Что такое санация при отите
Наиболее важными первоначальными шагами при лечении отита являются тщательная санация наружных слуховых проходов и промывание полости среднего уха, если барабанная перепонка отсутствует. Данная процедура проводится во время первоначального посещения врача, после получения результатов цитологического исследования и проведения микробиологического анализа путем посева содержимого слухового прохода на культуральные среды. В легких случаях отита санация полости уха производится под простой фиксацией животного, но чаще всего пациент испытывает такую сильную боль, что приходится осуществлять седацию с помощью пропофола (Диприван 1%, Zeneca, Inc., Wilmington, DE) или керамином с диазепамом. В более тяжелых случаях отита наружного слухового прохода и в большинстве случаев отита среднего уха требуется общая анестезия животного. В некоторых тяжелых случаях при сильном воспалении и отеке слуховых проходов вначале назначают системную и местную терапию и только по прошествии 3-14 дней приступают к санации ушей. Такое лечение позволяет открыть слуховой проход, чтобы лучше видеть барабанную перепонку.
Состав раствора, используемого для санации и промывания, зависит от степени воспаления, содержимого ушной полости и состояния барабанной перепонки. Обычно применяются такие растворы, как DSS(диоктила натрия сульфосукцинат), CLEARX раствор для санации ушной полости (DVMPharmaceuticals)и Церумене (Сквалан), EvscoPharmaceuticals при восковидных выделениях. Берут Эпиотик (Allerderm/Virbac), Tris-EDTA(6,05 г эдетата динатрия, 12 г трометамина на 1 литр Н2О, доводят pH до 8,0), 0,050,2%-ный раствора хлоргексидина (DVMPharmaceuticals; 2%-ный раствор хлоргексидина) и 2,5%-ную уксусную кислоту (соотношение уксуса и воды 50:50) или солевой раствор при гнойных выделениях. Все эти растворы, за исключением солевого, могут вызывать раздражение кожного покрова слухового прохода, хотя удаление из среднего уха казеозного вещества и гноя, возможно, представляет еще большую опасность. При отсутствии барабанной перепонки среднего уха нужно по возможности использовать мягкий раствор для промывания, например 2,5%-ную уксусную кислоту или солевой раствор. К сожалению, во многих случаях с помощью одних этих растворов не удается удалить содержимое проходов и приходится использовать более едкий очищающий и санирующий раствор. По окончании процедуры необходимо тщательно вымыть оставшийся раствор из слухового прохода среднего уха водой или солевым раствором, чтобы уменьшить возможное раздражение.
Санация ушей в условиях клиники
Прекрасным средством для относительно безопасной амбулаторной санации полости уха является шприц с баллончиком (Давол, 1нс., Cranston, RT) или красная резиновая трубка French№ 3-12, присоединенная к 6-12-мл шприцу. Для соединения трубки со шприцем нужно срезать конец трубки, а ее конец подрезают так, чтобы окончательная длина трубки равнялась 10-15 см или в 1,5-2 раза превышала длину слухового прохода. Для удаления больших скоплений ушного секрета и воспалительного экссудата можно воспользоваться прямой или изогнутой ушной ‘кюреткой с тупым концом (EdwardWeek&Со., ResearchTrianglePark, NC). После санации горизонтального слухового прохода обычно бывает легче оценить состояние барабанной перепонки. Во многих случаях хронического отита барабанную перепонку все же бывает трудно увидеть из-за стеноза в результате ее лихенификации и фиброза. В случае невозможности увидеть барабанную перепонку среднего уха оценку ее состояния можно произвести косвенным путем, наблюдая за тем, как кюретка задевает костные выступы, при этом конец трубки исчезает из поля зрения, и приходится использовать дополнительный тюбинг и жидкость, содержащуюся в слуховом проходе, или видно, как животное производит глотательные движения после инфузии жидкости. Любое из указанных наблюдений указывает на ложное среднее ухо или неперфорированную барабанную перепонку. Если видно, что барабанная перепонка не повреждена, но поставлен диагноз хронического отита (который длится более 3 месяцев), может понадобиться миринготомия с использованием иглы № 25 или № 27, и при наличии серозной или фибринозной жидкости нужно провести бактериальный посев содержимого слухового прохода.
