Что такое свищи от гнойных ран пролежней

Пролежни – патологическое состояние мягких тканей, которое возникает в процессе продолжительного сдавливания. Под воздействием давления перекрываются мелкие кровеносные сосуды, возникает ишемия участка кожи, затем некроз. При дальнейшем прогрессировании заболевания в процесс вовлекаются более глубокие слои.

Классификация

По глубине поражения классифицируют:

• Первую стадию – она характеризуется гиперемией участка кожи;
• Вторую стадию – на фоне гиперемии появляются пузыри, эрозии, которые располагаются в пределах эпидермиса;
• Третью стадию – образование некротической раны в пределах кожи и подкожно-жировой клетчатки;
• Четвертую стадию – глубокая некротическая язва, которая затрагивает мышечную ткань и подлежащие кости.

По характеру течения классифицируют сухой и влажный некроз. Сухие пролежни отличаются четкой демаркационной линией, раневая поверхность мумифицирована, имеет скудное отделяемое.

Влажные пролежни развиваются стремительно, в ране обильный экссудат, чаще гнойный. Окружающие ткани воспалены, характерны признаки общей интоксикации. Нагноение в ране начинается при присоединении гноеродных бактерий, например, кишечной палочки.

Виды гнойных пролежней:

Особенности лечения

Лечение гнойных пролежней следует проводить как лечение гнойной раны. Такой процесс сопровождается общей реакцией организма – гипертермией, интоксикацией, пациенты отмечают ухудшение самочувствия, головную боль, потерю аппетита.

Важно! Образование гнойной язвы является показанием для госпитализации больного. Это серьезное заболевание, которое развивается стремительно и может привести к летальному исходу.

Этапы лечения гнойных пролежней

При госпитализации проводится обследование пациента и назначается общее противовоспалительное лечение:

• Инъекции антибиотиков, активных в отношении гноеродных бактерий;
• Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства;
• Симптоматическое лечение (обезболивающие и жаропонижающие лекарства);
• Иммуностимулирующие медикаменты;
• Витаминные комплексы.

Первый этап

Местно лечение начинают с избавления раны от гноя и некротического налета. Перед тем, как убрать гной из пролежня, проводят частичное иссечение дна и краев язвы. Для оттока гнойного экссудата в рану вставляют дренаж.

С целью антисептической обработки используют растворы борной кислоты 3%, диоксидина 1%, раствор фурациллина, перекись водорода.

После механического очищения и обработки растворами антисептиков на гнойные пролежни накладывают специальные повязки, способствующие дальнейшему выведению экссудата. Используют:

• Гидрофильные мази (Левомеколь, Левосин);

• Протеолитические ферменты (Трипсин, Хемотрипсин);

• Гидрогелевые и альгинатные салфетки (Супрасорб, Сорбалгон).

Второй этап

Второй этап лечения гнойного пролежня направлен на эпителизацию раны, образование в ней тонкой корочки подсохших грануляций. Грубая корка состоит из высохшего гноя, заживление под таким струпом невозможно.

Для появления грануляций пролежень гнойный обрабатывают антисептическими и противовоспалительными мазями (Бепантен, Метилурацил, Троксевазин).

Хороший эффект оказывают готовые салфетки Квотлан-М, Мультиферм, Медисорб А. Эти повязки можно оставить на ране на несколько дней, они обеспечивают отток экссудата и поддерживают необходимую влажность.

На втором этапе при отсутствии противопоказаний применяют физиопроцедуры (СМТ-терапия, ультрафонофорез ферментов, аппликации озокерита).

Третий этап

На этом этапе добиваются регенерации пролежня и его окончательного заживления. Используют средства, ускоряющие этот процесс:

• Метаболические средства (Актовегин, Солкосерил, Танакан)

• Стимулирующие препараты (ЭДАС 201М)

• Народные ранозаживляющие средства.

Если пролежень гнойный, назначается комбинированное лечение: общая противовоспалительная и общеукрепляющая терапия показаны на всех этапах.

Лечение в домашних условиях

Если госпитализация больного невозможна, необходимо лечение гнойных пролежней в домашних условиях. В этом случае хирургическая обработка язвы не проводится. С целью очищения ее от экссудата и продуктов распада используют промывание растворами антисептиков и рыхлую тампонаду. Перевязочный материал в этом случае пропитывают специальными медикаментами, способствующими адсорбции гноя из раны и обеспечивающими пассивный дренаж.

В остальном этапы лечения остаются прежними – очищение раны до момента начала эпителизации, затем стимулирование регенерации тканей и окончательного рубцевания язвы.

Как и чем лечить гнойный пролежень дома, зависит от его расположения. При образовании пролежня в труднодоступных местах удобнее использовать специальные салфетки, которые можно накладывать на длительный срок (5-7 дней) – Hydrotac, Hydrosorb Comfort.

