85 ожогов тела статистика выживания

Чтобы опровергнуть диагноз — травмы, несовместимые с жизнью,
врачи впервые применили все методы современной медицины и биотехнологий на одном пострадавшем, сообщает пресс-служба ФМБЦ
имени А.И. Бурназяна.

Уникальный курс лечения пациента с ожогами 85% тела (60% тела —
глубокие, циркулярные термические ожоги IIIB-IV степени) и лучевой травмой, что в подавляющем большинстве случаев означает
летальный исход, провели специалисты Федерального медицинского
биофизического центра (ФГБУ ГНЦ ФМБЦ имени Бурназяна ФМБА
России). Рабочий северского АО «Сибирский химический комбинат»,
31-летний Денис Захаров, через десять месяцев после получения
смертельных, казалось бы, ожогов сейчас практически полностью
здоров.

Денис пострадал 8 февраля во время взрыва на комбинате. Его в срочном порядке доставили в городскую больницу, где местные врачи
получали удаленно рекомендации от медиков ФМБА. Они поддерживали
жизнь пострадавшего до тех пор, пока в город летел специальный
самолет с реанимационными модулями и бригадой быстрого
реагирования. Когда Захарова доставили в Москву, больше всего он был похож на живой кусок мяса — обожжено почти все тело,
пострадали внутренние органы.

«Обычные методы здесь бы просто никак не сработали. У пациента
были травмы, несовместимые с жизнью. И только с использованием
самых современных технологий, пациента удалось не только спасти,
а полностью вернуть к жизни», — описывает процесс руководитель
Федерального медико-биологического агентства России Владимир
Уйба.

У пациента сразу же взяли материалы костного мозга, кожных
покровов, биологических жидкостей, чтобы извлечь стволовые
клетки. После этого началось оживление пострадавших органов.
Длительное время использовался аппарат «искусственная почка»,
выполнялась искусственная вентиляция легких, применялась сложная
схема медикаментозной поддержки функций сердца пациента. Что
касается кожи, то ее пришлось фактически выращивать заново
небольшими фрагментами, шаг за шагом.

По словам медиков, они не знают в мире аналогов такой операции —
чтобы на одном пациенте применялось такое количество методов
современной медицины и биотехнологий. Поначалу большинство
специалистов склонялись к тому, что пациент все-таки не справится, затем — что его ожидает в лучшем случае инвалидная
коляска.

Но реальность превзошла все ожидания. Постепенно дела у Дениса
шли все лучше и лучше. На прошлой неделе, когда он вышел к журналистам, никто бы не смог предположить, что ему пришлось
перенести. На лице нет ни следа от страшных ожогов, только
незначительные отметины на теле. Есть и некоторая скованность в походке, которая, скорее всего, уйдет, когда он вернется к физической активности. Однако врачи сделали самое главное —
полностью восстановили работу всех внутренних органов.

Хирург-трансплантолог ФМБА России Сергей Восканян подчеркнул, что
при лечении к трансплантации органов прибегать не пришлось —
всего удалось добиться с помощью стволовых клеток. И, как
полагает доктор, то, что они сделали, стало самым настоящим
прорывом.

Итог работы:

— 295 койко-дней

— 108 дней в условиях отделения интенсивной терапии

— 14 процедур заместительной почечной терапии

— 11 фасциальных некрэктомий

— 11 этапов кожной пластики

— Около 100 расширенных перевязок

— Более 140 часов наркоза

— Более 20 процедур плунжерной аэрозольной аппликации
мезенхимальных стволовых клеток

— 10 процедур нанесения живых эпидермальных эквивалентов

Нынешнему успеху предшествовала немалая работа. Например,
несколько лет назад, после пожара в пермском клубе «Хромая
лошадь», в ФМБЦ были доставлены 11 пациентов, у которых ожоги
тела доходили до 65%. Все они выздоровели и сегодня все они
нормально себя чувствуют. Это говорит о том, что результат с Денисом Захаровым не станет единичным случаем, а позволит в будущем использовать этот опыт для успешного лечения других
сложных пациентов.