При глубокой санации ушного прохода могут случайно произойти разрыв барабанной перепонки, нарушение функций вестибулярного аппарата, нарушение слуха, могут возникнуть контактное раздражение и аллергия и есть вероятность занесения инфекции. При хронических отитах чаще происходит разрыв барабанной перепонки. В обычном состоянии она с трудом поддается перфорации; поэтому, если произошел разрыв при легком воздействии на нее, при данном нарушении целостности перепонки очевидна хроническая патология. Невозможно предсказать нарушение функции вестибулярного аппарата при перфорации барабанной перепонки. У собак данная патология наблюдается редко, обычно бывает слабозаметной и чаще всего длится лишь несколько часов или дней. У кошек нарушение функции вестибулярного аппарата при перфорации барабанной перепонки бывает гораздо чаще, чем у собак, и признаки такой патологии обычно более выражены и длительны. Во избежание контактного раздражения кожного покрова при санации рекомендуется использовать нераздражающий раствор или более концентрированные растворы следует тщательно вымывать из полости. Патогенные возбудители можно занести в полость уха посредством нестерильных инструментов, используемых для санации ушей. Не следует применять одновременно и многократно шприцы с баллончиками и питательные трубки, так как весьма затруднительно полностью простерилизовать резину; поэтому стойкие штаммы возбудителей, такие как Pseudomonas, Escherichiacoli и Proteus, могут не погибнуть.
Санация ушей в домашних условиях
После того как была проведена санация ушной полости в ветеринарном учреждении, нужно составить для владельца программу лечения отита в домашних условиях в зависимости от поставленного диагноза и результатов цитологического и микробиологического анализов. Во многих случаях достаточно бывает лишь приготовить раствор для санации ушной полости в пульверизаторе. При большом скоплении гноя нужно использовать шприц с баллоном и научить владельца пользоваться им. После каждого употребления такой шприц следует промывать несколько раз раствором уксуса и спирта в соотношении 50:50 для подавения роста бактерий в баллоне. Шприц с баллоном нужно менять через каждые 2-5 недель в зависимости от выраженности патологического процесса у животного.
При осложненном отите или беспокойстве животного промывающее устройство можно временно прикрепить к животному. Для этого потребуется сильное седативное средство или общая анестезия. Открытый конец красной резиновой трубки пришивают или приклеивают к дорсальной поверхности кожи шеи и головы. Затем трубку помещают в слуховой проход рострально в место предварительного разреза и закрепляют клеем или швом. Конец трубки подрезают так, чтобы он составлял половину или три четверти длины слухового прохода, но чтобы она не касалась барабанной перепонки или полости среднего уха. Длина трубки должна составлять приблизительно половину или три четверти диаметра горизонтального слухового прохода. Это поможет уменьшить подвижность трубки и вследствие этого не создавать дискомфорт животному. Вокруг трубки должно оставаться достаточно места, чтобы во время санации жидкость вытекала обратно из полости уха. Это позволит избежать усиления давления жидкости и возможного повреждения среднего уха и вестибулярного аппарата. Трубка может оставаться на месте в течение 5-10 дней. Все это время собака должна носить «елизаветинский» воротник. Владельца нужно научить осторожно промывать полость уха очищающим раствором, раствором хлоргексидина (0,05-2%), солевым раствором или водным раствором уксуса 50:50 через трубку с помощью 6-12-мл шприца. Каждый раз при промывании слухового прохода следует вводить полный объем жидкости, равный 18-36 мл. После каждой инфузии нужно по возможности удалить как можно больше жидкости из слухового прохода. Слуховой проход нужно промывать по крайней мере 3 раза в день. Такое устройство также позволяет вводить растворы с антибиотиками в горизонтальный слуховой проход путем инфузии 0,5-2 мл лечебного средства через трубку, а затем проталкивания препарата через трубку воздухом в слуховой проход.