Язву предварительно очищают растворами антисептиков, подсушивают. Салфетка надежно фиксируется благодаря клеевому краю и обеспечивает длительную защиту от инфицирования и отток экссудата.

В домашних условиях широко применяются следующие народные средства:

• Содовый компресс, компресс из капустных листьев – вытягивает гной из раны;

• Мазь из цветков календулы – способствует заживлению;

• Травяные настои и отвары – можно применять местно, для обработки раны, или внутрь, в качестве общеукрепляющих, болеутоляющих и жаропонижающих средств.

Какой именно состав трав нужно использовать – лучше определить по задачам, которые ставятся перед лекарственным средством. Это описано в специализированных материалах по лечению народными средствами в домашних условиях.

Примечание. Необходимо помнить, что при образовании гнойных пролежней нужно срочно обратиться к врачу. Он подскажет, как проводить лечение и избежать серьезных осложнений.

При лечении на дому проводят и общую терапию: противовоспалительные, жаропонижающие, общеукрепляющие средства, чаще в виде инъекций.

Видео

134

Свищ всегда приходит внезапно, когда воспаление уже вылечено или операционная рана давно зажила. Его появление нельзя предугадать, хоть его формирование проходит не без симптомов, но то, что в этом месте случится именно свищ — догадаться невозможно. Зато появившийся свищ спутать с чем-то другим очень сложно.

Что такое свищ?

Свищ — это сформировавшееся в результате патологического процесса соустье между полыми органами желудочно-кишечного тракта и/или мочеполовой системы. Свищ — это также и извитой трубчатый ход от органа, проходящий через мягкие ткани с выходом на кожу.

Более благозвучное название свища, заимствованное из латыни — «фистула», но это медицинское понятие более широкое, поскольку включает также искусственно сформированные соустья, как оперативно создаваемая фистула между веной и артерией у диализных пациентов. В одной ипостаси фистула — это свищ, в другой — искусственно созданное соустье, свищ же всегда нерукотворная патология.

Свищ всегда имеет начало — внутреннее отверстие, локализующееся в первичном очаге воспаления с нагноением. Началом свища может быть незаживающая рана от травмы или операции, что особенно характерно для органов желудочно-кишечного тракта, продуцирующих секреты: желудочный, кишечный или панкреатический сок, желчь.

Наружное отверстие свища может открываться в другой орган или на кожу, как при свище прямой кишки, но это отверстие не обязательно — некоторые свищевые ходы слепо заканчиваются в мягких тканях, мышцах или клетчатке, образуя там гнойные кистообразные полости — затёки.

Виды свищей

Классификация свищей многообразна, у каждого органа — собственная градация свищей по локализации, иногда степени вовлечения окружающих тканей и даже по объему через свищ выделяемого секрета.

Полные свищи имеют наружное и внутреннее отверстие, неполные — только внутреннее.

Открывающиеся в коже называются наружными свищами, соединяющие органы свищи — внутренние.

Внутренние свищи по числу вовлеченных в процесс органов бывают комбинированными и изолированными. Изолированные свищи называются по органу, давшему ему начало: панкреатический, желчный, кишечный, вагинальный, мочеточниковый и так далее.

При соустье двух или нескольких органов — комбинированном виде свища используется «объединённое» название, так при свищевом ходе между прямой кишкой и влагалищем — свищ ректовагинальный, при свищевом ходе от желчного пузыря к желудку — свищ холецистогастральный, между поджелудочной железой и стенкой желудка — панкреатогастральный или поджелудочно-желудочный свищ.

По количеству ходов свищи делятся на одноканальные или простые и многоканальные или сложные, а также разветвленные или непрямые и неразветвленные или прямые.

По состоянию тканей и хода — инфицированные или осложненные свищи, как правило, гнойные и «чистые» неинфицированные или неосложненные свищи с выделением, к примеру, желчи или панкреатического сока.

Свищи делятся на первичные и хронически протекающие — рецидивирующие, когда процесс то затухает, то вновь воспаляется с образованием новых ходов и, иногда, закрытием старых.

Свищ прямой кишки классифицируют по отношению к анальному сфинктеру, а свищи, локализующиеся над анусом и подковой огибающие его, с открытием внутрь прямой кишки ещё и градуируют по 4 степеням сложности.

Поджелудочные полные свищи могут быть малыми с выделением до полстакана сока, средними — до 700 миллилитров и большими.

Вариантов классификаций столько — сколько существует в человеческой природе видов свищей.

Причины появления свищей

Большинство свищей формируется в результате осложненного течения воспалительного процесса: при остром панкреатите, воспалении окружающей прямую кишку клетчатке — парапроктите, язвенно-некротическом колите — болезни Крона.

