Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония история
Ñâåäåíèÿ î ïàöèåíòå, ñèìïòîìû âíåáîëüíè÷íîé ëåâîñòîðîííåé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà. Îáñëåäîâàíèå ñèñòåì îðãàíèçìà. Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ðàçðàáîòêà ñõåìû ëå÷åíèÿ, íåîáõîäèìûå ïðåïàðàòû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
1.Îáùèå ñâåäåíèÿ
ëåâîñòîðîííèé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèÿ
1.ÔÈÎ:
2.Âîçâàñò:53 ãîäà
3.Ïîë:ìóæñêîé.
4.Ìåñòî ðàáîòû:ÎÎÎ-Ñóëü÷à .
5.Äîëæíîñòü â íàñòîÿùåå âðåìÿ: òðàêòîðèñò.
6.Äîìàøíèé àäðåñ:
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð:15.12.2016 ã.
2.Àíàìíåç
1.Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
– îñòðóþ áîëü â ãðóäíîé êëåòêå â ëåâîì áîêó ïðè äûõàíèè è êàøëå;
-êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿþùåéñÿ âÿçêîé ìîêðîòîé æåëòî-çåëåíîãî öâåòà(îêîëî 10-20 ìë,áåç ïðèìåñåé êðîâè)
– èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó â ïîêîå, ñòèõàþùóþ ñàìîñòîÿòåëüíî;
– íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (äî 38,5°Ñ). Ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû ïðîèñõîäèò ñàìîñòîÿòåëüíî èëè ïîä äåéñòâèåì æàðîïîíèæàþùèõ ïðåïàðàòîâ è ñîïðîâîæäàåòñÿ îáèëüíûì ïîòîîòäåëåíèåì;
-îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ äî ñðåäíåé òðåòè ãîëåíè.
Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû: îáùàÿ âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà.
2. Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè:
-êàøåëü ñ âûäåëåíèå âÿçêîé ìîêðîòû æåëòî-çåëåíîãî öâåòà( îêîëî 20-30 ìë.,áåç ïðèìåñåé êðîâè);
– èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå( õîäüáà ïî êîðèäîðó íà ðàññòîÿíèè 50-100 ì.), ñòèõàþùóþ â ïîêîå ïðè îñòàíîâêå ñïóñòÿ 2-3 ìèíóòû;
– ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,0-37,8 Ñ0.
Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû: ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü.
3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2.12.2016 ãîäà, êîãäà áåç âèäèìûõ ïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ ó áîëüíîãî, âïåðâûå ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü âî âñåì òåëå, ñíèçèëàñü ðàáîòîñïîñîáíîñòü, à ê âå÷åðó ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 390 Ñ. Ëèõîðàäêà ñîõðàíÿëàñü â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 2-õ ñóòîê ñ êîëåáàíèÿìè îò 37.6ºÑ äî 39°Ñ è ñîïðîâîæäàëàñü ñëàáîñòüþ è îäûøêîé ïðè íåáîëüøîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ê âðà÷àì íå îáðàùàëñÿ, ëå÷èëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, ïðèíèìàë ïàðàöåòàìîë è àñïèðèí, ïîñëå êîòîðîãî îáùåå ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü è òåìïåðàòóðà òåëà íà êîðîòêîå âðåìÿ ñíèæàëàñü ïðèìåðíî íà 1,0-1,5ºÑ.
 êîíöå 3-ãî äíÿ áîëåçíè ïîÿâèëèñü è íàðàñòàëè îñòðûå êîëþùèå áîëè â ëåâîé ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè, êîòîðûå ðåçêî óñèëèâàëèñü íà âûñîòå ãëóáîêîãî âäîõà è êàøëå. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëñÿ êàøåëü, âíà÷àëå ñóõîé, à â ïîñëåäóþùèå äíè – ñ íåáîëüøèì îòäåëåíèåì ñëèçèñòîé ìîêðîòû.Íà 4-5 äåíü áîëåçíè ñòàëà íàðàñòàòü îäûøêà ñ çàòðóäíåííûì âäîõîì, èç-çà ÷åãî çàìåòíî ñíèçèëàñü ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.