Тип раствора и частота санаций, назначенная при домашнем уходе, зависят от тяжести патологии, хронического характера отита, присутствия дрожжевой или бактериальной инфекции и их культуральных свойств, а также наличия или отсутствия барабанной перепонки. При наличии бактериальных инфекций подходит раствор хлоргексина (0,05-0,2%). При инфекции Pseudomonasaeruginosa лучше использовать на 2-5 минут раствор Tris-EDTA, водный раствор уксуса в соотношении 50:50 (2,5%-ная уксусная кислота) или раствор для санации ушной полости Домеборо (BayerPharmaceutical, West Haven, CT), так как эти препараты обладают бактерицидной активностью против Pseudomonas.Необходимо помнить, что гнойные выделения из ушной полости способны нейтрализовать действие многих местных антибиотиков; в соответствии с этим ухо нужно санировать перед каждой аппликацией антибиотика, пока из него не перестанет выделяться гной. В тяжелых случаях развития отита следует санировать уши, особенно при заражении Pseudomonas,от четырех до шести раз в день. В менее тяжелых случаях достаточно будет 1-3 санаций в день. По мере продолжения лечения частоту санаций нужно сократить до нескольких раз в неделю, а затем от 1 раза в неделю до 1 раза в две недели в качестве профилактики.
Как и при бактериальном отите, санация ушей имеет важное значение при лечении отита, вызванного дрожжевой инфекцией. Санирование помогает удалить продукты распада, образующиеся при воспалении, повысить кислотность, высушить горизонтальный слуховой канал, сделав его микросреду не пригодной для роста дрожжевой инфекции. Частота применения санирующего раствора зависит от тяжести отита и хронического характера заболевания. В тяжелых случаях промывание можно проводить 1-2 раза в день, но его нужно быстро сократить до 2-3 раз в неделю. Со временем частоту санирования нужно сократить до 1 раза в неделю или через неделю. Чаще всего используются такие растворы, как Эпи-Отик, DSS и спиртовой или водный раствор уксуса в соотношении 50:50.
Особенно важно проводить санацию слухового прохода собакам с хроническими гистопатологическими изменениями, такими как фиброз, стеноз и лихенизация. В ушном проходе с хроническими патологическими изменениями обычно наблюдается повышенное выделение серы, гиперплазия корнеального слоя и пониженная эпидермальная миграция (самоочищение). Это приводит к повышенному накоплению продуктов распада в слуховом проходе. Санирование ушей помогает удалить эти выделения, увеличить кислотность слухового прохода, что помогает избежать рецидивов активной инфекции. Частота промываний колеблется от 2-3 раз в неделю до 1 раза в две недели. Обычно используются такие растворы, как Эпи-Отик, промывание хлоргексидином, Отик Домеборо и спиртовой или водный раствор уксуса (50:50).
Несмотря на то, что санация слухового прохода имеет огромное значение при лечении как хронического, так и острого отита, врач не должен забывать о том, что слишком активное и частое промывание также может оказывать пагубное влияние на кожный эпидермис слухового прохода. Животных с тяжелым отитом, подвергающихся многочисленным санациям ушей в течение дня, нужно часто проверять и варьировать промывание в зависимости от результатов цитологического анализа и обследования ушей. При учете этих факторов санация ушей будет приносить больше пользы, чем вреда.
Источник
На чтение 11 мин. Обновлено 19 ноября, 2020
ЛОР-хирургия
Хронический отит
В результате острого воспаления среднего уха (нагноения уха) барабанная перепонка может разорваться, образуется перфорация. Такая перфорация, как правило, заживает. Если этого не происходит, отмечается снижение слуха, которое часто сопровождается шумом в ухе или в голове и периодическими или постоянными выделениями из уха. Это уже хроническое воспаление среднего уха.
Проявления этого заболевания зависят от того, в какой стадии – обострения или ремиссии – оно находится, имеется или нет распространение болезни на сосцевидный отросток, имеется или нет перфорация барабанной перепонки.
Эти симптомы могут быть в виде выделений из уха, снижения слуха, ушного шума (шум в голове), головокружения, боли или, в редких случаях, нарушения мимики лица.
Нормальная барабанная перепонка
Хронический отит. Вид барабанной перепонки при различных воспалениях
Уход за ухом при хроническом отите
Если имеется перфорация, вы не должны допускать, чтобы вода попадала в слуховой проход. Для этого, когда вы принимаете душ или моете волосы, в слуховой проход необходимо положить ватный тампон, пропитанный вазелином. Купание и бассейн разрешены только в том случае, если вы сумеете исключить попадание воды в слуховой проход.
