Антибиотики при коклюше и пневмонии
В детской практике бронхо-легочные заболевания занимают лидирующие позиции среди всех возможных болезней. Этому есть вполне логичное объяснение: незрелость дыхательных путей и легких с анатомической и физиологической точки зрения. Но на фоне вирусных инфекций активизация патогенной флоры усиливается в несколько раз.
Коклюш – инфекционное заболевания детского возраста, которое поражает все отделы дыхательной системы.
Пневмония развивается у трети или у половины детей, которые по тем или иным причинам не были вакцинированы от этого заболевания. Пятая часть привитых детей также переносит воспаление легких, но гораздо легче.
- Диагностика пневмонии при коклюшной инфекции
- Подходы к лечению
Коклюш, и особенности пневмонии при данном недуге
Известно, что инфекционное заболевание вызвано бактерией Bordetella pertussis. Этот микроорганизм очень прихотлив в плане условий его культивирования.
Необходимо соблюдать некоторые важные принципы сбора материала для того, чтобы провести бактериологический анализ, о чем будет написано ниже.
Возбудитель коклюша очень тропен ко всем элементам дыхательной системы. То есть бактерия колонизирует эпителиальную выстилку глотки, гортани, бронхов. Также этот микроорганизм вызывает структурные изменения в легочной ткани, кровеносных и лимфатических сосудах легких.
Врачи-патологи выделяют следующие морфологические проявления этого заболевания:
- Эмфизема легких,
- Явления бронхита,
- Полнокровие сосудов легких.
Проявления коклюша возникают стадийно. Но инфекционисты отмечают тенденцию к росту доли атипичных форм болезни. Классический вариант заболевания начинается постепенно с редкого кашля. Температурная реакция выражена не так ярко, как при других респираторных инфекциях. Обычно она субфебрильная. Этот период носит название катаральный.
Следующий этап знаменует появление мучительного кашля. Характерна приступообразность. Эти кашлевые пароксизмы называют репризами: кашлевые движения во время выдоха сменяются шумным свистящим вдохом.
Так проявляется коклюш. Но пневмония при этой болезни может развиваться как в результате действия самого инфекционного агента (бордетеллы), так и вследствие присоединения другой микрофлоры.
Чаще всего это осложнение развивается у детей раннего возраста. Это связано с анатомической незрелостью бронхо-легочной системы.
В развитии воспаления терминальных отделов бронхо-легочной системы повинны условно-патогенные микроорганизмы. Обычно это стафилококки, иногда стрептококки. Опаснее, когда пневмонию вызывают пневмококки.
Коклюш, как инфекционное заболевание, ослабляет не только общий иммунитет, но и локальные защитные факторы. Поэтому развитие других респираторных инфекций на фоне коклюша – не редкость.
Грипп, парагрипп, риновирусная и аденовирусная инфекция могут вызывать микст-инфекцию, создавая благоприятные условия для колонизации эпителия патогенной микрофлорой с развитием воспаления бронхов и легких.
Педиатры считают, что болеют гораздо чаще дети с факторами риска. К ним относятся:
- дети с гипотрофией,
- недоношенные дети,
- часто болеющие пациенты,
- раннее искусственное вскармливание,
- дефекты ухода,
- фоновые состояния (анемия, рахит).
Еще один важный фактор – вакцинация. Известно, что непривитые пациенты болеют очень тяжело. Пневмония в этом случае сопровождается признаками нейротоксикоза.
Вакцинированные пациенты болеют редко. Но иногда сформированный иммунитет оказывается недостаточным, чтобы противостоять бордетелле. Нужно понимать, что привитые дети переносят коклюш легче, и пневмония у них выявляется гораздо реже.
Клиническая характеристика
Заподозрить присоединение вторичной бактериальной инфекции легочной ткани следует, если состояние ребенка прогрессивно ухудшается.
Обычно кашель становится чаще. Несмотря на то, что симптомы коклюша могут маскировать проявления пневмонии, опытный доктор сможет адекватно провести диагностику возникшего состояния.
Ребенка беспокоит очень частый кашель.
На этом фоне нарастают признаки дыхательной недостаточности:
- одышка, преимущественно инспираторного характера,
- цианоз носогубного треугольника,
- выраженная слабость,
- при средней степени тяжести или в очень тяжелых ситуациях возможна асфиксия.
