Жалобы при пневмонии история болезни
. . . .
. ,
, , , , .
https://www.allbest.ru/
1. , , : ***
2. : 54 , : .
3. : .
4. : “***”.
5. : .
6. : .
7. : . ***
8. : 2.04.12.
9. :
10. : 9.04.12
11. :
12. .
( )
: , , .
: , , , ().
: .
:
:
1. , , .
2. , -.
3. – , .
4. 38-39 0.
5. , – .
6. , , , .
:
1. , , , , , . .
2. , , , , , , , .
(anamnesismorbi)
14 . , , .
3 – , . – . .
2 39 0, , . , 200 . . .
, , , . .
. , – .
, – .
(anamnesisvitae)
, 6 – , . . . . 7 . 8 , – . “-” . , . . , . .
1984 , . , , .
2006 , , . , , 2010 . 3 , . 10 , . . , . . , , , .
, , . , , .
, . . . , .
2 , , ( 3 ). . .
.
, , .
1961 , 74 . . , . , , , , .
.
.
.
: , , , – .
.
.
2- .
2 .
.
.
.
1979 .
1. :
2. :
3. :
4. :
5. :
1. : -.
2. () .
3. .
4. .
5. (, , , , , , , , , , , , , , , ) .
6. , – .
7. : , .
8. .
9. : , .
1. -.
2. .
–
1. – .
2. : .
3. : = 23, 51.
1. .
2. .
3. .
1. , – .
2. – .
3. ” ” – .
4. , : .
1. .
2. , – .
3. , .
4. .
5. , .
, , , , , , , , , , . , , .
1. . , , .
2. , .
3. , .
4. . .
5. : .
6. . , , . – .
7. (, ) . , , .
8. .
9. .
10. .
11. .
12. .
1. .
2. .
1. .
2. .
3. : .
4. – : .
5. : 1,5 .
6. .
7. .
8. .
9. : , .
10. : 17.
11. 85 , 90 87 .
12. .
13. – , – .
1. : – , – .
2. :
– – 4
– 4 .
– 2 VII .
– 2 VII .
: – 6 , – 5 .
–
V | – | |
– | VI | – |
VII | VII | |
VIII | VIII | |
IX | IX | |
X | X | |
XI | XI |
– :
– , : .
1. : – , . “”, , – ( 1/3 ), , , .
2. : – .
3. : – , .
1. : , .
2. . , V , – 1,5 , .
– – .
– – .
– – .
– – .
III | IV |
IV , 1,5 | IV , |
V , 1,5 – |
– 6 .
.
– III , 1,5 .
– 14 , – 14,5 .
– 13 , – 13,5 .
1. :
2. : I , , , , II , II , II .
II , , I , , I .
3. : .
1. . : , , , – .
2. : , , , , , , , – .
3. : , , , , , , .
4. : , , , ( , -) – .
5. – , .
6. .
7. .
1. : .
2. : .
3. : 115 .
4. .
5. .
6. .
7. () .
8. .
9. .
10. : .
11. – .
12. :
:
– 2 ,
– 2 ,
.
–
1. :
– 5 .
– 4 .
.
1,5 .
.
2. – .
–
: :
– 9 ;
– 11 ;
– ;
– linea costoarticularis
sinistra.
: 7.
: 12.
.
1. .
2. : .
3. : .
1. : , . .
2. : .
3. .
Hb | 131 | 130-160 120-140 | / |
4,11 | 4,0-5,0 3,9-4,7 | 1012/ | |
0,96 | 0,85-1,05 | ||
Hb 1 | 39 % | 30-35 | |
6,5 | 4,0-9,0 | 109/ | |
5 | 1-6 0,040-0,300 | %, / | |
74 | 47-72 2,000-5,500 | %, / | |
18 | 19-37 1,200-3,000 | %, / | |
3 | 3-11 0,090-0,600 | %, / | |
50 | 2-10 2-15 | / |
: – 50 /.
64,6 | 65-85 | / | |
30,9 | 35-50 | / | |
7,9 | 2,5-8,3 | / | |
99,9 | 61-115 | / | |
3,97 | 3,5-5,3 | / | |
140,4 | 134-150 | / | |
37,5 | 97-108 | / | |
4,0 | 5,7 | / | |
0,75 | 0,68 | /(*) | |
0,60 | 0,45 | /(*) | |
2425,3 | 278-830 | /(*) | |
– | 300,0 | 6 | / |
:
– 30,9 /, – 37,5 /, – 0,75 /(*), – 0,60 /(*), – 2425,3 /(*), – 300,0 /.