При наличии выделений из уха, помимо приема предписанных препаратов, слуховой проход должен быть очищен от гноя.
Медикаментозное лечение хронического отита
Зачастую медикаментозное лечение способствует прекращению выделений из уха. Лечение заключается в тщательной очистке уха и в регулярном закапывании ушных капель или вдувании лекарственных средств в виде порошка. В некоторых случаях назначают применение антибиотиков внутрь.
Хирургическое лечение хронического отита
В течение многих лет хирургическое лечение при хроническом среднем отите применялось, прежде всего, для санации патологического очага и предупреждения серьезных осложнений. Применение новых современных хирургических приемов сегодня в большинстве случаев позволяет также восстанавливать разрушенный механизм звукопроведения (барабанную перепонку и слуховые косточки).
Различные тканевые трансплантаты могут использоваться для замены или восстановления барабанной перепонки. Чаще всего применяются оболочка (фасция) височной мышцы и оболочка хряща козелка ушной раковины (перихондрий). Разрушенные слуховые косточки могут быть заменены искусственными трансплантатами или перемещением жизнеспособных остатков косточек самого пациента.
В случаях, когда ухо заполнено спайками и рубцовой тканью или когда разрушены все слуховые косточки, возникает необходимость в нескольких операциях. На первой операции добиваются санации воспалительного очага и создание функциональной барабанной полости. Во время второй операции производят заключительный этап восстановления слуха — оссикулопластику (протезирование слуховых косточек). Решение о поэтапном восстановлении звукопроводящего аппарата принимают во время первой операции.
После операции слуховой проход остается затампонированым в течение от 1 недели до 1 месяца. Все это время пациент должен один раз в день закапывать в слуховой проход ушные капли.
Хронический отит: основные виды операций
Большинство случаев острого воспаления среднего уха (острого среднего отита) заканчивается полным выздоровлением. Однако в некоторых случаях барабанная перепонка может не зажить и в ней образуется стойкая (постоянная) перфорация.
Мирингопластика — это операция, направленная на закрытие перфорации барабанной перепонки. Операция производится, когда уже больше нет воспаления в ухе и при этом слуховые косточки не разрушены. Эта операция позволяет закрыть среднее ухо и улучшить слух.
Операция, как правило, производится под местным обезболиванием, чаще через наружный слуховой проход. При обширных перфорациях используется заушный подход.
Виды разрезов
Ткани заушной области используются для закрытия дефекта барабанной перепонки.
Пластика перфорации барабанной перепонки
Пациент госпитализируется на несколько дней и может приступать к работе через 1-2 недели после выписки. Полное заживление и улучшение слуха в большинстве случаев наступает через 2-3 месяца.
Тимпанопластика
Воспалительный процесс в среднем ухе может привести к перфорации барабанной перепонки, повреждению слизистой оболочки, слуховых косточек и слухового нерва.
Тимпанопластика — это операция, направленная на ликвидацию воспалительного (гнойного) процесса в ухе, закрытие перфорации барабанной перепонки и восстановление трансмиссионного механизма слуховых косточек. С помощью этой операции добиваются излечения уха и улучшения слуха. В случае, когда нет необходимости в восстановлении барабанной перепонки, операция обычно производится под местным обезболиванием через слуховой проход.
Большинство операций тимпанопластики производят через заушный доступ под местным или общим обезболиванием. Перфорация барабанной перепонки закрывается фасцией из заушной области. Передача звука к внутреннему уху обеспечивается с помощью перемещения или замены слуховых косточек.
Пластика перфорации барабанной перепонки
В некоторых случаях невозможно одновременно восстановить и барабанную перепонку, и трансмиссионный механизм слуховых косточек. В таких случаях вначале восстанавливают барабанную перепонку, а затем, спустя 6 месяцев и более, восстанавливают трансмиссионный механизм.
Пациента обычно госпитализируют на несколько дней, а через 2-3 недели он может приступить к работе. Полное заживление наступает через 2—3 месяца. В течение нескольких месяцев пациент может не отмечать улучшения слуха.