Физикальное исследование может выявить изменение аускультативной и перкуссионной картины болезни. Хрипы не типичны для коклюша, но при присоединении вторичной микрофлоры они слышны.
Притупление – редко обнаруживаемый доктором перкуторный симптом. Он свидетельствует в большинстве случаев о развитии пневмонии. Обычный неосложненный коклюш проявляется лишь тимпаническим оттенком по всем легочным полям.
Эмфизема при коклюше также может накладывать свой отпечаток на клиническое течение и маскировать пневмонию. Одышка в этом случае будет иметь смешанный характер. Ход ребер на рентгене станет близок к горизонтальному (четкий диагностический критерий эмфизематозного процесса в легких).
Когда развивается бактериальная пневмония, это отражается на общем состоянии ребенка. Температурная реакция становится очень выраженной. Обычно течение коклюшной инфекции предполагает субфебрилитет. Пневмония – это всегда гиперпиретический синдром.
Ребенок при этом очень изможден. Он безучастен к происходящему. На описанную симптоматику в тяжелых случаях могут накладываться признаки нейротоксического поражения.
Для этой ситуации типично развитие судорог, головной боли и головокружения. При обычной пневмонии возможен геморрагический синдром. Его появление в виде красных высыпаний по телу – довольно серьезный признак, свидетельствующий о тяжести поражения. Обычно сыпные элементы расположены на туловище и конечностях.
Диагностика пневмонии при коклюшной инфекции
Физикальные методы обследования не теряют своей актуальности. Появление новых хрипов, притупления при перкуссии должно насторожить врача и стать поводом назначить диагностические мероприятия.
Общеклиническое исследование позволит выявить неспецифичные признаки интоксикации. Лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов типичен для воспаления легких.
Выраженное ускорение СОЭ коррелирует со степенью интоксикации. Рентгенография легких – неотъемлемая часть диагностического минимума при подозрении на пневмонию. Картина поражения специфичная:
-
имеются инфильтративные очаги, имеющие тенденцию к слиянию, - у маленьких пациентов очаги расположены в околопозвоночной области, в то время как у детей постарше они локализованы около корня легкого,
- грубая ячеистая или сетчатая структура легочного рисунка,
- признаки эмфизематозного процесса в легочной ткани.
Для лечения важно идентифицировать возбудителя. Для этого собирают мокроту и отправляют ее на бактериологическое исследование. Это важно для адекватного подбора антибактериальной терапии.
Иногда к приступообразному кашлю присоединяется бронхообструктивный компонент. Для дифференциальной диагностики необходимо проведение функциональных дыхательных тестов.
Подходы к лечению
Терапия возникшего осложнения проводится по двум важным направлениям: лечение коклюшной инфекции и пневмонии. Они проводятся параллельно.
Этиотропная терапия коклюша предполагает использование макролидов. Предпочтение отдается антибиотикам более молодого поколения: Мидекамицину, Рокситромицину.
При тяжелом поражении добавляются антибактериальные средства пенициллинового ряда. Из пероральных средств предпочтение отдается препаратам, содержащим клавулановую кислоту.
Антибактериальные препараты – обязательное условие лечение коклюш-пневмонии. Выбор средств будет зависеть от чувствительности к антибиотикам. Но на начальных этапах следует отдать предпочтение препаратам широкого спектра действия.
Патогенетическая терапия направлена на снижение давления в сосудах малого круга кровообращения и ускорение эвакуации мокроты из легких. Первую задачу решает Эуфиллин. Этот препарат необходим пациентам с коклюшем и без пневмонии.
Он уменьшает давление в малом круге кровообращения, снижает выраженность действия токсина, выделяемого бордетеллами. Кроме того, сопутствующий бронхоспазм ликвидировать можно тоже с помощью Эуфиллина.
Противокашлевые препараты не являются необходимыми, но муколитики необходимы. Амброксол остается препаратом выбора для осуществления этой задачи.
Лечение проводится в условиях стационара, если есть признаки нейротоксикоза. Маленькие и ослабленные дети также лечатся в отделении. Остальные случаи пневмонии с коклюшем можно курировать амбулаторно.
Из общих рекомендаций важно соблюдение постельного режима. Питание должно быть дробным и частым, ведь коклюшный кашель часто сопровождается рвотой, которая приводит к усугублению гипотрофии.
Педиатры рекомендуют следить за тем, чтобы ребенок не переохлаждался. Это важный аспект всех инфекционных болезней.
