneumoniae. ( ) . , , , . 3 ( , ), , , . , , . , , , . , – , . , . , . : . . ( 38,50). 400 . – ( ) ( 7- – 7 , 2-3 , , 15 ) 10-12 . () . , , , (2% , 1-3% , 2-3% , 1-2% , 15-20 000 , 3% , 0,5-1,5 , 1% , 0,2% , ), 1:3 . -, ( ), , – , (1 ), – (1 ) , (1 ), (2 ), (1 ) 8 . 1. III . ( 25 3 ) Stericef 500 S. , 1 / 2. Sol. Papaverini 0,5 Sol. Supraflini 0,3 ( 25 5 ) S. 2 3. Bromgexini 8 ( 25 5 ) S. 13 . 3 4. . ( 28 2 ) 5. Sol. Proforgoli 2% ( 25-27 ) S. 2 . 3 6. . – 7 ( 25 5 ) 7. Bifidumbacterini 5 * 2 ( 29 5 ) 8. Sol. Zinomicini 30% – 0,5 ml ( 3 5 ) S. 2 XVIII. . 20.02.05 25 2005 , , , (, ): , , . , , . . , . , , , , . . , . , , . . . , . , , . I (Hb 109 )., , , ., . , . / – . : : , , : I . ¯ . ¯ . 1. … , . , -, 2000 . 2. .. ɻ , 1 , , 2005 . 3. .. , .. , 2002 . 4. John W. Graef, , 1997 . [30,9 ] |
Источник
[34,8 ] , – . , : : : , S10, , -1 : : : 2008 : . .. : : : : , , . , 5. 39,5, , , , , . Anamnesis morbi 2 , , , , , , . , . 40. . , , , 37,5, , , , 39,5, , , . , , 3. ANAMNESIS VITAE : 23.06. 1973. . . : , , . : , , . : . . : , 2 . – . . , . : . : . : : , . : 21 , 5-6, . I II III : I1 . I2 . I3 , . I4 , . II5 . II6 . 7 , , -1 : . STATUS PRAESENS COMMUNIS , , , , , , , 173, 70. 39,5, . , , . , . , . , , . , , . , 0,50,5 , , , , , . , , , , , , , , . , . , 60, , – . . . , , , , , , , , , , , , , , , , , – , , , , ( , , ) , , , – , , , –, , – , , , , , : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 , , , , , , , , . , – , , , . – : : , . : – 35, -27, -25. . . . (-, -, , ) , . : – . – . : -, , , , , : . : ( , , , ) , . . : , . . . . . . 18 , . 4 . : , . . . : . . : () () 4 4 6 6 : 5/ – 6/ – 7/ 7 / 8/ 8 / 9/ 9 / 10/ 10 / 11 11 : () () 3 – 4 6 3 4 : , , . , , . . : . . . II IV . : , , – . . : 5 2 , , S=1,5 . : ( ) . 70 , , , , , , , , , . : 4 1 4 2 2 . 2 . III IV 17 . 14 . 6. : : , , , . 70 . . , , . ( , ) . ( , -, -, ) . 130/80. . . 140/90. . . : , . . . . 78. : . . . – . . , , , ~ 4, , , . , , 4 , , . , , . , , . 3 . – , . , , , . . . , – . . . . . 987. , , . 4 6. (). . . , , . . . . . . . : . , 4 , 5 . 39,5, , , , . . : , . , . . , . , . , , . , . 39,5, , , , , . -1, . , ( 4 ), 5 . , , : 14 , , . , .. , . .. , . . , , , . . 39,5, . -1 . , ( 4 ), 5 . : – 1 : , , : Rp: Amoxycillini 1000000 D. t. d. 60 in ampulis S: 100000 2 0,5% , / 6 10 . , , , . . : Rp: Sol Glucosi D. t. d. 5 S: / 1 5 . , , . Rp: Indometacini 0,15 D. t. d. 15 in tabulettis S: 0,15 3 , 5 , . , . , , . : Rp: Acidi ascorbinici D. t. d. 10 in tabulettis S: 1 3 , 5. – . . . . . : Rp: Tabulettas Ambrocsolum 30ml D. S. 1 3 7 . , . – (), . , , , . . . 