Вред курения при пневмонии у

Пневмонией называется воспалительный процесс различных частей легких, который возникает как вследствие заражения организма определенной группой бактерий, так и как вторичное заболевание в результате другой патологии. Основными причинами ее появления является попадание внутрь инфекционных микроорганизмов: пневмококков, стрептококков, гемофильной палочки, стафилококков, протеев, синегнойной и кишечной палочки. Нередко пневмония является продолжением острого респираторного заболевания, бронхита, болезней горла.

Основные признаки заболевания

Болезнь может возникнуть как внезапно, так и постепенно. Основные симптомы пневмонии следующие:

• наличие высокой температуры от 37 до 39 градусов
• появление слабости, вялости или наоборот – беспричинного беспокойства
• повышенное потоотделение в ночное время суток
• бессонница
• наличие сухого кашля

Через три, четыре дня после инфицирования появляется мокроты бурого оттенка. Возникают болевые ощущения в процессе дыхания, а именно при вдохе. Носогубный треугольник становится синеватого оттенка. Дыхание становится учащенным, появляется отдышка.

Существующие виды пневмонии

В зависимости от пораженного участка заболевание может быть: очаговым, сегментарным, долевым, тотальным, сливным. Если подвержено инфекции одно легкое, то односторонним. Если оба, то двусторонним. Также различают острую и хроническую пневмонию. В первом случае она характеризуется наличием ярко выраженных признаков заболевания, момент оздоровления наступает через четыре недели. Хроническая представляет собой пассивное протекание болезни, без наличия симптомов на улучшение. По времени она длится более четырех недель. Существует достаточно широкий перечень видов этого заболевания в зависимости от вирусного возбудителя. Кроме того, пневмония бывает: внебольничной, внутрибольничной, аспирационной.

Внебольничная пневмония – острый воспалительный процесс, который протекает в течение 48 часов после инфицирования. В этом случае пациент находится вне условий медицинского учреждения и характеризуется следующими симптомами: возникновением болей в грудной клетке, появлением одышки, высокой температуры, выделением мокроты.

Внутрибольничной пневмонией называется острое воспалительное заболевание, которое протекает в клинике после госпитализации на протяжении 48 часов и сопровождается появлением гнойной мокроты, сильного озноба, повышенным уровнем лейкоцитов.

Аспирационная пневмония может возникнуть вследствие попадания в нижнюю часть легких инородных частичек в результате травм, потери сознания. Это могут быть рвотные массы, содержимое ротоносоглотки. Именно вместе с ними вирусы попадают в дыхательные пути, и вызывают воспаление легких.

Кто наиболее подвержен заболеванию пневмонией?

Существует ряд факторов, наличие которых предрасполагают к возникновению у человека данного заболевания:

• постоянные стрессы
• неправильное питание
• недостаток необходимых витаминов, микроэлементов, полинасыщенных жирных кислот и других питательных веществ
• слабый иммунитет
• курение
• злоупотребление спиртными напитками
• наличие хронических болезней сердца, легких, почек
• частое переохлаждение и переутомление организма

Хроническая пневмония и курение

У человека, если ему вовремя не оказана квалифицированная медицинская помощь, спустя 6-8 недель острая пневмония перерастает в хроническую форму. На этой стадии болезнь не имеет ярко выраженных симптомов, но воспалительный процесс все еще есть. Что же происходит при хронической пневмонии? При дыхании вместе с кислородом в легкие попадают различные микроорганизмы, бактерии. Некоторая часть остается в носоглотке, но большая часть оседает на стенках дыхательных путей. Основную защитную функцию выполняет слизистая оболочка, которая покрывает бронхи и альвеолы. Эта прослойка состоит из ворсинок. Попадая на нее бактерии, раздражают их, что вызывает рефлекторную реакцию и вместе с мокротами происходит выброс микроорганизмов наружу.

