Задачи по сестринскому процессу пневмония
Показать все связанные файлыПодборка по базе: тема 4, задача 2.docx, моя задача.docx, 1 задача.docx, Виктор 2 Задача.docx, инд задача.docx, 2сит задача.docx, Тема 2 Ситуаційна задача..docx, Избасаркызы Н сит задача 6.docx, Ситуационная задача по теме 5.docx, ВБ клин. задача.docx
Перечень дисциплин для клинических задач
| Наименование дисциплины | Количество задач |
| 1. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи | 75 |
| 2. Сестринское дело в хирургии | 39 |
| 3. Сестринское дело в педиатрии | 71 |
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ с курсом первичной медицинской помощи
Проблемно-ситуационные задачи с эталонами ответов
-
Задача № 1
В пульмонологическом отделении находится пациентка С. 35 лет с диагнозом пневмония нижней доли правого легкого.
Жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое, температура 39,50 С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление, при аускультации крепитирующие хрипы. Пульс 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.
Задания
-
1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. -
2. Проведите инструктаж пациентки по сбору мокроты для исследования на бак. посев с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и обучите пациентку правилам пользования карманной плевательницей. -
3. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера на фантоме.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
Настоящие: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты.
Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.
Приоритетные проблемы: лихорадка.
Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней.
Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа. | Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному. |
| 2. Согреть больную (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больную, дать теплый сладкий чай). | Осуществляется в период падения температуры для согревания больной, уменьшения теплоотдачи. |
| 3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника). | Для снижения интоксикации. |
| 4. Орошать слизистую рта и губ водой, смазывать вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине трещины на губах. | Для ликвидации сухости слизистой рта и губ. |
| 5. Постоянно наблюдать за больной при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры. | Для предупреждения травм. |
| 6. Измерять АД и пульс, частоту дыхания. | Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности. |
| 7. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи. | Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики пролежней. |
| 8. Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии. | Для снижения отечности мозга, предупреждения нарушений сознания, судорог и других осложнений со стороны ЦНС. |
| 9. При критическом понижении температуры: – приподнять ножной конец кровати, убрать подушку; – вызвать врача; – обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай; – приготовить 10% р-р кофеина, 10% р-р сульфокамфокаина; – сменить белье, протереть насухо. | Для профилактики острой сосудистой недостаточности. |
Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении температура больного снизилась без осложнений, цель достигнута.
Студент демонстрирует инструктаж больной о сборе мокроты для исследования. Студент обучает пациентку, как пользоваться карманной плевательницей.
Студент демонстрирует технику проведения оксигенотерапии на муляже в соответствии с алгоритмом действий.
-
Задача № 2
В пульмонологическом отделении находится на лечении пациент Т. 68 лет c диагнозом пневмония.
Жалобы на выраженную слабость, головную боль, кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты, однократно отмечал примесь крови в мокроте.
Пациент лечился самостоятельно дома около 10 дней, принимал аспирин, анальгин. Вчера к вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 400 С с ознобом, к утру упала до 360 С с обильным потоотделением. За ночь 3 раза менял рубашку. Усилился кашель, появилась обильная гнойная мокрота. Больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим.
Объективно: при перкуссии справа под лопаткой определяется участок притупления перкуторного звука. Дыхание амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы.
Рентгенологические данные: в нижней доле правого легкого интенсивная инфильтративная тень, в центре которой определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости.
Общий анализ крови: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.
Задания
-
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. -
2. Обучите пациента технике проведения постурального дренажа и элементам дыхательной гимнастики, направленной на стимуляцию отхождения мокроты. -
3. Продемонстрируйте технику разведения и в/м введения бензилпенициллина натриевой соли.
Эталон ответа
Проблемы пациента
Настоящие: лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений, кровотечение, дыхательная недостаточность.
Приоритетная проблема: кашель с обильной гнойной мокротой.
Краткосрочная цель: улучшение отхождения мокроты к концу недели.
Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечение пациента плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором. | Для сбора мокроты с гигиенической целью. |
| 2. Создание пациенту удобного положения в постели (постуральный дренаж). | Для облегчения дыхания и лучшего отхождения мокроты. |
| 3. Обучение пациента правильному поведению при кашле. | Для активного участия пациента в процессе выздоровления. |
| 4. Обучение пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля. | Для улучшения кровообращения и отхождения мокроты. |
| 5. Контроль за выполнением пациентом комплекса дыхательных упражнений. | Для эффективной микроциркуляции в легочной ткани. |
| 6. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты. | Для улучшения аэрации легких, обогащения воздуха кислородом. |
| 7. Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания пациента с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов. | Для компенсации потери белка и повышения защитных сил организма. |
| 8. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента: измерение АД, ЧДД, пульса, температуры тела. | Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. |
Оценка: пациент отмечает значительное облегчение, кашель уменьшился, мокрота к моменту выписки исчезла. Цель достигнута.
Студент обучает пациента технике постурального дренажа.
Студент демонстрирует технику разведения и в/м введения бензилпенициллина натриевой соли.
-
Задача № 3
Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом экссудативный плеврит.
Жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 390 С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.
Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
Перкуторно ниже третьего ребра на задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст.
Рентгенологически – справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.
Задания
-
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. -
2. Объясните пациенту необходимость проведения плевральной пункции и проведите беседу, направленную на создание психологического комфорта и уверенности пациента в благополучном исходе заболевания. -
3. Соберите набор для проведения плевральной пункции.
Эталон ответа
Проблемы пациента
Настоящие:
– одышка;
– лихорадка;
– нарушение сна;
– беспокойство за исход лечения;
Потенциальные:
– эмпиема плевры;
– сепсис;
– легочно-сердечная недостаточность.
Приоритетная проблема: одышка.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 7-й день стационарного лечения.
Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить проведение оксигенотерапии. | Для купирования гипоксии. |
| 2. Обеспечить психологическую подготовку больного к плевральной пункции. | Для снятия страха перед процедурой. |
| 3. Подготовить необходимые инструменты и медикаменты для проведения плевральной пункции. | Для уточнения диагноза и лечения. |
| 4. Обеспечить регулярное проветривание палаты. | Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии. |
| 5. Обеспечение обильного теплого витаминизированного питья больному. | Для восполнения потерь жидкости, повышения иммунных сил организма. |
| 6. Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики. | Для предупреждения спаечного процесса плевральной полости, осложнений. |
| 7. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациента. | Для эффективной микроциркуляции крови в легочной ткани. |
| 8. Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания. | Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и больным, улучшения сна, снижения тревоги, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения. |
| 9. Проведение лечебного массажа с элементами вибрации. | Для рассасывания экссудата, предупреждения спаек. |
| 10. Проведение беседы с родственниками о рациональном питании. | Для повышения защитных сил организма. |
| 11. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента. | Для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи. |
Источник
1 этап. Сбор информации
– Субъективные методы обследования:
Характерные жалобы: гипертермия с ознобом при крупозной пневмонии; снижение аппетита, слабость, недомогание; кашель сухой или влажный, появление ржавой мокроты при крупозной пневмонии; боль в грудной клетке,одышка.
История (анамнез) заболевания: начало острое с повышения температуры тела.
– Объективные методы обследования:
Осмотр: самочувствие ребенка нарушено, вялый, лихорадка; кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника; дыхание стонущее, одышка (40 в минуту у детей старше 2 лет, 60 в минуту у детей до 2 лет), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры с втяжением межреберных промежутков, тахикардия.
При перкуссии — укорочение легочного звука; при аускультации — ослабленное дыхание, наличие влажных хрипов.
Результаты методов диагностики (из амбулаторной карты или Истории болезни): общий анализ крови – нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ;
Рентгенография легких — наличие инфильтрации очаговой, сегментарной, полисегментарной или занимающей часть или всю долю.
2 этап. Выявление проблем больного. У пациента с пневмонией нарушаются потребности: поддерживать температуру тела, поддерживать общее состояние, дышать, есть, спать, отдыхать, общаться.
Существующие проблемы: повышение температуры тела, недомогание, слабость, головная боль, снижение аппетита.одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, тахикардия.
Потенциальные проблемы: острая дыхательная недостаточность; острая сердечно-сосудистой недостаточность: затяжное и хроническое течение.
Цели:
· Краткосрочная – не допустить развития выраженной клинической картины заболевания, развития осложнений, уменьшить выраженность одышки в течение недели.
· Долгосрочная – устранить симптомы болезни к моменту выписки.
