Внутренние болезни история болезни пневмония

Скачать бесплатно историю болезни:
«Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония»

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО
Пол – мужской
Возраст – 63 года (1950 г.)
Постоянное место жительства – Россия, г. Москва, ЮВАО, Симоновский вал ул.
Профессия: пенсионер
Дата поступления – 01.04.2014г. в 13:50
Дата курации – 03.04.2014г
Клинический диагноз
Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Сопутствующие заболевания: ХСН 2А. Гипертоническая болезнь 2ст., 2ст., риск ссо 3
Жалобы при поступлении
Пациент жалуется на общую слабость, повышение температуры тела до 37, 5 грдС, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Настоящее ухудшение наблюдается с 27.03.2014, заболевание началось остро, возник кашель с мокротой, слабость, потливость, температура тела повысилась до 37, 5 грд С. 01.04.2014 температура тела повысилась до 38, 2 грд С, пациент вызвал бригаду СМП, которой был доставлен в ГКБ№13.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
К.В.П. родился 1950 г.
Трудовой анамнез:
Пенсионер. Профессиональные вредности: нет.
Бытовой анамнез:
Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Питание: регулярное, 3 раза в день.
Вредные привычки: курение.
Страховой анамнез: инвалид III гр.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Лекарственная непереносимость: отрицает
Семейный анамнез: Не отягощен. У ближайших родственников отсутствуют злокачественные новообразования, эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология щитовидной железы) и психические отклонения, геморрагические диатезы, алкоголизм.
Перенесенные заболевания: Резекция щитовидной железы, ОИМ в 1994 г, ОНМК в 2008 г. Артериальная гипертензия с максимальными цифрами АД 17080 мм. рт. ст. адаптирована к АД 12080
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфицированными больными отрицает. У ближайших родственников отсутствуют туберкулез, венерические заболевания.
Первый этап диагностического поиска.
На основании жалоб пациента (общая слабость, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови, повышение температуры тела) и данных анамнеза (повышение АД, перенесенный ОИМ и ОНМК, длительный стаж курения) можно предположить у него следующие заболевания:
Заболевания сердца и сосудов:
Гипертоническая болезнь
Сердечно-сосудистая недостаточность
Заболевание органов дыхательной системы:
ХОБЛ
Эмфизема легких
Пневмония
Настоящее состояние больного (Status praesens)
Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Питание удовлетворительное.
Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, без патологических изменений. Температура 36,9 С. Отеков и пастозности нет. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Костно-мышечная система без видимых изменений
Исследование органов и систем.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЖАЛОБЫ: кашель с отхождением мокроты с прожилками крови, боль в правой половине грудной клетки
ОСМОТР
Нос. Форма носа не изменена. Характер дыхания через нос – свободное. Отделяемое из носа отсутствует.
Грудная клетка.
Форма грудной клетки: коническая
Ширина межреберных промежутков – умеренные.
Величина эпигастрального угла – прямой.
Положение лопаток и ключиц – выступают умеренно.
Дыхание.
Тип дыхания – брюшной
Симметричность дыхательных движений: симметричны, отставания половины грудной клетки в акте дыхания не выявлено
Число дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту: 18.
Ритм дыхания – ритмичное.
Соотношение длины вдоха и выдоха 1:1

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная пальпация безболезненная, грудная клетка резистентная.
Голосовое дрожание: проводится во все отделы.
Сравнительная перкуссия: легочный звук, притупление звука.

Топографическая перкуссия:
Анатомические ориентиры Справа Слева
Верхняя граница легких:
высота стояния верхушек спереди 4 см
высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка СVII
ширина полей Кренига 6 см
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии V межреберье
по срединно-ключичной линии VI ребро
по передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
по средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
по задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
по лопаточной линии X ребро X ребро
по околопозвоночной линии остистый отросток ThXI остистый отросток ThXI

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Дыхание с жестким оттенком в нижней доле правого легкого. Справа выслушиваются единичные сухие хрипы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОСМОТР

Осмотр шеи.
Состояние вен и артерий без изменения.
Осмотр области сердца. Выпячивание в области сердца отсутствует.
Видимые пульсации: верхушечный толчок; эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке, атипичная пульсация в области сердца отсутствует.

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок. Локализация – 5 межреберье
Сила – умеренный.
Сердечный толчок не пальпируется. Пульсация на основании сердца, пульсации во втором межреберье справа и слева от грудины, эпигастральная пульсации не выражены.