Ведь местное или общее переохлаждение снижает защитные силы организма и делает его уязвимым к различным инфекционным агентам. Вакцинация против коклюша – единственный способ надежной профилактики заболевания. Она проводится согласно календарю прививок.
Загрузка…
Источник
Инфекционное заболевание дыхательной системы, вызываемое грамотрицательным аэробным возбудителем класса бордетелл, называется коклюш. Поразить может человека в любом возрасте, но чаще патологии подвергаются дети. Особую опасность представляет болезнь, осложненная пневмонией. Это связано с тем, что клиническая картина не имеет характерных черт, поэтому легочное воспаление трудно вовремя диагностировать. Судить о присоединении вторичной инфекции можно по периодам обострения и осложнениям.
Подробная информация о пневмонии находится здесь.
Этиология
Основная причина развития коклюша – это проникновение возбудителя в органы дыхания через воздух. Наблюдается у ослабленных людей с признаками гипотрофии и у недоношенных детей. Патоген характерен наличием смешанного типа токсинов, он продуцирует термолабиальные отравляющие вещества и цитотоксины. Так как он не способен долго сохраняться во внешней среде, заражение происходит только при тесном контактировании. Обычно после перенесенной болезни формируется стойкий иммунитет, но в некоторых случаях он осложняется другими патологиями.
Чаще всего пневмония выступает в качестве вторичной инфекции и ее присоединение свойственно пациентам с частыми рецидивами респираторных патологий и людям с недостаточным рационом питания. Также легочное воспаление может подключиться, если при коклюше не было обеспечено своевременное и полноценное лечение.
Патогенез
После проникновения в систему возбудитель прикрепляется к клеткам слизистой, вызывает катаральные поражения, которые выражаются в судорожном кашле. При коклюше выделяются токсины, раздражающие оболочку, из-за чего происходит нарушение газообмена и вентиляции, застойные явления, проблемы с дыханием. Характерной особенностью является тот факт, что колонии, поселившиеся на ресничках эпителия, не проникают глубокие слои, но их воздействие на слизистую приобретает усиленную интенсивность.
Увеличенное выделение секрета влечет застойные явления – слизь представляет собой оптимальную среду для размножения патогена. Далее начинаются изъязвления, возникают некрозные очаги. Инфекция поражает бронхиолы, после чего образуются эмфиземы и ателектаз. При коклюше часто происходит иррадиация на сосуды и нервную систему. Это связано с тем, что во время кашля в мозг поступают непрерывные импульсы, оказывающие постоянное раздражающее воздействие.
В кульминационный период коклюша могут развиться осложнения. Наиболее вероятными причинами появления пневмонии выступают стрептококки, пневмококки и стафилококки в качестве вторичного патогена. Этому способствуют имеющиеся спазмы, ателектазы, нарушения в малом круге кровообращения. Образованная секреторная среда с присутствием гноя является оптимальным условием для размножения штаммов пневмонии.
Кроме того, после коклюша у пациентов часто вырабатывается специфический иммунный ответ на действия раздражителей, что выражается в аллергических реакциях. Если присоединяется пневмония, этот процесс приводит к летальному исходу у детей возрастом до 3 лет почти в 80% случаев. Проблема заключается в том, что такое воспаление протекает длительно и вяло, плохо поддается терапии с использованием антибиотиков. Кроме того, заболевание в большинстве ситуаций поздно диагностируется.
Изменения в легких при этом носят специфический характер. Нарушения микроциркуляции приводит к лимфогемостазу с формированием очаговых поражений и эмфизем. Возникает эозинофильная инфильтрация, более свойственная для бронхиальной астмы. В некоторых местах отслаивается эпителий, образованный пустоты наполняются жидкостью. Набухшие ткани закрывают мелкие бронхи, что приводит к спазму и дыхательной недостаточности.
Клиническая картина
При коклюше период катаральных симптомов проявляется в раздражающем сухом кашле и выраженном насморке. Признаков интоксикации обычно нет, состояние пациента еще удовлетворительное, температура отсутствует или поднимается до субфебрильных показателей. После этого начинается вторая фаза – возникают спазмы, приступы кашля судорожные и интенсивные. Могут проявиться предвестники – першение в горле, беспокойство, дискомфорт во время дыхания. Клиническая картина более яркая по утрам и ночью. Далее обнаруживаются характерные свистящие хрипы, отечность лица, на слизистых появляется сосудистая сетка. Что свидетельствует о мелких кровоизлияниях.
