Дают ли группу при пневмонии

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при болезнях органов дыхания (общие вопросы)

В структуре причин обращений за медицинской помощью неспецифические заболевания легких составляют более 60%. Основное место занимают хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ). Бронхолегочные заболевания как причина смерти занимают 3-4-е место, смертность от болезней органов дыхания составила в 1995 г. 80,8 на 100 тыс. умерших.

В структуре первичной инвалидности вследствие ХОБЛ основное место принадлежит бронхиальной астме (65,8%-70,2%) и хроническому обструктивному бронхиту (26,2%-22,3%), значительно меньшую долю составляют бронхоэктатическая болезнь (3,5%-2,9%), деструктивные процессы в легких (0,9%-1,2%) и т.п. При первичном освидетельствовании в большинстве случаев устанавливается II группа инвалидности (86-90%) при высокой стабильности групп инвалидности (89-91%).

При оценке ограничений жизнедеятельности больных с патологией органов дыхания основными медицинскими критериями, определяющими экспертное заключение, являются нозологическая форма, характер и тяжесть течения заболевания, степень активности воспалительного процесса, выраженность дыхательной недостаточности (ДН), наличие хронического легочного сердца (ХЛС), стадия сердечной недостаточности (СН), эффективность и адекватность лечения.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав крови при дыхании воздухом ограничены.

Этиология и патогенез.
ДН развивается чаще всего при бронхолегочных заболеваниях, но может быть при различных состояниях и синдромах, когда усиленная функция аппарата внешнего дыхания не способна поддерживать адекватный газообмен организма. Наиболее частые причины ДН:

1.Поражение бронхов и респираторных структур легких: а) поражение бронхиального дерева (бронхоспазм, отечно-воспалительные изменения бронхиального дерева, гипотоническая дискинезия и др.); б) поражение респираторных структур (инфильтрация, деструкция легочной ткани, пневмосклероз); в) уменьшение функционирующей легочной ткани (недоразвитие легкого, сдавление и ателектаз легкого, отсутствие части легочной ткани после операции).

2.Поражение и деформация костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры: ограничение подвижности ребер и диафрагмы (кифоз, кифосколиоз), плевральные сращения.

3.Поражение дыхательной мускулатуры: центральный и периферический параличи дыхательной мускулатуры; дегенеративно-дистрофические изменения дыхательных мышц.

4.Нарушения кровообращения в малом круге: редукция сосудистого русла легких, спазм легочных артериол, застой крови в малом круге, синдром васкулита при некоторых идиопатических заболеваниях легких, эмболиях легочной артерии и т.п.

5.Нарушение регуляции дыхания: угнетение дыхательного центра, дыхательные неврозы, нарушение местных регуляторных отношений.

При хронической ДН расстройства легочного газообмена в первую очередь гипоксемия, нередко сочетающаяся с гиперкапнией, существуют продолжительное время. Организм обычно адаптируется к этому состоянию за счет таких механизмов компенсации, как увеличение содержания гемоглобина крови или развитие эритроцитоза. Дыхательный ацидоз, как правило, полностью или частично компенсируется в результате задержки почками избытка оснований. При этом рН крови находится в нормальных или близких к ним пределах.

В формировании ДН при болезнях органов дыхания принимают участие три возможных механизма ее возникновения: вентиляционные нарушения (бронхообструкция), изменения соотношения вентиляции и кровотока в системе малого круга кровообращения, нарушения диффузии газов. Преобладание того или иного механизма в возникновении ДН определяет ее патогенетическую форму: паренхиматозную (гипоксемическую), вентиляционную (гиперкапническую) или смешанную. При хронических неспецифических болезнях органов дыхания наиболее часто имеет место смешанная форма ДН.

Классификация ДН. Наибольшее распространение в клинической практике получило деление ДН на степени.

I степень: одышка возникает при физических нагрузках, превышающих повседневные; цианоз обычно не выявляется, утомляемость наступает быстро, но вспомогательная дыхательная мускулатура в дыхании не участвует. Качество жизни при этом существенно не снижается.

II степень: одышка возникает при выполнении привычных повседневных нагрузок, нерезкий цианоз, выраженная утомляемость, при нагрузке в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Выделяют IIA ст., когда ограничения в повседневной жизни сравнительно невелики, и IIБ ст. — когда выполнение большинства нагрузок оказывается затруднительным.