: .
: 1010
: 5
– .
– .
– .
: 2-3 ,
1-2 .
: .
:
: Hbs BS sar – .
: – – .
:6.04.2012
, 89 /, . – , , .
06.04.2012.
. . . .
10.04.12: , – 06.04.12 . .
: .
06.04.2012.
4 – . 160 . , . 11, 5 .
8030 . , . . .
. : 24 , 13 , 26 . , . .
. 11766 , .
, , .
, , , . : .
.
: , , .
06.04.12.
, . . , . , . 3-4 . , , , . .
: .
, 4 :
1. .
2. .
3. – .
4. .
1.
:
1. , , .
2. , -.
3. – , .
4. – 38-39 0.
5. , – .
6. , , , .
7. , , , , , . .
8. , , , , , , , .
, :
1. – :
– ,
– ,
– ,
– ,
– .
2. .
3. .
, :
1. – 50 /.
2. – 30,9 /.
3. – 37,5 /.
4. – 0,75 /(*), – 0,60 /(*).
5. – 2425,3 /(*).
6. – 300,0 /.
7. : 1010. 8. .
9. ( ).
9. ( ).
10. ( ).
, :
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
7. .
8. .
2.
1) ( –):
:
1. , – .
:
1. – :
– ,
– ,
– ,
– ,
– .
:
1. ( ).
:
(, , ). , , , , ( ).
2) (, ):
:
1. .
2. – .
:
( ). ( ) .
3) (, -):
:
1. – , .
:
1. ( ).
:
– , . :
– : (), , , , .
– : , , , , .
– , .
4) (, –):
:
1. , , .
:
1. 38-390 .
:
1. .
2. – 300,0 /.
:
5) (, –):
:
1. , , , , , . .
:
1. .
2. .
:
1. .
6) (, ):
:
1. , , , , , , , .
7) (, ):
:
1. – 0,75 /(*), – 0,60 /(*).
2. – 2425,3 /(*).
8) (, ):
:
1. 3-4 ( ).
, .
3. –
, . , . .
4.
.
( ):
: , , .
: , , , ().
, .
, .
, .
.
, , . 90 . . : – , – . , , , . 30 , , , , . 40-450, (, ) – 100 .
():
– – , – III , , .
: 1,0 2 /, , 250,0 .
– – , .
: 500 2 / .
:
– – , (), .
: 2 3 /.
, – – ( ), .
: 20 20 /.
, , | |||
9.04.12 | 38,8 0 72 / 90/60 . . | : – , , , . , . . , . – , , . . | 1,0 x 2 / / 500 2 / . 2 2 / . 20 2 / . |
12.04.12 | 36,6 0 70 / 90/60 . . | , . , . , 38,8 0. , . . – 4 . | 1,0 x 2 / / 500 2 / . 2 2 / . 20 2 / . |
16.04.12 | 37,2 0 68 / 80/60 . . | : – . – . , . | 1,0 x 2 / / 500 2 / . 2 2 / . 20 2 / . |
23.04.12 | 37,0 0 70 / 90/60 . . | , . . , . – . | 1,0 x 2 / / 500 2 / . 2 2 / . 20 2 / . |
– , , .. .
, . , . .
.
:
– ,
– ,
– .
.
.
H. pilory – .
1) . .. . , 1995 . .
2) . .. , .. . , 2008 . “-“.
3) . .. , .. . , 2010 . .
4) . .., .. , 2006 .
5) , .. , , . , 1997.
Allbest.ru
. . . .
[44,0 K], 16.10.2014
. , . .
[32,6 K], 18.03.2014
, . , , , . .
[10,2 K], 24.10.2010
38,7 , , , , . , . .
[26,5 K], 22.12.2014
. . . – .
[20,1 K], 20.01.2015
. ; ” “. .
[24,6 K], 10.01.2012
, , . , . .
[369,5 K], 18.11.2010
- ?
, , ..
PPT, PPTX PDF- .
.
