Задача на риск развития пролежней
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)
Контролирующие материалы для оценки риска развития пролежней по теме «Профилактика пролежней»
Составитель:
Осипова В.Л. – старший методист, преподаватель высшей квалификационной категории
Москва 2014
Задачи для оценки риска развития пролежней
Эталоны ответов к задачам для оценки риска развития пролежней.
Задачи для оценки риска развития пролежней.
Задача № 1
Пациент Свиридов А.И. 80 лет поступил в неврологическое отделение с диагонозом: острое нарушение мозгового кровообращения. Правосторонняя гемиплегия.
Объективно:
Вес 82 кг, рост 170 см, АД 180110 мм рт. ст. ЧСС 95 в мин, Т- 37,00С. Кожные покровы сухие, особенно сухая кожа на пятках. Курит по 12 пачке сигарет в день. Отмечается недержание мочи и кала. Подвижность ограничена. Самостоятельно передвигаться не может. Аппетит плохой, может глотать только жидкую пищу. Оперативных вмешательств, травм не было. Цитостатические, стероидные и противовоспалительные препараты не принимает.
Задание:
Оцените риск развития пролежней по шкале Ватерлоу, определяя и обосновывая наличие определенного признака. Данные занести таблицу.
Занесите данные в лист сестринской оценки риска развития пролежней
Задача № 2
Пациент Королев В.А. 35 лет 2 года назад перенес автомобильную аварию, с тех пор прикован к креслу.
Объективно:
Вес 62 кг, рост 168 см, АД 12070 мм рт. ст. ЧСС 70 в мин, Т- 36,70С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Не курит. В связи с травмой позвоночника отмечается недержание мочи и кала, моторные и чувствительные нарушения нижних конечностей. Аппетит хороший. Обширных оперативных вмешательств не было. Цитостатические, стероидные и противовоспалительные препараты не принимает.
Задание:
Оцените риск развития пролежней по шкале Ватерлоу, определяя и обосновывая наличие определенного признака. Данные занести таблицу.
Занесите данные в лист сестринской оценки риска развития пролежней
Задача № 3
Пациент Раскин Т.А. 55 лет поступил в отделению по уходу за онкологическими пациентами
Объективно:
Вес 45 кг, рост 168 см, АД 10060 мм рт. ст. ЧСС 72 в мин, Т- 36,70С. Кожные покровы истончены по типу «папиросной бумаги», бледные (в анализах крови определяется снижение гемоглобина). Физиологические отправления контролирует полностью. Подвижность ограничена из-за сильной слабости и боли в грудной клетке. Аппетит плохой. 2 месяца назад был проведен курс химиотерапии. В настоящий момент получает наркотические анальгетики.
Задание:
Оцените риск развития пролежней по шкале Ватерлоу, определяя и обосновывая наличие определенного признака. Данные занести таблицу.
Занесите данные в лист сестринской оценки риска развития пролежней
Эталоны ответов к задачам для оценки риска развития пролежней
Задача № 1
1. Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
Цель: Провести первичную оценку риска развития пролежней
Показания: ограничение подвижности пациента
Необходимые условия: шкала Ватерлоу
Частота проведения оценки: ежедневно
Параметр оценки
Балл
Теоретическое обоснование
Телосложение, масса тела относительно роста
Выше среднего
1
Индекс Кетле=82кг1,702 м = 28,4
Норма для мужчин до 25,0
Превышает норму более чем на 10%
Тип кожи. Зоны визуального риска
Кожа сухая
1
Сухая кожа больше подвержена повреждению, более чувствительна.
Пол. Возраст
Мужской
75-81
1
4
У пациентов пожилого возраста риск развития пролежней больше, чем у пациентов среднего возраста
Особые факторы риска
Курение
1
Курение ухудшает питание тканей, усугубляет гипоксию.
