Внутрибольничная пневмония у детей лечение

Госпитальная пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы, с очаговым поражением респираторных отделов лёгких, развитием внутриальвеолярной экссудации, дыхательных расстройств, а также инфильтративными изменениями на рентгенограммах легких, возникшее через 3—4 сут после поступления ребёнка в стационар или в течение 3—5 сут после выписки из него.

Классификация

•         Вентилятор-неассоциированная, или просто госпитальная пневмония.

•               Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАЛ) возникает на фоне искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ):

•               ранняя — развивается в первые 3 сут;

• поздняя — в более отдалённые сроки.

Эпидемиология

Случаи госпитальной пневмонии составляют 6—27% всех внутрибольничных инфекций (причём ВАП встречают в 5—15 раз чаще, чем не связанную с ИВЛ форму воспаления лёгких). Она наиболее распространена среди новорождённых и детей раннего возраста (чем ребёнок более незрел при рождении, тем риск возникновения ВАП выше), а также у пациентов с механическими травмами или ожогами, перенёсших операцию, и т.д. Летальные исходы наблюдают в 33—37% случаев.

Этиология и патогенез

В отличие от внебольничной, для госпитальной пневмонии характерен широкий круг возбудителей (причём часто устойчивых к антибиотикам).

Этиология вентилятор-неассоциированной пневмонии. Существует определённая зависимость между спектром возбудителей и профилем стационара (табл. 16-1). Например, в терапевтических

Таблица 16-1. Возбудители вентилятор-неассоциированной пневмонии в отделениях различного профиля отделениях и в стационарах второго этапа выхаживания недоношенных самая частая причина заболевания — Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae; реже обнаруживают Streptococcus pneumoniae (в первом случае) и Pneumocystis carinii (во втором).

Однако подавляющее большинство госпитальных пневмоний вызывают P. aeruginosa, S. epidermidis и S. aureus (причём чаще метициллинустойчивые штаммы золотистого стафилококка), Е. coli, К. pneumoniae и другие энтеробактерии (Enterobacter, Citrobacter и т.д.), Acinetobacter spp.

В последние годы в качестве возбудителей всё чаще регистрируют грибы: Candida spp. (у недоношенных в реанимационных отделениях), Aspergillus spp. (в онкогематологических отделениях), Pneumocystis carinii.

У детей около 20% общего числа госпитальных пневмоний вызывают вирусы: чаще всего — гриппа и PC-вирус; реже — парагриппа и аденовирус. Стоит отметить, что при вирусных госпитальных пневмониях летальность выше, чем при бактериальных. Этиология вентилятор-ассоциированной пневмонии (табл. 16-2).

•         Ранние пневмонии обычно вызывают те же возбудители, что и внебольничные пневмонии. Указанная особенность обусловлена прежде всего тем, что в их патогенезе основную роль играет микроаспирация содержимого ротоглотки (соответственно микрофлоры, колонизировавшей слизистую оболочку верхних дыхательных путей). В разных возрастных группах спектр возбудителей отличается:

• новорождённые, в том числе недоношенные, — чаще всего обнаруживают стрептококки группы В, реже — Е. coli, К. pneumoniae, S. aureus и S. epidermidis; О- 2 нед — 6—7 мес — Е. coli, К. pneumoniae, S. aureus и S. epidermidis,

• 6—7 мес — 6—7 лет —S. pneumoniae, иногда встречаютHaemophilusinfluenzae;

• старше 7 лет —Mycoplasmapneumoniae и, несколько реже, S. pneumoniae.

Поздние пневмонии. Среди их возбудителей преобладают P. aeruginosa, Serratia marcescens, Acinetobacter spp., S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida и др. Подобный спектр возбудителей объясняют тем, что поздние ВАП обусловлены госпитальной микрофлорой, колонизирующей дыхательную аппаратуру, и поэтому здесь преобладают неферментирующие грамотрицательные бактерии и, прежде всего, P. aeruginosa. Стоит отметить, что чем тяжелее общее состояние больных, тем больше список возбудителей, способных вызвать у них госпитальную пневмонию (данная особенность свидетельствует о том, что заболевание развивается на фоне вторичного иммунодефицита).

Таблица 16-2. Возбудители вентилятор-ассоциированных пневмоний

Факторы риска развития госпитальной пневмонии у детей

•         Возраст госпитализированных — младше 6 мес, особенно недоношенные.

•         Врождённые инфекции, особенно вирусные.

•         Врождённые пороки развития, особенно сердца и лёгких.

•        Длительная иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и цитостати- ки).

•         Нервномышечная блокада.

•         Онкогематологические заболевания.

•         Первичный и вторичный иммунодефицит.

•         Проведение ИВЛ.

•         Развитие критического состояния на фоне основного заболевания.

•         Помимо вышеперечисленного, у новорождённых важное значение имеют также:

❖         недоношенность, особенно глубокая;

❖         нарушение сердечно-лёгочной адаптации;

❖        пневмопатии;

❖        синдром дыхательных расстройств;

❖        тяжёлая гипоксия.

Клиническая картина

Клинические проявления госпитальной и внебольничной пневмонии одинаковые: одышка, кашель, повышение температуры тела, нарушение общего состояния и симптомы интоксикации. Таким образом, пневмонию предполагают, если у ребёнка, находящегося в стационаре, появляются кашель и/или одышка, особенно в сочетании с втяжением податливых мест грудной клетки (у детей младше 3 мес частота дыхательных движений более 60 в минуту; младше года — более 50; младше 5 лет — более 40 в минуту); температура тела выше 38 °С дольше 3 сут.