III степень: отмечается одышка в покое, цианоз и утомляемость резко выражены, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Больные неспособны выполнять нагрузки даже малой мощности.

Клинико-функциональная оценка дыхательной недостаточности основана на клинических данных, результатах лабораторных и функциональных исследований (таблица).

Клинико-функциональная оценка дыхательной недостаточности

Показатели	Степени дыхательной недостаточности
Показатели	I	IIА (I-II)	IIБ (II-III)	III
ОДЫШКА	При значительной ФН, быстро проходит	При умеренной ФН, держится длительно	В покое	Выраженная в покое
ЧД в мин.	19-21	22-24	25-26	Более 26
Утомляемость	Утомляемость наступает быстро, кратковременная	Умеренная	Выраженная, длительная	Выраженная, постоянная
ЧСС в мин.	Норма	Норма или некоторое учащение	Тахикардия	Тахикардия
Участие вспомогательных мышц	Нет	Появляется после ФН	Резко выраженное при ФН	Отчетливое в покое
ГАЗЫ КРОВИ:
Парциальное давление кислорода РаO2, мм рт. ст.	79-60	59-50	49-40	Менее 40
Насыщение гемоглобина кислородом SaO2, %	94-90%	89-82%	81-75%	Менее 75%
Парциальное давление углекислого газа РаСО2, мм рт. ст.	35-45	46-48	49-50	Более 50
СПИРОГРАФИЯ:
ЖЕЛ, % от должной	84-70%	69-60%	59-50%	Менее 50%
ОФВ I %	74-55%	54-45%	44-35%	Менее 35%
Индекс Тиффно %	64-55%	54-47%	46-40%	Менее 40%
МОС50 % (норма>62)	40-30%	29-25%	24-20%	Менее 20%
МОС75% (норма >54)	54-41%	40-27%	26-10%	Менее 10%
Легочная гипертензия	Нет или транзиторная	Чаще стабильная	Стабильная с НК	Стабильная с НК
Тип центральной гемодинамики	Нормо- или гипсркинетический	Гипер- или эукинетический	Эу-или гипокинетический	Гипокинетический
Трудоспособность	Сохранена	Умеренно ограничена	Выраженно ограничена	Утрачена

Дают ли группу при пневмонии ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ — гипертрофия и дилатация правых отделов сердца в результате гипертензии малого круга кровообращения, развившейся вследствие заболеваний бронхов и легких, поражений легочных сосудов или деформаций грудной клетки.

Этиология и патогенез.
ХЛС не является самостоятельным заболеванием. Главными причинами его (70-80%) являются хроническая обструктивная болезнь легких, идиопатические заболевания легких, туберкулез органов дыхания, пневмокониозы, а также деформации грудной клетки и поражение легочных сосудов.

Основным патогенетическим звеном XЛC является легочная гипертензия (ЛГ), приводящая к перегрузке правых отделов сердца, гипертрофии правого желудочка с последующей декомпенсацией. В ряде случаев правожелудочковая недостаточность развивается без предшествующей гипертрофии в результате дистрофических изменений миокарда, обусловленных хронической гипоксией, нарушениями кислотно-основного состояния и электролитного баланса. У истоков ЛГ лежит дыхательная недостаточность, которая сопровождается нарушением газового состава крови, альвеолярной гипоксемией, развитием констрикция мелких легочных артерий и артериол (рефлекс Эйлера-Лилиенстранда). В дальнейшем возрастание общего легочного сосудистого сопротивления обусловливает формирование стабильной ЛГ.

В патогенезе ЛГ имеют значение гинеркапния и ацидоз, повышение внутриальвеолярного и внутригрудного давления, внутрилегочное шунтирование, нарушение метаболизма вазоактивных веществ в легких (серотонина, гиетамина, молочной кислоты, эйкозаноидов), изменения реологических свойств крови, нарушения сосудистой архитектоники легких.

Критерии диагностики.
Для определения наличия ЛГ и ХЛС используются неинвазивные методики: ЭКГ (выявление признаков перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца); рентгенография грудной клетки; реография легочной артерии; эхокардиография, в последние годы — радиоциркулография, радионуклидная вентрикулография, магнитно-резонансная томография.

Признаками вероятной стабильной ЛГ являются резкие нарушения вентиляции; значительная артериальная гипоксемия (Ра02 < 60 мм рт. ст.); гиперкапния (РаС02 > 45 мм рт. ст.).