6. : 10 . – . . : , , : Rp: Amoxycillini 1000000 D. t. d. 60 in ampulis S: 100000 2 0,5% , / 6 10 . , , , . . : Rp: Sol Glucosi D. t. d. 5 S: / 1 5 . , , : Rp: Acidi ascorbinici D. t. d. 10 in tabulettis S: 1 3 , 5. – . . . . . : 10 . – . : Rp: Tab. Bromhexini 0008-20 D. S: 1 4 5 . . – . . , , , , , , . , , – , , , , , , , , . , , , . . – , 48-96 , , . 96 . , , , , . – , , , , . , . , , . , . , , . : : (, ), (, 48 ). : , ( 4 ). : , , , . : . . . . , , , , , . . , , . . , , . . , : – ; ; , ( ) , ; (, , ) , , ; Ig , , -. , . , , , . , , , . . , , , , , , . ( 01.09.08) 4,41012/ 10,3109/ b 158 / 21 / / / – 2 – 1 58 32 8 ( 01.09.08) : – : 1021 1-2 / 3-4 / +++ ( 01.09.08) 5,3/ ( 01.09.08) 79( 53-122 /) 11,0 11,0 – 68 – 68 4,0/ ,70 , . RI > RII >RIII – . ( 01.09.08): . S10 , . : S10 . ( 01.09.08) . , 5 . . ( ) : . , , . -. . : . , . . , , . . , , . , . , . , . : , , , . . , , – , . . , , – . , . . : , , . : – . – . . , . , , : , S10, , -1. -( , , ) . – . . – . – , , . – . – . . . – . . 01.09. 2008 , , . , 5. 39,5, , , , , . : , , , , , , . : 10,3109/, -17, 5,3/. 01.09.08(: . 3 , ). 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . : , , . 01.09.08. ( . , 5 . ). . . 01.09. 2008 , , . , 5. 39,5, , , , , . : , =16 , 6, , , , . : 8,3109/, -17, 7,3/, ( 190 , /, . 1019, 10,0, , ). 01.09.08(: . 3 , ). ). . , , , . : 1 , , , – , 1 3 . : , . 12.09.08 . 03.09.08. , , . 38,5 . , , . , 4 , . , . : , , , , , , . 5 2 , , S=1,5. , , , =140/90 . , , = 70 . , , , . , . 15. : 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . : ( ), ( ), ( ), ( ), ( ). 04.09.08. , , . 38,3 . . : , , , . , , . =130/90 . , , = 72 . , , , . , 15. : 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . 05.09.08. . 38,0 . : , , , , . 125/80 . . . =68 . , , , . , . 15. : 1000000 6 /, 1,0 / 2 3 , 0,5 / 2 , 5% -400 / 1 . . 08.09.08 , , 36,8 . : , =18, , , , . 120/80 . . . =70 . , , , . , . 15. : 1000000 6 /, 0,5 / 2 , 5% -400 / 1 . . 09.09.08. , , . 36,7. : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , . 15. : 1000000 2 /, 0,5 / 2 . 10.09.08. , . 36,8 . : =18, , , , . 120/80 . . . =65 . , , , . , . 15. , , 11.09.08. , , . 36,6 . : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , . 15. , , 12.09.08. , , 36,8 . , , . : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , . 15. , , 1. (, 1986) 2. .. ( 2002) 3. .. ( 2003) 4. ( 1999) 5. . 6. . .. , .. . 7. .. , .. , .. . 1. 2005. [34,8 ] |
Источник
, . ” “, , .
. ,
, , , , .
: 14
:
, . :
. – …, .
..
: .
:
2009
..:
:14 (03.03.1995..)
: 123
: 21.09.2009.
: 22.09.2009
: , , 38,3, , , , , .
: , , , , , , 37,6 .
. , , , , , . , , 37,3, , , . 38,3, , , , , . 9 ( ), Rg , , 7.
