Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей

Полный эффект проводимого лечения

Эффективным, не требующим замены следует считать тот антибиотик, на фоне введения которого через 24-48 часов (при неосложненной пневмонии) и через 72 часа (при осложненной):

1. температура снижается до нормальной или субфебрильной;
2. общее состояние улучшается;
3. ЧД и ЧСС уменьшаются.

Наличие этих признаков свидетельствует о благоприятном течении заболевания и хорошем прогнозе. Как правило, через 2-3 дня отмечается положительная динамика со стороны физикальных, а в последующем и рентгенологических данных.

 
Частичный эффект проводимого лечения

Отмечается также при правильном выборе антибиотика, однако к моменту его назначения у ребенка уже наблюдается развернутая картина пневмонии либо имеются осложнения (гнойный плеврит и т.д.); лечение другими антибиотиками было безуспешным либо не проводилось вообще. В этом случае не следует ожидать быстрой реакции на антибактериальную терапию.

Так, сохраняется тяжесть состояния, фебрильная температура (полный эффект 24-28 часов), лейкоцитоз остается высоким, но общее самочувствие ребенка становится лучше, он принимает и удерживает жидкость и пищу, в легких не прогрессируют физикальные и рентгенологические изменения, а гнойный экссудат постепенно сменяется серозным – эффект лечения оценивается как частичный, антибиотик в этом случае не меняют, однако можно добавить другой либо увеличить дозу стартового препарата.

Очень важно правильно оценивать частичный результат назначенной терапии, особенно при осложненном течении пневмонии, чтобы избежать неоправданной смены антибиотика.

 
Отсутствие эффекта от антибактериальной терапии

Считается, что антибактериальная терапия неэффективна, если через 24 часа:

• температура остается высокой или увеличивается;
• симптомы интоксикации нарастают;
• гематологические сдвиги прогрессируют;
• зона пневмонического процесса имеет тенденцию к распространению;
• в гнойном экссудате увеличивается цитоз.

В этом случае антибактериальное средство меняется уже через 24, реже через 36 часов, в динамике производится рентгенография легких и плевральная пункция. При пневмониях, протекающих без повышения температуры тела, критерием эффективности вместо температурной реакции является динамика частоты дыхания.

 
Выбор стартового антибиотика при внебольничной пневмонии у детей

При установлении диагноза «пневмония» немедленно назначается антибактериальная терапия. Выбор стартового антибиотика производится с учетом возраста ребенка и предполагаемого возбудителя. Так как начиная лечение врач не имеет возможности установить этиологию пневмонии, то алгоритмом предусмотрено, что предполагаемый возбудитель встречается с максимальной частотой в одной из возрастных групп.

 
Дети в возрасте от 1-го до 6 месяцев

В этом возрасте у детей наиболее часто выделяют кишечную палочку, стафилококки, Chlamidia trachomatis (50% всех пневмоний). Исходя из этого оправданным следует считать выбор препаратов пенициллинового ряда (ампиокс), а если есть предположение об участии кишечной палочки, то показаны ампициллин с гентамицином. Кроме того, препаратом выбора могут быть цефалоспорины-1,2,3. В нетяжелых случаях эффективны защищенные пенициллины (внутрь), цефалоспорины-2 (внутрь).

Если пневмония протекает c осложнениями,то препараты вводят внутривенно, показано применение 2-х и более антибиотиков (цефалоспорины-2,3 + аминогликозиды-1,2, карбопенемы [тиенам, меропенем], ванкомицин).

Если пневмония вызвана атипичным возбудителем (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum) и сопровождается невысокой температурой тела, диссеминированными очагами в легких, одышкой 60-80 в мин, гнойным конъюнктивитом, наличием густой плохо отделяемой мокроты при устойчивости практически ко всем группам антибиотиков (аминогликозиды, пенициллины, цефалоспорины), следует назначать макролиды (сумамед, рокситроцин, спирамицин, эритромицин [вначале внутривенно, затем внутрь], клацид, макропен).

 
Дети в возрасте от 6 месяцев до 6 лет

В этом возрасте в этиологии острой пневмонии доминирует пневмококк, редко палочка инфлюэнцы, микоплазма. В случае неосложненного течения можно назначить пенициллины (амоксициллин, оспен, флемоксинсолютаб, амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), макролиды (сумамед, ровамицин, эритромицин, рулид, макропен, вильпрафен), цефалоспорины 1-й (цефалексин, цефадроксил), 2-й (цефуроксим, цефамандол, цефокситин) или 3-й (роцефин) генераций. Если через 24-36 часов эффекта нет, антибиотики меняют на цефалоспорины – 3 либо назначают цефалоспорины-1, 2 + аминогликозиды; амоксициллин + аминогликозиды. При подозрении атипичной пневмонии (вызванной микоплазмой) показаны макролиды.