ПЕРКУССИЯ

Относительная тупость сердца.
Границы относительной тупости сердца:
правая:
в 5 межреберье – на 1 см кнаружи от правого края грудины.;
левая:
в 5 межреберье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии;
верхняя:
в 3 межреберье по левой парастернальной линии
Поперечник относительной тупости сердца: 15 см.
Ширина сосудистого пучка: 5,5см.
Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая: на уровне 5 межреберья по левому краю грудины;
левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от границы относительной тупости.
верхняя: на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии
АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны приглушены. Ритм правильный. Шумов нет.
Артериальное давление (АД). 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках
ЧСС 75 уд./мин

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ОСМОТР

Полость рта санирована.
Язык: бледно-розовый, влажный.
Состояние зубов: десны, мягкое и твердое небо розовые, чистые.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.

ПЕРКУССИЯ

Отсутствие признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ОСМОТР

Отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.
легкое воспалительный орган инфильтативный

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по В.П. Образцову.
Верхняя граница относительной тупости печени:
. по правой окологрудинной линии- 5 межреберье;
. по правой средне-ключичной линии- 5 межреберье;
. по правой передней подмышечной линии- 6 межреберье.
Нижняя граница печени:
. по правой передней подмышечной линии- 10 ребро;
. по правой средне-ключичной линии- на уровне реберной дуги;
. по передней срединной линии- на границе между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка;
. по правой окологрудинной линии- на 2,0см. ниже реберной дуги
Перкуссия печени по М.Г. Курлову
точка- верхняя граница относительной печеночной тупости по средне-ключичной линии – 5 межреберье;
точка- верхняя граница абсолютной печеночной тупости по средне-ключичной линии в 6 межреберье;
точка- нижняя граница печени по средне-ключичной линии на 4 см ниже уровня реберной дуги;
точка- верхняя граница печени по передней срединной линии определяется на месте пересечения перпендикуляра, опущенному из 2 точки на переднюю срединную линию;
точка- нижняя граница печени по передней срединной линии на 6,5 см ниже края правой реберной дуги
точка- граница печени по левой реберной дуге, не выходит за окологрудинную линию.
Размеры печени по М.Г. Курлову.
размер вертикальный)- по правой средне-ключичной линии от 1 до 3 точки – 9 см.
размер вертикальный)- по передней срединной линии от 4 до 5 точки 8 см.
размер (косой)- по левой реберной дуге от 4 до 6 точки 6 см.
Симптом поколачивания по правой реберной дуге (симптом Ортнера) – отрицательный.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень. Край печени ровный, закругленный, безболезненный, эластичный.
Желчный пузырь. Безболезненный, симптом Кера и френикус-симптом отсутствуют.

СЕЛЕЗЁКА

ОСМОТР

Отсутствие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.

ПЕРКУССИЯ

Верхний полюс селезёнки – средней подмышечной линии на уровне 8 межреберья.
Нижний полюс селезёнки – по средней подмышечной линии на уровне 10 ребра или выше
Ширина селезёнки (поперечный размер по средней подмышечной линии) – 4 см.

ПАЛЬПАЦИЯ

Не пальпируется.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Отсутствие шума трения брюшины в левом подреберье.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ПАЛЬПАЦИЯ

Отсутствие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

ОСМОТР

Поясничная область.
Отсутствие гиперемии и припухлости кожи, сглаживания контуров в этой области.
Надлобковая область. Отсутствие ограниченного выбухания.

ПАЛЬПАЦИЯ

Область почек при пальпации безболезненная. Болезненность по ходу мочеточников отсутствует.

ПЕРКУССИЯ

Поясничная область. Определение симптома поколачивания – отрицательный.
Надлобковая область.
Характер перкуторного звука: после опорожнения тимпанический перкуторный звук.
Мочевой пузырь не увеличен.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

Кожные покровы не изменены.
Пальпация щитовидной железы: не пальпируется (удалена), область щитовидной железы безболезненная.
Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