03.03.1995 , 5, ( ). 11, 19, 27 , . . (39 ), , . 3170, 54, 34, 33, 8. , : . : , , 260 , , . 5 , 14 . 5 7 c : , – , . : , – , , – .
–
().
. | 1 . | 3 . | 6 . | 9 . | 12 . |
3170 | 4300 | 7400 | 9200 | 11000 | 12000 |
54 | 58 | 59 | 72 | 74 | 80 |
: 2 , 4 , 6 , 7 , 10 , 11 – , .
: , , 6 , 2 , 8-10 ; 4 . 6 – 3 (14,5 ), – 2 (13,5 ). , , .
, , – .
2 , ( ), .
4 , , 9 : , , , , , , , . . 400 , , — . 5 .
123, 8 , . 7.00, 22.00. 3 .
: 2 5
, ,
, ,
, ,
7 , ,
( ), . .
.
( 12 ) .
7 .
.
3 , , , .
4.5 , , , .
6 , , , .
12 , , .
18 , , , .
20 .
.
: 5.09.95 ., 12.11.96 2., 19.07.97 – 2., 23.6.98 – 3., 4.10.99 – 5., 28.3.00 – 3., 2.3.01 – 4., 11.11.02 – 2., 23.09.03 – 4., 30.09.04 – 5., 12.09.05 – 5., 19.09.06 -5., 17.09.06 – 5. .. , .
.
–
1. : , 36 , , , .
2. : , 39 , , , – .
3. , , , , , .
4. ( ). , .
, , . , .
, , , , .
.
: – 166, – 51, – 56, – 81. .
, – , .
, ; ; , , , , , . , 2 , 6, .
– , , , .
, , , 0,6-0,7.
.
, . 5 . .
– .
, . , 56 , .
, . :
7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
, . ; , , – . , , , .
.
: ; , , . , . , . 20 , , . , . . .
, , / .
, , . .
l. parasternalis 5 /-
l. medioclavicularis 6 /-
l. axilaris anterior 7 /7 /
l. axilaris media 8 /8 /
l. axilaris posterior 9 / 9 /
l. scapularis 10 / 10 /
l. paravertebralis 11
.
l. medioclavicularis 4-
l. axilaris 55
l. scapularis 4 4
4. 3,5.
, , ( / ). / . / , – . .
– .
. , .
: 5.. , , . 76 /, , , , . .
:
. .
:
1. : , , , 78 /, , .
2.
3. 110/60 . , 78 , , .
.
, , , , , . , . , . , . , , , .
, , . -: , ; ; ; . – , , .
7/8/9 ( ), 6 , 7.
, .
.
: .
. .
.
, , 3-5 , -, .
.
, , .
22.09.09:
119 /
4,1×10??/
0,9
11 /
270109 /
19,5109 /
– | – | – | – | – | – |
4 | – | 10 | 65 | 19 | 7 |
: – , – .
22.09.09:
: 240
: 1020 /
:
:
:
: .
: 0 .
: ++++
22.09.09:
(++++)
69,6/
48,1%
21,5%
32
10,0%
3750/
4,4/
: – , – , .
Rg- 21.09.09:
: , , , , .
: .
, , , . , , , , .
, , , , . , , , .
, ; , , , – , . , .
, : / ; ; , / , . , 21.09.09 , . ( , +++, , ) . .. :
, . : .
I. – , , .
II. , .
III. – .
IV. : 250 3 , ( – ), ( III, IV , ).
V. : – .
VI. , – .
VII. (, , ).
VIII. .
IX. .
. | . | |
22.09.09 | . – , t=37,6 . , , , , , . : , , . 110/60 . . . , , , 78 . : , . / . . . , ( / ). / , – . = 20 . , , , . , , . | : : : 15 : 250 * 3 . 1 . * 3 . |
23.09.09 | . , t=37,0 . , . : , , . 115/65 . . . , , , 74 . : , . : / , , , ( / ) , – . = 18 . , , , . , , . | : : : 15 : 250 * 3 . 1 . * 3 . |
24.09.09 | . , t=36,8 . . : , , . 110/60 . . . , , , 76 . : , . : , , . = 18 . , , , . , , . | : : : 15 : 250 * 3 . 1 . * 3 . |
25.09.09 | . , t=36,8 . . : , , . 110/60 . . . , , , 76 . : , . : , , . = 18 . , , , . , , . | : : : 15 : 250 * 3 . 1 . * 3 . |
, 1995 – 21.09.09 27.09.03 : , . : .