Температура на всем протяжении болезни остается невысокой. Если присоединяется вторичная инфекция, начинается лихорадка. Пневмония после коклюша может развиваться медленно и неинтенсивно, особо не проявляя себя. Но в других ситуациях воспаление сразу начинается с сильного жара, приступов нейротоксикоза. Пациент страдает от цианоза, были зафиксированы случаи судорог и потери сознания. Совместно с симптомами коклюша проявления пневмонии могут привести к отеку мозга по причине нехватки кислорода. В результате повышается артериальное давление, сосудистые стенки становятся проницаемыми.
Если при коклюше период инкубации длится от 3 до 15 суток, то присоединившаяся пневмония продолжается не менее 21 дня. Очень часто воспаление легких развивается уже после исчезновения симптомов, которые вызывает бордетелла. В таком случае оно выступает уже в качестве самостоятельного заболевания. Основная клиническая картина заключается в следующих проявлениях:
- Температура может сохраняться в субфебрильных значениях или резко повышаться до 400С
- Кашель усиливаются, носит более раздражающий характер, но приступы становятся реже
- Развивается цианоз
- Сильная интоксикация
- Увеличивается поражение сосудов
- Язвенные образования на слизистых
- Вязкая мокрота
- Тахикардия
- Учащенное дыхание с расширенными крыльями носа
- Судороги.
Диагностика
Дифференцированное обследование необходимо, так как коклюш протекает с выраженными признаками, на его фоне обнаружить воспаление легких непросто. Если наблюдается ухудшение состояния, повышается температура, и пациент страдает от токсикоза, можно говорить о присутствии стафилококков или пневмококков. Врач осматривает больного, проводит аускультацию и перкуссию. При опросе выясняет, что симптомы усугубились. После этого он должен назначить более глубокую диагностику, включающую тесты на обнаружение, как коклюша, так и пневмонии:
- Посев мокроты позволяет выделить несколько видов патогенов.
- Серология требуется для идентификации штаммов.
- Рентгенограмма проводится для обнаружения инфильтратов, ателектаз и эмфизем.
- Бронхоскопия нужна при подозрении на легочное воспаление .Она позволяет определить степень сужения просветов и обструкции.
- Биохимические тесты показывают увеличение лимфоцитарного и лейкоцитарного уровня.
- При тяжелых состояниях проводят спирометрию.
Принципы терапии
Легочное воспаление, присоединяющееся в период или после окончания действия бордетелл, плохо поддается лечению. Основные цели для улучшения состояния и поддержания организма состоят в следующих факторах:
- Угнетение кашлевого рефлекса
- Разжижение мокроты
- Улучшение бронхиальной проводимости
- Уничтожение возбудителей с помощью антибиотиков
- Восстановление гемодинамики и метаболизма
- Поддержание нервной системы
- Снятие воспаления
- Улучшение иммунитета
- Восстановление процесса дыхания
- Предотвращение осложнений и необратимых поражений органов
- Реанимационные меры в случае угрозы летального исхода.
Для лечения пациентов с осложненными, рецидивирующими формами патологии и наличием вторичной инфекции заключаются в использовании следующих препаратов:
Антибиотики
Применяются средства первого ряда с широким спектром действия и минимальными побочными эффектами. Эритромицин и Ампициллин, Илозон негативно влияют на бордетелл. Это составы из группы макролидов, которые считаются наиболее безопасными и чаще всего используются в педиатрии. Активные вещества нарушают аминокислотные пептидные связи, что приводит к лизису бактерий. Кроме того, они эффективно борются со стрептококками и пневмококками.
Противопоказаны при беременности и повышенной восприимчивости к компонентам. С осторожностью их назначают при аритмиях и печеночных заболеваниях. Дозировка составляет от 50 до 100 мг/кг в стуки на протяжении 3-7 дней, в зависимости от возраста и состояния пациента. Следует учитывать, что препараты не способны уменьшать период пароксизма, но они сокращают длительность рассеивания инфекции. В качестве побочных эффектов выступают нарушения работы пищеварительных органов и аллергические реакции. Так как антибиотики действуют на всех бактерий, страдает микрофлора кишечника, что подразумевает обязательный прием пробиотиков.