Соответствующие перкуторные и аускультативные изменения в лёгких определяют лишь в 50—70% случаев. Тем не менее при физикальном обследовании особое внимание обращают на их выявление:

•         укорочение (притупление) перкуторного звука над поражённым участком лёгкого;

•         локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация на вдохе;

•         усиление бронхофонии и голосового дрожания (у детей старшего возраста и подростков).

Надо помнить, что в большинстве случаев выраженность клинических симптомов зависит от многих факторов (включая тяжесть заболевания, распространённость процесса, возраст пациента, основное заболевание, послужившее причиной госпитализации, и т.д.), а также о том, что физикальные изменения и кашель отсутствуют примерно у 15—25% больных детей.

Ещё сложнее заподозрить ВАП. Здесь необходимо учитывать, что ребенок находится на ИВЛ, поэтому ни одышка, ни кашель, ни физикальные изменения не характерны. В подобных случаях предположить воспаление лёгких позволяют выраженные нарушения общего состояния больного. Ребёнок становится беспокойным, капризным или, наоборот, вялым, снижается аппетит. У детей первых месяцев жизни появляются срыгивания, иногда рвота, метеоризм, расстройство стула; присоединяются и нарастают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения функции ЦНС и выделительной функции почек; иногда отмечают не поддающуюся лечению гипертермию или, наоборот, прогрессирующее снижение температуры тела.

Иногда вследствие дыхательной, сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности и развития инфекционно-токсического шока госпитальная пневмония в течение 3—5 сут приводит к летальному исходу (молниеносное течение). Нередко в таких случаях отмечают ДВС-синдром (в том числе с кровоточивостью из лёгких).

Пневмонии, вызванные S.aureus,S.epidermidis

Подобные пневмонии протекают довольно тяжело, с выраженным инфекционным токсикозом, а если причиной заболевания является S. aureus, то часто — с деструкцией лёгких (образованием абсцессов) и развитием эмпиемы плевры.

Стафилококковые пневмонии, в основном, встречаются у детей первых 24 мес жизни. Для них характерны острое, внезапное начало с быстрым прогрессированием процесса, гипертермия, выраженный токсикоз, развитие инфекционно-токсического шока. Кашель отмечают редко (у грудных, тем более у новорождённых, его часто нет вообще). Возможны проявления со стороны органов ЖКТ: рвота, метеоризм, диарея. Если пневмония не вентилятор- ассоциированная, то часто развивается выраженная одышка, а иногда возможна остановка дыхания.

Пневмонии, вызванные f.coli, К. pneumoniae и другими грамотрицательными бактериями семейства кишечных

В роли возбудителей госпитальной пневмонии выступают многие виды энтеробактерий, однако чаще всего обнаруживают К. pneumoniae (палочку Фридлендера) и Е. coli. Например, по данным отечественных исследователей, в качестве причины приведшего к смерти заболевания К. pneumoniae выявлена в 22,5% случаев, Е. coli — в 12,7%, a Enterobacter spp. — в 9,9%.

В развитии воспаления лёгких, вызванного К. pneumoniae или Е. coli, важное значение придают микроаспирации инфицированной возбудителем слизи из верхних дыхательных путей. У новорождённых и детей первых месяцев жизни колонизации слизистой оболочки ротоглотки указанными бактериями способствуют частые срыгивания.

Для клебсиеллёзной пневмонии характерно тяжёлое течение (сильный кашель, развитие инфекционно-токсического шока). Обычно поражена доля лёгкого, типично образование множественных абсцессов. Сходную клиническую картину наблюдают при заболеваниях, вызванных другими энтеробактериями.

Пневмонии, вызванные P. aeruginosa, Acinetobacter spp.

Большинство госпитальных пневмоний вызывают P. aeruginosa (неблагоприятный прогноз, высокая летальность) и другие неферментирующие грамотрицательные бактерии. По данным отечественных исследователей, синегнойную палочку идентифицировали у детей, погибших от госпитальной пневмонии, в 30,1% случаев; Acinetobacter spp. (в основном A. calcoaceticus) — менее чем в 5%.

Подобные заболевания, как правило, протекают исключительно тяжело. Воспаление лёгких чаще начинается остро, но иногда, особенно у новорождённых и недоношенных, возможно подострое течение. Более чем в 50% случаев развивается инфекционно- токсический шок. Нередко поражена доля легкого, возможно микроабсцедирование.

Пневмонии, вызванные грибами Candida spp., Aspergillus spp. и Pneumocystis carinii

Грибы способны вызвать госпитальные пневмонии на фоне вторичного иммунодефицита: Candida spp. и Aspergillus spp. — у новорождённых, онкогематологических больных всех возрастов; Pneumocystis carinii — обычно у недоношенных.

Факторы риска подобных пневмоний: длительная и массивная антибактериальная терапия без профилактики грибковой инфекции.

Часто заболевание начинается подостро, симптомы скудны. Одышка — самый распространённый признак пневмонии, кашель возникает редко. Обычно поражаются оба лёгких (в начале пневмоцистоза нередко нет изменений на рентгенограммах). Все грибковые пневмонии отличаются упорством течения, особенно если специфическое лечение начато поздно.