: , , 38,3, , , , , .
:
1. 22.09.09:
119 /
4,1×10??/
0,9
11 /
270109 /
19,5109 /
– | – | – | – | – | – |
4 | – | 10 | 65 | 19 | 7 |
2. 22.09.09:
: 240
: 1020 /
:
:
:
: .
: 0 .
: ++++
3. 22.09.09:
(++++)
69,6/
48,1%
21,5%
32
10,0%
3750/
4,4/
4. Rg- 21.09.09:
: , , , , .
5. : .
7 , – .
.
:
1. .. -2007.
2. .. 2009 .
3. .. 2006.
4. .. 1987.
5. .
. , . , , , , , . . . .
[38,1 K], 17.03.2009
. . , – – . .
[33,5 K], 15.05.2014
, . , , . , .
[37,8 K], 11.03.2009
. , , , . “”.
[151,2 K], 23.05.2015
, . , ” ” , .
[13,1 K], 11.03.2009
. , , , , . , . – .
[36,5 K], 17.05.2015
: . , . , – . , , .
[41,1 K], 17.12.2012
- ?
, , ..
PPT, PPTX PDF- .
.
Источник
:
,
…:
: 2 7
: 13,7
: 90
:
39,50 5 , , , , .
: , , .
21.09.2011, 38,5, , . , . 3 , , , . 23 ; ” ” (, , ). . 26 : , , (40). . ” ” 3 . .
4 2009 1- . 37 . , , . – , . . 3- . – 3 , , .
1-2 .
.
.
, , , , , . .
:
: , .
: .
: .
:
1. :
1) ( 39,5, : 40 /)
2) ( , )
3) ( , )
2. : 39,5, , , , .
3. : 39,5, . . 3 , , , . 23 ; ” ” (, , ). . 24 : , , (40). , 3 . .
4. : , , .
5. , :
: 12*10 /, 40 /.
: , .
– , . , , .
, . :
– ,
– ,
– , –
,
– ,
– ,
– ,
,
– ,
, , ,
– , X, ,
– , ,
– .
:
– ,
( , ..),
– ( , : ..),
– .
, . . . , . . , , .
: , , , , , -, , . .
. . . () () , .
, , 30% , (Streptococcus pneumoniae). 5-18% (Hemophilus influenzae), , , . , . (Micoplasma pneumoniae), , , , 20-30% . 2 8% (Chlamidia pneumoniae), 2 10% – (Legionella pneumophila). , . , , , , . , .
, , – , , (Staphylococcus aureus), (E.coli) (Klebsiellapneumoniae). 5% .
– . , . , – .
, . , , , , , .
20-30% .
. . , . , 2 .
(Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes), ( Pseudomonas aerugenosa) (Staphylococcus aureus).
– – , – .
(Aspergillus, Coccidoides immitus, Nocardia asteroides .), (Pneumocystis carmii), . , .
, . , , . . , , : , , . , : , , . , : , , .
-. , – , . .
, 20- . , , . . . . . .
, , . , , . , . , . , , . . , . -. . , .
, , . – . , – () . , . (), .”
– . , . , . , – , . , , .
, , .
, . , . 3-4 . , , , , , . , , , .
(-10) : , , , .. , . , .
, , , . , , , .
, :
– (, ),
– (, , ),
– ,
– ( , , , ).
. :
– (, ). , . :
) 60 ,
) 60 , ,
) , .
– (, ).
, , (). () . :
) ( 5-7 ),
) ( 5-7 ).
– , , .
– , .
,
.
Hemophilus
influenzae II-III
/- -/ –
Streptococcus pneumoniae
*
–
Mycoplasma neumoniae
hlamidia
pneumoniae
Moraxela catarralis II-III
/
/
Eterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter) II-III +
-/ –
L. neumophilia
+
+
S. aureus
( c in vitro)
-/ – /
/
: * : , . S. pneumoniae
.