Классификация легочной гипертензии приведена в таблице.
Классификация легочной гипертензии (Н.Р. Палеев и др., 1985 с дополнениями)

СТАДИИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
I (транзиторная)	II (стабильная)	III (стабильная с СН)
Клинические признаки	Огсутствуют	Одышка при обычной ФН, акроцианоз, сердечный толчок, акцент II тона на лёгочной артерии	То же + диффузный цианоз, увеличение печени, отеки
Рентгенологические признаки	Отсутствуют	Расширение корней легких, выбухание ствола лёгочной артерии, может быть ГПЖ	То же + ГПЖ и дилатация правого желудочка
ЭКГ-признаки	Отсутствуют или преходящая пере-грузка ПЖ	Чаще имеются признаки перегрузки или ГПП, ГПЖ	Признаки ГПП и ГПЖ
Степень ДН	0-I ст. Ра02 и РаС02 в норме	II и II-III ст. Умеренная гипоксемия	III ст. Значительная гипоксемия, гиперкапния
Вентиляционные нарушения	Умеренные или значительные	Значительные или резкие	Резко выраженные
Легочная гемодинамика	В покое — давление в легочной артерии в норме, при ФН- повышено	Давление в легочной артерии повышено в покое, возрастает при ФН	Давление в легочной артерии повышено в покое
Центральная гемодинамика	Нормо- и гинеркинетический тип	Гипер- и эукинетический тип	Гипокинетический тип
Трудоспособность	Сохранена	Сохранена или ограничена	Ограничена или утрачена

Принципы лечения.
Основное внимание уделяется лечению обострения бронхолегочного заболевания и устранению гипоксии, гиперкапнии. интоксикации, нарушений кислотно-основного состояния. Необходимо проведение кислородной терапии (30-40-50% увлажненный кислород по 30-40 мин. через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.), применение периферических вазодилататоров (молсидомин, нитраты пролонгированного действия, антагонисты кальция), мочегонных в сочетании с препаратами калия, витаминов; коррекция реологических нарушений (трентал, курантил, геиарин в малых дозах).Противопоказанные виды и условия труда.
При ДН I ст. противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеорологических условиях (перепады температуры и давления, повышенная влажность и т.п.), с воздействием пыли и раздражающих газов, аллергенов, бронхотропных и пульмотропных ядов. Лицам молодого возраста следует рекомендовать переобучение и обучение новой непротивопоказанной профессии.

При ДН II ст. и СН 0 или СН I ст. противопоказан также физический труд средней тяжести, работа с длительным пребыванием на ногах; умственный труд с высоким нервно-психическим напряжением, речевой нагрузкой.

При ДН II ст. и СН IIA ст. противопоказан также умственный труд средней степени напряженности.

При ДН III ст., СН IIБ-III ст. противопоказан любой профессиональный труд в обычных производственных условиях.

Показания для направления в бюро МСЭ:
тяжелое и средней тяжести основное заболевание; декомпенсированное XЛC; при компенсированном ХЛС – работа в противопоказанных условиях и видах труда и невозможность рационального трудоустройства по заключению ВК лечебно-профилактических учреждений.Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ: рентгенография грудной клетки, спирография, КОС и газы крови, эхокардиография.

Критерии инвалидности.

III группа инвалидности определяется больным с ДН I-II и II ст., компенсированным ХЛС или с СН I, реже — IIА ст., с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению I ст., работающим в профессиях тяжелого и средней тяжести физического труда либо умственного труда с выраженным психо-эмоциональным напряжением, постоянной речевой нагрузкой в течение рабочего дня и невозможностью рационального трудоустройства по заключению ВК ЛПУ. Больным доступен легкий физический труд в непротивопоказанных производственных условиях (мелкие слесарно-сборочные работы, ремонт радио-и фотоаппаратуры и др.) и умственный труд с умеренным психоэмоциональным напряжением (инженерно-технические профессии, административно-хозяйственная, канцелярская работа).II группа инвалидности определяется больным с ДН II-III ст. и СН II ст., прогрессирующим течением основного заболевания, нестойким или незначительным эффектом лечения и ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению II ст. В ряде случаев может быть рекомендован труд в специально созданных условиях, на дому (плетение, вязание, изготовление сувениров, машинописные работы и т.п.).I группа инвалидности определяется больным с прогредиентным течением основного заболевания, ДН III ст., СН IIБ-III ст., с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению III ст.
Источник

Источник

С окончанием пандемии коронавируса в России может вырасти число инвалидов. Дело в том, что одним из последствий пневмонии, которую вызывает COVID-19, может стать фиброз легких, что часто приводит к дыхательной недостаточности (ДН) и нарушению функций органов. А это уже может стать показанием для присвоения человеку инвалидности. Сколько граждан страны после перенесенного COVID-19 будут иметь ДН, прогнозировать сложно, заявили «Известиям» эксперты. Однако можно предположить, что их число увеличится, считают они. При этом метод лечения для восстановления легких уже создан и сейчас проходит апробацию, отметили специалисты.