Недержание
Мочеиспускание и дефекацию не контролирует
3
Недержание мочи и кала приводит к повышенной влажности кожи, ее раздражению и инфицированию
Подвижность
Ограничение подвижности
3
Способствует длительному сдавлению кожи на участках риска
Аппетит
плохой
1
Поступление питательных веществ в организм адекватное Нормальный аппетит не повышает риска развития пролежней
Неврологические расстройства
Острое нарушение мозгового кровообращения
6
При инсультах нарушается, чувствительность, питание и иннервация пораженной стороны
Обширное оперативное вмешательство
Нет
Отсутствие оперативного вмешательства не влияет на риск развития пролежней
Лекарственная терапия
Нет
Отсутствие терапии цитостатиками, гормонами и противовоспалительными средствами не влияет на развитие пролежней
2. Заполнение листа первичной оценки риска развития пролежней
Цель: Провести анализ полученных данных и обосновать наличие риска развития пролежней
Показания: ограничение подвижности пациента
Необходимые условия: лист сестринской оценки риска развития пролежней
Частота проведения оценки: ежедневно
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу
Наименование
№ пп
1
2
3
4
5
6
7
Масса тела
1
1
2
3
Тип кожи
2
1
1
1
1
2
3
Пол
3
1
2
Возраст
4
1
2
3
4
5
Особые факторы риска
5
8
5
5
2
1
Недержание
6
1
2
3
Подвижность
7
1
2
3
4
5
Аппетит
8
1
2
3
Неврологические расстройства
9
4
5
6
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма
Более 2х часов на столе
10
5
5
Лекарственная терапия
11
4
Сумма баллов ______21________
Нет риска – 2-9 баллов
Есть риск – 10-14 баллов
Высокая степень риска – 15-19 баллов
Очень высокая степень риска – 20 и более
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Согласовано с врачом_________________________________________
(подпись врача)
Задача № 2
1. Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
Цель: Провести первичную оценку риска развития пролежней
Показания: ограничение подвижности пациента
Необходимые условия: шкала Ватерлоу
Частота проведения оценки: ежедневно
Параметр оценки
Балл
Теоретическое обоснование
Телосложение, масса тела относительно роста
Среднее
Индекс Кетле=62кг1,682 м = 21,9
Норма для мужчин 21,0 – 25,0
Вес в норме
Тип кожи. Зоны визуального риска
Кожа обычной влажности и цвета
Здоровая кожа меньше подвержена повреждению, менее чувствительна к травматизации.
Пол. Возраст
Мужской
14-49
1
1
У молодых людей риск развития пролежней меньше
Особые факторы риска
Курение ухудшает питание тканей, усугубляет гипоксию.
Недержание
Мочеиспускание и дефекацию не контролирует
3
Недержание мочи и кала приводит к повышенной влажности кожи, ее раздражению и инфицированию
Подвижность
Прикованный к креслу
5
Способствует длительному сдавлению кожи на участках риска
Аппетит
средний
Поступление питательных веществ в организм адекватное Нормальный аппетит не повышает риска развития пролежней
Неврологические расстройства
Нарушение чувствительности нижних конечностей
6
При травмах позовночника нарушается, чувствительность, питание и иннервация пораженной стороны
Обширное оперативное вмешательство
Травма позвоночника
5
При травмах позвоночника нарушается питание и иннервация кожи.
Лекарственная терапия
Нет
Отсутствие терапии цитостатиками, гормонами и противовоспалительными средствами не влияет на развитие пролежней
2. Заполнение листа первичной оценки риска развития пролежней
Цель: Провести анализ полученных данных и обосновать наличие риска развития пролежней
Показания: ограничение подвижности пациента
Необходимые условия: лист сестринской оценки риска развития пролежней
Частота проведения оценки: ежедневно
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу
Наименование
№ пп
1
2
3
4
5
6
7
Масса тела
1
1
2
3
Тип кожи
2
1
1
1
1
2
3
Пол
3
1
2
Возраст
4
1
2
3
4
5
Особые факторы риска
5
8
5
5
2
1
Недержание
6
1
2
3
Подвижность
7
1
2
3
4
5
Аппетит
8
1
2
3
Неврологические расстройства
9
4
5
6
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма
Более 2х часов на столе
10
5
5
Лекарственная терапия
11
4
Сумма баллов ______21________
Нет риска – 2-9 баллов
Есть риск – 10-14 баллов
Высокая степень риска – 15-19 баллов
Очень высокая степень риска – 20 и более
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Согласовано с врачом_________________________________________
(подпись врача)
Задача № 3
1. Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
Цель: Провести первичную оценку риска развития пролежней
Показания: ограничение подвижности пациента
Необходимые условия: шкала Ватерлоу
Частота проведения оценки: ежедневно
Параметр оценки
Балл
Теоретическое обоснование
Телосложение, масса тела относительно роста
Ниже среднего
3
Индекс Кетле=45кг1,682 м = 16
Норма для мужчин до 21,0 – 25,0
Вес ниже нормы
Тип кожи. Зоны визуального риска
Папиросная бумага
1
Истонченная кожа больше подвержена повреждению, более чувствительна.