Тимпанопластика с мастоидэктомией
Активный воспалительный процесс в некоторых случаях может стимулировать врастание кожи слухового прохода через перфорацию барабанной перепонки в среднее ухо и в сосцевидный отросток. Такая «киста» со стенками из кожи называется холестеатомой. С течением времени холестеатома может увеличиваться и разрушать прилегающую кость. При холестеатоме выделения из уха более постоянные и часто имеют неприятный запах. В большинстве случаев постоянные выделения связаны с распространением воспаления на близлежащую кость.
Когда обнаруживается холестеатома или воспаление кости, необходимо как можно раньше начать лечение. Ушные капли с антибиотиками и прием антибиотиков внутрь в большинстве случаев оказывают временный эффект. Как только лечение прекращается, выделения из уха возобновляются.
Холестеатома и хроническое воспаление уха могут протекать многие годы без каких-либо осложнений за исключением постоянных выделений и снижения слуха. Однако иногда в результате распространения процесса могут повреждаться и окружающие структуры. При этом больной ощущает давление в ухе и головную боль. Могут появиться головокружение и асимметрия лица, развиться менингит и другие внутричерепные осложнения. Если появляется один из этих симптомов, необходимо срочно обращаться к врачу. Может понадобиться и срочная операция с целью удаления очага воспаления, и предупреждения серьезных осложнений.
Когда разрушения, обусловленные холестеатомой или воспалительным процессом, достигают сосцевидного отростка, хирургическое лечение может оказаться сложным. Операцию производят заушным подходом.
Среднее ухо при холестеатоме
У большинства пациентов с холестеатомой невозможно одновременно удалить патологический очаг и восстановить слух. Во время первой операции производится санация и восстанавливается барабанная перепонка. Для санации необходимо проводить операцию на сосцевидном отростке – мастоидэктомию.
Применяют два типа операций на сосцевидном (мастоидальном) отростке: с сохранением и с удалением задней стенки слухового прохода. Решение о применении того или иного типа операции, как правило, принимают во время операции.
Более предпочтительны операции с сохранением задней стенки слухового прохода, так как ухо после таких операций (спустя 3-4 месяца) более защищено и требует меньшего ухода.
Однако в ряде случаев приходится прибегать к операциям с удалением задней стенки слухового прохода, что связано с особенностями заболевания или строения сосцевидного отростка. Заживление после таких операций более длительное. В результате пациент имеет более широкое отверстие (вход) слухового прохода, но внешне ухо практически не меняет своего вида. В дальнейшем необходимо постоянно наблюдаться и очищать мастоидальную (операционную) полость, и зачастую избегать попадания воды в ухо.
Такую операцию выполняют как правило под общим обезболиванием, и требуется госпитализация в течение 7-10 дней. Через 1-3 недели после выписки пациент может приступить к работе.
В случае необходимости проведения второй операции, ее выполняют через 6-12 месяцев с целью восстановления слуха и повторного осмотра полостей среднего уха для выявления неудаленных (оставшихся) участков патологического очага.
Тимпанопластика: запланированный второй этап — оссикулопластика
Целью этой операции является ревизия полостей среднего уха и улучшение слуха. Операция может производиться через слуховой проход или через заушный доступ. Операцию осуществляют, как правило, под местной анестезией. Полости среднего уха проверяют на наличие оставшегося очага патологии. Передача звука к внутреннему уху обеспечивается с помощью замены поврежденных слуховых косточек протезом.
Пациент госпитализируется на несколько дней и еще через 7-10 дней может приступить к работе. Слух обычно улучшается через 10 дней и зачастую с течением времени слух может и дальше улучшаться в течение трех месяцев.
Тимпанопластика с ревизией трепанационной полости
Цель этой операции состоит в попытке добиться прекращения гноетечения из трепанационной полости и в улучшении слуха у больных, которые в прошлом перенесли общеполостную операцию на ухе.
Операцию выполняют под местным или общим обезболиванием заушным доступом. Мастоидальная полость после удаления патологических образований может быть запломбирована мышечной и жировой тканью из заушной области или костью. Со временем слуховой проход может быть восстановлен с помощью хряща или кости. Восстанавливается барабанная перепонка и, если это возможно, восстанавливается также передаточный механизм. Однако в большинстве случаев необходимо проведение второй операции по восстановлению слуха (см.: Тимпанопластика: запланированный второй этап).