3-4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в стационаре. План сестринского ухода за пациентом в условиях лечения “стационар на дому”. Медицинская сестра обеспечивает: организацию постельного режима на весь период лихорадки, до улучшения самочувствия и общего состояния. Организацию питания: молочно-растительную диету. При отсутствии аппетита – суточный объем пищи уменьшить на1/2 или 1/3 восполняя обильным питьем жидкости. В соответствии с назначениями врача: антибактериальную терапию, прием отхаркивающих и мокроторазжижающих средств, симптоматическую терапию, домашнюю физиотерапию. Независимые вмешательства: активное посещение больного до полного выздоровления, наблюдение за реакцией ребенка на лечение, динамическое наблюдение и оценка общего состояния пациента: положение в постели, самочувствие, цвет кожных покровов и слизистых, аппетит, наличие и характер кашля, температура тела, частота, глубина и ритм дыхания, обучение ребенка и родителей «технике кашля», вибрационного массажа для эвакуации мокроты, созданию дренажного положения, проведению домашней физиотерапии – горчичники, горчичное обертывание, ингаляции, консультирование и его родителей относительно его здоровья, проведение санитарно-просветительных бесед о заболевании, профилактике осложнений.
Сестринский процесс при пневмонии
План ухода:
1. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением лечебно-охранительного режима
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Провести беседу с пациентом и /или родственниками о заболевании и профилактике осложнений; объяснить пациенту и/или родственникам о необходимости соблюдения режима; приподнять головной конец кровати: проведение постурального дренажа 2-3 раза в день.
Мотивация: Охрана ЦНС от избыточных внешних раздражителей. Создание режима щажения, обеспечение максимальных условий комфорта. Облегчение дыхания. Эвакуация мокроты
3. Обеспечивать организацию и контроль над питанием
4. Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Проведение беседы с пациентом о питании; рекомендовать употребление продуктов с большим содержанием углеводов, фрукты, овощи.
Мотивация: Удовлетворение, физиологических, потребностей
4. Организация досуга
Реализация ухода:
Независимое вмешательство: Рекомендовать родственникам принести любимые книги, газеты и др.
Мотивация: Создание условий для соблюдения режима.
5. Создание комфортных условий в палате
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания; регулярность смены постельного белья; соблюдение тишины в палате
Мотивация: Улучшение дыхания. Удовлетворение физиологических потребностей во сне.
6. Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий и приеме пищи. Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Провести беседу о необходимости соблюдения гигиены; рекомендовать принести зубную пасту, расческу, чистое сменное белье.
Мотивация: Обеспечение санитарно-гигиенических мероприятий. Потребность быть чистым
7. Выполнять назначения врача
Реализация ухода:
Зависимые вмешательства: Введение антибиотиков, обеспечение приема лекарственных препаратов: проведение инфузионной терапии
Независимые вмешательства: Объяснить пациенту про необходимость введения антибиотиков, прием других лекарственных препаратов; провести беседу с пациентом о возможных побочных эффектах терапии; сопровождать на физиотерапевтические процедуры.
Мотивация: Этиотропное лечение.
Профилактика осложнений. Раннее выявление побочных эффектов. Дезинтоксикация7. Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечениеРеализация ухода:Независимое вмешательство: Опрос о самочувствии, жалобах, регистрация характера кашля; измерение температуры тела утром и вечером; ЧД. ЧСС. При ухудшении общего состояния срочно сообщить врачуМотивация:Контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений.
5 этап. Оценка эффективности ухода
При правильной организации сестринского ухода наступает выздоровление ребенка, пациент выписывается под наблюдение участкового педиатра. Пациент и его родители должны знать об особенностях режима, питания, физической нагрузки, которые должен соблюдать ребенок после заболевания, о необходимости диспансерного наблюдения и строгом соблюдении всех рекомендаций.
Источник
На стационарном лечении находится ребенок 8 лет. Диагноз: правосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония, дыхательная недостаточность II степени. При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на отрывистый, болезненный кашель. Боли в правой половине грудной клетки и боли в животе, особенно при кашле. Общая слабость, головная боль, нарушение сна, повышение температуры тела, аппетит отсутствует.
Из анамнеза: 2-ой день заболевания. Заболевание началось остро с подъема температуры до 39°С, общего недомогания, болей в животе, рвоты, затем появились боли в правом боку при покашливании.
Объективно: состояние тяжелое. Очень бледный, синева под глазами, выражен цианоз носогубного треугольника. ЧД 60 в минуту, дыхание стонущее, пульс 160 уд./мин. Тоны сердца значительно приглушены. Положение в постели пассивное, температура тела 38,5°С.
Задания
1. Выявите удовлетворение, каких жизненных потребностей нарушено.