Источник
[34,8 ] , – . , : : : , S10, , -1 : : : 2008 : . .. : : : : , , . , 5. 39,5, , , , , . Anamnesis morbi 2 , , , , , , . , . 40. . , , , 37,5, , , , 39,5, , , . , , 3. ANAMNESIS VITAE : 23.06. 1973. . . : , , . : , , . : . . : , 2 . – . . , . : . : . : : , . : 21 , 5-6, . I II III : I1 . I2 . I3 , . I4 , . II5 . II6 . 7 , , -1 : . STATUS PRAESENS COMMUNIS , , , , , , , 173, 70. 39,5, . , , . , . , . , , . , , . , 0,50,5 , , , , , . , , , , , , , , . , . , 60, , – . . . , , , , , , , , , , , , , , , , , – , , , , ( , , ) , , , – , , , –, , – , , , , , : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 , , , , , , , , . , – , , , . – : : , . : – 35, -27, -25. . . . (-, -, , ) , . : – . – . : -, , , , , : . : ( , , , ) , . . : , . . . . . . 18 , . 4 . : , . . . : . . : () () 4 4 6 6 : 5/ – 6/ – 7/ 7 / 8/ 8 / 9/ 9 / 10/ 10 / 11 11 : () () 3 – 4 6 3 4 : , , . , , . . : . . . II IV . : , , – . . : 5 2 , , S=1,5 . : ( ) . 70 , , , , , , , , , . : 4 1 4 2 2 . 2 . III IV 17 . 14 . 6. : : , , , . 70 . . , , . ( , ) . ( , -, -, ) . 130/80. . . 140/90. . . : , . . . . 78. : . . . – . . , , , ~ 4, , , . , , 4 , , . , , . , , . 3 . – , . , , , . . . , – . . . . . 987. , , . 4 6. (). . . , , . . . . . . . : . , 4 , 5 . 39,5, , , , . . : , . , . . , . , . , , . , . 39,5, , , , , . -1, . , ( 4 ), 5 . , , : 14 , , . , .. , . .. , . . , , , . . 39,5, . -1 . , ( 4 ), 5 . : – 1 : , , : Rp: Amoxycillini 1000000 D. t. d. 60 in ampulis S: 100000 2 0,5% , / 6 10 . , , , . . : Rp: Sol Glucosi D. t. d. 5 S: / 1 5 . , , . Rp: Indometacini 0,15 D. t. d. 15 in tabulettis S: 0,15 3 , 5 , . , . , , . : Rp: Acidi ascorbinici D. t. d. 10 in tabulettis S: 1 3 , 5. – . . . . . : Rp: Tabulettas Ambrocsolum 30ml D. S. 1 3 7 . , . – (), . , , , . . . 6. : 10 . – . . : , , : Rp: Amoxycillini 1000000 D. t. d. 60 in ampulis S: 100000 2 0,5% , / 6 10 . , , , . . : Rp: Sol Glucosi D. t. d. 5 S: / 1 5 . , , : Rp: Acidi ascorbinici D. t. d. 10 in tabulettis S: 1 3 , 5. – . . . . . : 10 . – . : Rp: Tab. Bromhexini 0008-20 D. S: 1 4 5 . . – . . , , , , , , . , , – , , , , , , , , . , , , . . – , 48-96 , , . 96 . , , , , . – , , , , . , . , , . , . , , . : : (, ), (, 48 ). : , ( 4 ). : , , , . : . . . . , , , , , . . , , . . , , . . , : – ; ; , ( ) , ; (, , ) , , ; Ig , , -. , . , , , . , , , . . , , , , , , . ( 01.09.08) 4,41012/ 10,3109/ b 158 / 21 / / / – 2 – 1 58 32 8 ( 01.09.08) : – : 1021 1-2 / 3-4 / +++ ( 01.09.08) 5,3/ ( 01.09.08) 79( 53-122 /) 11,0 11,0 – 68 – 68 4,0/ ,70 , . RI > RII >RIII – . ( 01.09.08): . S10 , . : S10 . ( 01.09.08) . , 5 . . ( ) : . , , . -. . : . , . . , , . . , , . , . , . , . : , , , . . , , – , . . , , – . , . . : , , . : – . – . . , . , , : , S10, , -1. -( , , ) . – . . – . – , , . – . – . . . – . . 01.09. 2008 , , . , 5. 39,5, , , , , . : , , , , , , . : 10,3109/, -17, 5,3/. 01.09.08(: . 3 , ). 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . : , , . 01.09.08. ( . , 5 . ). . . 01.09. 2008 , , . , 5. 39,5, , , , , . : , =16 , 6, , , , . : 8,3109/, -17, 7,3/, ( 190 , /, . 1019, 10,0, , ). 01.09.08(: . 3 , ). ). . , , , . : 1 , , , – , 1 3 . : , . 12.09.08 . 03.09.08. , , . 38,5 . , , . , 4 , . , . : , , , , , , . 5 2 , , S=1,5. , , , =140/90 . , , = 70 . , , , . , . 15. : 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . : ( ), ( ), ( ), ( ), ( ). 04.09.08. , , . 38,3 . . : , , , . , , . =130/90 . , , = 72 . , , , . , 15. : 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . 05.09.08. . 38,0 . : , , , , . 125/80 . . . =68 . , , , . , . 15. : 1000000 6 /, 1,0 / 2 3 , 0,5 / 2 , 5% -400 / 1 . . 08.09.08 , , 36,8 . : , =18, , , , . 120/80 . . . =70 . , , , . , . 15. : 1000000 6 /, 0,5 / 2 , 5% -400 / 1 . . 09.09.08. , , . 36,7. : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , . 15. : 1000000 2 /, 0,5 / 2 . 10.09.08. , . 36,8 . : =18, , , , . 120/80 . . . =65 . , , , . , . 15. , , 11.09.08. , , . 36,6 . : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , . 15. , , 12.09.08. , , 36,8 . , , . : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , . 15. , , 1. (, 1986) 2. .. ( 2002) 3. .. ( 2003) 4. ( 1999) 5. . 6. . .. , .. . 7. .. , .. , .. . 1. 2005. [34,8 ] |