Деструктивные процессы внутренних органов тоже могут положить начало формированию свищевого хода, так происходит при пролежнях стенки желчного пузыря крупным камнем, когда сдавливание тканей приводит к их истончению и последующему разрыву. У трёх их четырёх женщин с желчнокаменной болезнью пролежни — ведущая причина формирования желчного свища.

Аналогичный механизм локальной деструкции тканей включается при прободении или пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу, завершающийся открытием желудочно-поджелудочного свищевого хода.

Некоторые исследователи причиной образования свища считают ишемические изменения стенки прямой кишки при частом использовании ректальных свечей с НПВС.

Травмы операционные, родовые и спонтанные — одна из ведущих причин образования свища. Операционные травмы могут быть случайными — не замеченными при ревизии и практически микроскопическими рассечениями тканей в зоне операции и отсроченными, когда отторгаются организмом используемые в хирургии материалы: шовный шёлк или скобки степлера.

Кроме случайной хирургической травмы к свищам может привести оперативная помощь при вскрытии гнойного парапроктита. Речь не идет о неадекватной хирургии, просто это такое неблагоприятное место: плохое кровоснабжение клетчатки — основного места действия при невозможности прекращения транзита через кишку каловых масс, изобилующих кишечной микрофлорой. Нет стерильности и всегда присутствуют патогенные микроорганизмы — нет условий для заращения операционной раны.

Травмы при родах, особенно разрывы при неадекватной акушерской помощи, а также незамеченные при послеродовом осмотре повреждения — самая частая причина влагалищных фистул.

Изменение мягких тканей после давней лучевой терапии, особенно при сочетанном облучении рака шейки или тела матки, рака прямой кишки тоже может привести к формированию свищей. К формированию хода предрасполагает несколько факторов: нарушение питания тканей в результате постлучевого фиброза при наличии обильной кишечной и влагалищной микрофлоры. Постлучевые свищи довольно сложно дифференцировать с истинными злокачественными свищами, формирующимися при некрозе прогрессирующей или рецидивной злокачественной опухоли.

Кисты поджелудочной железы, наполненные едким панкреатическим секретом, способны самопроизвольно находить выход своему содержимому, расплавляя ткани ферментами и формируя свищевые ходы из брюшной полости в грудную — между поджелудочной железой и плеврой или бронхами.

Аналогичный результат, только с выходом на кожу, возможен при пункционном дренировании кистозных полостей поджелудочной железы, выполняемом с лечебной целью у ослабленного пациента, или при дренировании перекрытого камнем или опухолью общем желчном протоке.

Каждый свищ имеет свою конкретную причину и комбинацию неблагоприятных условий для заживления.

Симптомы появления

Процесс формирования свища сложно отследить, он может занимать от нескольких дней, как случается при остром панкреатите, так и несколько месяцев, как при постлучевых изменениях тканей.

Проявления на начальном этапе формирования свища обусловлены его первопричиной, как правило, местным воспалительным процессом с исходом в гнойное расплавление тканей с болью и инфильтрацией, часто интоксикацией и лихорадкой.

Вне обострения воспалительной реакции свищевой ход прощупывается как тяж. Размеры уплотнения вокруг свищевого хода обусловлены воспалительной инфильтрацией и разветвлением самих свищевых ходов, рубцовыми изменениями окружающих тканей, ранее вовлекавшимися в воспалительный конгломерат.

Сформированный свищ имеет вход и, иногда, выход, ткани вокруг него уплотнены, из отверстия можно выдавить отделяемое: гной, желчь, панкреатический сок и так далее. При свищевом ходе из кишки во влагалище из половых органов может вытекать кал, при соустье кишки с мочевым пузырём из ануса подтекает моча. Отделяемое из кишечного свища имеет каловый запах, гнойный секрет из влагалища тоже специфически пахнет. Особенно тяжёлым окружающим кажется запах отделяемого свища, ведущего из зоны распада злокачественной опухоли.

Воспаление вызывает болевой синдром от небольшого дискомфорта до невыносимых болей. Опухолевые свищи не болят, поскольку формируются внутри распадающегося новообразования.

При активизации инфекции с формированием затеков гнойного содержимого присоединяется общая реакция: интоксикация, высокая температура, потливость и бледность, сердцебиение и учащённое дыхание.

Методы диагностики

Диагностика простого неразветвленного одноканального свища несложна — достаточно прощупать в локальном уплотнении тяж, из которого при надавливании может потечь содержимое.

Все наружные выходы свища исследуются пуговчатым зондом, так определяется локализация ходов. Зонд вводят со стороны кожи, осторожно продвигая его до упора, если исследуется прямокишечный свищ, то внутри прямой кишки прохождение зонда определяют указательным пальцем.