* 20-80 / / 7-10
* / 600 3
* 6-10 / /
* 20000 / 400 /
* 100 – 1002 / ( )
* 1 3 N 3
* (, ..) 800
* 5%-400-800 / 400 /
.
* , ,
* 60-90 / .
* – 2 / per os – 2 / per os
* . 100 000 / 1-3
* 2,4%-5-10 2 /
* 2-4 4
* 2 4
* – .
( – 100 /, 600 /)
, . . . ” ” , , , .
, : (, , , .. , ), ( .. , , ), , , , ( .. , ), , , , , (), , . .
.
– III . . – . : – Staphylococcus aureus ( , ), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans; : Acinetobacter calcoaceticus, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae ( .. , ), Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella spp. ( .. Klebsiella pneumoniae), Moraxella catarrhalis, ( ), Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae ( .. , ), Neisseria meningitidis, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia spp. ( .. Serratia marcescens); Pseudomonas aeruginosa ; : Bacteroides fragilis), Clostridium spp. ( Clostridium difficile), Peptostreptococcus spp. in vitro , : Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, Providencia spp., Providencia rettgeri, Salmonella spp., ( Salmonella typhi), Shigella spp.; Streptococcus agalactiae, Bacteroides bivius, Bacteroides melaninogenicus. , .. , D , .. Enterococcus faecalis, .
. .
/ , .
:
– F = 100%.
– 0,15 /-1 95%.
– 69
224 50 / , . , 17% .
69 . ( 8 , 8 75 2 ) 24 , . / 7090 . 50% 48 , . 70% .
/ /.
12 12 1 ( 24 ). , , 4 /.
( 14 ) 2050 / 1 , 50 / 12 . .
21 12 2080 / 12 . 50 .
50 / / 30 .
: .
. 4872 .
12 100 / ( 4 ) 1 .
( ) 250 / .
12 3090 .
, .
( ≤10 /) 2 .
, .
.
, , . , .
: . .
.
:
( .. . , , ).C . , , / , , , , , .
:
. , , , . , . , . , . – ( , , , , , , , ). 6 . . .
, , , , ,
.
( ..)
, – , , ,
.
-, .
. . .
. , , . .
, .
. .
-, (- ).
. / .
, ( , ). , ; , – () ; . , . ,
1- ( ). , .
. 1- 2-. ( ) , , – , .
, , , , .
-. .
-, , . . .
– : , -, .
– ,
– ,
– SH-
, ֮
– – ,
, , , . , . , 1, 2, 6, B12, C, E, P, PP,
Rp.: eftriaxoni 1,0
D.t.d.N. 10
S. 4 0,5% 3 / 1 / .
Rp.: Tab. Decamevitum N.20
D.S. 1 . 1 .
Rp.: Tab. Acetylcysteine N.10
D.S. 1 . 50 , 1 .
Rp.: Sol. Xylometazoline 1ml
D.S. 1 2 .
Rp.: Linex
D.t.d.N.30 in caps
S. 1 2 .
Rp.: Tab. Suprastinum N.10
D.S. 1 . 1 .
Rp.: Sol. Ambroxoli 75 ml
D.S. 1 2 .
.
1. .. , . , 1990.
2. .. , , . , 1997.
3. , , . , 1993.
4. .. , , . , 1993.
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛАРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №
Ф.И.О. больного:
Клинический диагноз: внебольничная двусторонняя
очаговая пневмония в нижних долях, острое
течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (на день курации).
Со слов матери поведение ребенка
вялое. Кашель периодический влажный.
Аппетит немного снижен.
3. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (до дня курации).
Со слов матери заболевание началось
остро 15 марта 2012 года, когда вечером
температура тела пациента поднялась
до 38,50С, появился незначительный
сухой кашель. Мать дала ребенку жаропонижающий
препарат Ибуфен и на следующий день вызвала
участкового педиатра. При осмотре педиатром
был поставлен диагноз ОРВИ и назначено
противовирусное лечение. Вечером 16 марта
температура тела пациента поднялась
до 39,00С, после чего родители вызвали
скорую помощь. Бригадой скорой помощи
№ 759 пациент был доставлен в детскую инфекционную
клиническую больницу. После предпринятого
лечения отмечается улучшение состояния
пациента.