Источник
История болезни – терапия (острая очаговая пневмония)
Этот файл взят из коллекции Medinfo https://www.doktor.ru/medinfo https://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ – e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на https://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: x
Возраст: 57 лет
Место работы: завод “Аврора”
Профессия: электромонтер
Место жительства:
Дата поступления: 2 сентября 1996 года
ЖАЛОБЫ
На момент курации больной предявляет жалобы на боли в нижних от-
делах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, слабость, быструю
утомляемость, одышку.
На момент поступления больной предъявлял жалобы на тупые сильные
боли в нижних отделах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, вы-
раженную одышку, слабость, головную боль, быструю утомляемость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 31 августа 1996 года, когда после переох-
лаждения появились боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся
при движениях, дыхании, появился озноб, головная боль, повышение тем-
пературы до 40 градусов, слабость, повышенная утомляемость. Больной
обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту, где бы-
ло произведено соответствующее обследование (анализ крови, рентгеног-
рамма) и больной был госпитализирован на пульмонологическое отделение
больницы св.Елизаветы с диагнозом: острая пневмония для проведения со-
ответствующего лечения.
После проведенного лечения (ингаляции, антибиотикотерапия и
др.)состояние больного улучшилось: уменьшилась интенсивность болей,
стала не так выражена одышка, снизилась температура, улучшился аппетит
и общее самочувствие больного.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал с 1962 года
в Санкт-Петербурге. Работал на судостроительном заводе маляром. Про-
должительность рабочего дня составляла 8 часов. С 1975 года и по сего-
дняшний день работает на заводе “Аврора” электромонтером, рабочий день
составляет 8 часов, 3 выходных дня. Вредностей не отмечает.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте перенес скарлатину,
краснуху, ветряную оспу, почти каждый год болел ангиной.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических ве-
ществ отрицает.
Семейная жизнь: женат с 1965 года, имеет сына. В семье отношения
хорошие.
Наследственность: наличие у родственников туберкулеза, сифилиса,
алкоголизма, сахарного диабета, атеросклероза,болезней крови, опухо-
лей, психических заболеваний – отрицает. Отец умер в возрасте 83 лет,
мать – в 73 года. У ближайших родственников заболевания, подобного
имеющемуся у больного, нет.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные
препараты, продукты питания, запахи – отрицает.
Эпидемиологический анамнез: гепатит, дизентерию, брюшной тиф, ма-
лярию, холеру, сальмонеллез, туберкулез, венерические заболевания –
отрицает. В контакте с инфекционными больными и животными не находил-
ся. За последние 6 месяцев из города не выезжал. Гемотрансфузии до
поступления в клинику не производились, внутривенных и внутримышечных
инъекций не было. Санация зубов не производилась. Стул оформленный без
патологических примесей.