 
Дети от 6 до 15 лет

Пневмонии в этом возрастном диапазоне чаще вызываются пневмококками и атипичными возбудителями (микоплазма, хламидии). В случае типичной пневмонии стартовыми антибиотиками могут быть:

1. Пенициллины защищенные, резистентные к рлактамазе -амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав), ампициллин/сульбактам (уназин, тикарциллин/клавуланат [тиментин]), пиперациллин (тазобактам, тазоцин).
2. Пенициллины незащищенные (оспен, феноксиметил-пенициллин).
3. Цефалоспорины-1 (цефазолин, кефзол, цефалексин).

Если эффекта нет, через 24-36 часов препарат меняют на цефалоспорины-3, ванкомицин (при подозрении устойчивого пневмококка). Если и в этом случае терапия безуспешна, следует предположить атипичную этиологию пневмонии: микоплазменную, хламидийную, легионеллезную.

В этой ситуации препаратами выбора являются макролиды. Меньшей эффективностью обладают линкомицин, левомицетин, рифампицин, котримоксазол. Можно рекомендовать следующую схему: эритромицин внутривенно; затем через 3-5 дней следует перейти на таблетированную, капсульную или жидкую форму макролида.

 
Другие виды лечения

1. Питьевой режим поддерживается в объеме до 1 л в день. Пища необильная, легкоусвояемая.
2. Отхаркивающая терапия при острой пневмонии обязательна, так как позволяет высокоэффективно очищать бронхи от скапливающейся мокроты. С этой целью следует применять бромхикумэликсир, бронхолитин, термопсис, мукалтин, травяные сборы и отвары трав: мать-и-мачеха, подорожник, мята, анис, девясил. При их назначении необходимо дополнительное употребление жидкости. Показаны и муколитики, особенно при наличии густой вязкой мокроты (мукодин, мукопронт, бромгексин). К более эффективным препаратам относятся амброксолы (халиксол, лазолван, «фервекс от кашля»). Запрещены в пульмонологии протеолитические ферменты (химотрипсин) в ингаляциях, ранее широко применявшиеся для разжижения густой мокроты, так как они способствуют фиброзным изменениям в легких.
3. Кинезиотерапия целесообразна при снижении температуры тела до нормальной и включает массаж, дыхательную гимнастику, постуральный и вибрационный массаж.
4. Аэрозольтерапия (ингаляции щелочные 2%, солевые). Ингаляции антибиотиков и других лекарственных средств сегодня не рекомендуются из-за риска развития аллергизации и высокой степени распространения перекрестных инфекций.
5. Аэротерапия (вдыхание свежего воздуха) всегда благоприятно действует на процесс дыхания, стимулирует рецепторы и является важным компонентом лечения острой пневмонии.
6. Профилактика дисбактериоза проводится только после 2-го курса антибактериальной терапии. Показаны биопрепараты (бактисубтил, линекс, бифибумбактерин и др.), минеральные воды «Смирновская», «Славяновская», а также сок черноплодной рябины, голубики, черной смородины, земляники.
7. Тепловые процедуры. При нормализации температуры тела необходимо ежедневно принимать лечебные горячие ванны (температура воды 39 °С).
   Горчичники, банки и другие тепловые процедуры не рекомендуются из-за побочных эффектов.
8. Электропроцедуры (УВИ, СВЧ) применять не следует из-за риска образования соединительной ткани и недоказанности до настоящего времени их должного терапевтического действия.
9. При благоприятном течении острой пневмонии, хорошем питании и уходе нецелесообразно назначать витамины, иммуностимуляторы, общеукрепляющие средства, так как они могут явиться причиной ятрогенных осложнений и в целом увеличить затраты на лечение.

Таким образом, при своевременном установлении диагноза «пневмония» и правильном назначении антибиотиков разрешение воспалительного процесса в легких наступает через 8-10 дней.

=================

Вы читаете тему:

Современные подходы к лечению острых внебольничных пневмоний у детей

1. Современные возбудители пневмоний и их устойчивость к антибиотикам
2. Эффективность лечения и выбор стартовой терапии внебольничной пневмонии у детей

Войтович Т. Н., 3-я детская ГКБ.
Опубликовано: “Медицинская панорама” № 9, ноябрь 2002.