Дальше проводится проба с красящим веществом — метиленовым синим, который шприцем вводится в наружное отверстие. При ректальном свище до пробы в кишку вставляют ватный тампон, по отметкам красителя на нем определяют точное место внутреннего отверстия.

При любом свище можно фиксировать выход краски при эндоскопии: аноскопии, ректоскопии, колоноскопии, цистоскопии, кольпоскопии и так далее. Эндоскопическое обследование одно из ведущих и в процессе диагностики и лечения выполняется неоднократно.

В некоторых случаях выполняется фистулография — рентген анатомической области до и после введения в свищ контрастного вещества. Процедура не требуется только при простых и коротких свищах прямой кишки вне обострения воспаления.

Методы визуализации — КТ и МРТ также позволяют уточнить локализацию ходов и затеков, разветвленность и первопричину заболевания.

При вовлечении прямой кишки информативна ультрасонография (УЗИ) специальным ректальным датчиком, когда компьютерная программа позволяет увидеть патологию в трёхмерном изображении. При планировании операции дополнительно определяется функция анального сфинктера.

Способы лечения свищей

Свищи редко закрываются самостоятельно, на это можно надеяться только при создании благоприятных условий, к примеру, ограничении и отчасти контроле движения кала по прямой кишке с помощью очистительных клизм. В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия неэффективна, единственный радикальный способ лечения — хирургический, то есть иссечение патологического участка в том числе и с реконструкцией недостающих тканей.

Технически простое оперативное вмешательство, в том числе эндоскопическое, и добрая сотня хирургических модификаций не может вылечить около половины пациентов, которых преследуют рецидивы. Особенно сложно добиться успеха при кишечных и мочевых свищах, поскольку они всегда контаминированы микрофлорой. В некоторых случаях приходится прибегать к формированию кишечной стомы, временно — на несколько месяцев прекращая движение каловых масс по патологически измененному участку кишки.

В единичных случаях прибегают к «дедовским методам» лечения с выскабливанием слизистой оболочки хода, обжигают её химическими реагентами и ферментами, добиваясь слипания стенок. Большего результата — приблизительно у 50% добиваются введением в свищевой ход фибринового клея, склеивающего стенки.

Аналогично клею действуют тампоны из биоматериалов, герметизирующие внутреннее отверстие, запустевание хода способно вызвать слипание стенок и закрытие свища.

До настоящего времени не определились с ролью антибиотиков в лечении свищей, вызванных воспалением, поскольку лекарства не способны проникнуть внутрь инфильтрата из-за массивных рубцовых изменений. Тем не менее, при свищевых ходах на фоне болезни Крона специфическая медикаментозная терапия проводится обязательно и небезуспешно.

Профилактика свищей

Не все болезни поддаются профилактике, особенно свищи, осложнившие течение гнойного парапроктита. Тем не менее, возможно адекватное лечение приводящих к парапроктиту заболеваний — геморроя и трещин, и именно это будет профилактикой образования свищей.

Осложненное течение родов не предотвратить, но качественная и своевременная акушерская помощь, внимательное отношение к женщине и тщательный послеродовый осмотр — доступная профилактическая мера.

Высокая частота постлучевых поражений тканей, прогрессирующий с течением времени фиброз, заставил онкологов отказаться от высоких доз лучевой терапии и даже изменить подходы к лечению злокачественных опухолей половой сферы.

Особое значение придается правильному выбору способа хирургического лечения заболеваний полых органов и адекватному ведению послеоперационного периода.

В нашей клинике осложненное течение заболевания — большая редкость, потому что мы не только знаем о способах профилактики, но и активно их используем.

Список литературы:

1. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. /Справочник по колопроктологии// -М.: Литтерра; 2012.
2. Becker A., Koltun L., Sayfan J. /Simple clinical examination predicts complexity of perianal fistula// Colorectal Dis.; 2006; 8.
3. Gaertner W.B., Hagerman G.F., Finne C.O., et al. /Fistula-associated anal adenocarcinoma: good results with aggressive therapy// Dis Colon Rectum; 2008; 51.
4. Genadry R.R., Creanga A.A., Roenneburg M.L., Wheeless C.R. /Complex obstetric fistulas // Int. J. Gynaecol. Obstet.; 2007; Vol. 99; Suppl. 1.
5. Ommer A., Herold A., Berg E. / S3-Leitlinie: Rektovaginale Fisteln (ohne M. Crohn) // Coloproctology; 2012; Vol. 34.
6. Sahni V.A., Ahmad R., Burling D. / Which method is best for imaging of perianal fistula?// Abdom Imaging.; 2008; 33.
7. Zoulek E., Karp D.R., Davila G.W./ Rectovaginal fistula as a complication to a Bartholin gland excision // Obstet. Gynecol.; 2011; Vol. 118; N 2.