4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Родители связывают данное заболевание
с болезнью старшего брата (ОРИ) пациента.
До настоящего времени ребенок болел
ОРВИ в 1 год. Профилактические прививки
проводились соответственно возрасту.
5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
а. Сведения о родителях и родственниках:
1. К моменту рождения ребенка
возраст матери составил 31 год,
отца – 34 года.
2. Родители ребенка здоровы, хронические
заболевания, инфекции отрицают. Вредных
привычек нет.
3. Ребенок родился от второй беременности.
Беременность протекала без осложнений,
родоразрешение прошло успешно, через
естественные родовые пути.
4. Мертворожденных детей в семье
не было.
б. Сведения о ребенке:
5. Ребенок закричал сразу, по шкале
Апгар набрал 8/9 баллов.
6. Вес при рождении 3880 г, рост 52 см.
7. К груди приложили сразу после родов,
ребенок взял грудь хорошо, сосал активно.
8. До 2 месяцев был на грудном вскармливании.
Режим питания не соблюдает. Любимые блюда:
творожные сырки, бананы.
9. На 5 день жизни отпал пупочный остаток,
пупочная ранка заживала хорошо.
10. Физиологическая желтуха отсутствовала.
11. На 5 день жизни с массой 4100 г выписан из
роддома.
12. Держит головку с 2 мес., сидит с
5 мес., ползает с 6 мес., ходит с 10,5 мес.
13. Нервно-психическое развитие:
фиксировать взгляд начал в 3,5 мес, улыбаться
в 4 мес, гулить, узнавать мать в 6 мес, говорить
слова в 7 мес, фразы в 1,5 года.
14. Зубы начали прорезываться в 6,5
мес, к первому году их было в количестве
10.
15. В 1 год пациент перенес ОРВИ.
16. Отношение к ребенку в доме доброжелательное,
пациент ведет себя активно, легко идет
на контакт.
6.БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
1.Материальные условия удовлетворительные.
2. Жилищные условия: отдельная
3-х комнатная квартира. Жилище светлое,
сухое, центральное водоснабжение и канализация.
3. Ребенок не посещает детское учреждение.
7. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (на день
курации)
Дата: 26.03.12, день болезни 12, день лечения
11.
ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО. Общее состояние:
средней тяжести. Положение больного:
активное. Сознание: ясное. Выражение лица:
спокойное.
Температура 36,70С. Рост 96 см. Вес 14кг.
Оценка физического
развития по центильным таблицам: рост – 75 центилей, вес – 25 центилей, окружность грудной клетки – 3 центиля. Развитие ребенка среднее
дисгармоничное.
КОЖА. Окраска: бледно-розовая. Тургор: сохранен.
Влажность: нормальная.
Кожа на ощупь теплая.
СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые,
влажные. Незначительная гиперемия задней
стенки глотки, увеличение небных миндалин.
ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА. Развитие подкожной жировой клетчатки
равномерное, умеренное. Толщина жировой
складки: под лопаткой – 6 мм, над остью подвздошной кости – 7 мм, над трицепсом – 9 мм, над бицепсом – 4 мм. Сумма толщины 4 кожных складок – 26 мм. Степень развития подкожной жировой
клетчатки 1 балл.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ не увеличены, округлые, эластичные,
подвижные, не спаяны с окружающими тканями.
СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ без патологических изменений:
безболезненны, нормальных размеров, мягкие,
кожа в области желез не изменена.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Общее
развитие мышц хорошее. Тонус мышц в норме, болезненность при
пальпации или движениях не отмечается.
КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА. Боли
в костях и суставах не отмечаются. Деформации,
трещины, утолщения, припухлость, флюктуация,
хруст, контрактуры, анкилоз отсутствуют.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Нос: дыхание свободное,
затрудненное. Отделяемое из носа гнойное,
необильное. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: нормальная. Деформация
грудной клетки, наличие рахитических
чёток не отмечены.
