Аспирационная пневмония при раке пищевода

Аспирационная пневмония – воспаление легких, вызванное попаданием твёрдых и жидких частиц в бронхи и альвеолы.

Крошечные частицы во время вдоха довольно часто попадают (аспирируются) в дыхательные пути, но обычно выводятся наружу благодаря действию нормальных механизмов защиты, таких как кашель. Если такие частицы не удаляются, они могут стать причиной пневмонии.

Значительная роль в возникновении пневмонии принадлежит заболеваниям, которые сопровождаются нарушением процесса глотания и патологическими рефлюксами. Такие нарушения нередко  приводят к забросу частиц содержимого желудка в дыхательные пути. Это ахалазия кардии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, стеноз пищевода, спазм пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т.п.

Аспирационная пневмония – может проявляться тремя синдромами, в зависимости от характера повреждения лёгких.

Химический пневмонит

– пневмония, которая была спровоцирована попаданием кислого желудочного содержимого в дыхательные пути. Соляная кислота с низким pH (<2,5) из желудка является очень агрессивной по отношению к слизистой дыхательных путей. Такое поражение приводит к острому повреждению легких, спазму бронхов, ателектазам (спадение лёгочной ткани), альвеолиту (воспалительное поражение лёгочных пузырьков – альвеол), нарушая целостность слизистой и повышая риск развития бактериальной инфекции.

У больного резко возникает отдышка, учащенное дыхание и сердцебиение. Часто этому состоянию сопутствует цианоз (синюшная окраска кожи и слизистых оболочек), повышение температуры, появление мокроты нередко пенистой розового цвета.

Бактериальная инфекция нижних дыхательных путей – воспаление, вызванное попаданием в легкие возбудителей из ротоглотки. Обычно бактерии, которые вызывают аспирационную пневмонию представлены разнообразными видами аэробных и факультативных микробов, таких как кишечная палочка, виды клебсиелл, псевдомонады и стрептококки и др.

Механическая обструкция нижних дыхательных путей – пневмония, которая возникает вследствие попадания твердых частиц и жидкостей в легкие, например, при утоплении или у больных с тяжелыми нарушениями сознания. Это могут быть частицы пищи, попавшие при глотании, некислое содержимое желудка.

Симптомы механической обструкции зависят от размера частицы, попавшей в дыхательные пути, а также от диаметра самих дыхательных путей.

Обструкция нижних дыхательных путей вызывает раздражающий хронический кашель и иногда рецидивирующие инфекции.

Симптомы

В течение нескольких дней после эпизода аспирации может быть небольшая температура, слабость, сухой мучительный кашель. В дальнейшем нарастают нарушения дыхания, боли в грудной клетке, лихорадка, тахикардия, цианоз, выделение пенистой мокроты с примесью крови при кашле.

Нередко, уже спустя 10-14 суток при аспирационной пневмонии возникает абсцедирование легочной ткани (скопление гноя, ограниченное капсулой) и эмпиема плевры (скопление гноя в плевральной полости). При этом появляется продуктивный кашель с выделением гнойной мокроты с гнилостным запахом, кровохарканье.

Диагностика

Диагностика аспирационной пневмонии начинается со сбора данных внешнего осмотра, аускультации и перкуссии.

Рентген грудной клетки определяет, есть ли инфильтраты в легких.

Исследование мокроты необходимо, чтобы определить, какой антибиотик должен использоваться для лечения.

Бронхоскопия – исследование дыхательных путей, которое проводят, чтобы получить образец мокроты и осмотреть дыхательные пути.

Рентгеноконтрастное бариевое исследование назначается при наличии проблем с глотанием. С помощью него может увидеть аспирацию на рентгене легких.

Суточное pН-мониторирование и импеданс-рН-метрия являются важными методами диагностики гастроэзофагеального рефлюкса в сочетании с рецидивирующими бронхопульмональными заболеваниями.

Лечение

Лечение аспирационной пневмонии зависит от причины ее возникновения.

Лечение химического пневмонита состоит в назначении кислорода и, в случае необходимости, искусственной вентиляции легких. Часто требуется отсасывание из трахеи, чтобы удалить слизь и попавшие в дыхательные пути частицы.

При механической обструкции следует как можно быстрее освободить дыхательные пути от инородного тела и восстановить дыхание. Затем после проведения обследования, назначить терапию, направленную на устранение ее последствий.

Как правило, во всех случаях необходимо лечение антибиотиками. Терапия направлена на уничтожение возбудителя заболевания. Для этого назначаются антибиотики широкого спектра действия.

При сопутствующем заболевании, которое спровоцировало аспирационную пневмонию, например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, необходимо своевременная диагностика и лечение этого заболевания.

Врачи относят аспирационную пневмонию к рубрике J69.0 в Международной классификации болезней МКБ-10.

