Выбор места лечения у пациентов с внебольничной пневмонией

Лечение больных с внебольничной пневмонией может проводиться в амбулаторных условиях  («амбулаторные» больные), либо в условиях стационара («стационарные» больные»), выбор места лечения зависит от тяжести состояния и прогноза больного пневмонией. Как показывает практика, клиницисты имеют тенденцию преувеличивать тяжесть состояния пациента и из всех госпитализированных больных, около половины (30-50 %) могли бы лечиться в амбулаторных условиях.

При принятии решения о госпитализации необходимо учитывать стабильность клинического состояния больного, его психосоциальный статус, вероятность развития летального исхода и развития осложнений заболевания, наличия или отсутствия других сопутствующий заболеваний.

Существует несколько шкал для оценки состояния и прогноза заболевания, основанные на клинико-лабораторных данных. По данным их результатов можно определиться в необходимости госпитализации пациента.

Шкала PSI (Pneumonia Severity Index)

Пожалуй,  самой распространенной шкалой является PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), разработанной M.J. Fine в 1997 г., которая в литературе чаще встречается под названием PSI (Pneumonia Severity Index). Шкала предполагает определение 20 клинических и лабораторных параметров [5]. Чем большее количество баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания.  В соответствии с прогностическими критериями вне­больничной пневмонии больных можно разделить на пять классов риска.  Больные, соответствующие I–II классам риска, могут лечиться в амбулаторных условиях. Больные, соответствующие III классу риска, нуждаются в непродолжительной госпитализации. Больные IV и V классов риска, безусловно, требуют госпитализации. К сожалению, для оценки степени тяжести пациента и прогноза риска летального исхода с использованием шкалы  PSI необходимо провести ряд лабораторных анализов (исследование уровня мочевины, глюкозы, pH артериальной крови и др.), что делает невозможным широкое ее внедрения на территории большинства стран бывшего СНГ.

Основными недостатками шкалы PSI являются:
• громоздкость: врач вынужден учитывать большое количество критериев и должен быть уверен, что не забыл чего-либо и не ошибся в подсчете баллов. Использование же с этой целью компьютеров пока недостижимо в большинстве лечебно-профилактических учреждений Украины;
• трудоемкость: включение в шкалу ряда лабораторных признаков обуславливает зависимость врачебного решения от результатов работы других, нередко нескольких, медработников;
• невозможность принятия быстрого решения: ожидание результатов лабораторных исследований может растянуться на несколько часов и даже дней, в течение которых судьба пациента остается неопределенной;
• непригодность для большинства лечебно-профилактических учреждений Украины, в которых целый ряд лабораторных исследований (например, определение pH или содержания кислорода в артериальной крови) не относится к числу рутинных;
• наконец, шкала PSI изначально разрабатывалась для оценки риска смерти от ВП, а не для решения вопроса о месте лечения пациента 

Таблица 1. Балльная шкала прогноза больных внебольничной пневмонией [5]

Таблица 2. Оценка прогноза и выбор места лечения больных внебольничной пневмонией

Рекомендации Британского торакального общества BTS (British Thoracic Society). [2] Британское торакальное общество одним из первых создало шкалу для определения тяжести состояния пациентов с пневмонией по 3 параметрам — ЧД, уровень диастолического АД и мочевины сыворотки крови, которые затем были увеличены до 4 (плюс нарушение сознания в модифицированной шкале BTS). Несмотря на длительное существование, данная шкала прошла исследования на небольшом количестве пациентов и не совсем точно определяет тяжесть ВП у пожилых больных. Согласно их критериям,  пациенты с внебольничной пневмонией, которым показана госпитализация, должны соответствовать следующим основным критериям: 
• возраст 50 лет и старше 
• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, 
• мочевина крови >7 ммоль/л 
• частота дыхательных движений грудной клетки >30/мин. 
• артериальное давление: систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое < 60 мм рт.ст., 
а также имеют значение дополнительные критерии : 
• гипоксемия –SO2<92% 
• двухстороннее или мультилобулярное поражение легочной ткани на рентгенограмме органов грудной клетки 

Как видно из критериев, шкала предусматривает проведение лабораторных исследований (биохимический анализ крови) и исследование газов крови (пульсоксиметрия), что также делает использование этой шкалы малодоступной в амбулаторных условиях.

Шкала ATS (American Thoracic Society)

Данная шкала изначально была основана на определении 9 параметров, которые затем были сокращены до 5: ЧД; дыхательная недостаточность (уровень РO2 и РСO2); необходимость ИВЛ; двусторонний или многодолевой процесс по данным рентгенографии; шок, требующий использования вазопрессоров, или олигурия. Однако определение большинства показателей требует нахождения пациента в стационаре, и в этой связи в настоящее время ее использование ограничено решением вопроса о необходимости госпитализации пациента в ОИТ [4].