Пол. Возраст
Мужской
50-64
1
2
Чем больше возраст , тем выше риск развития пролежней
Особые факторы риска
Терминальная кахексия
8
При терминальной кахексии нарушено питание кожи
Недержание
Мочеиспускание и дефекацию контролирует
Недержание мочи и кала приводит к повышенной влажности кожи, ее раздражению и инфицированию
Подвижность
Ограничение подвижности
3
Способствует длительному сдавлению кожи на участках риска
Аппетит
плохой
1
Поступление питательных веществ в организм адекватное Нормальный аппетит не повышает риска развития пролежней
Неврологические расстройства
Нет
Обширное оперативное вмешательство
Нет
Отсутствие оперативного вмешательства не влияет на риск развития пролежней
Лекарственная терапия
Нет
Отсутствие терапии цитостатиками, гормонами и противовоспалительными средствами не влияет на развитие пролежней
2. Заполнение листа первичной оценки риска развития пролежней
Цель: Провести анализ полученных данных и обосновать наличие риска развития пролежней
Показания: ограничение подвижности пациента
Необходимые условия: лист сестринской оценки риска развития пролежней
Частота проведения оценки: ежедневно
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу
Наименование
№ пп
1
2
3
4
5
6
7
Масса тела
1
1
2
3
Тип кожи
2
1
1
1
1
2
3
Пол
3
1
2
Возраст
4
1
2
3
4
5
Особые факторы риска
5
8
5
5
2
1
Недержание
6
1
2
3
Подвижность
7
1
2
3
4
5
Аппетит
8
1
2
3
Неврологические расстройства
9
4
5
6
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма
Более 2х часов на столе
10
5
5
Лекарственная терапия
11
4
Сумма баллов ______19________
Нет риска – 2-9 баллов
Есть риск – 10-14 баллов
Высокая степень риска – 15-19 баллов
Очень высокая степень риска – 20 и более
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Согласовано с врачом_________________________________________
(подпись врача)
Заголовок 1Заголовок 2І15ђЗаголовок 715
Источник
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 2»
Методические рекомендации для студентов
по выполнению внеаудиторной самостоятельной работы
ПМ.04 “Младшая медицинская сестра по уходу за больными”,
МДК 04.02 «Оказание медицинских услуг по уходу»
по специальности 34.02.01 «Сестринское дело»
Тема: «Личная гигиена пациента. Пролежни»
2015-2016 учебный год
РАССМОТРЕНО
на заседании ЦМК «Младшая медицинская
сестра и общепрофессиональных дисциплин
Протокол № 5 от января 2016 г.
Председатель ЦМК Круглова Е.В.
Составитель: преподаватель дисциплины: «Круглова Е.В.»
Пояснительная записка.
Данные методические рекомендации предназначены для выполнения студентами самостоятельной работы по теме: «Личная гигиена пациента. Пролежни».
Внеаудиторная самостоятельная работа выполняется по заданию преподавателя, но без его непосредственного участия. Перед выполнением работы, студентам необходимо получить консультацию у преподавателя для определения характера работы, сроков выполнения, ориентировочного объема работы, основных требований к работе.
После выполнения самостоятельной работы студенты смогут лучше подготовиться к занятию по данной теме, письменно и устно ответить на вопросы преподавателя, выполнить на занятии практическую работу, закрыть неаттестацию по данной теме.
Содержательная часть.
Задание №1
- Изучить тему: «Личная гигиена пациента» по учебнику Кулешовой Л.А. Основы сестринского дела стр. 405-427 и алгоритм манипуляции «Профилактика пролежней».
- Решить проблемно-ситуационную задачу.
Инструкция к выполнению:
Внимательно прочитайте текст одной ситуационной задачи и письменно ответьте на вопросы, используя приложенную к заданию таблицу.
Список рекомендуемой литературы по данной теме.