ОСМОТР

Сознание ясное, настроение хорошее, ориентирован во времени и пространстве.
Интеллект соответствует уровню образования.
Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.
Носогубные складки при оскале зубов симметричны.
Дисфонии и дисфагии нет.
Менингиальные симптомы отрицательные.
Судорог, контрактур мышц нет.
Объем движений и сила конечностей в норме.
Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет.
Походка без особенностей.
Сухожильные рефлексы без патологии.
Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.
Второй этап диагностического поиска.
На основании жалоб пациента (общая слабость, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови, повышение температуры тела) и данных анамнеза (повышение АД, перенесенный ОИМ и ОНМК, длительный стаж курения), данных физикального обследования:
Общее состояние – средней тяжести.
Общий осмотр – положение в постели активное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сухие.
Психическое состояние – ориентирован во времени и пространстве. Критика снижена.
Неврологический статус: менингеальной и очаговой симптоматики нет.
Органы дыхания: притупление звука. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Крепитации и шума трения плевры нет. ЧД 18 в мин.
Система кровообращения: приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм. Рт. ст. ЧСС 75 в мин.
Можно предположить следующие заболевания:
Заболевания сердца и сосудов:
Гипертоническая болезнь
Сердечно-сосудистая недостаточность
Заболевание органов дыхательной системы:
ХОБЛ
Эмфизема легких
Пневмония
План обследования.
. Общий анализ крови
. Биохимический анализ крови
. Общий анализ мочи
. ЭКГ
. Рентгенография грудной полости
. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биохимический анализ крови от 01.04.14
Показатель Значение N
Общий белок 72.00 66.0 – 87.0 г/л
Мочевина 6.1 1.7 – 8.3 ммоль/л
Креатинин 75.0 53 – 106 мкмоль/л
Глюкоза 6.40 3.90 – 6.40 ммоль/л
Билирубин общий 17.8 0.0 – 21 мкмоль/л
Билирубин прямой 7.0 0.0 – 5.1 мкмоль/л
Билирубин непрямой 10.8 0.0 – 15,9 мкмоль/л
АСТ 37.0 0.0 – 37 ед/л
АЛТ 43.0 0.0 – 41.0 ед/л
Альфа – амилаза 46.0 28.0 – 100.0 ед/л
КФК 80 0.0 – 167 ед/л
КФК-МВ 10.0 0.0 – 24.0 ед/л
% КФК-МВ 13% При выс. Общ КФК до 6%
Лактатдегидрогеназа 255.0 0.0 – 270.0 ед/л
Калий 3.5 3.5 – 5.3 ммоль/л
Натрий 139.0 135.0 – 147.0 ммоль/л
Хлор 99.0 95.0 – 108.0 ммоль/л
С-реактивный белок 170.0 ↑ 0.0 -5.0 мг/л

Заключение: Признаки воспаления.
Клинический анализ крови 01.04.14
Показатель Ед. изм. Значения N
Эритроциты 10х12/л 4,78 3,9 – 4,7
Гемоглобин г/л 163,0 ↑ 120 – 140
Лейкоциты 10х9/л 11,30 ↑ 4,5 – 9,0
Гематокрит % 45,6 36 – 42
Среднее содержание гемоглобина в эритроците пг 34,1 ↑ 27.0 – 31.0
Средний объем эритроцита фл 95.4 80.0 – 100.0
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците г/л 357 300 – 380
Тромбоциты 10^9/л 278 180 – 320
Лимфоциты % 15.9 ↓ 19.0 – 37
Лимфоциты абс. 10^9/л 1.80 1.30 – 3.0
Средний объем тромбоцита фл 9.10 7.4 – 12.00

Заключение: Нейтрофильный лейкоцитоз

Клинический анализ мочи 02.04.14
Показатель Результаты Норма
Цвет Розоватый
Прозрачность Прозрачная прозрачная
Реакция 5,0 5,0 – 7,0
Лейкоциты Не обнаружено Не обнаружено
Кровь в моче Не обнаружено Не обнаружено
Бактерии (нитриты) Не обнаружено Не обнаружено
Белок Не обнаружено Не обнаружено
Глюкоза Не обнаружено 0 – 100.0
Кетоны Не обнаружено Не обнаружено
Уробилиноген Норма Не обнаружено
Билирубин Не обнаружено Не обнаружено
Микроскопия мочи
Эпителий плоский в поле зрения Единичные Единичный
Лейкоциты в поле зрения Единичные 0 – 5
Эритроциты неизмененные в поле зрения 0 0 – 2
Эритроциты измененные в поле зрения 0 0 – 2
Слизь Не обнаружено Не обнаружено
Заключение: Норма

Анализ мокроты 02.04.14
Показатель Результаты
Консистенция Вязкая
Цвет Белый
Характер Слизисто-гнойная
Примесь крови наружняя Визуализируется
Эпителий цилиндр. Много
Эпителий плоский В небольшом кол-ве
Альвеолярные макрофаги Единичные
Лейкоциты 20-30
Эритроциты 8-10
Грибы В небольшом кол-ве
Микобактерии туберкулеза Не обнаружено
Микрофлора Смешанная
Атипичные клетки Не обнаружено

Заключение: Признаки воспалительного процесса.