В 2007 г. Американское торакальное общество (ATS) совместно с Американским обществом инфекционистов (IDSA) предложило разделить критерии тяжелой ВП на большие и малые.

К большим критериям, каждый из которых является абсолютным показанием к госпитализации в ОРИТ, относятся:
• искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с интубацией трахеи;
• септический шок и потребность во введении вазопрессоров.
Малые критерии включают в себя:
• число дыхательных движений ≥30 в 1 мин;
• PaO2 /FiO2 ≤250 (отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе);
• инфильтрация двух и более долей легких;
• спутанность сознания/дезориентация;
• уремия (азот мочевины ≥7,0 ммоль/л);
• лейкопения как результат инфекции (число лейкоцитов <4,0×109/л);
• тромбоцитопения (число тромбоцитов <100х109/л);
• гипотермия (температура тела <36 oС);
• артериальная гипотензия и потребность в активном возмещении жидкости.
Наличие 3-х и более малых критериев является основанием для госпитализации в ОРИТ.
Предложенные критерии можно использовать в качестве рабочего инструмента при определении места лечения госпитализированного больного с ВП. Следует иметь в виду, что они не прошли еще проверки в проспективных исследованиях. В числе возможных кандидатов на внесение в перечень малых (как минимум) критериев следует упомянуть гипогликемию (у больных, не страдающих сахарным диабетом), острое алкогольное отравление или абстиненцию у больных алкоголизмом, гипонатриемию, необъяснимый метаболический ацидоз или повышенный уровень лактатов в крови, цирроз печени, асплению.

Существуют также критерии госпитализации больного с пневмонией в стационар, рекомендованные Европейским респираторным обществом: 
• Наличие болей в грудной клетке 
• Число сердечных сокращений >125 уд/мин. 
• Температура тела <35°C или>40°С 
• Число дыхательных движений >30/мин. 
• Цианоз
• Артериальное давление <90/60 мм рт.ст. 
• Подозрение на наличие плеврального выпота и абсцедирования
Кроме того, госпитализация необходима в тех случаях, когда нет возможности провести адекватное лечение в домашних условиях (наличие у больного рвоты, бедность и низкая социальная защищенность, нарушения памяти и интеллекта, при которых невозможно обеспечить выполнение врачебных рекомендаций). Во всех вышеуказанных случаях больному показана госпитализация в стационар, а при наличии состояний, перечисленных ниже – госпитализация в ОИТ.

Лабораторные и клинические критерии госпитализации больного в ОИТ (рекомендации Европейского респираторного общества)
Выраженная дыхательная недостаточность:
• число дыхательных движений >30 /мин; 
• PaO2/FiO2<250 мм рт.ст. (или <200 при наличии хронических обструктивных заболеваний легких); 
• потребность в искусственной вентиляции легких; 
• быстрое распространение пневмонии по рентгенологическим данным (увеличение объема инфильтрации на 50% за 48 ч). 
Нестабильность гемодинамики:
• артериальное давление <90/60 мм рт.ст.; 
• потребность в вазопрессорных препаратах на протяжении более 4 ч; 
• диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии). 
Метаболические и гематологические критерии:
• ацидоз (рН<7,3); 
• ДВС–синдром;
• острая почечная недостаточность, необходимость гемодиализа;
• выраженная недостаточность других органов и систем.
Одновременно эксперты Европейского респираторного общества выделяют несколько групп больных с относительными показаниями к госпитализации: 
1. Больные, у которых первоначально назначенный антибиотик оказался неэффективным.
2. Больные с высоким риском инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами или резистентными штаммами пневмококка (возраст старше 65 лет; пациенты из интернатов и домов для престарелых; лица, страдающие алкоголизмом, наличие у больного ХОБЛ, сердечной недостаточности, неврологических расстройств, сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности; больные, недавно перенесшие острые вирусные инфекции дыхательных путей; пациенты с аспирацией содержимого ротоглотки; пациенты, которые недавно госпитализировались или получали антибиотики).
3. Пациенты с факторами риска развития тяжелой пневмонии.
Эти группы пациентов должны проходить тщательное клинико–лабораторное обследование. При выявлении в ходе обследования какого–либо из критериев, перечисленных ниже, показана госпитализация в стационар.
Лабораторные и рентгенологические критерии госпитализации больного с пневмоний 
в стационар (рекомендации Европейского 
респираторного общества)
• Лейкопения (<4000 л/мл) или выраженный лейкоцитоз (>20 000 л/мл); анемия (гемоглобин <9 г/100 мл). 
• Почечная недостаточность (мочевина сыворотки крови >7 ммоль/100 мл, креатинин >1,2 мг/100 мл). 
• Ацидоз (рН<7,3). 
• Нарушения коагуляции, указывающие на развитие ДВС–синдрома. Увеличение уровня тромбопластина и протромбинового времени, тромбоцитопения, присутствие продуктов деградации фибрина. 
• Наличие на рентгенограмме поражения более чем одной доли легкого, плевральный выпот, абсцедирование. 