2. Определите проблемы пациента, их обоснование.
3. Сформулируйте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
4. Продемонстрируйте технику подсчета ЧД и пульса с их характеристиками
Эталоны ответов
1. Нарушены потребности: есть, пить, дышать, быть здоровым, играть, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, двигаться.
2. Проблемы пациента
Настоящие:
– боль в груди при кашле, движении
– одышка
– лихорадка
– нарушение сна и аппетита
Потенциальные:
– риск возникновения осложнений.
Приоритетная проблема
– боль в груди при кашле.
3. Краткосрочная цель: уменьшить боль в груди при кашле в течение 2-3 дней. Уменьшить одышку.
Долгосрочная цель: боль в груди и кашель пройдут к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить психологический и физический покой пациенту. 2. Обеспечить частое проветривание палаты (не менее 4 раз в день по 30 минут). 3. Обеспечить пациенту оксигенотерапию (по назначению врача). 4. Обеспечить теплое питье, не раздражающее слизистые. 5. Придать пациенту (с приподнятой головной частью кровати) положение Фаулера. 6. Провести простейшие физиопроцедуры (по назначению врача). 7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, вести контроль за ЧСС, ЧДД, температурой. 8. Провести беседу с родственниками пациента о правильном уходе за ребенком. 9. Выполнять назначения врача. | 1. Для улучшения состояния. 2.Для обогащения воздуха кислородом. 3.Для обогащения организма кислородом. 4. Для уменьшения кашля. 5.Для уменьшения кашля. 6.Для облегчения дыхания. 7. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. 8. Для обсуждения дальнейшего ухода и последующего лечения и наблюдения. 9.Для лечения пациента. |
Оценка: состояние пациента значительно улучшится, боль в груди при кашле пройдет. Цель будет достигнута.
4. Студент продемонстрирует технику подсчета пульса и дыхания согласно протоколу простых медицинских услуг.
ЗАДАЧА № 37
На стационарном лечении находится ребенок 10 лет.
Диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, тяжелая, приступный период.
При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на одышку с затрудненным выдохом, частый навязчивый кашель, чувство нехватки воздуха. Общая слабость.
Болен в течение 7-8 лет, ухудшение наступило в течение последней недели, больной связывает это с простудным заболеванием. Объективно: в сознании, сидит, опираясь о край кровати. Бледен, цианоз вокруг рта. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры до 46 в минуту. Дыхание шумное, свистящий выдох. Пульс 102 уд./мин., температура 36,9°С.
Задания
1. Выявите удовлетворение, каких потребностей нарушено.
2. Определите проблемы пациента.
3. Сформулируйте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
4. Продемонстрируйте технику пользования карманным ингалятором .
Эталоны ответов
1. Нарушены потребности: есть, пить, дышать, быть здоровым, играть, спать, отдыхать, двигаться.
2. Проблемы пациента
Настоящие:
– одышка
– кашель
– страх по поводу исхода заболевания
Потенциальные:
– риск для жизни и деятельности, связанный с приступом одышки.
Приоритетная проблема
– одышка.
3. Краткосрочная цель: уменьшить тяжесть одышки в течение 30 минут.
Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на затрудненное дыхание к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить психологический и физический покой пациенту. 2. Применить карманный ингалятор с беротеком. 3. Обеспечить частое проветривание палаты (не менее 4 раз в день по 30 минут). 4. Обеспечить пациенту оксигенотерапию. 5. Провести простейшие физиопроцедуры (по назначению врача). 6. Обеспечить теплое питье, не раздражающее слизистые. 7. Создать вынужденное положение пациенту (с приподнятой головной частью кровати). 8. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента. Проводить мониторинг ЧД, АД, пульса. 9. Проведет беседу с родственниками пациента о правильном уходе за ребенком. 10. Будет выполнять назначения врача. | 1. Для улучшения состояния. 2.Для облегчения дыхания. 3.Для обогащения воздуха кислородом 4.Для обогащения организма кислородом. 5.Для уменьшения одышки. 6.Для уменьшения одышки. 7.Для облегчения дыхания. 8. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. 9. Для обсуждения дальнейшего ухода и последующего лечения и наблюдения. 10.Для лечения пациента |
Оценка: состояние пациента значительно улучшится, одышка не будет беспокоить. Цель будет достигнута.
4. Студент продемонстрирует технику использования карманного ингалятора согласно протоколу простых медицинских услуг.
Источник