1. Кулешова Л.А. Основы сестринского дела. Феникс, 2014.
2. Палатная медицинская сестра. – Учебное пособие: Феникс, 2010. – 160 с.
3. Универсальный справочник медсестры. Практическое руководство по уходу за больными. – “Рипол Классик”, 2012. – 512 с.
4. Чернявский В.Е. Сестринское дело. – М.. 1994.
Задача 1
Изучив материалы учебника по «Основам сестринского дела» и алгоритм манипуляции «Профилактика пролежней» реши проблемно-ситуационную задачу.
Пациентка М., 69 лет, страдающая сердечной недостаточностью, истощенная, с плохим аппетитом, находится на строгом постельном режиме, страдает периодическим недержанием мочи.
При визуальном осмотре кожа бледная, сухая, имеются трещины на коже.
Задание:
- Оцените риск развития пролежней, используя шкалу Ватерлоу.
- Составьте план профилактики пролежней.
ШКАЛА ВАТЕРЛОУ ДЛЯ ОЦЕНКИ СТАДИИ И РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ
Телосложение, масса тела относительно роста визуального риска | Тип кожи (зоны) | Пол, возраст | Особые факторы риска |
Среднее (0) Выше среднего (1) Ожирение (2) Ниже среднего (3) | Здоровая (0) Папиросная бумага (1), сухая (1), отечная (1), липкая (повышенная температура) (1) Изменение цвета (2) Трещины, пятна (3) | Мужской (1) Женский (2) 14-49 (1) 50-64 (2) 65-74 (3) 75-81 (4) Более 81 (5) | Нарушение питания кожи, например. Терминальная кахексия (8) Сердечная недостаточность (5) Болезни периферических сосудов (5) Анемия (2) Курение (1) |
Недержание | Подвижность | Аппетит | Неврологические расстройства |
Полный контроль через катетер (0) Периодическое; Через катетер (1) Недержание кала (2) Недержание кала и мочи (3) | Полная (0) Беспокойный, суетливый (1) Апатичный (2) Ограниченная подвижность (3) Инертный (4) Прикованный к креслу (5) | Средний (0) Плохой (1) Питательный зонд/только жидкости (2) Не через рот; Анорексия (3) | Диабет; множественный склероз(4) Инсульт; моторный/сенсорные (4) Параплегия (6) |
Обширное оперативное вмешательство/травма | |||
Ортопедическое; Ниже пояса, позвоночник (5) Более 2 ч на столе (5) | |||
Лекарственная терапия | |||
Цитостатические препараты; высокие дозы стероидов; противовоспалительные средства (4) |
Баллы по шкале Д. Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям баллов:
Нет риска………………………………………………………1-9
Есть риск………………………………………………………10
Высокая степень риска………………………………………..15
Очень высокая степень риска…………………………………20
Задача 2
Изучив материалы учебника по «Основам сестринского дела» и алгоритм манипуляции «Профилактика пролежней» реши проблемно-ситуационную задачу.
Пациент Т., 72 года, страдающий сердечной недостаточностью, истощенный, с плохим аппетитом, находится на строгом постельном режиме, страдает периодическим недержанием мочи.
При визуальном осмотре кожа бледная, сухая, имеются трещины на коже.
Задание:
- Оцените риск развития пролежней, используя шкалу Ватерлоу.
- Составьте план профилактики пролежней.
