Абсцедирующая пневмония наиболее частая локализация
Абсцедирующая пневмония – это деструктивный воспалительный процесс, сопровождающийся формированием множественных гнойных очагов в легочной ткани. Симптоматика варьирует в зависимости от возбудителя. Классические проявления абсцедирующей пневмонии включают фебрильную температуру, ознобы, тяжелую интоксикацию, кашель со зловонной мокротой, анорексию, потерю веса. Подтверждающими методами диагностики выступают рентгенография и КТ легких. В лечении абсцедирующей пневмонии сочетаются медикаментозные методы (антибиотики, инфузионная терапия, иммунотерапия), воздействие на очаг инфекции (санационные бронхоскопии, торакоцентез), экстракорпоральная гемокоррекция (УФО крови, гемосорбция).
Общие сведения
Абсцедирующая пневмония – это осложнение пневмонии различной этиологии, характеризующееся образованием внутрилегочных гнойно-некротических полостей. В пульмонологии термином «абсцедирующая пневмония» обозначается период в течении воспаления легких, во время которого на фоне инфильтративных изменений определяются клинические и рентгенологические признаки деструкции легочной паренхимы.
Условным отличием абсцесса легкого от абсцедирующей пневмонии принято считать размер гнойной полости: в первом случае ее диаметр превышает 2 см. Если же в легочной ткани имеются мелкие и множественные очаги деструкции или солитарная полость диаметром менее 2 см, говорят об абсцедирующей пневмонии. Чаще всего нагноением осложняются бактериальные и аспирационные пневмонии.
Абсцедирующая пневмония
Причины
В этиологии абсцедирующей пневмонии главенствующая роль принадлежит золотистому стафилококку, клебсиелле пневмонии (палочке Фридлендера) и другим энтеробактериям; несколько реже возбудителями становятся пневмококк и гемолитический стрептококк, анаэробные бактерии (фузобактерии, пептострептококки). Эти микроорганизмы способны вызывать деструкцию и некроз легочной ткани с последующим формированием ограниченной гнойной полости.
Основными факторами, способствующими попаданию возбудителей в легочную ткань, служат аспирация значительного количества секрета ротоглотки и наличие в организме гнойных очагов, контактирующих с кровеносным или лимфатическим руслом.
- Аспирационный механизм возникновения абсцедирующей пневмонии чаще всего наблюдается у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, эпилепсией, инсультом, нарушениями сознания, дисфагией, ГЭРБ и др.
- Метастатическое гематогенное или лимфогенное абсцедирование легких, как правило, является следствием тяжелого фурункулеза, эндокардита, остеомиелита.
- Возможными причинами абсцедирования могут быть инородные тела бронхов, опухоли легких.
У больных абсцедирующей пневмонией в анамнезе часто имеются указания на фоновую патологию (болезни крови, сахарный диабет, пародонтоз), длительное лечение глюкокортикоидами и цитостатиками.
Патогенез
В патогенезе абсцедирующей пневмонии наибольшее значение придается видовому классу возбудителя с его антигенным свойствам, чувствительности микроорганизма к антибиотикам, сопутствующим заболеваниям дыхательных путей и организма в целом, нарушающих местную и общую реактивность.
Деструкция легочной ткани связана с тем, что патогены (в особенности стафилококк) вырабатывают большое количество ферментов и токсинов, обладающих цитолитическим действием и вызывающих некроз альвеолярных перегородок. Это приводит к образованию множественных полостей, заполненных воздухом и серозно-геморрагическим экссудатом, не имеющих четких границ вокруг очагов распада. В дальнейшем эти полости могут либо эволюционировать в крупный гнойный очаг (абсцесс легкого), либо сливаться, давая начало абсцедирующей пневмонии.
КТ ОГК. Обширная правосторонняя пневмония: зоны консолидации (красная стрелка) с признаками распада легочной ткани и формированием внутрилегочных абсцессов с включениями газа (зеленая стрелка).
Симптомы абсцедирующей пневмонии
В большинстве случаев начало заболевания мало чем отличается от обычной очаговой пневмонии. Больного беспокоят кашель, лихорадка, боли в грудной клетке с тенденцией к усилению при дыхании; рентгенологически определяется очаговая инфильтрация в легких. У детей возможно присоединение абдоминального, нейротоксического или астмоидного синдромов.
При неблагоприятных условиях состояние быстро ухудшается и на следующем этапе развивается собственно абсцедирующая пневмония. Эта стадия сопровождается нарастанием признаков интоксикации (гипертермии до 40°С с ознобами, адинамии, анорексии) и дыхательной недостаточности (одышки с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоза).