Публикации для профессионалов здравоохранения

• Даниляк И.Г., Найманн Ю.И., Пальман А.Д. Эффективное лечение хронического кашля у больной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Журнал “Врач”. – 2006. – № 5.
• Kappler M., Lang T. Gastroosophagaler Reflux und Atemwegserkrankungen. (Гастроэзофагальный рефлюкс и заболевания дыхательных путей). Monatsschrift Kin-derheikd 2005. 153:220-227. Перевод с немецкого.
• Степанов Э.А., Красовская Т.В., Кучеров Ю.И. и др. Гастроэзофагеальный рефлюкс, как причина респираторных нарушений у детей. РГМУ, кафедра детской хирургии.
• Маев И.В., Юренев Г.Л., Дичева Д.Т., Данилин А.Г., Биткова Е.Н. Пульмонологическая маска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Приложение Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2012. № 1. С. 15–18.

На сайте www.GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Бронхолёгочные заболевания, ассоциированные с заболеваниями ЖКТ», содержащий большое число публикаций по этой тематике.

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ПИЩЕВОДНОЙ ФИСТУЛОЙ.

Стилиди И.С., М.И. Давыдов
Российский онкологический научный центр им Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Клиническое течение местно-распространенного рака пищевода может осложняться образованием свищей. Патологическое сообщение между пищеводом и прилежащими структурами, связанное с неопластическим процессом, также называют злокачественной пищеводной фистулой (Campion J.P.,1983). Частота возникновения злокачественных пищеводных фистул, по данным литературы, достигает 13%. Такие пациенты относятся к категории бесперспективных, и большинство из них погибает в течение 1 месяца с момента выявления свища. Причиной смерти, как правило, служат вторичные гнойные осложнения: аспирационная пневмония, гангрена легкого, медиастинит, эмпиема плевры, гнойный перикардит и т.д. Только в немногих специализированных медицинских учреждениях предпринимаются попытки лечения столь тяжелого контингента больных.

В основном спектр пособий, предлагаемый различными авторами, – от симптоматических до паллиативных мер. Удовлетворительный паллиативный эффект удается достичь у ряда больных, используя рентгенологический и эндоскопический способы транстуморальной интубации, установки различных эндопротезов (нитиноловые, металлические с полиуретановым покрытием, поливинилхлоридные и т.д.). Однако при этом сохраняется угроза кровотечения из распадающейся опухоли. Возможна миграция протеза с обтурацией просвета пищевода, а также возникновение пролежня в стенке с формированием вторичного свища.

Сторонники активной хирургической тактики с целью повышения качества жизни пациентов рекомендуют различные варианты шунтирующих операций как альтернативу гастро- и еюностомии.

Крайне сложная проблема – радикальное лечение больных раком пищевода при наличии пищеводно-медиастинальных, пищеводно-легочных, пищеводно-бронхиальных и пищеводно-трахеальных свищей. Тяжесть состояния пациентов и травматичность этих операций объясняют высокую послеоперационную летальность – более 60% Опыт 6 удачных одномоментных эзофагэктомий и резекций легких в различном объеме по поводу злокачественных пищеводных свищей опубликовали китайские хирурги (Zhang D. et al, 1995). Японским коллегам в дополнение к комбинированной операции удалось 2 пациентам успешно провести послеоперационное химиолучевое лечение. Больные пережили 2 года без рецидива заболевания (Saitoh Y. et al, 1995).

Накопленный за многие годы позитивный опыт брюшной и грудной онкохирургии, высокий профессиональный уровень специалистов анестезиологов и реаниматологов позволили в клинике торакоабдоминальной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в начале 90-х годов пересмотреть принципы лечения больных со злокачественной пищеводной фистулой в пользу активной хирургической тактики.

С 1990 по 2000 гг. были прооперированы 35 пациентов, преимущественно мужчины (4:1), в возрасте от 28 до 67 лет с различными по локализации злокачественными пищеводными свищами. 23 пациента были с III стадией рака пищевода, 12 человек – с IV стадией. Гистологическая структура опухоли во всех случаях была представлена плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки. Диагностические мероприятия обязательно включали полипозиционную рентгенографию органов грудной клетки, эндоскопическое исследование пищевода и трахеобронхиального дерева, а также ультразвуковую компьютерную томографию органов брюшной полости. Верхнегрудной отдел пищевода был поражен опухолью в 4 случаях, среднегрудной – в 20, опухоль располагалась в нижнегрудном отделе у 11 больных. Сообщение полости пищевода со средостением отмечено у 21 пациентов, с плевральной полостью – у 2, с легким – у 5, с бронхами – у 4 и с трахеей – у 3 больных. Абсцедирующая пневмония как следствие аспирационной выявлена у 10 больных, у всех остальных имелся гнойный трахеобронхит в сочетании с пневмонией. Предоперационная интенсивная противоспалительная, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия проводилась в тесном контакте с терапевтами, реаниматологами и анестезиологами.