Владимир Уйба отмечает, что на сегодня такие операции возможны
только в ФМБЦ, поскольку деятельность центра лицензирована.
Однако в ближайшие пять лет количество российских клиник, где
могут применяться новые технологии, должно заметно вырасти.

Илья Арзуманов

В конце лета 2011 года в детское ожоговое отделение Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии поступил двухлетний мальчик с ожогами 85% поверхности тела. Тяжесть ожогов разнилась от II до IIIb степени. Мальчик был полностью вылечен всего за месяц – благодаря комбинации аутодермопластики и трансплантации культивированных клеток кожи.

Универсального метода нет

Человеческая кожа сложно устроена, и, кроме того, ее толщина и другие свойства на разных участках тела разнятся, поэтому существует множество различных факторов, возникающих при ожоговых повреждениях и влияющих на лечение.

Ожоги I степени проходят сами по себе, без какого-либо вмешательства. В некоторых случаях при ожогах II степени можно обойтись очищением раны, обезболиванием, применением различных препаратов, стимулирующих регенерацию тканей, и наложением повязок до заживления. Если же поражена значительная часть кожной структуры – ожог III степени – применяются хирургические и биотехнологические методы лечения.

Существует множество способов лечения ожогов, при обширных и глубоких повреждениях эти способы применяются в комплексе, один за другим, либо одновременно на разных поврежденных участках. В ожоговых центрах, кроме того, проводится и самая разная сопровождающая терапия – лазерная, ультрафиолетовая, ультразвуковая, крио-, озоно-кислородная и пр., – для дезинфекции, удаления загрязнений и стимуляции регенеративных клеточных процессов, а также борьбы с осложнениями.

Для стабилизации состояния ожогового пациента крайне важно создание определенных внешних условий. “Стабильный микроклимат, герметические одноместные помещения на каждого пациента с отдельной подачей воздуха – чтобы избежать распространения инфекций, т.к. при сильных ожогах восприимчивость к ним крайне возрастает. Специальные флюидизирующие кровати, обдувающие раны стерильным воздухом и убирающие давление на поверхность тела пациента – чтобы ускорить и облегчить процесс заживления ран либо приживления трансплантированных материалов, а также максимально устранить дискомфорт, болевые ощущения и возможность образования пролежней” – перечисляет Андрей Алексеев, руководитель ожогового центра Института хирургии им. А.В. Вишневского.

Для скорейшей стабилизации состояния тяжелообожженного пациента помимо стерилизации ран и обезболивания необходимо протезировать (временно воссоздать) функции кожи. Для этого ожоги накрывают свиной кожей либо специальными искусственными покрытиями. Современные покрытия (в рекламе часто называемые “искусственной кожей”, что на самом деле далеко от истины) имитируют те или иные функции кожи – терморегуляторную, дыхательную, защитную. Они пропитываются антибактериальными и стимулирующими регенерацию препаратами. Свиная кожа не хуже – она схожа с человеческой, дешева и доступна и часто вполне отвечает всем терапевтическим требованиям. На разных этапах лечения используют разные виды временных кожных протезов, иногда их комбинируют. Во Вьетнаме вместо свиной используют кожу лягушек, а в США – трупную кожу, в России это запрещено законом.

Там отрезать, тут приживить

Основной хирургический метод при ожогах – аутодермопластика. У пациента срезают слой кожи с неповрежденных участков и приживляют его на раневую поверхность. Такой метод требуется, когда кожа повреждена настолько, что самостоятельного заживления не происходит – уничтожена клеточная структура, ответственная за восстановительные процессы, либо наблюдаются серьезные осложнения, восстановительным процессам препятствующие. Если ожоги обширны, трансплантат перфорируют и растягивают – в четыре, шесть или дадже восемь раз увеличивая его площадь. Но чем сильнее растяжение, тем трансплантат тоньше, тем сложнее и дольше он приживается.

Плохо то, что поверхность, с которой взят трансплантат, с точки зрения опасности для состояния здоровья пациента прибавляется к общей площади ожогов, так называемой раневой поверхности. Длительное существование обширных раневых поверхностей у обожженных ведет к значительной потере белков, электролитов, воды; нарушается теплообмен, значительно увеличивается опасность инфицирования, что ведет к сепсису. Тяжелообожженные могут переносить одномоментное срезание кожи примерно лишь на площади 11% поверхности тела, что позволяет закрывать ожоги трансплантатами, растянутыми вчетверо, лишь на площади в 15-20% поверхности тела.