Поскольку в это время в легочной ткани уже формируются микроабсцессы, отмечается появление мокроты с гнилостным запахом, иногда с примесью крови. Больной адинамичен, заторможен; кожные покровы бледно-серой окраски; может отмечаться спутанность сознания. При дальнейшем развитии заболевания возникает абсцесс легкого, в течении которого различают стадии формирования и дренирования гнойника.
Осложнения
К числу местных гнойных осложнений, отягощающих исход абсцедирующей пневмонии, относятся эмпиема плевры, пиопневмоторакс, медиастинит. Метастазирование и генерализация инфекции приводят к развитию бактериального перикардита, гнойного артрита, сепсиса и др. Следствием частичной или полной обтурации бронха может явиться ателектаз легкого. При эрозировании сосудов существует риск возникновения легочного кровотечения. При крайне бурном и тяжелом течении септической пневмонии возможно развитие полиорганной недостаточности, требующей проведения интенсивной терапии.
Диагностика
Обследование осуществляется пульмонологом, включает следующие диагностические мероприятия:
- Объективный осмотр. Физикальные данные характеризуются ослаблением дыхания, укорочением перкуторного звука, наличием влажных хрипов, тахипноэ, тахикардии.
- Рентгенография легких. Основополагающую роль в установлении диагноза играют результаты рентгенологического обследования. Вместе с тем, стандартная рентгенография легких не всегда позволяет визуализировать небольшие полостные образования на фоне пневмонической инфильтрации.
- КТ грудной клетки. Поэтому при подозрении на абсцедирующую пневмонию целесообразно прибегать к проведению КТ. В случае формирования абсцесса легкого на снимках определяется толстостенное полостное образование с наличием характерного уровня жидкости и газа.
- Лабораторные исследования. В анализах крови обнаруживаются признаки выраженного системного воспаления (значительный лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ).
В рамках дифференциальной диагностики, исключения туберкулеза и рака легких проводится трехкратное исследовании мокроты на ВК (возбудители туберкулеза) и атипичные клетки. Для выделения патогенной флоры осуществляется бакпосев мокроты или промывных вод бронхов с определением антибиотикочувствительности. В ряде случаев для выяснения причин абсцедирующей пневмонии показано проведение диагностической бронхоскопии.
КТ ОГК. Правосторонняя абсцедирующая пневмония в S10 (красными стрелками отмечены формирующиеся абсцессы).
Лечение абсцедирующей пневмонии
Абсцедирующая пневмония сложно поддается лечению и требует сочетания методов терапевтического и хирургического воздействия. Больным требуется тщательный уход, высококалорийное питание с восполнением потери белка.
- Антибиотикотерапия. Этиотропная терапия строится с учетом чувствительности выделенных патогенов к антибактериальным средствам. Ее длительность может составлять от 4-х недель до нескольких месяцев; вопрос о смене и комбинации препаратов решается пульмонологом индивидуально, с учетом клинико-рентгенологической динамики. Обычно в качестве стартовой терапии абсцедирующей пневмонии используются бензилпенициллин+ метронидазол, линкозамиды (клиндамицин, линкомицин), аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая к-та, ампициллин/сульбактам) и др.
- Дополнительная терапия. С целью улучшения дренажа гнойного очага назначаются отхаркивающие, муколитические, бронхолитические препараты, лекарственные ингаляции. При подтвержденной стафилококковой этиологии абсцедирующей пневмонии эффективно введение гипериммунной антистафилококковой плазмы.
- Инфузионная терапия. При выраженной гипопротеинемии осуществляется парентеральное введение альбумина, плазмы. Одновременно проводится коррекция дыхательной недостаточности, гиповолемии, нарушений водно-минерального баланса.
- Экстракорпоральная гемокоррекция. В целях детоксикации используется гравитационная хирургия крови (плазмаферез, УФО крови, гемосорбция).
С целью санации гнойных очагов используются лечебные бронхоскопии, по показаниям проводится пункция или дренирование абсцесса с активной аспирацией гноя, промыванием полости антисептическими растворами, введением протеолитических ферментов и антибиотиков. В случае невозможности консервативного излечения абсцесса показана резекция пораженных отделов легкого.
Прогноз
Прогноз абсцедирующей пневмонии серьезный; летальность высокая 15–25%. При возникновении осложнений, наличии сопутствующих заболеваний и очагов гнойной инфекции процент неблагоприятных исходов существенно выше. Течение абсцедирующей пневмонии может заканчиваться выздоровлением, формированием фиброза легкого, хронического абсцесса легкого.