Одномоментная субтотальная резекция пищевода и пластика желудком с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правого гемиторакса (операция типа Льюиса) была выполнена у 19 пациентов. Резекция проксимального отдела желудка и нижнегрудного отдела пищевода левосторонним абдоминоторакальным доступом (операция типа Гарлока) произведена 3 пациентам. В 10 случаях имело место обходное пищеводно-желудочное соустье из различных доступов. В связи с крайне низкими показателями функции дыхания и выраженной сердечной патологией у 3 пациентов была сформирована гастростома. Во всех 19 случаях операция типа Льюиса носила комбинированный характер: у 8 с – резекцией грудного лимфатического протока и магистральных вен на протяжении, у 6 – с клиновидной резекцией нижней доли правого легкого, перикарда и диафрагмы; еще у 2 – с нижней лобэктомией справа; у 1- с нижней билобэктомией; 1 пациенту по поводу пищеводно-бронхиального свища была выполнена резекция пищевода единым блоком с правым легким; у 1 больного резекция пищевода сопровождалась моноблочным удалением 6 полуколец трахеи с формированием внутригрудного циркулярного трахеального анастомоза.

У 10 пациентов операция типа Льюиса по характеру была условно радикальной, и в одном случае – паллиативной (вследствие опухолевой инфильтрации бифуркации трахеи). В одном случае операция типа Гарлока была выполнена в комбинированном варианте с удалением нижней доли левого легкого и в одном- с резекцией нижней доли правого легкого.

Больной Ч., 52 года, поступил в торакоабдоминальное отделение ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России по поводу рака среднегрудного отдела пищевода (T

4N

0M

0, стадия III). При обследовании выявлен плоскоклеточный рак средне грудного отдела пищевода с изъязвлением, протяженностью 8-9 см, с проксимальной границей 28 см от резцов. При рентгенографии пищевода с контрастированием, диагностировано сообщение просвета пищевода с нижней долей правого легкого – пищеводно-легочный свищ. При бронхоскопии опухолевой патологии не выявлено. Течение заболевания осложнилось правосторонней пневмонией с явлениями кровохарканья. В анамнезе – резекция желудка по Бильрот-2. По жизненным показаниям, в связи с бесперспективностью консервативной терапии, после интенсивной подготовки больной был оперирован. Интраоперационно выявлено циркулярное поражение пищевода в межбронхиальном и ретроперикардиальном сегментах, с врастанием в нижнюю долю правого легкого. Опухолевая инфильтрация распространялась на клетчатку средостения, перикард, адвентицию нисходящего отдела аорты. Лимфоузлы бифуркации трахеи и заднего средостения значительно увеличены и сливаются в единый конгломерат с первичной опухолью. Выполнена расширенно-комбинированная операция в объеме одномоментной субтотальной резекции пищевода с нижней билобэктомией справа и резекцией перикарда с колоэзофагопластикой нисходящей кишкой, формированием пищеводно-толстокишечного анастомоза в куполе правой плевральной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Энтеральное питание начато на 9-е сутки. На 18 сутки в удовлетворительном состоянии пациент был выписан

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения выявил осложнения в 40% случаев (14 из 35) и 14,3% послеоперационной летальности (5 из 35). Летальность после резекций пищевода составила 14,2% (3 из 21).

Резекция пищевода в послеоперационном периоде в 5 случаях осложнилась абсцедирующей пневмонией (у одного из пациентов на третьи сутки после операции развился острый инфаркт миокарда) и в 3 – эмпиемой плевры и медиастинитом. Только у 1 пациента причиной эмпиемы и медиастинита явилась несостоятельность швов пищеводного анастомоза, у 2 других нарушения герметичности пищеварительной трубки отмечено не было.

Осложнения после операций пищеводного шунтирования и гастростомий включали двухстороннюю пневмонию (3 больных), кровотечения из распадающейся опухоли (1 больной), медиастинит (2 больных). Причиной смерти в одном случае было кровотечение из распадающейся опухоли и в другом – абсцедирующая пневмония.

Неблагоприятными факторами прогноза у больных со свищами при раке пищевода, как и при любом опухолевом процессе, являются глубина опухолевой инвазии стенки пищевода и лимфогенное метастазирование.

Все больные, которым были сформированы обходные пищеводные анастомозы, умерли в сроки от 9 до 14 месяцев. У 6 больных, прослеженных после условно радикальных резекций пищевода, в процессе динамического наблюдения были диагностированы метастазы в надключичных и паратрахеальных лимфоузлах. 5 пациентов (83,3%) не пережили 2-х летнего срока наблюдения (в среднем они жили 17 месяцев). Один больной после комбинированной операции Льюиса с нижней лобэктомией по поводу пищеводно-легочного свища прожил 31 мес.

Анализируя непосредственные результаты и выживаемость в этой группе больных, необходимо учитывать, что операция избавила часть из них от ближайших смертельных осложнений. Удалось существенно повысить качество жизни путем устранения дисфагии. Таким образом, хирургическое вмешательство можно рассматривать как первый этап специального противоопухолевого лечения, создающий условия для дальнейшего проведения лучевой и химиотерапии.

Выводы:

1. Операции пищеводного шунтирования является альтернативой гастростомии. Купируя дисфагию и значительно снижая заброс инфицированной слизи в свищевой ход, они реально улучшают качество жизни больных, не влияя на непосредственные результаты.
2. Одномоментная комбинированная резекция и пластика пищевода по поводу злокачественных пищеводных свищей признана целесообразной при относительно удовлетворительном общем состоянии больного.
3. Комбинированные резекции по поводу злокачественных свищей пищевода – единственный вид профилактики ближайших фатальных осложнений.