У людей страдающей хронической пневмонией этот защитный слой постепенно разрушается, создавая тем самым благоприятную почву для размножения бактерии и вирусов. Накопившись в достаточном количестве, микроорганизмы проникают сквозь стенки дыхательных путей в губчатое вещество легких и заражают их. Курение при пневмонии является одним из основных факторов, который еще больше разрушает слизистую защитного слоя, что в свою очередь может привести к разложению губчатого вещества и раку легких.

Последствия курения при пневмонии

Следует отметить, что на стадии острой пневмонии, если человек не бросает курить, то воспалительный процесс усиливается, происходит увеличение соединительной ткани, легкие деформируются. Создаются условия, при которых хроническая пневмония регулярно обостряется.

Кроме того, курение при пневмонии вызывает хроническую обструктивную болезнь легких. Это воспаление, возникающее в мелких сосудах бронхов, которое появляется в ответ на постоянное воздействие никотина. Помимо этого, курение приводит к сужению сосудов бронхов и неправильной циркуляции воздуха. Происходит их склерозирование. Нарушается газообмен, происходит задержка углекислого газа, а в кровеносную систему поступает мало кислорода. Наступает дыхательная и сердечная недостаточность, которая может привести к летальному исходу.

Известно, что работа легких к 35-45 годам замедляется, а у курящего человека это происходит гораздо быстрее. Кроме того, курение при пневмонии уменьшает количество кровеносных сосудов в легких, что также способствует замедлению дыхания и снижению сердечного ритма, появлению приступов удушья.

Длительное курение, особенно курение при пневмонии, изменяет структуру дыхательных путей. Бронхи деформируются, легочная ткань видоизменяется (уплотняется из-за накопления никотина). Легкие теряют способность растягиваться, плохо снабжают организм кислородом, что приводит к усилению нагрузки на сердце и развитию сердечных заболеваний.

Курение при пневмонии значительно снижает защитные функции иммунной системы. Поэтому, попадая в наш организм, различные бактерии и вирусы, не встречая препятствий на своем пути, легко могут вызвать различные серьезные инфекционные заболевания.

Таким образом, продолжение курения при пневмонии провоцирует возникновение серьезных заболеваний, таких как сердечная и почечная недостаточность, рак легких, и других, которые впоследствии могут привести к летальному исходу курильщика.

Влияние табачного дыма на органы дыхания

Табакокурение (ТК) является основной причиной предотвратимой смертности и фактором риска развития различных заболеваний легких и дыхательных путей [1, 2].

Табачный дым вызывает морфологические изменения в эпителии слизистой бронхов с потерей ресничек, гипертрофией слизистых и увеличением бокаловидных клеток. В дыхательных путях возникает воспалительная реакция с активацией макрофагов и нейтрофилов, высвобождением протеаз, запускается выброс цитокинов. Это, в свою очередь, может сделать эпителий слизистой бронхов более чувствительным к инфекции [3-5]. Кроме того, в настоящее время известно, что компоненты табачного дыма ингибируют некоторые из ключевых функций врожденного и адаптивного иммунного ответа, изменяют ответ Toll-подобных рецепторов [6, 7], нарушают регуляцию NF-κB [3], пролиферацию CD4-лимфоцитов [5] и фагоцитоз [8]. Во многих работах продемонстрировано, что курение табака повышает восприимчивость к бактериальной инфекции [9, 10].

Дыхательные пути и легкие постоянно подвергаются воздействию различных микроорганизмов, но в норме имеют достаточные защитные механизмы для предотвращения микробной инвазии (эффективный клиренс слизистой оболочки, целостность эпителиального барьера, альвеолярные макрофаги, которые распознают и фагоцитируют вторгающиеся микроорганизмы, и т. д.). Любой сбой этих механизмов может привести к распространению микроорганизмов в бронхах и ткани легких, вызывая внебольничную пневмонию (ВП), которая остается одной из основных причин смертности от болезней органов дыхания [11-13]. Внебольничной считают пневмонию, резвившуюся вне стационара либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации [12].