Голосовое дрожание усилено с обеих
сторон.
Сравнительная перкуссия легких:
притупления легочного звука нет.
Топографическая
перкуссия легких.
1. верхняя граница
легких: спереди (справа и слева)
на 3 см выше середины ключицы
по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) – на уровне остистого отростка
CVII.
2. ширина полей
Кренига: слева – 4 см, справа – 4 см.
3. Нижние границы легких:
правое легкое | левое легкое | |
Среднеключичная линия | 6 ребро | – |
средняя подмышечная линия | 8 ребро | 9 ребро |
Лопаточная линия | 9 ребро | 10 ребро |
Сравнительная аускультация легких.
Характер дыхания: жесткое, удлиненный
выдох. Хрипы: влажные среднекалиберные.
Частота дыханий – 25 в минуту.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
При осмотре
сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.
Верхушечный толчок пальпируется
в V межреберье на 1 см кнаружи
от левой среднеключичной линии, локализованный,
умеренной высоты и силы. Кошачье мурлыканье
не определяется.
Границы относительной
сердечной тупости:
Правая – по правой парастернальной линии.
Левая – 2 см кнаружи от
левой среднеключичной линии.
Верхняя – II ребро по левой
окологрудинной линии.
Поперечный размер сердца
7,5см.
Границы абсолютной сердечной
тупости:
Правая – по левому краю грудины.
Левая – по левой среднеключичной линии.
Верхняя – 2-й межреберный
промежуток.
Поперечный размер сердца
2см.
При аускультации
тоны сердца ясные, ритмичные.
Частота пульса
– 118 ударов в минуту. Пульс ритмичный.
Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение удовлетворительные,
напряжение и величина нормальные. Пульс
одинаковый на обеих лучевых артериях.
Видимой пульсации сосудов шеи нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Слизистая оболочка полости рта без
патологических изменений. Язык влажный,
не обложен; зубы санированы , зев свободен.
Слизистая оболочка задней стенки глотки
незначительно гиперемирована, налета
нет, небные миндалины увеличены. Язычок
нормальный, запах изо рта не чувствуется.
Глотание свободное, безболезненное.
Живот правильной формы,
нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно.
Видимая перистальтика и венозная сеть
на поверхности живота отсутствуют.
При перкуссии живота
скопления жидкости в брюшной
полости не обнаружено; флюктуация
отсутствует.
Данные поверхностной
пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области
справа.
Данные глубокой пальпации:
в левой подвздошной области
пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром
1 см, гладкая, не урчит, безболезненная
при пальпации. В правой подвздошной области
пальпируется слепая кишка в виде цилиндра
диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная
при пальпации. Поперечная ободочная кишка
не пальпируется.
Пальпация точек:
Дежардена (на биссектрисе правого
верхнего квадранта – толчка головки поджелудочной
железы), Шафара (верхний правый угол, образованный
двумя взаимно перпендикулярными линиями,
проведенными через пупок, делится биссектрисой
пополам – тело поджелудочной железы),
Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего
левого квадранта не доходя на 1/3 до края
реберной дуги – хвост поджелудочной железы),
Боаса (рефлекторная болезненность при
надавливание справа от ThVIII на спине – желчный пузырь), Оппенховского – безболезненны.
Симптомы: Мерфи
(болезненность при надавливании
в области проекции желчного пузыря
в момент вдоха), Ортнера (боль
на вдохе при поколачивании по правому
подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации
области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом – болезненность при надавливании
между ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы), Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Печень выходит
за край реберной дуги на 1 см., пальпируется
на высоте вдоха – ее нижний край гладкий, мягкий,
безболезненный. Размеры печени по Курлову:
– по linea medioclavicularis dextra – 7 см
– по linea mediana anterior – 6 см
– по левой реберной дуге – 5 см.
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки:
– поперечник (по среднеподмышечной линии) – 4 см,
– длинник (по X ребру) – 6 см.
