Врачебно трудовая экспертиза при пневмонии

Пневмония хроническая. Клинико-экспертная характеристика. Под хронической пневмонией понимают хронические воспалительные заболевания легких, характеризующиеся периодическими вспышками воспалительного процесса легочной ткани и бронхов. Воспалительные изменения могут выражаться хроническими бронхитами и перибронхитами, очаговой пневмонией, хроническим воспалением и склерозом бронхиальной и периваскулярной ткани и межальвеолярных перегородок, бронхоэктазами, организацией экссудата в просветах альвеол, развитием очагов легочного нагноения, развитием крупных полей рубцовой ткани и т. п. Все эти изменения могут сочетаться между собой, что и является причиной полиморфности патологоанатомической и клинической картины.

Развитие хронической пневмонии наиболее часто связано с перенесенными острыми пневмониями. Переходу острых пневмоний в хронические способствуют различные факторы: несвоевременное и неправильное применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, преждевременное прекращение лечения, заболевание верхних дыхательных путей, нарушение носового дыхания, синуиты, тонзиллиты.

Клиническая картина хронической пневмонии чрезвычайно полиморфна. В начальном периоде заболевания единственным проявлением хронической пневмонии могут быть повторные, частые заболевания пневмонией. В одних случаях они протекают легко, нередко, просматриваются, и подобным больным ставится диагноз:  грипп, катар верхних дыхательных путей. В других случаях периодические  пневмонии принимают Затяжное течение. В промежутках между обострениями такие больные чувствуют себя практически здоровыми. Если же хроническая пневмония развивается на фоне хронического бронхита, то. вне периодов обострения продолжают оставаться симптомы бронхита. Дальнейшая динамика клинической картины определяется присоединением пневмосклероза, легочных нагноений, а также степенью дыхательной недостаточности и степенью нарушения кровообращения.

Согласно принятой классификации (1964), различают три стадии заболевания.

Хроническая пневмония I стадии характеризуется затяжным течением пневмонии (более 6 недель) или появлением пневмонии на фоне хронического бронхита. Больные жалуются на кашель с мокротой, боли в груди, повышение температуры. При клиническом и рентгенологическом исследовании выявляются инфильтративные изменения в бронхах и легких. Морфология и состав крови, РОЭ зависят от фазы течения; во время обострения — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускоренная РОЭ, в периоде ремиссии состав и морфология крови в пределах нормы. При исследовании системы дыхания может наблюдаться I степень дыхательной недостаточности (см.).

Хроническая пневмония II стадии характеризуется учащением рецидивов пневмонии и развитием патологического процесса по типам: ограниченного пневмосклероза, нагноения и бронхоэктазов, диффузного пневмосклероза, эмфиземы и астматического бронхита. Основные клинические симптомы обусловлены типом течения и фазой болезни. При клинико-рентгенологическом исследовании в период обострения определяются инфильтративные изменения в легких. При исследовании функции внешнего дыхания могут наблюдаться I, II степень дыхательной недостаточности, дистрофия миокарда и нарушение кровообращения I степени.

При хронической пневмонии III стадии наблюдаются те же клинические проявления и варианты, но более выраженные, чем у больных II стадии. Обычно наблюдается II, III степень дыхательной недостаточности (см.), дистрофия миокарда с преимущественным поражением правого сердца, недостаточность кровообращения I—II, II ii II—III степени.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Диагноз хронической пневмонии является прежде всего диагнозом клиническим. Тщательно собранный анамнез и объективное клинико-рентгенологическое исследование больного играет большую роль в диагностике. Существенное значение имеют функциональные методы исследования внешнего дыхания, легочного газообмена, оксигенации крови, легочного кровообращения, сократительной функции миокарда, белковых фракций крови, С-реактивного белка и т. п.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Клинический и трудовой прогноз зависит от стадии и фазы болезни. Больным хронической пневмонией даже I стадии в фазе ремиссии показана работа, связанная с незначительным и умеренным физическим напряжением в сухом, теплом, лишенном пыли и газов помещении. Противопоказана работа, требующая значительного физического напряжения, напряжения органов дыхания, работа в неблагоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях, при воздействии бронхо- и пульмотропных ядов. В фазе обострения больные нуждаются в лечении. Длительность временной нетрудоспособности зависит от активности воспалительного процесса.

При хронической пневмонии II стадии в фазе обострения больные временно нетрудоспособны. В фазе ремиссии больным доступна работа, требующая незначительного физического и умеренного нервно-психического напряжения в благоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях. Противопоказана работа, связанная не только со значительным, но и с умеренным физическим напряжением, воздействием неблагоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условий, пыли и раздражающих веществ, бронхо- и пульмотропных ядов.

При хронической пневмонии III стадии в связи с частыми обострениями и выраженными функциональными нарушениями труд в обычных производственных условиях больным недоступен. Иногда им рекомендуется надомная работа.

Критерии определения группы инвалидности. Критериями определения группы инвалидности являются стадия и фаза болезни, а также характер основной профессии и условия труда. При наличии в основной профессии и условиях труда противопоказанных факторов больных хронической пневмонией даже I стадии признаются инвалидами III группы и им рекомендуют переквалификацию или переобучение с целью рационального трудового устройства и реабилитации трудоспособности.

При хронической пневмонии II стадии в фазе ремиссии при наличии дыхательной недостаточности I—II и II степени и противопоказанных факторов в основной профессии больных признают инвалидами III и II группы.

У больных хронической пневмонией III стадии при определении трудоспособности основное значение имеют выраженные функциональные нарушения, обусловленные значительными морфологическими изменениями легких, легочного кровообращения, сократительной функции миокарда и нарушения кровообращения. Поэтому больные признаются нетрудоспособными (инвалиды II группы), а иногда и нуждающимися в постороннем уходе (инвалиды I группы).

Пути реабилитации. Реабилитация больных хронической пневмонией возможна, во-первых, путем проведения терапевтических мероприятий, направленных на ликвидацию воспалительного процесса в легких и в бронхах, и, во-вторы/, на предупреждение их рецидивов. В период обострения ведущее значение принадлежит рациональной терапии антибактериальными препаратами в сочетании с витаминотерапией и полноценным питанием применением бронхолитических отхаркивающих и других средств. Больные хронической пневмонией нуждаются в диспансерном наблюдении и санаторно-курортном лечении. Наряду с этим важное значение имеет рациональное трудовое устройство (показанные виды и условия труда) с целью профилактики прогрессирования патологического процесса, функциональных нарушений и более тяжелых групп инвалидности (II и I группы).