Факторы риска развития ВП

Одним из факторов риска ВП считается ТК вследствие различных причин, в т. ч. наличия хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у курящих пациентов, ослабления местного и системного иммунитета. Определить удельный вес ТК в развитии ВП достаточно трудно, поскольку в зарубежных исследованиях ТК связано с более низким социально-экономическим статусом, плохим питанием, повышенным потреблением алкоголя и сниженной физической активностью, которые также являются факторами риска ВП [14, 15], а отечественных исследований по этому вопросу практически нет.

ТК повышает риск развития ВП, и в ряде работ этот риск связан с продолжительностью употребления табака и числом выкуриваемых в день сигарет. В частности, в работе, опубликованной в 2019 г., риск ВП у выкуривающих 20 и более сигарет в день составил 3,3 (95% доверительный интервал (95% ДИ): 2,35-4,63) [9]. В то же время исследование в Кении (2017) продемонстрировало двукратное увеличение рисков развития ВП у курящих по сравнению с никогда не курившими, но не выявило корреляционной связи с показателем пачко/лет, а также с пассивным ТК [16].

Риски развития ВП у курящих зависят и от сопутствующих заболеваний: курящие больные ХОБЛ имели в 5 раз выше риски развития ВП по сравнению с курящими группы контроля (отношение шансов (ОШ) 4,94; 95% ДИ: 4,65-5,26), а экс-курящие больные ХОБЛ С в 4,26 раза по сравнению с аналогичной группой контроля [17].

Влияние активного ТК было продемонстрировано в исследованиях изменений клиренса и фагоцитоза Streptococcus pneumoniae в легких [18], ингибирования антипневмококковой активности некоторых антимикробных пептидов врожденного иммунитета [19, 20]. Таким образом, курение табака ухудшает иммунитет к инфекции, особенно к S. pneumoniae.

Данные о влиянии ТК на прогноз ВП противоречивы. Так, в ряде исследований 1994-2007 гг. была выявлена более высокая смертность у курильщиков с пневмонией (ОШ=1,6; 95% ДИ: 1,3-1,9), исследование 2014 г. в Испании показало, что курение было независимым фактором риска смерти в течение 30 дней (ОШ=5,0; 95% ДИ: 1,8-13,5) [21-23]. Когортное исследование 1580 взрослых в Швеции выявило увеличение атрибутивного риска смертности при пневмонии (вызванной S. pneumoniae) на 14,9%, при этом с возрастом риск смерти увеличивался, т. к. возраст коррелировал с увеличением атрибутивного риска (независимо от других факторов): от 1,3% в возрасте до 45 лет и до 26,1% в возрасте старше 85 лет [24]. В то же время метаанализы ряда исследований не обнаружили ассоциации ТК и прогноза ВП. Хотя у курящих с ВП было диагностировано больше сопутствующих заболеваний, им чаще требовалась более интенсивная терапия, тем не менее смертность в группах курящих и некурящих была сходной [25, 26].

Исследование в Испании (1041 больной ВП) продемонстрировало, что ТК было независимым фактором риска септического шока при пневмококковой пневмонии (ОШ=2,11; 95% ДИ: 1,02-4,34). Риски развития септического шока у курящих были ниже, чем при приеме кортикостероидной терапии (ОШ=4,45), но различия с некурящими были достоверны (р=0,044) [27]. Принимая во внимание все эти данные, мы можем сделать вывод об ухудшении прогноза пневмококковой пневмонии у активных курильщиков.

Менее частой является ВП, вызванная Legionella pneumophila. В 2013 г. 51% случаев всех заболеваний были вызваны Legionella longbeachae, 28% С L. pneumophila, 21% С Legionella spp. [24]. Среди факторов риска этого заболевания С ТК: у тех, кто курил более 10 лет, риск развития заболеваний, обусловленных Legionella spp., составил 14,7 (95% ДИ: 3,7-58,4) [24]. Этот повышенный риск связан в т. ч. с трудностью эрадикации микроорганизма из бронхиального дерева из-за ухудшения состояния слизистой оболочки дыхательных путей и нарушения функции ресничек, вызванных табачным дымом.