ШКАЛА ВАТЕРЛОУ ДЛЯ ОЦЕНКИ СТАДИИ И РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ
Телосложение, масса тела относительно роста визуального риска | Тип кожи (зоны) | Пол, возраст | Особые факторы риска |
Среднее (0) Выше среднего (1) Ожирение (2) Ниже среднего (3) | Здоровая (0) Папиросная бумага (1), сухая (1), отечная (1), липкая (повышенная температура) (1) Изменение цвета (2) Трещины, пятна (3) | Мужской (1) Женский (2) 14-49 (1) 50-64 (2) 65-74 (3) 75-81 (4) Более 81 (5) | Нарушение питания кожи, например. Терминальная кахексия (8) Сердечная недостаточность (5) Болезни периферических сосудов (5) Анемия (2) Курение (1) |
Недержание | Подвижность | Аппетит | Неврологические расстройства |
Полный контроль через катетер (0) Периодическое; Через катетер (1) Недержание кала (2) Недержание кала и мочи (3) | Полная (0) Беспокойный, суетливый (1) Апатичный (2) Ограниченная подвижность (3) Инертный (4) Прикованный к креслу (5) | Средний (0) Плохой (1) Питательный зонд/только жидкости (2) Не через рот; Анорексия (3) | Диабет; множественный склероз(4) Инсульт; моторный/сенсорные (4) Параплегия (6) |
Обширное оперативное вмешательство/травма | |||
Ортопедическое; Ниже пояса, позвоночник (5) Более 2 ч на столе (5) | |||
Лекарственная терапия | |||
Цитостатические препараты; высокие дозы стероидов; противовоспалительные средства (4) |
Баллы по шкале Д. Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям баллов:
Нет риска………………………………………………………1-9
Есть риск………………………………………………………10
Высокая степень риска………………………………………..15
Очень высокая степень риска…………………………………20
Задача 3
Изучив материалы учебника по «Основам сестринского дела» и алгоритм манипуляции «Профилактика пролежней» реши проблемно-ситуационную задачу.
Пациент А., 54 года, страдающий сахарным диабетом, осложненным сухой гангреной 1 пальца правой стопы, ожирением 1 степени, с хорошим аппетитом, апатичный, много курит. получает противовоспалительные средства.
При визуальном осмотре кожа липкая, отечная, правая нога цианотичная, t тела 37,90С.
Задание:
- Оцените риск развития пролежней, используя шкалу Ватерлоу.
- Составьте план профилактики пролежней.
ШКАЛА ВАТЕРЛОУ ДЛЯ ОЦЕНКИ СТАДИИ И РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ
Телосложение, масса тела относительно роста визуального риска | Тип кожи (зоны) | Пол, возраст | Особые факторы риска |
Среднее (0) Выше среднего (1) Ожирение (2) Ниже среднего (3) | Здоровая (0) Папиросная бумага (1), сухая (1), отечная (1), липкая (повышенная температура) (1) Изменение цвета (2) Трещины, пятна (3) | Мужской (1) Женский (2) 14-49 (1) 50-64 (2) 65-74 (3) 75-81 (4) Более 81 (5) | Нарушение питания кожи, например. Терминальная кахексия (8) Сердечная недостаточность (5) Болезни периферических сосудов (5) Анемия (2) Курение (1) |
Недержание | Подвижность | Аппетит | Неврологические расстройства |
Полный контроль через катетер (0) Периодическое; Через катетер (1) Недержание кала (2) Недержание кала и мочи (3) | Полная (0) Беспокойный, суетливый (1) Апатичный (2) Ограниченная подвижность (3) Инертный (4) Прикованный к креслу (5) | Средний (0) Плохой (1) Питательный зонд/только жидкости (2) Не через рот; Анорексия (3) | Диабет; множественный склероз(4) Инсульт; моторный/сенсорные (4) Параплегия (6) |
Обширное оперативное вмешательство/травма | |||
Ортопедическое; Ниже пояса, позвоночник (5) Более 2 ч на столе (5) | |||
Лекарственная терапия | |||
Цитостатические препараты; высокие дозы стероидов; противовоспалительные средства (4) |
Баллы по шкале Д. Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям баллов:
Нет риска………………………………………………………1-9
Есть риск………………………………………………………10
Высокая степень риска………………………………………..15
Очень высокая степень риска…………………………………20
Задача 4
Изучив материалы учебника по «Основам сестринского дела» и алгоритм манипуляции «Профилактика пролежней» реши проблемно-ситуационную задачу.
Пациентка С., 83 года, страдающая гемипарезом после перенесенного инсульта, истощенная, с плохим аппетитом, находится на строгом постельном режиме, установлен мочевой катетер, страдает недержанием кала.
При визуальном осмотре кожа бледная, сухая, имеются трещины на коже.
Задание:
- Оцените риск развития пролежней, используя шкалу Ватерлоу.
- Составьте план профилактики пролежней.