Источник
Абсцедирующая пневмония – это очаговая инфекционная гнойно-некротическая деструкция лёгкого, представляющая собой множественные гнойно-некротические очаги распада без чёткого отделения от жизнеспособной легочной ткани. Пациенты с гнойной пневмонией поступают в тяжёлом состоянии в отделение реанимации и интенсивной терапии. Врачи-реаниматологи сразу же начинают терапию, направленную на уничтожение возбудителя инфекции и уменьшение выраженности признаков заболевания.
Палаты укомплектованы современными кардиомониторами, позволяющими постоянно мониторить работу органов дыхания и кровообращения. Пациентам постоянно измеряют насыщение крови кислородом, проводят оксигенотерапию. При наличии показаний проводят искусственную вентиляцию лёгких с помощью аппаратов ИВЛ экспертного класса.
Симптомы гнойной пневмонии полностью напоминают признаки тотального воспаления лёгких. Для диагностики гнойной пневмонии в Юсуповской больницы используют клинические, рентгенологические и лабораторные методы исследования, выполняют компьютерную томографию. На рентгенограммах врачи Юсуповской больницы вначале определяют однородное затемнение без абсцессов. Пациентов лечат в клинике терапии эффективными антибактериальными препаратами. Но как только на рентгенограммах или томограммах появляется одна или несколько полостей, их переводят в торакальное хирургическое отделение клиник-партнёров.
Причины абсцедирующей пневмонии
Патологический процесс при абсцедирующей пневмонии начинается с деструкции и расплавления легочной ткани. В лёгких образуются множественные очаги сливного характера. В них вначале отсутствуют полости, содержащие жидкость и воздух. Эти очаги не ограничены капсулой.
Основными возбудителями абсцедирующей пневмонии являются золотистый стафилококк, клебсиелла пневмонии (палочка Фридлендера) и другие энтеробактерии. Реже гнойную пневмонию вызывает гемолитический стрептококк и пневмококк, анаэробные бактерии (пептострептококки, фузобактерии).
Основными факторами, которые способствуют попаданию возбудителей в легочную ткань, служат аспирация значительного количества секрета ротоглотки и наличие в организме гнойных очагов, контактирующих с лимфатическими и кровеносными сосудами. Аспирационный механизм возникновения гнойной пневмонии чаще всего имеет место у лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом, инсультом, эпилепсией, дисфагией и нарушениями сознания. Возбудители пневмонии могут попасть в лёгкие гематогенным или лимфогенным путём из очагов инфекции в организме.
Возрастает риск развития абсцедирующей пневмонии у больных сахарным диабетом, заболеваниями крови, пародонтозом. Способствует образованию гнойных очагов в лёгких приём цитостатиков и глюкокортикоидных гормонов. Абсцедирующая пневмония развивается в случае инфицирования особо агрессивными штаммами микроорганизмов. Разовьётся ли гнойное воспаление лёгких, зависит от состояния иммунной системы человека, чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, наличия сопутствующих заболеваний, нарушающих местную и общую реактивность.
Симптомы абсцедирующей пневмонии
В большинстве случаев начало заболевания мало чем отличается от обычной очаговой пневмонии. Пациентов беспокоит лихорадка, кашель, боли в грудной клетке с тенденцией к усилению при дыхании. На рентгенограммах определяется очаговая инфильтрация в лёгких.
Состояние быстро пациента быстро ухудшается. Нарастают признаки интоксикации (гипертермия до 40°С с ознобами, адинамия, отсутствие аппетита) и дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз). В это время в легочной ткани формируются микроабсцессы. Появляется мокрота с гнилостным запахом, иногда с примесью крови. Развивается клиническая картина абсцедирующей пневмонии:
- адинамия;
- заторможенность;
- спутанность сознания.
При дальнейшем развитии заболевания формируются абсцессы лёгкого.
Диагностика абсцедирующей пневмонии
Диагноз гнойной пневмонии подтверждается во время рентгенологического обследования. Абсцесс на рентгенограмме выглядит следующим образом:
- в легочной ткани имеется полость просветления;
- нечёткий округлый контур с перифокальными воспалительными очагами;
- уровень затемнения в проекции распада за счёт инфильтрата;
- исчезновение горизонтального уровня при дренировании абсцесса.
При абсцедирующей пневмонии могут быть видны несколько полостей распада легочной ткани, которые сливаются между собой. Компьютерная томография органов грудной клетки позволяет врачам Юсуповской больницы убедительно установить характер нагноения лёгкого, провести дифференциальный диагноз, определить локализацию гнойника.