Табакокурение и развитие сопутствующих заболеваний

ТК способствует развитию заболеваний, которые являются факторами риска ВП. Табачный дым вызывает широкий спектр местных повреждений, отрицательно влияющих на вентиляцию легких и газообмен, что приводит к различным клиническим проявлениям, включая одышку, кашель, гипоксемию и гиперкапнию. Исследование 167 человек, курящих на протяжении более 10 лет и считающих себя здоровыми, показало, что признаки хронического бронхита были у большинства обследованных (67%), 24% имели начальные, а 15% С выраженные нарушения проходимости дыхательных путей [28].

Результаты научных исследований влияния табачного дыма на развитие ХОБЛ, бронхиальной астмы, рака легкого достаточно полно проанализированы как в зарубежной, так и в отечественной литературе. Наличие ХОБЛ повышает риски развития пневмонии [29Р31]. При обследовании 14 494 пациентов в США расчетные риски развития ВП у больных ХОБЛ были в 2,79 раза выше (95% ДИ: 1,426-5,471) по сравнению с лицами без ХОБЛ [30]. Смертность от пневмонии у больных ХОБЛ (данные по больным Дании и Германии) была достоверно выше, чем у больных без ХОБЛ: 16,0% против 11,3%, р=0,04 [31]. Курящие больные ХОБЛ имели сходные с некурящими больными ХОБЛ риски развития ВП, в то время как отсутствие ХОБЛ увеличивало риски развития ВП у курящих в 1,23 раза (95% ДИ: 1,13-1,34) по сравнению с некурящими [17].

Риски пневмонии значительно увеличиваются с возрастом больных, при этом для пациентов старшего и пожилого возраста характерна мультиморбидная патология. Присоединение к ХОБЛ сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) увеличивает частоту ВП [32], при этом известно, что ТК является причиной развития ССЗ [1]. Даже выкуривание 1 сигареты в день увеличивает риски развития ССЗ в 1,48 раза у мужчин (95% ДИ: 1,30-1,69) и в 1,57 раза у женщин (95% ДИ: 1,29-1,91) [33].

Инфекции верхних дыхательных путей также являются фактором риска ВП. И ТК влияет на восприимчивость к вирусной инфекции [34, 35], оказывая супрессивное воздействие на эпителий дыхательных путей, альвеолярные макрофаги, дендритные клетки, естественные киллеры, одновременно приводя к системной хронической активации нейтрофилов [34]. Повышенная восприимчивость к вирусной инфекции также наблюдалась у курильщиков и тех, кто вынужден вдыхать окружающий табачный дым [36]. Изучение случаев госпитализации по поводу гриппа в Испании (728 случаев) показало, что ТК увеличивало риск госпитализации в 1,32 раза (95% ДИ: 1,04-1,68). Эффективность противогриппозной вакцинации составила 21% (95% ДИ: С2; 39) у курящих и экс-курящих, в то время как у некурящих С 39% (95% ДИ: 22-52) [35].

Американское научное общество инфекционных заболеваний и Американское торакальное общество рекомендуют курящим больным, госпитализированным по поводу ВП, отказ от употребления табака и пневмококковую вакцину [37], поскольку у активных курильщиков наблюдаются более низкие показатели иммунитета против гриппа и пневмококка по сравнению с бывшими курильщиками и некурящими [38].