Заживление донорских ран также не всегда протекает гладко, состояние пациентов в первые сутки после взятия трансплантата, как правило, ухудшается. Клиническая практика показывает, что этот метод сильно теряет в эффективности, если речь идет о лечении глубоких ожогов более 25% поверхности тела.

Вырастить собственную кожу

Идея взять у пациента кожные клетки, культивировать их и пересадить обратно пациенту появилась впервые еще в 1948 году. Предполагалось, что так заживление ожоговых ран может протекать быстрей и активней. Кроме того, для культивирования клеток достаточно нескольких квадратных сантиметров (1-5) кожи толщиной всего 0,5мм – это позволяет решить проблему донорских ран на теле обожженного пациента.

В 1970-х годах стало окончательно ясно, что идея верна – в разных странах были проведены первые подсадки культивированных кожных клеток людям. В 1980-е годы такие операции начали проводиться и в СССР.

В 1990-х годах был сделан следующий шаг на этом пути: американские биоинженерные корпорации начали выращивать трансплантаты (кожные пласты), которые можно приживлять ожоговым больным по всему миру – более чем в 80 странах.

Основных направлений в этой области сейчас два. Первое – культивирование кератиноцитов, то есть клеток эпидермиса, верхних слоев кожи. С культивации именно этих клеток на Западе и началось развитие всей технологии, из них биоинженерным корпорациям удалось растить кожные пласты.

Последний виток развития этого направления – технология ReCell, разработанная в 2009 году американской компанией Avita Medical. С небольшого участка тела снимается слой кожи толщиной 0,15 мм и погружается в фермент трипсин: из кожи выделяются кератиноциты и меланоциты. Затем из выделенных материалов создается суспензия, которую напыляют на раневую поверхность. Культивирование клеток происходит прямо на ране – клетки делятся и постепенно заполняют раневую поверхность. “В настоящий момент полученной суспензией можно покрыть раневую поверхность, в 80 раз превосходящую донорский участок по площади”, – говорит заместитель директора по лечебной работе Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Игорь Арефьев. Вся процедура занимает около получаса, ее можно неоднократно повторять. Применяется этот метод для восстановления верхнего слоя кожи – при ожогах II степени.

Второе направление – культивирование фибробластов, клеток дермы (глубокий слой, “каркас” кожи). Впервые это сделали в СССР, метод хирургического лечения ожогов с использованием культивированных аллофибробластов (фибробластов, полученных от других людей) разрабатывался с 1985 года в институте хирургии им. А.В. Вишневского, и был запатентован в 1993 году. Его применяют при ожогах IIIа-IIIб и IV степени. Кусочек кожи пациента растворяют в ферментной среде; выделенные фибробласты культивируют и затем наносят на рану. “Площадь такого покрытия может превосходить площадь взятого куска кожи в сотни раз” – замечает Алексеев. Культивация фибробластов продолжается в несколько раз дольше культивации кератиноцитов по технологии ReCell.

В начале 1990-х годов кератиноциты культивировались дольше фибробластов, и их культивирование обходилось значительно дороже, потому метод с использованием фибробластов выглядел весьма конкурентоспособным, он и разрабатывался как замена кератиноцитному методу. Сейчас каждая из технологий используется в своих случаях, потому спорить о том, какая лучше, нельзя.

В Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии при лечении двухлетнего обожженного мальчика применяли и аутодермопластику, и трансплантацию культивированных аллофибробластов, и технологию ReCell. “И в наши дни пациенты с 20% ожогов умирают. Спасение этого мальчика – чудо, ставшее возможным благодаря комплексному применению прогрессивных методов” – сообщает Арефьев.