Инвалидность под вопросом

Число людей, зараженных новым коронавирусом в России, уже превысило 21 тыс. При этом возросло и число выздоровевших — почти 1,7 тыс. Врачи отмечают, что одни пациенты переносят COVID-19 бессимптомно, а другие выходят из него с фиброзом легких — отдаленным последствием пневмонии, которое зачастую бывает вызвано пребыванием на ИВЛ и ЭКМО. Обычно такие изменения развиваются у тех, кто находился в реанимационных отделениях и имел обширное воспаление с формированием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Врач во время просмотра рентгеновских снимков

Фото: ТАСС/Руслан Шамуков

ОРДС может быть спровоцирован не только COVID-19, но и обычным гриппом, сепсисом или хирургическим вмешательством. После этого опасного для жизни поражения легких развивается дыхательная недостаточность, которая в итоге может стать показанием для получения инвалидности.

Стойкая ДН различных степеней входит в перечень заболеваний, дефектов, необратимых морфологических изменений, а также нарушений функций органов и систем организма, которые берутся за основу для признания человека инвалидом согласно постановлению правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 14.11.2019) «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

Однако сейчас дать прогноз, сколько именно граждан будут иметь такие показания после окончания пандемии, не может никто, отметил в разговоре с «Известиями» завкафедрой пульмонологии Сеченовского университета, член-корреспондент РАН Сергей Авдеев.

— На данный момент ни у нас, ни в других странах статистики по таким отдаленным последствиям перенесенного COVID-19 нет, — подчеркнул он. — Поэтому знать, сколько процентов людей будут иметь фиброз легких, а тем более инвалидность вследствие этого, мы не можем.

Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

Фото: ТАСС/Станислав Красильников

Действительно, «Известиям» удалось найти лишь одну научную статью на эту тему, написанную коллективом ученых КНР. В ней содержатся гипотетические рассуждения по поводу легочного фиброза и его влияния на качество жизни пациентов после COVID-19. Впрочем, отсутствие статистики может быть лишь свидетельством того, что реабилитация даже самых первых выздоровевших пациентов еще не закончена. С начала пандемии прошло слишком мало времени, чтобы делать выводы.

Особый вирус

Однако даже эти гипотетические рассуждения могут быть полезными при условии знаний о патогенезе COVID-19. По мнению завлабораторией экологии микроорганизмов Школы биомедицины ДВФУ Михаила Щелканова, при вирусных пневмониях с поражением нижних дыхательных путей возникновение фиброза всё же вероятно.

— Чем отличается этот вирус, допустим, от вируса гриппа, который поражает больше эпителий бронхиол? SARS-CoV-2 атакует альвеолоциты, самую функциональную ткань легких, — пояснил эксперт. — Как известно, именно в альвеолах происходит газообмен. И это, конечно, вдвойне опасно с точки зрения развития фиброза.

С концепцией большей опасности при воздействии на легкие именно коронавируса согласен и руководитель лаборатории геномной инженерии МФТИ Павел Волчков. Только дело, по его словам, не в механизме воздействия, а в новизне этого патогена для человечества.

— Думаю абсолютно не важно, какая инфекция, важно ее распространение в легких, — подчеркнул ученый. — SARS-CoV-2 вызывает обширное поражение потому, что это новый патоген, в отличие от вируса гриппа, к которому у людей уже выработались антитела.

Сотрудник лаборатории выполняет анализ на коронавирус

Фото: РИА Новости/Павел Кононов

В случае, когда COVID-19 развивается по худшему варианту и фиброз в легких всё же возникает, получение инвалидности будет зависеть от функциональных особенностей сохранившихся органов дыхания, полагает профессор кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-пульмонолог Александр Карабиненко.

— Если большой объем легких поражен, то может потребоваться постоянная кислородная поддержка, — сказал он «Известиям». — Впрочем, у многих людей легкие могут компенсировать такие состояния.