Еще одним, менее известным фактором риска развития ВП являются заболевания пародонта, которые чаще встречаются у лиц, потребляющих табак [39, 40]. Исследования в США выявили, что курящие в 4 раза чаще имели заболевания пародонта (ОШ=3,97; 95% ДИ: 3,20-4,93), чем некурящие. При этом имелся дозозависимый эффект, и риск развития заболеваний увеличивался с увеличением числа выкуриваемых в день сигарет: лица, выкуривающие менее 10 сигарет в день, имели заболевания пародонта в 1,9-4,1 раза чаще, чем некурящие, т. е. ОШ=2,79, а при потреблении более 30 сигарет в день ОШ повышался до 5,88 (95% ДИ: 4,03-8,58). При отказе от сигарет риски снижались с 5,88 до 3,22 при продолжительности абстиненции до 2 лет. Через 11 лет после отказа от ТК риски заболеваний пародонта были сопоставимы с таковыми у некурящих: ОШ=1,15 [40]. Заболевания пародонта были ассоциированы с болезнями органов дыхания: пневмонией (ОШ=2,6; 95% ДИ: 2,2-5,7), туберкулезом легких, абсцессом легкого, раком легкого [41]. В исследовании японских ученых (2018) показано, что среди 19 775 пациентов с заболеваниями пародонта смертность от пневмонии была выше у курящих [42].

Пассивное курение

Пагубно влияет на здоровье не только активное, но и пассивное ТК. Исследования показывают, что пассивное ТК приводит к повышенному риску респираторных инфекций и пневмонии. Повреждения дыхательного эпителия, соединительной ткани и сосудистого эндотелия, вызванные табачным дымом, могут возникать даже при низких концентрациях дыма, вызывая различные заболевания и нарушения [43], что может быть важным фактором риска развития ВП у пассивных курильщиков. Большинство опубликованных работ, рассматривающих влияние окружающего табачного дыма на развитие пневмонии, посвящены детскому возрасту или выполнены на экспериментальных моделях. В одной из работ (2019) среди никогда не куривших риск развития пневмонии при пассивном ТК составил 1,06 (95%ДИ: 1,02-1,10) [44].

С патофизиологической точки зрения прекращение курения является целесообразным при всех формах ВП. Пока нет надежных данных о том, как меняется прогноз у пациентов ВП, бросивших курить. В одной из работ показано, что риск заболевания ВП значительно уменьшается при отказе от ТК: через 5 лет он снижается на 50% [45]. Исследование в Японии продемонстрировало, что после отказа от ТК риски ВП снижались с 1,6 у активных курильщиков до 0,7 (95% ДИ: 0,5-1,0) у экс-курильщиков, что было сопоставимо с некурящими [46].

Наиболее эффективным методом отказа от ТК является сочетание поведенческой поддержки и лечения. Из лекарственных препаратов в Российской Федерации зарегистрированы варениклин, никотинзаместительная терапия и цитизин, доказана их эффективность, особенно в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией [47]. Исследование лечения никотиновой зависимости у больных ВП показало, что применение варениклина и телефонного консультирования позволило повысить шансы остаться некурящими в 7,29 раза (95% ДИ: 2,15-24,77) и улучшило качество жизни, связанное со здоровьем (согласно вопроснику SF-36) [48]. Учитывая, что ухудшение состояния здоровья повышает мотивацию к отказу от ТК, необходимо начинать лечение никотиновой зависимости и оказывать помощь в отказе от потребления табака при первом же обращении пациента за медицинской помощью.

Заключение

Воздействие табака приводит к различным изменениям дыхательных путей, возникновению воспалительной реакции, повышает восприимчивость организма к инфекции. Показано, что риски развития пневмонии и ее исход чаще всего ухудшаются у курящих пациентов. Кроме того, употребление табака может способствовать развитию заболеваний, которые также являются факторами риска ВП и смертельного исхода, таких как ХОБЛ, вирусные инфекции, ССЗ, пародонтоз и др. Необходимо предлагать курящим пациентам отказаться от ТК и в случае необходимости назначать соответствующее лечение. Наиболее эффективным методом лечения никотиновой зависимости является сочетание когнитивно-поведенческой и лекарственной терапии.