Работают самые стойкие

Боль – это то, чего боятся практически все люди. Боль при ожогах тела изматывает как никакая другая (разве что онкологическая превосходит её) – неутихающая, монотонная, но монотонность эта имеет такую силу и накал, что просто сводит с ума. Движения доставляют боль, и даже лежачее положение не всегда приносит долгожданное облегчение. Поэтому в ожоговом отделении большое значение имеет не только профессиональное мастерство врачей, но и их личные качества – способность сострадать, умение сосредоточиться, работать, несмотря на шокирующие картины. Ведь когда привозят больного с 80 процентами ожогов тела, не до сантиментов. Эмоциональная выносливость и стойкость при чётком понимании человечной миссии врача – это сочетание очень важно. 

По науке, врачи, работающие в ожоговой медицине, именуются «комбустиологи». Эта отрасль медицины изучает тяжёлые ожоговые поражения и связанные с ними патологические состояния, в частности, ожоговый шок. В науку включены и методы лечения этих состояний. Правда, в России сегодня данной специализации в реестре медицинских специальностей как таковой нет. Именно поэтому ожогами занимаются травматологи или хирурги.

Андрей Щедреев возглавляет ожоговое отделение с 1991 года. Во время отпуска его заменяет Елена Долбилкина. Она говорит, что в отделении нет случайных людей: кто-то увольняется после первого рабочего дня, кто-то выдерживает месяц-другой и тоже уходит, действует принцип естественного отбора, остаются лишь те, кто может оказывать такую помощь. Сегодня костяк отделения составляют пятеро врачей-травматологов и врач-анестезиолог. Обезболивание крайне важно в этом отделении, тем более что операции проводятся практически каждый день, по 11-12 в сутки. В 2008-2009 произошло полное переоборудование отделения в соответствии с современными нормами, выполнен капитальный ремонт. И сегодня в иркутском ожоговом есть всё необходимое. 

Отделение рассчитано на 45 коек, есть ещё 10 коек дневного пребывания. Такой принцип очень удобен, это сделано для того, чтобы все нуждающиеся могли получить помощь – не хватает хирургов на местах, в поликлиниках. Есть особенности термической травмы, особенно у детей, при которых не все врачи-хирурги могут скорректировать лечение, необходим именно врач, специализирующийся на ожогах. При амбулаторной форме пациенты приходят на осмотр, перевязку и затем отправляются домой. Это удобно и пациентам, и врачам – разгружается отделение, бывают ситуации, при которых невозможно полный объём нуждающихся положить в больницу. Точно также не все нуждаются в операции. Палата реанимации – на 4 койки. Сюда попадают самые тяжёлые пациенты, те, что поступают в острые моменты первых часов травмы, пациенты с большими площадями ожогов, все, кому необходима реанимационная помощь до стабилизации состояния. 

Если рубцы мешают двигаться и жить 

Особенность ожогового в том, что это не только сложное отделение, социальное, оно единственное в области смешанное. Здесь лежат и взрослые, и дети. С чем это связано? С суровой российской действительностью. Конечно, хотелось бы иметь отдельный детский блок или хотя бы этаж, но пока такой возможности нет. И на сегодня это единственное в области отделение с функциями областного ожогового центра. Многих пациентов сюда привозят санавиацией из районов Иркутской области.

– К нам поступает вся ожоговая травма, отморожения, электротравмы, люди с ранами от укусов собак, с пролежнями, словом, все ситуации, которые требуют замещения и восстановления кожного покрова, операций по пересадке кожи, – рассказывает Елена Долбилкина. – И мы выполняем все виды операций – от момента острой травмы до работы с её последствиями, реабилитации.

Особенность ожогов в том, что это травма с последствиями как для внешнего вида, так и для сохранения функций конечностей. Операции по устранению таких последствий входят в перечень выполняемых в ожоговом отделении.

– Есть операции при острой травме и реконструктивно-восстановительные. Есть ежедневный консультативный приём, к нам может обратиться любой человек с последствиями ожогов. Если ему необходимо оперативное вмешательство и есть возможность его провести, мы назначаем время. Если мы не можем выполнить необходимую операцию, значит, просто консультируем и направляем в другие лечебные учреждения, где ему может быть оказан такой вид операций. 

– Эти операции можно назвать косметическими? 