Шкалы CURB-65/CRB-65

В результате своей простоты широкое распространение получила шкала о решении места лечения больных с внебольничной пневмонией CURB-65/CRB-65,  в которой оценивается 5 или 4 параметров (наличие — 1 балл, отсутствие — 0 баллов) [3]:

C — нарушение сознания;

U — азот мочевины крови более 7 ммоль/л (не учитывается в шкале CRB-65);

R — ЧД ≥30 в мин;

B — диастолическое (ДАД) <60 мм рт.ст. или систолическое (САД) АД <90 мм рт.ст.;

65 — возраст 65 лет и старше.

Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное —

4 или 5 баллов. С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала СRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого ее применения не требуется измерения лабораторных показателей.

0 баллов – I группа, летальность 1,2 %. Амбулаторное лечение

1-2 балла – II группа, летальность 8,15 %. Наблюдение и оценка в стационаре.

3-4 балла – III группа, летальность 12 %. Показана неотложная госпитализация

Предсказательная точность критериев CURB сопоставима с таковой PSI в отношении тяжести пневмонии и смертности от этого заболевания. Критерии CURB могут использоваться как альтернатива PSI для идентификации больных группы низкого риска 

В соответствии с Российскими стандартами разработаны критерии для госпитализации больных внебольничной пневмонией, которых следует лечить амбулаторно. 
Госпитализировать больных необходимо по следующим показаниям:

• Возраст старше 70 лет 
• Сопутствующие хронические заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты 
• Неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней 
• Спутанность или снижение сознания 
• Возможная аспирация 
• Число дыханий более 30 в 1 минуту 
• Нестабильная гемодинамика 
• Септический шок 
• Инфекционные метастазы 
• Многодолевое поражение 
• Экссудативный плеврит 
• Абсцедирование 
• Лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз >20 000 
• Анемия – гемоглобин менее 90 г/л 
• Почечная недостаточность – мочевина более 7 ммоль/л 
• Социальные показания 

Другие показатели для определения тяжести состояния пациента

В настоящее время у госпитализированных пациентов для определения тяжести состояния все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня С-реактивного белка (СРБ). Наиболее высокие уровни СРБ отмечаются у пациентов с пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Кроме того, более высокие показатели СРБ свидетельствуют о более тяжелом течении внебольничной пневмонии, что, возможно, требует госпитализации пациента и назначения более интенсивной терапии. У взрослых пациентов с симптомами инфекции нижних дыхательных путей уровень СРБ > 33 мг/л является признаком, отличающим истинную альвеолярную инфекцию от другой инфекции нижних дыхательных путей. У пациентов с пневмококковой или легионеллезной этиологией пневмонии концентрация СРБ > 106 мг/л свидетельствует о тяжелом течении заболевания и может быть основой для выбора агрессивной тактики ведения пациента. Однако следует помнить, что это общий показатель, отражающий системную воспалительную реакцию, и на его уровень влияют пол, возраст, алкоголь, курение, интенсивность физических нагрузок, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, иммуносупрессия и др.) [1].

Прокальцитонин является еще одним показателем, уровень которого по разным данным в той или иной степени коррелирует с тяжестью состояния пациента с внебольничной пневмонией. Однако окончательного мнения о целесообразности его использования еще нет.

В заключении хотелось бы отметить, что все представленные прогностические шкалы при решении вопроса «где лечить» могут служить достаточно мощным ориентиром, но в каждом конкретном случае вопрос о госпитализации больного с внебольничной пневмонией должен решаться индивидуально и ни одна шкала не заменит клинического мышления и опыта лечащего врача. Клиницисту необходимо четко представлять предназначение каждой из шкал, поскольку для определения прогноза и тяжести состояния пациента шкалы не являются взаимозаменяемыми, и смешивать их между собой не рекомендуется.

Литература:

1.       Almirall J., Bolibar I., Toran P. et al. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia 11 Chest. 2004. V. 125. P. 1335-1342.

2.       Angus D.C., Marrie T.J., Obrosky D.S. etal. Severe community-acquired pneumonia: use of intensive care services and evaluation of American and British Thoracic Society Diagnostic criteria // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 166. P. 717-723.

3.     British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults – 2004 update. Available at: www.brit-thoracic.org.uk.

4.       Ewig S., Ruiz M., Mensa J. et al. Severe community acquired pneumonia. Assessment of severity criteria 11 Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 158. P. 1102-1108.].

5.       Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 150: 570-8. 

6.     Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.