Бронхолитики
Средства направлены на предотвращение продуцирования фосфордиэстераз, которые вызывают накопление аденозинмонофосфатов. Лекарства приводят к блокировке рецепторов, расслабляют мускулатуру, снимают спазм. Они стимулируют дыхательные центры и помогают восстанавливать газообмен. Эуфиллин, Беродуал, Теофиллин обеспечивают улучшение мозгового кровообращения. Обладают высокой биодоступностью, почти до 95%.
Препараты назначаются при тяжелых формах патологии парентерально, при средних – перорально и в виде ингаляций – с помощью небулайзера. Дозировка – 1-2 таблетки 3-4 раза в день. Для инъекций, инфузий требуется 0,12-0,25 г раствора. Для ингаляций – 10 мг. Медикаменты противопоказаны при эпилепсии, патологиях сердца и сосудов, тяжелых поражениях печени и почек, язвенных образованиях органов пищеварения. Для повышения эффективности в аэрозольной форме используются Сальбутамол и Тербуталин.
Сосудистые
Для улучшения микроциркуляции, положительного воздействия на мозговое, сердечное и периферическое кровообращение применяются такие средства, как Циннарезин, Стугерон, Кавентон. Они блокируют транспортировку кальциевых ионов, тем самым повышают устойчивость тканей к гипоксии и нормализуют вязкость крови. Лекарства снижают проницаемость сосудов и препятствуют их спазмированию. Уменьшают возбудимость, раздражительные реакции. Необходимы при симптомах цианоза и отечности.
Дозировка составляет 25-75 мг трижды в день, в зависимости от возраста больного и тяжести течения патологии. Обычно препараты хорошо переносятся, побочные эффекты минимальны. В их число входят дисфункции пищеварения, что подразумевает уменьшение дозы, но не отмену составов. Следует учитывать, что они способны усиливать действие седативных медикаментов. Противопоказано принимать сосудистые лекарства при беременности и в период лактации.
Иммуномодуляторы
Средства на основе интерферона способны увеличить защитные свойства организма, что подразумевает предотвращение рецидивов. В основном, это комплексные составы, содержащие человеческий фермент и дополнительные компоненты – аскорбиновую кислоту, ацетатный токоферол. Если они попадают в организм, происходит усиление фагоцитарной и лимфоцитной активности, стимулируются хеллеры. Виферон, Иммунал, Интераль помогают эвакуации элементов вирусов и бактерий из пораженных клеток. Они выступают в качестве мощных антиоксидантов, стабилизируют мембранные оболочки. Кроме того, их использование позволяет сократить курс и количество антибиотиков, снизить побочные эффекты.
Лекарства выпускаются в разных формах, наиболее часто их применяют в виде свечей. Ректальные суппозитории водят по единице дважды в сутки на протяжении 5 дней. С промежутком в 5 суток необходимо повторить 3-4 курса для полного терапевтического эффекта. Они хорошо взаимодействуют со всеми препараторами. Которые применяются при лечении бактериальных и вирусных поражений органов дыхания.
Прогноз и профилактика
Основными мерами предотвращения развития пневмонии после коклюша или в течение патологии являются своевременная диагностика и адекватное лечение болезни. Так как заражение бордетеллами сопровождается характерной и ярко выраженной клинической картиной, сложностей в обследовании не имеется. При легочном воспалении ситуация несколько иная. Если не повышается температура, дифференцировать заболевание на ранних стадиях значительно тяжелее, что приводит к еще большим осложнениям и ухудшению состояния пациента. Наиболее достоверной диагностикой считается посев мокроты для выявления штамма, вызвавшего вторичную инфекцию.
Прогноз при двух сопутствующих патологиях в большинстве случаев неутешительный. Серьезные изменения дыхательной системы, которые наблюдаются при проникновении бордетелл, усугубляются во время подключения пневмонии. Терапия в этом случае направлена, в первую очередь, на приостановку необратимых процессов, борьбу с возбудителем и поддержание состояния больного.
Чтобы не допускать осложнений и рецидивов, рекомендованы вакцинации комплексными составами. Для этого детям, начиная с 3-месячного возраста, делают прививки такими составами, как Инфанрикс, Тетракок. Требуется трехразовое введение раствора с перерывом в 1,5 месяца. Следующая серия проводится через 2 года. Это помогает избежать инфицирования в 70% случаев или легче перенести заболевание.
Источник