Страховой анамнез: настоящий больничный лист с 30 августа 1996
года.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, по-
ложение активное. Температура тела нормальная. Рост – 175 см, вес – 75
кг, конституциональный тип – нормостенический. Выражение лица без осо-
бенностей. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным.
Кожные покровы обычной окраски, чистые. Влажность и тургор кожи
не изменены. Волосистость выражена умеренно. Слизистые склер, де-
сен, неба обычной окраски, чистые, без налетов. Подкожно-жировая клет-
чатка выражена умеренно, в области пупка ее толщина достигает 2,5 см.
Отечность не отмечается. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные,
подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, средней плотности, без-
болезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Щитовидная
железа не увеличена, мягкая, безболезненная.
Мышечная система развита хорошо, при пальпации мышцы безболезнен-
ны.Костно-суставной аппарат: деформации костей не отмечается, пальпа-
ция безболезненная. Форма черепа – мезоцефалическая. Грудная клетка
обычной формы. Осанка не нарушена. Форма суставов не изменена, при
пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в
полном объеме. Кости пальцев рук, состояние стоп без видимых изменений.
Сердечно-сосудистая система: при осмотре форма грудной клетки в
области сердца не изменена. При пальпации верхушечный и сердечный тол-
чок не определяются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительно-
го наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Артериальное давление
130/80 мм рт ст.Перкуторно определяются следующие границы сердечной
тупости:
+——————————————————————–+
¦ ¦ Относительная ¦ Абсолютная ¦
¦ +——————————+————————–¦
¦ справа ¦ в IV межреберье на 1,5 ¦ в IV межреберье у ле- ¦
¦ ¦ см кнаружи от правого ¦ вого края грудины ¦
¦ ¦ края грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ слева ¦ в V межреберье на 1,0 ¦ в V межреберье на 0,5 ¦
¦ ¦ см кнутри от левой см ¦ кнутри от левой грани- ¦
¦ ¦ среднеключичной линии ¦ цы относительной тупо- ¦
¦ ¦ ¦ сти ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ сверху ¦ на уровне третьего ¦ на уровне IV ребра у ¦
¦ ¦ ребра у левого края ¦ левого края грудины ¦
¦ ¦ грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+——————————————————————–+
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение их
сохранено.
Дыхательная система: грудная клетка обычной формы. При дыхании
отмечается неполная экскурсия грудной клетки, глубокий вдох сопровож-
дается болезненностью в нижних отделах. Дыхание ритмичное, средней
глубины, 26 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосо-
вое дрожание усилено в нижних отделах легких. При перкуссии выявлены
нижние границы легких на уровне:
+———————————————————————-+
¦ Линии ¦ Справа ¦ Слева ¦
+————————-+———————–+——————–¦
¦ Окологрудинная ¦ верхний край ¦ – ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Среднеключичная ¦ нижний край ¦ – ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Передняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Средняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Задняя подмышечная ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Лопаточная ¦ X ребро ¦ X ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Околопозвоночная ¦ на уровне остис- ¦ не уровне остис- ¦
¦ линия ¦ того отростка XI ¦ того отростка XI ¦
¦ ¦ грудного позвонка ¦ грудного позвонка ¦
+———————————————————————-+
Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см выше ключицы,
сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Активная
подвижность легочного края – 5 см по средней подмышечной линии. При
сравнительной перкуссии над нижними отделами легких справа и слева оп-
ределяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью
грудной клетки – ясный легочный звук. При аускультации: в ижних отде-
лах легких выслушивается ослабленное дыхание, над остальной поверх-
ностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пищеварительная система: слизистая щек, губ, твердого неба обыч-
ного цвета, без воспалительных изменений. Язык обычной влажности, чис-
тый. Миндалины не увеличены, налета и гнойных пробок нет. Живот обыч-
ной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, передняя
брюшная стенка не отечна. При поверхностной пальпации живот безболез-
ненный, без грубых анатомических изменений, тонус брюшных мышщ не из-
менен. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка: плотная,
безьолезненная, подвижная, на урчит, а также слепая кишка: эластичная,
безболезненная, подвижная, не урчит. Поперечноободочная кишка не паль-
пируется. При пальпации нижний край печени плотный, закругленный, без-
болезненный. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии – 9
см, по срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см. Селезен-
ка не пальпируется. Перкуторно определяется ее верхняя граница, кото-
рая располагается на IX ребре.
Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания,
отечности, покраснения не отмечается. Почки не пальпируются. Поколачи-
вание по поясничной области безболезненное. Вторичные половые признаки
развиты соответственно полу и возрасту.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиеся при движении и дыхании, одышку, слабость, быст-
рую утомляемость; на данных анамнеза, показывающих острое начало забо-
левания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 гра-
дусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах
грудной клетки, усиливающихся после движений, при дыхании; на данных
объективного обследования, выявивших усиление голосового дрожания в
нижних отделах легких, уменьшение экскурсии грудной клетки, притупле-
ние перкуторного звука и ослабление дыхания в наижних отделах легких
можно поставить предварительный диагноз: острая очаговая пневмония с
локализацией в нижних долях обоих легких.
Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних долях обоих легких.
Осложнения: дыхательная недостаточность I степени
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, СОЭ)
2. Биохимический анализ крови (сахар, белок, мочевина, фибрино-
ген, сиаловая проба, билирубин)
3. Анализ мочи (удельный вес, эритроциты, лейкоциты)
4. Общий анализ мокроты (посев на флору и чувствительность к ан-
тибиотикам)
5. ЭКГ
6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости
7. Кровь на RW и форму 50
8. ЯМР, КТ
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ
1. Клинический анализ крови (1 сентября 1996 года)
Гемоглобин – 109 г/л
Лейкоциты – 9,0 х 10 /л палочкоядерные – 9% сегментоядерные – 64% эозинофилы – 1% лимфоциты – 20% моноциты – 5%
СОЭ – 48 мм/ч
2. Биохимический анализ крови (1 сентября 1996 года)
Сахар – 5,0 ммоль/литр
АЛТ – 0,46 ммоль/литр
АСТ – 0,6 ммоль/литр
Билирубин общий – 7,0 мкмоль/литр
3. Анализ мочи (1 сентября 1996 года)
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1018
Реакция – кислая
Белок: 0
Лейкоциты: 0 – 1 – 2 в поле зрения
Эритроциты: 0 – 0 – 1 в поле зрения
4. Анализ мокроты:
Цвет: серый
Консистенция: вязкая
Лейкоциты: покрывают все поле зрения
Эритроциты: 0 – 0 – 1 в поле зрения
Эпителий: 1
Микобактерии туберкулеза не обнаружены
5. ЭКГ: Синусовый ритм, имеются признаки перегрузки правых отде-
лов сердца
6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: на рентгеног-
раммах определяется крупноочаговая инфильтрация нижних долей обоих
легких. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не измене-
ны. Имеется уровень жидкости в левом синусе до 7 ребра.
ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании, одышку, общую сла-
бость, недомогание; на данных анамнеза, показывающих острое начало за-
болевания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40
градусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах
грудной клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании; на данных
объективного осмотра, выявивших усиление голосового дрожания в нижних
отделах легких, уменьшение экскурсии легких, притупление перкуторного
звука и ослабление дыхания в нижних отделах легких; на данных лабора-
торно-инструментального исследования, выявивших лейкоцитоз, резко уве-
личенное СОЭ, большое количество лейкоцитов в мокроте и характерную
инфильтрацию легочной ткани на рентгенологических снимках можно поста-
вить окончательный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних отделах обоих легких.
Так как у больного имеется одышка (26 движений в минуту), по дан-
ным ЭКГ имеется перегрузка правых отделов сердца, однако тахикардия не
выражена, цианоза нет, то можно сказать, что у больного развилось ос-
ложнение основного заболевания – дыхательная недостаточность I степени.
Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних отделах обоих легких;
Осложнения: парапневмонический левосторонний эксудативный плеврит,
дыхательная надостаточность I степени.
ЛЕЧЕНИЕ
I. Общее лечение данного заболевания.
1. Вначале заболевания режим постельный (до нормализации темпера-
туры и улучшения общего состояния больного), затем постепенно перехо-
дят на более расширенный режим II и III.
2. Диета щадящая с ограниченной калорийностью: мясные бульоны,
протертые вторые блюда, витаминотерапия. В дальнейшем расширение диеты
с переходом на общий стол.
3. Антибиотикотерапия (этиотропное лечение) с учетом чувствитель-
ности микрофлоры большими дозами препаратов. а) соответствие возбудителю то есть назначаем антибиотики соглас-
но антибиотикограмме,после посева на флору. б) желательно большие дозы
Источник