Лабораторные методы исследования направлены на выявление признаков интоксикации и гнойного воспаления. В острый период заболевания отмечаются лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение скорости оседания эритроцитов. С первых дней болезни нарастает анемия. В биохимических анализах крови наблюдается гипопротеинемия, связанная с потерей белка и нарушением синтеза белков в печени. Повышается уровень С-реактивного протеина, креатинкиназы, трансаминаз, содержание глюкозы в крови.
В моче отмечается умеренная альбуминурия (появляется белок), иногда обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры. При бактериологическом исследовании крови в случае сепсиса выявляются микроорганизмы в крови. Бактериоскопическое исследование мокроты позволяет ориентировочно судить о причине деструкции.
Ультразвуковое исследование плевральных полостей проводят в случае наличия плевральных осложнений для адекватного и безопасного дренирования плевральной полости. Фибробронхоскопия позволяет определить локализацию дренирующего бронха и осуществлять ряд лечебных мер. Во время диагностической бронхоскопии врачи производят забор содержимого бронхов (мокроты, гноя из полости абсцесса, бронхоальвеолярных промывных вод) на цитологическое и бактериологическое исследование, для определения чувствительности выделенной флоры к антибиотикам. При наличии клинических и рентгенологических признаков пиоторакса проводят диагностическую пункцию плевральной полости.
Лечение абсцедирующей пневмонии
Врачи Юсуповской больницы проводят комплексное лечение гнойной пневмонии у взрослых с применением методов терапевтического и хирургического воздействия. После установки диагноза пульмонологи начинают антибактериальную терапию. Её длительность может составлять от четырёх недель до нескольких месяцев. Вопрос о смене и комбинации препаратов врач решает индивидуально, учитывая клинико-рентгенологическую динамику. При абсцедирующей пневмонии в качестве стартовой терапии пневмонии используют бензилпенициллин+ метронидазол, линкозамиды (клиндамицин, линкомицин), аминопенициллины (амоксициллин клавулановая кислота, ампициллин сульбактам). Все антибиотики вводят внутривенно.
С целью улучшения дренажа гнойного очага назначают муколитические, отхаркивающие, бронхолитические препараты, делают лекарственные ультразвуковые ингаляции с помощью небулайзера. Пациентам с абсцедирующей пневмонией в Юсуповской больнице обеспечивают тщательный уход, высококалорийное питание с восполнением потери белка. Если его количество в крови уменьшено, внутривенно вводят альбумин, плазму.
В целях детоксикации используют плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбцию. Одновременно проводят коррекция дыхательной недостаточности, нарушений водно-минерального баланса, гиповолемии. При подтверждённой стафилококковой этиологии абсцедирующей пневмонии внутривенно вводят гипериммунную антистафилококковую плазму.
С целью санации гнойных очагов используют лечебные бронхоскопии, по показаниям проводят пункцию или дренирование абсцесса с активной аспирацией гноя, промыванием полости антисептическими растворами, введением антибиотиков и протеолитических ферментов. В случае невозможности консервативного излечения абсцедирующей пневмонии торакальные хирурги в клиниках-партнёрах выполняют резекцию поражённых отделов лёгкого.
Записаться на приём к пульмонологу можно, позвонив по телефону +7 (499) 750 00 04. В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, имеющие опыт лечения гнойно-воспалительных заболеваний лёгких. Пульмонологи для комплексной терапии гнойной пневмонии применяют наиболее эффективные препараты, обладающие минимальной выраженностью побочных эффектов. Тактика ведения пациентов с абсцедирующей пневмонией всегда обсуждается на заседании Экспертного Совета. Благодаря сотрудничеству Юсуповской больницы с ведущими пульмонологическими клиниками пациенты имеют возможность получить инновационное лечение.
Источник
Абсцедирующая пневмония — это не часто встречающееся, но достаточно тяжело протекающее патологическое состояние, при котором в легких развиваются воспалительные изменения, сопровождающиеся появлением множественных гнойно-деструктивных очагов. Прогноз при таком заболевании всегда серьезный. Оно может осложняться гнойным поражением плевры, клетчатки средостенья и даже перикарда. При особо тяжелом течении данная болезнь становится причиной сепсиса. Уровень летальности при этом нарушении крайне высок как раз за счет возникающих осложнений.
Абсцедирующая пневмония склонна к довольно быстрому прогрессированию. Согласно статистике, около двадцати процентов случаев заканчиваются летальным исходом. Дети сталкиваются с таким заболеванием не очень часто. Самое большое количество случаев выявляется у пожилых людей. Важно отличать данный патологический процесс от абсцесса легкого. Принципиальное различие заключается в том, что при абсцессе формируются гнойные полости, как правило, имеющие размеры более двух сантиметров в диаметре. Абсцедирующая форма воспаления легких устанавливается в том случае, если в легочной ткани образуются многочисленные очаги, размеры которых не превышают двух сантиметров.