В тяжелых случаях пациенту придется приобрести кислородный концентратор — аппарат для выделения молекул кислорода из окружающей атмосферы. Такой прибор, по словам врача, был у известного актера и режиссера Олега Ефремова. С помощью этого устройства он смог прожить еще восемь лет.

После ОРДС около 10% пациентов обычно нуждаются в такой кислородной поддержке, сообщил Александр Карабиненко.

Впрочем, для пациентов, перенесших тяжелейший COVID-19, есть и хорошая новость. Сейчас для восстановления тканей легких с фиброзом уже начали использовать плюрипотентные стволовые клетки. В данный момент протоколы лечения совершенствуются, и вскоре такие состояния можно будет лечить, считают специалисты.

Ожидаем лучшего

«Известия» направили запрос в Минтруд с просьбой сообщить, ожидает ли ведомство увеличения числа инвалидов в связи с пандемией в ближайшее время.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Константин Кокошкин

Официальной статистики, связанной с тяжелым течением пневмонии при COVID-19, пока нет. Более того, учитывая, что ситуация еще развивается, эти данные не могут быть надежными, отметила доцент кафедры государственного и муниципального управления РЭУ им. Г.В. Плеханова Елена Бабкина.

Однако если предположить, что они будут примерно совпадать с общей статистикой по тяжелому течению вирусных пневмоний, можно сделать вывод, что процент таких больных составит 5–7%, сказала эксперт.

— То есть, при условном количестве в 100 тыс. заболевших прирост потенциальных инвалидов составит менее 0,05% от текущих цифр (сейчас в России порядка 12,5 млн инвалидов. — «Известия»). Кроме того, после окончания основного курса лечения пациентам, перенесшим болезнь в тяжелой форме, будет проведен комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на минимизацию остаточных изменений в легких, что позволит еще уменьшить этот показатель, — заявила Елена Бабкина.

Эти расчеты позволяют надеяться, что резкого всплеска инвалидизации, с которым не могла бы справиться отечественная система здравоохранения, всё же не произойдет.

Сводки с медфронта

По данным оперативного штаба Москвы, за сутки 14 апреля в России подтверждено 2 774 новых случая коронавируса (13 апреля — 2 558 заболевших, 12 апреля — 2 186, 11 апреля — 1 667). Всего в стране с начала эпидемии зарегистрировано 21 102 инфицированных.

Фото: ТАСС/Валерий Шарифулин

В регионах лидерами по заболеваемости являются Московская область (460), Санкт-Петербург (121) и Республика Коми (97). За весь период эпидемии умерло 170 человек, выздоровело 1694.

Специфического лечения на данный момент от COVID-19 не существует. Врачи согласно рекомендациям Минздрава РФ пробуют воздействовать на болезнь уже созданными противовирусными препаратами. Применяются «Хлорохин», «Гидроксихлорохин», «Лопинавир»+«Ритонавир», «Азитромицин» (в комбинации с «Гидроксихлорохином») и препараты интерферонов. На стадии клинических испытаний находятся «Умифеновир» («Арбидол»), «Ремдесивир» и «Фавипиравир». К слову, об эффективности «Фавипиравира» в интервью «Известиям» ранее заявил доктор биологических наук, завлабораторией биотехнологии и вирусологии факультета естественных наук Новосибирского государственного университета Сергей Нетёсов.

Другой метод, который активно развивается в России, — обогащение крови заболевших плазмой выздоровевших больных. С ее помощью пытаются спасать самых тяжелых пациентов.

Также на финишной прямой находятся и три российские вакцины. По словам главы Роспотребнадзора Анны Поповой, они были отобраны из 27 вариантов.

Справка «Известий»

Начиная с апреля по предложению президента Владимира Путина в России действует новый порядок оплаты больничных, в том числе и для инфицированных коронавирусом. Теперь минимальная планка определяется из расчета, что человек должен получить не меньше МРОТ (12 тыс. рублей) за месяц.

Раньше пособие по временной нетрудоспособности рассчитывалось исходя из средней зарплаты за последние два года и трудового стажа. Граждане, которые имеют стаж восемь и более лет, получали 100% от среднего заработка (но не больше 70 тыс. рублей), при стаже от пяти до восьми лет — 80%, до пяти лет — 60%. В этой ситуации сотрудники, недавно начавшие свой трудовой путь или имевшие значительный перерыв в карьере, как правило, получали за больничный незначительные суммы.