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Сопутствующие заболевания: ХСН 2А. Гипертоническая болезнь 2ст., 2ст., риск ссо 3
Обоснование диагноза:
На основании жалоб пациента (общая слабость, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови, повышение температуры тела) и данных анамнеза (повышение АД, перенесенный ОИМ и ОНМК, длительный стаж курения), данных физикального обследования:
Общее состояние – средней тяжести.
Общий осмотр – положение в постели активное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сухие.
Психическое состояние – ориентирован во времени и пространстве. Критика снижена.
Неврологический статус: менингеальной и очаговой симптоматики нет.
Органы дыхания: притупление звука. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Крепитации и шума трения плевры нет. ЧД 18 в мин.
Система кровообращения: приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм. Рт. ст. ЧСС 75 в мин.
Данных лабораторных исследований:
Биохимический анализ крови: признаки острого воспаления (повышение С-реактивного белка)
Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз
Анализ мокроты: признаки воспалительного процесса в бронхолегочной системе
Рентгенологическое исследование от 01.04.14г.
Инфильтативные изменения в верхней доле правого легкого, преимущественно в 3 сегменте на фоне эмфиземы и пневмосклероза.
Правый корень достаточно структурен. Расположение диафрагмы обычное. Синусы свободны, не расширены. Сердце не расширено, обычной конфигурации, аорта уплотнена.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Суммамед по 500мг (2 капсулы) 1 раз в сутки на протяжении 3 дней
2. Аугментин по 1 таблетке 875 мг+125 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней
. Линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 14 дней
. Урсосан по 2 капсулы 2 раза в сутки до окончания антибактериальной терапии.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Костин В.П. находится на стационарном лечении в 1 т/о ГКБ №13 с 01. 04.14г. по 3.4.14г
Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37, 5 грдС, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови.
При объективном обследовании обнаружено:
Общее состояние – средней тяжести.
Общий осмотр – положение в постели активное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сухие.
Психическое состояние – ориентирован во времени и пространстве. Критика снижена.
Неврологический статус: менингеальной и очаговой симптоматики нет.
Органы дыхания: притупление звука. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Крепитации и шума трения плевры нет. ЧД 18 в мин.
Система кровообращения: приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм. Рт. ст. ЧСС 75 в мин.
При дополнительном обследовании выявлены:

Заключение: Признаки воспаления.

Клинический анализ крови 01.04.14
Показатель Ед. изм. Значения N
Эритроциты 10х12/л 4,78 3,9 – 4,7
Гемоглобин г/л 163,0 ↑ 120 – 140
Лейкоциты 10х9/л 11,30 ↑ 4,5 – 9,0
Гематокрит % 45,6 36 – 42
Среднее содержание гемоглобина в эритроците пг 34,1 ↑ 27.0 – 31.0
Средний объем эритроцита фл 95.4 80.0 – 100.0
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците г/л 357 300 – 380
Тромбоциты 10^9/л 278 180 – 320
Лимфоциты % 15.9 ↓ 19.0 – 37
Лимфоциты абс. 10^9/л 1.80 1.30 – 3.0
Средний объем тромбоцита фл 9.10 7.4 – 12.00

Заключение: Нейтрофильный лейкоцитоз

Заключение: Норма

Заключение: Признаки воспалительного процесса.

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ от 02.04.14г.
Ритм синусовый. ЧСС 100 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Изменения миокарда.
Рентгенологическое исследование от 01.04.14г.
Инфильтативные изменения в верхней доле правого легкого, примущественно в 3 сегменте на фоне эмфиземы и пневмосклероза. Правый корень достаточно структурен. Расположение диафрагмы обычное. Синусы свободны, не расширены. Сердце не расширено, обычной конфигурации, аорта уплотнена. За время пребывания в стационаре получил лечение:
. Sol ampicillini 2.0 в/м
. Парацетамол 500 мг при подъеме температуры тела до 38 грд С
Лечение получает в полном объеме. После проведенного лечения состояние больного улучшилось. Рекомендуется дальнейшее проведение консервативного лечения. Рекомендации.
1. Диспансерное наблюдение у терапевта по м/ж
2. Диспансерное наблюдение у кардиолога по м/ж
3. Ограничение физической нагрузки.
4. Витаминотерапия.
5. Ограничение курения.

Источник

Внутренние болезни история болезни пневмония

Когда вы болели в последний раз?