В подавляющем большинстве случаев развитию абсцедирующей пневмонии предшествует негнойный воспалительный процесс в легких. Наиболее часто в качестве возбудителей данного заболевания выделяется стафилококковая флора. Несколько реже воспалительная реакция бывает обусловлена клебсиеллами, энтеробактериями, стрептококками и пневмококками. Воздействие этих бактерий на легочную ткань приводит к формированию в ней деструктивных очагов, которые в последующем трансформируются в гнойные полости.
Если рассматривать более подробно патогенез абсцедирующей пневмонии, то можно сказать о том степень выраженности деструктивных изменений напрямую зависит от вида возбудителя и его морфологических особенностей. Зачастую попавшие в организм бактерии вырабатывают определенный набор ферментов и токсинов, оказывающих цитолитическое действие. На этом фоне альвеолярные перегородки подвергаются некрозу с последующим образованием полостей, внутри которых находятся воздух и серозно-геморрагический экссудат. За счет того, что воспаление продолжает прогрессировать, эти полости превращаются в многочисленные гнойные очаги.
Наиболее часто инфекционная флора попадает в область легких при аспирации ротоглоточного секрета. В большей степени этому подвержены люди, имеющие алкогольную или наркотическую зависимости. Лица, страдающие от эпилепсии, перенесшие инсульт или имеющие гастроэзофагальную рефлюксную болезнь, также находятся в группе риска. Помимо этого, бактерии способны проникать в дыхательную систему с помощью гематогенного или лимфогенного пути. Таким образом, первично в организме формируется какой-либо удаленный гнойный очаг, из которого инфекция с током крови или лимфы доходит до легких.
Также иногда абсцедирующая пневмония встречается при попадании в дыхательные пути инородных предметов, а также при опухолевых процессах в легких. Наиболее значимым фактором в возникновении данного заболевания является выраженное снижение уровня иммунной защиты.
Симптомы при абсцедирующей пневмонии
Симптомы при этой патологии могут нарастать как постепенно, так и стремительно. Медленное развитие клинической картины чаще всего характерно при вторичной природе данного заболевания. Условно можно выделить три стадии в развитии такого патологического процесса. Первая из них называется инфильтрационной. Больной человек начинает предъявлять жалобы на повышение температуры тела, чаще до фебрильных значений, общую слабость и недомогание. В обязательном порядке присутствует боль, локализующаяся с пораженной стороны грудной клетки. Болевой синдром усиливается при дыхании, а также при перемене положения тела. Еще одним характерным признаком являются приступы малопродуктивного кашля. Иногда присутствует одышка.
Вторая стадия сопровождается симптомами, непосредственно указывающими на развивающееся абсцедирование. Общее состояние больного человека резко ухудшается. Температура тела доходит до отметки в сорок градусов и выше. На фоне выраженной лихорадки сознание пациента может нарушаться, нередко присоединяются судороги. При осмотре отмечаются заторможенность, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. В обязательном порядке постепенно нарастает одышка. Она свидетельствует о развивающейся дыхательной недостаточности. За счет появления в легких деструктивных очагов при кашле начинает отходить гнойная мокрота, имеющая неприятный запах.
При отсутствии необходимого лечения наступает следующая стадия. Она подразумевает под собой образование абсцесса. Сопутствующие симптомы начинают стихать в тот период, когда произошло его вскрытие. Кроме этого, о том, что абсцесс вскрылся, можно подумать при выделении очень большого количества гнойной мокроты. Иногда ее объем доходит до одного литра за сутки.
Диагностика и лечение воспаления
Данное воспаление в первую очередь диагностируется на основании сопутствующих клинических проявлений. Необходимо провести тщательную аускультацию легких, направить пациента на общий анализ крови. Ведущая роль в диагностике отводится рентгенографии. Однако рентгенографическое исследование не всегда позволяет выявить мелкие гнойники, за счет чего целесообразнее прибегнуть к помощи компьютерной томографии. Кроме этого, проводится забор мокроты с последующим бактериологическим исследованием.
Лечение абсцедирующей пневмонии начинается с приема антибактериальных препаратов. Дополнительно используются муколитики и бронхолитики, проводятся дезинтоксикационные мероприятия. В ряде случаев возникает необходимость назначить бронхоскопию с одновременным дренированием гнойных очагов.
Источник