Пациент обычно госпитализируется на несколько дней и может приступить к работе через 1-3 недели после выписки. Полное заживление полости внутри уха наступает через 4 месяца.
Прогноз операции
Выделения из уха: закрытие перфорации барабанной перепонки эффективно более чем в 90% случаев, в результате достигается закрытое и сухое ухо.
Слух: улучшение слуха в результате операции зависит от многих факторов, прежде всего, от степени разрушения структур среднего уха и наличия условий, способствующих нормальному заживлению уха.
Бывает, что для улучшения или сохранения слуха необходимо произвести две операции, причем слух между первой и второй операциями может быть несколько хуже, чем он был до операции.
Какие последствия может иметь операция
Любая операция на ухе может привести к появлению следующих симптомов.
Нарушение вкусовых ощущений и сухость в полости рта. Нарушение вкусовых ощущений и сухость в полости рта встречаются довольно часто после операций на ухе и проходят спустя несколько недель после операции. Однако у некоторых пациентов эти нарушения остаются на более продолжительное время.
Шум в ухе. Шум в ухе (шум в голове) часто имеется у пациента до операции и, как правило, имеется кратковременный шум после операции. Он может продолжаться в течение 1-2 месяцев и постепенно будет уменьшаться по мере улучшения слуха. При этом, если слух не будет улучшаться или ухудшится, шум может также сохраниться либо усилиться.
Онемение уха. Временное снижение чувствительности кожи в ухе и вокруг него — частое последствие операций на ухе. Онемение может охватить все ухо и продолжаться около 6 месяцев.
Дренажи позади уха. Во время операции хирург может вывести за ухо дренажные трубки. Необходимость в этом приеме не всегда очевидна перед операцией. В тех случаях, когда это необходимо, трубки выводятся через кожу в заушной области и после операции через них вводятся лекарственные препараты в течение 1-10 дней.
Операционный риск и осложнения. К счастью, при операциях на ухе по поводу хронического гнойного среднего отита серьезные осложнения встречаются редко.
Воспаление уха. Как правило, после операции имеет место асептическое воспаление уха с выделениями из него, отеком и болью. Иногда это может привести к медленному заживлению раны и плохому приживлению трансплантата. В некоторых случаях может понадобиться повторная операция для устранения воспаления.
Ухудшение слуха. В 3% случаев в оперированном ухе может происходить дальнейшее ухудшение слуха, связанное с дальнейшим прогрессированием заболевания или с осложнением в процессе заживления уха. Очень редко случается полная потеря слуха на оперированное ухо. В большинстве случаев для улучшения слуха и полного удаления патологического очага необходимо проведение двухэтапной операции. При этом слух после первой операции, как правило, бывает хуже, чем до операции.
Головокружение. В первые дни после операции может возникать головокружение, связанное с отеком в ухе и реакцией на операцию внутреннего уха (лабиринта). В течение первой недели может наблюдаться небольшая неустойчивость (нарушение равновесия). В редких случаях эти явления могут быть более продолжительными. 10% пациентов с хроническим гнойным средним отитом в сочетании с холестеатомой имеют фистулу лабиринта — отверстие в стенке капсулы вестибулярного аппарата. Если имеется подобное осложнение, головокружение после операции может продолжаться 6 месяцев и более.
Паралич лица. Путь лицевого нерва проходит через ухо. Он находится рядом со слуховыми косточками, и залегает в стенке барабанной полости и сосцевидного отростка. Редким послеоперационным осложнением вмешательства на ухе является кратковременный паралич одной половины лица. Это может произойти, если лицевой нерв проходит в несвойственном для него месте или при отеке, который обычно развивается спонтанно, особенно при нарушении целостности стенки канала лицевого нерва. В очень редких случаях лицевой нерв может быть поврежден во время операции или может возникнуть необходимость в его пересечении для полной санации уха.
Осложнения, связанные с мастоидэктомией. Истечение спинномозговой жидкости (жидкости, омывающей мозг) является крайне редким осложнением. В этом случае может понадобиться реоперация.
Внутричерепные (мозговые) осложнения хронического гнойного среднего отита, такие как менингит, абсцесс мозга и даже параличи, встречались часто тогда, когда еще не применялись антибиотики. Сегодня эти осложнения встречаются крайне редко.
Источник
Источник