– Дело не столько в косметике, сколько в устранении функциональных недостатков. После тяжёлых ожогов всегда образуются рубцы. Самые тяжёлые случаи для людей – когда рубцы образуются в области суставов, они страшно мешают жить. Люди с подобными рубцами без оперативного лечения становятся глубокими инвалидами, неспособными обслужить себя. Поэтому для нас самая главная цель – восстановить движение. Особенное значение такие операции приобретают у людей молодого возраста, когда человек вполне трудоспособен. Оттого наши задачи не косметические. Наша реабилитационная терапия направлена в первую очередь на восстановление функций после ожогов, ведь это самые серьёзные последствия. Человек с некрасивой кожей может жить, а с рубцами, которые препятствуют движению суставов – нет, они ежесекундно доставляют физический дискомфорт и не дают человеку того качества жизни, в котором он может существовать и работать. Есть ещё проблема детских рубцов. Так устроено природой, что ребёночек растёт, а рубцы – нет, они не поспевают за развитием малыша. Если ожог получен в маленьком возрасте, то со временем рубец, полноценно закрывавший площади и дававший движения суставам, у выросшего ребёнка не обеспечит эту функцию, он будет мешать. И чем больше времени пройдёт, тем выше риск деформации конечности, возможны искривления пальцев, дефекты походки. Это непосредственная наша задача; устранять рубцы, которые являются только косметическим дефектом, – уже не наша функция. 

И при 80% ожогов тела можно выжить 

Врачи утверждают, что хирургия в последнее время стремительно развивается. И необходимо отметить, что всё, используемое в мире для лечения ожогов, в той или иной степени применяется в Иркутске. «Есть и знания, и навыки, и материалы. Но есть и некие юридические моменты, например, во всём мире развивается клеточная терапия (использование всевозможных новых клеточных материалов и биологических раневых покрытий, созданных таким образом), а в России она пока ограничена», – говорит наша собеседница. 

– Общемировая тенденция – сокращение числа ожоговых отделений, – подчеркнула Долбилкина. – Прежде всего потому, что в высокоразвитых странах ожогов очень мало, это связано с высоким уровнем жизни, особенностями охраны труда (редко случаются производственные травмы), привычкой людей пользоваться качественными бытовыми приборами и в соответствии с инструкциями к этим приборам. И уж тем более не сделанными кустарными способами, в собственных гаражах из подручных средств или «усовершенствованными»  из уже имеющихся. На ожоговой травме словно клеймо стоит – это социальная травма. 

Ещё один показатель не в пользу России – в развитых странах практически нет детской ожоговой травмы. Это напрямую связано с особенностями законодательства, которое предусматривает очень серьёзные наказания для родителей вплоть до изъятия детей, лишения родительских прав пожизненно. В таких странах считается, что если ожог получил ребёнок до трёх лет – это стопроцентная вина родителей. Российское же законодательство очень слабое, капитальных наказаний для легкомысленных матерей нет. Конечно, бывают драматические случайности – добрался ребёнок до чайника или кнопочку на пароварке нажал, а оттуда – горячий пар. Врачи констатируют: самые частые ожоги у детей – это ожоги кипятком. Бывают и трагические закономерности – мама обожгла одного ребёнка и через несколько лет поступила в ожоговое уже со вторым. И за первого толком не была наказана, хотя такие случаи всегда передаются в инспекцию по делам несовершеннолетних. И детишек в последние годы стало больше – если раньше детских палат было одна-две, то сейчас порой не хватает и трёх. 

Несмотря на то что у термической травмы есть определённый момент случайности, специалисты с уверенностью говорят, что основной провоцирующей причиной получения ожогов и отморожений в нашей стране было и есть пьянство. В любое время года. Особое социальное значение ожоговое отделение приобретает в зимний период. Сибирь – это суровые зимы, длительный отопительный период, большое количество ветхого жилья, использование в качестве обогрева различных печей, кустарных обогревателей. Длительные праздники – это и длительные алкогольные застолья. Отдельная проблема отделения – люди без определённого места жительства, получающие тяжёлые отморожения зимой. После того как их пролечили и если они могут ходить, такие пациенты снова возвращаются на улицу и часто получают повторное отморожение. Некоторые из них поступают в отделение каждую зиму. Если отморожение у таких пациентов привело к утрате конечностей и они не могут уйти, после выписки им дают место в Иркутском хосписе, где за ними ухаживают, восстанавливают документы. Всё лечение лиц без определённого места жительства оплачивает город. 