ШКАЛА ВАТЕРЛОУ ДЛЯ ОЦЕНКИ СТАДИИ И РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ
Телосложение, масса тела относительно роста визуального риска | Тип кожи (зоны) | Пол, возраст | Особые факторы риска |
Среднее (0) Выше среднего (1) Ожирение (2) Ниже среднего (3) | Здоровая (0) Папиросная бумага (1), сухая (1), отечная (1), липкая (повышенная температура) (1) Изменение цвета (2) Трещины, пятна (3) | Мужской (1) Женский (2) 14-49 (1) 50-64 (2) 65-74 (3) 75-81 (4) Более 81 (5) | Нарушение питания кожи, например. Терминальная кахексия (8) Сердечная недостаточность (5) Болезни периферических сосудов (5) Анемия (2) Курение (1) |
Недержание | Подвижность | Аппетит | Неврологические расстройства |
Полный контроль через катетер (0) Периодическое; Через катетер (1) Недержание кала (2) Недержание кала и мочи (3) | Полная (0) Беспокойный, суетливый (1) Апатичный (2) Ограниченная подвижность (3) Инертный (4) Прикованный к креслу (5) | Средний (0) Плохой (1) Питательный зонд/только жидкости (2) Не через рот; Анорексия (3) | Диабет; множественный склероз(4) Инсульт; моторный/сенсорные (4) Параплегия (6) |
Обширное оперативное вмешательство/травма | |||
Ортопедическое; Ниже пояса, позвоночник (5) Более 2 ч на столе (5) | |||
Лекарственная терапия | |||
Цитостатические препараты; высокие дозы стероидов; противовоспалительные средства (4) |
Баллы по шкале Д. Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям баллов:
Нет риска………………………………………………………1-9
Есть риск………………………………………………………10
Высокая степень риска………………………………………..15
Очень высокая степень риска…………………………………20
Задача 5
Изучив материалы учебника по «Основам сестринского дела» и алгоритм манипуляции «Профилактика пролежней» реши проблемно-ситуационную задачу.
Пациент П., 42 года, среднего телосложения, с множественными переломами и открытой черепно-мозговой травмой после ДТП находится без сознания в отделении реанимации, получает парентеральное (внутривенное) питание, кортикостероиды, t тела 37,90С.
При визуальном осмотре кожа влажная, имеются многочисленные гематомы..
Задание:
- Оцените риск развития пролежней, используя шкалу Ватерлоу.
- Составьте план профилактики пролежней.
ШКАЛА ВАТЕРЛОУ ДЛЯ ОЦЕНКИ СТАДИИ И РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ
Телосложение, масса тела относительно роста визуального риска | Тип кожи (зоны) | Пол, возраст | Особые факторы риска |
Среднее (0) Выше среднего (1) Ожирение (2) Ниже среднего (3) | Здоровая (0) Папиросная бумага (1), сухая (1), отечная (1), липкая (повышенная температура) (1) Изменение цвета (2) Трещины, пятна (3) | Мужской (1) Женский (2) 14-49 (1) 50-64 (2) 65-74 (3) 75-81 (4) Более 81 (5) | Нарушение питания кожи, например. Терминальная кахексия (8) Сердечная недостаточность (5) Болезни периферических сосудов (5) Анемия (2) Курение (1) |
Недержание | Подвижность | Аппетит | Неврологические расстройства |
Полный контроль через катетер (0) Периодическое; Через катетер (1) Недержание кала (2) Недержание кала и мочи (3) | Полная (0) Беспокойный, суетливый (1) Апатичный (2) Ограниченная подвижность (3) Инертный (4) Прикованный к креслу (5) | Средний (0) Плохой (1) Питательный зонд/только жидкости (2) Не через рот; Анорексия (3) | Диабет; множественный склероз(4) Инсульт; моторный/сенсорные (4) Параплегия (6) |
Обширное оперативное вмешательство/травма | |||
Ортопедическое; Ниже пояса, позвоночник (5) Более 2 ч на столе (5) | |||
Лекарственная терапия | |||
Цитостатические препараты; высокие дозы стероидов; противовоспалительные средства (4) |
Баллы по шкале Д. Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям баллов:
Нет риска………………………………………………………1-9
Есть риск………………………………………………………10
Высокая степень риска………………………………………..15
Очень высокая степень риска…………………………………20
Задача 6
Изучив материалы учебника по «Основам сестринского дела» и алгоритм манипуляции «Профилактика пролежней» реши проблемно-ситуационную задачу.