Стул регулярный, примерно
1 раз в день, оформленный, коричневого
цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Мочеиспускание свободное, безболезненное,
4-5 раз в сутки. Почки и мочевой пузырь
не пальпируются. Пальпация поясничной
области и живота по ходу мочеточников
безболезненная. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Развитие
мошонки и яичек соответствует возрасту.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Не пальпируется.
ЗРЕНИЕ не нарушено.
СЛУХ. Острота в норме. Выделения
из уха, болезненность при давлении на
козелки и сосцевидные отростки отсутствуют.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Сознание ясное.
Психическое развитие соответствует возрасту.
Поведение активное.
Зрачки равновеликие
с обеих сторон, адекватно реагируют
на свет. Носогубные складки не сглажены,
симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные
с обеих сторон. Патологических рефлексов
нет. Менингеальные симптомы не выявлены.
Патологических явлений со стороны черепно-мозговых
нервов нет. Красный дермографизм. Походка
нормальная.
8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании:
- жалоб при поступлении в стационар: повышение
температуры тела до 390С, появление
незначительного кашля, заложенность
носа; - анамнеза болезни: острое начало с резким
подъемом температуры тела до 38,50С; - эпиданамнеза: наличие в семье старшего ребенка
с ОРИ; - результатов объективного исследования: незначительная
гиперемия задней стенки глотки, небольшое
увеличение небных миндалин, жесткое дыхание,
наличие среднекалиберных свистящих хрипов.
предварительный клинический
диагноз: внебольничная двусторонняя очаговая
пневмония, острое течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит.
9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
А) Общий анализ крови, общий анализ мочи,
исследование на дифтерию, рентгенография
грудной клетки, консультация ЛОР-врача.
Б) 1.режим – палатный; 2. диета №15;
3.медикаментозные средства:
а) этиотропная терапия
Rp.:. Ceftriaxoni 0,5
D.T.D. № 15
S. Развести в 5мл физраствора,
вводить в/м 2раза в сутки
Sol. Sulfacylum-natrium 20%
D.S.
Закапывать по 2 капли в каждый носовой
ход 3 раза в день.
б) патогенетическая терапия
Муколитические средства для разжижения
мокроты:
Rp.:Ambroxoli0,03
D.T.D.№20 in tab.
S. По пол таблетки 3 раза
в день
Антигистаиминные препараты:
Rh.: Loratadini 0,01
D.t.d. №20 in tab.
S. внутрь по пол таблетки
1 раз в день
Витаминотерапия:
Rp.: Piridoxini hydrochloridi 0,01
D.t.d. №20 in tab.
S. внутрь по2 таблетки 2 раза в день
Антипиретики:
Rp.: Tab. Paracetamoli 0,2
D.S. Внутрь по 1 таблетке при температуре
выше 38,5
Проторголовые капли 2% по
2 капли 3 раза в день.
Кислородотерапия по 10-15 минут через 3 часа.
Массаж грудной клетки.
Электрофорез магния
на область грудной клетки.
10. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И КОНСУЛЬТАТИВНЫЕ
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Общий анализ крови от
17.03.12 г.:
эритроциты – 4,19 х 1012/л
гемоглобин – 126 г/л
ЦП – 0,81
Гематокрит – 34,6
Тромбоциты – 207 х 109/л
лейкоциты – 21,1 х 109/л
палочкоядерные – 2%
сегментоядерные – 74%
лимфоциты – 21%
моноциты – 3%
СОЭ – 25 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, ускорение СОЭ.
Общий анализ крови от 23.03.12 г.:
эритроциты – 4,77 х 1012/л
гемоглобин – 134 г/л
ЦП – 0,83
Гематокрит – 36,0
Тромбоциты – 330 х 109/л
лейкоциты – 7,7 х 109/л
эозинофилы – 1%
палочкоядерные – 4%
сегментоядерные – 51%
лимфоциты – 38%
моноциты – 6%
СОЭ – 19 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, ускорение СОЭ, положительная динамика
Общий анализ крови от
28.03.12 г.:
эритроциты – 5,04 х 1012/л
гемоглобин – 145 г/л
ЦП – 0,84
Гематокрит – 37,9
Источник