Конечно, поступают и больные после пожаров, чаще всего из районов. Лечение такой травмы связано с большими материальными затратами (впрочем, отделение сегодня на 100 процентов обеспечено лекарствами и материалами), больные нуждаются в постоянном уходе, а на персонал ложится тяжёлая моральная нагрузка. А как иначе, если в отделении лежат сразу несколько человек с ожогами тела в 50–60–80 процентов? При этом врачи говорят, что не всегда выживаемость связана с площадью ожогов. Бывает и гибель пациентов с небольшим процентом ожогов, но с большой глубиной. 

– Выздоровление, выживаемость связаны с многим факторами – в каком возрасте был получен ожог, от пламени или кипятка? – отмечает Елена Долбилкина. – В каком состоянии человек? Есть ли у него хронические заболевания? Насколько глубоко поражены слои кожи или остались какие-то участки, которые могут зажить самостоятельно? В последние годы в нашем отделении смертность на уровне общероссийской, иногда даже ниже. И ещё в последние три года у нас не умер ни один ребёнок. Мы этим гордимся, это тот факт, что даёт на силы работать дальше. 

– При пересадках используется только кожа больного?

– Да, приживается либо собственная кожа, либо от идентичного близнеца (брата или сестры), этот метод называется аутопластика. Есть другая методика – аллопластика, пересадка кожи от человека к человеку. К сожалению, чужая кожа может продержаться на ожоговой поверхности лишь 15–17 дней, это период первичного приживления, затем она отторгается. Раньше этот метод широко применялся в мире, хотя бы для того, чтобы выиграть время, если, к примеру, у человека не было своих донорских ресурсов. Сейчас с этим сложнее – выросла проблема СПИДа, мы не можем гарантировать, что донор кожи не инфицирован, так как инкубационный период у болезни длительный. Есть проблема и гепатитов С. Поэтому проще и надёжнее использовать специально разработанные и современные раневые покрытия, которые временно выполняют функцию кожи. Они, конечно, не приживаются, но дают оптимальную среду – глубокая рана, которая не может зажить самостоятельно, быстро очищается и готовится к операции. А если ожог поверхностный – рана просто заживает под такими раневыми покрытиями. И есть ещё одна очень важная конструктивная особенность современных покрытий – это их атравматичность, они не прилипают к ране, такие повязки хорошо фиксируются, отлично впитывают отделяемое из ран и легко удаляются при перевязке, не причиняя болезненных ощущений пациентам. 

Из Египта в больницу

Сейчас, когда пригрело солнце, пришла пора солнечных ожогов. После долгой зимы люди вырываются загорать, как в последний раз в жизни, и порой получают тяжёлые солнечные ожоги. И это тоже пациенты ожогового отделения. Случаются солнечные ожоги и до 90% поверхности тела. Из Египта, Турции некоторые туристы приезжают в ожоговом шоке и с тяжёлыми последствиями. Отпуск с «обугливанием» под солнцем доведёт не до шоколадного загара, а до боли, волдырей, а иногда и инфицирования с последующей пересадкой кожи. Не рассчитал жар египетского солнца иркутянин Алексей М. Сразу по приезде он был госпитализирован в ожоговое отделение:

– На майские праздники я на 5 дней летал в Египет, надо было себя как-то порадовать. Вообще-то я путешественник со стажем. Но погода была пасмурная, дул ветер, я не думал, что можно так загореть. За эти 5 дней хотелось всё сразу успеть. Не рассчитали время, загорали и после полудня (самое агрессивное солнце), и даже когда кожа начала сгорать, я купался, не сидел в номере. Сюда приехал и обратился врачам за консультацией. А меня сразу положили. Во всём нужно знать меру, теперь я это точно знаю. 

Когда Алексей будет выписан, врачи ему скажут не «До свидания», а «Прощай», такова традиция. Сами пациенты выходят и стремятся поскорее забыть все подробности, все муки и всю пережитую боль. Хотя забыть такое трудно. Поэтому будьте аккуратны с огнём, с солнцем, следите за детьми. Ожоговое – это отделение, куда лучше не попадать.