Пациентка Е., 77 лет, страдающая сердечной недостаточностью, анемией, истощенная, с плохим аппетитом, прикована к инвалидному креслу, страдает периодическим недержанием мочи и кала, курит.
При визуальном осмотре кожа бледная, сухая.
Задание:
- Оцените риск развития пролежней, используя шкалу Ватерлоу.
- Составьте план профилактики пролежней.
ШКАЛА ВАТЕРЛОУ ДЛЯ ОЦЕНКИ СТАДИИ И РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ
Телосложение, масса тела относительно роста визуального риска | Тип кожи (зоны) | Пол, возраст | Особые факторы риска |
Среднее (0) Выше среднего (1) Ожирение (2) Ниже среднего (3) | Здоровая (0) Папиросная бумага (1), сухая (1), отечная (1), липкая (повышенная температура) (1) Изменение цвета (2) Трещины, пятна (3) | Мужской (1) Женский (2) 14-49 (1) 50-64 (2) 65-74 (3) 75-81 (4) Более 81 (5) | Нарушение питания кожи, например. Терминальная кахексия (8) Сердечная недостаточность (5) Болезни периферических сосудов (5) Анемия (2) Курение (1) |
Недержание | Подвижность | Аппетит | Неврологические расстройства |
Полный контроль через катетер (0) Периодическое; Через катетер (1) Недержание кала (2) Недержание кала и мочи (3) | Полная (0) Беспокойный, суетливый (1) Апатичный (2) Ограниченная подвижность (3) Инертный (4) Прикованный к креслу (5) | Средний (0) Плохой (1) Питательный зонд/только жидкости (2) Не через рот; Анорексия (3) | Диабет; множественный склероз(4) Инсульт; моторный/сенсорные (4) Параплегия (6) |
Обширное оперативное вмешательство/травма | |||
Ортопедическое; Ниже пояса, позвоночник (5) Более 2 ч на столе (5) | |||
Лекарственная терапия | |||
Цитостатические препараты; высокие дозы стероидов; противовоспалительные средства (4) |
Баллы по шкале Д. Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям баллов:
Нет риска………………………………………………………1-9
Есть риск………………………………………………………10
Высокая степень риска………………………………………..15
Очень высокая степень риска…………………………………20
Критерии оценки для решения проблемно-ситуационных задач
5 – «отлично» | – дается комплексная оценка предложенной ситуации; – демонстрируются глубокие знания теоретического материала и умение их применять; – последовательное, правильное выполнение всех заданий; – умение обоснованно излагать свои мысли, делать необходимые выводы. |
4- «хорошо» | – дается комплексная оценка предложенной ситуации; – демонстрируются глубокие знания теоретического материала и умение их применять; – последовательное, правильное выполнение всех заданий; – возможны единичные ошибки, исправляемые самим студентом после замечания преподавателя; – умение обоснованно излагать свои мысли, делать необходимые выводы. |
3- «удовлетворительно» | – затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации; – неполное теоретическое обоснование, требующее наводящих вопросов преподавателя; – выполнение заданий при подсказке преподавателя; – затруднения в формулировке выводов. |
2- «неудовлетворительно» | – неправильная оценка предложенной ситуации; – отсутствие теоретического обоснования выполнения заданий. |
Приложение 1
Вынужденные положения пациента в постели
1. 2.
3.4.
5.
Приложение 2
Рис. 1 и 2. Цианоз, предшествующий образованию пролежня. Рис. 3. Цианоз и экскориация кожи. Рис.4. Некроз кожи с обширным изъязвлением. Рис. 5. Места образования пролежней (обозначены красным) у больного, лежащего на спине.
Пролежень. Рис. 1 и 2. Изменение цвета кожи, предшествующее образованию пролежня. Рис. 3. Начальное изъязвление кожи. Рис. 4. Некроз и обширное изъязвление кожи, Рис. 5. Места возможного образования пролежня у больного, лежащего на спине (обозначены красным).
Приложение 3
Степени тяжести пролежней
Степень I: кожный покров не нарушен. Устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления.
Степень II: поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса.
Степень III: разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения.
Степень IV: поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости).
При пролежнях III-IV степени главный метод лечения — хирургический.
Приложение 4
Причины образования пролежней
Приложение 5
Профилактика пролежней
Источник