5.12.2016 ãîäà áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâó.  òîò æå äåíü áûëà ïðîèçâåäåíà ãîñïèòàëèçàöèÿ â òåðàïåâòè÷åñêîé îòäåëåíèå â ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Áûëè ïðîâåäåíû ñîîòâåòñòâóþùèå ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ è íà îñíîâàíèè íèõ áûë âûñòàâëåí äèàãíîç:»âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ 1 ñòåïåíè».Áîëüíîé ïîëó÷àë àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ(ñî ñëîâ áîëüíîãî).Òåðàïèÿ íå äàëà äîëæíîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà(ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óõóäøàëîñü, òåìïåðàòóðà íå ñíèæàëàñü, îäûøêà íàðàñòàëà, íàðàñòàëà äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü).
14.12.2016 ã. áûëî ïðèíÿòî ðåøåíèå î ïåðåâîäå áîëüíîãî â ÃÀÓÇ ÐÊÁ â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðå ðàöèîíàëüíîãî ëå÷åíèÿ. 3.Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèè:
-ÎÐÂÈ,ÎÐÇ;
-âåòðÿíàÿ îñïà â äåòñòâå.
Îïåðöèè:
-àïïåíäîýêòîìèÿ â âîçðàñòå 12 ëåò.
Ýïèäåèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
TBC, âèðóñíûå ãåïàòèòû, ÂÈ×, ÇÏÏÏ îòðèöàåò.Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî .Âõîæäåíèå â êîíòàêò ñ èíôèöèðîâàííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 6 ìåñÿöåâ çà ïðåäåëû ðåãèîíà íå âûåçæàë.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç
Íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ ,ïàðôþìåðíûõ èçäåëèé , çàïàõîâ ðàñòåíèé íå îòìå÷àåò.
Ñîöèàëüíûé àíàìíåç
Áûòîâîé àíàìíåç.
Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí.Æèâåò â ñîáñòâåííîì äîìå. Ïèòàíèå íåðåãóëÿðíîå 2-3 ðàçà â äåíü, íåïîëíîöåííîå.
Òðóäîâîé àíàìíåç.
Ñ 1980 ãîäà ðàáîòàåò òðàêòîðèñòîì «ÎÎÎ Ñóëü÷à».
Âðåäíûå ïðèâû÷êè.
-êóðèò ïî îäíîé ïà÷êå â äåíü,ñòàæ áîëåå 20 ëåò;
– àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íàðêîòè÷åñêèå âåùåñòâà íå óïîòðåáëÿëà (ñî ñëîâ ïàöèåíòà).
4.Îáúåêòèâíûé îñìîòð.
1.Îáùèé íàðóæíûé îñìîòð.
Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Òåìïåðàòóðà òåëà: 37,5Ñ..
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå òåëà: àêòèâíîå.
Àíòðîïîìåòðè÷åñêèå äàííûå: Ðîñò 178 ñì,âåñ – 57 êã.ÈÌÒ- 18,3êã/ì2. Äåôèöèò ìàññû òåëà.
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèîííûé òèï -àñòåíè÷åñêèé.
2.Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ëåâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 25 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ-ñìåøàííûé. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð êîñîé. Îäûøêà â ïîêîå ñ çàòðóäíåííûì âäîõîì. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû õîðîøî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ïàëüïàöèè V- ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ ñëåâà ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñíèæåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî â ïîäëîïàòî÷íîé è àêñèëëÿðíîé îáëàñòè ñëåâà. Íà îñòàëüíûõ ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ, çà èñêëþ÷åíèåì ïîäëîïàòî÷íîé è àêñèëÿðíîé îáëàñòè ñëåâà, ãäå âûÿâëÿåòñÿ îò÷åòëèâîå ïðèòóïëåíèå â íèæíèõ äîëÿõ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Ïðàâîå ë¸ãêîå | Ëåâîå ë¸ãêîå |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3 ñì âûøå êëþ÷èöû |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | Îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 5 ñì |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | |
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | |
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ |
Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, îñëàáëåííîå â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà
Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà, íå èñ÷åçàþò ïðè ïîêàøëèâàíèè. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò.
Áðîíõîôîíèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåíèå áðîíõîôîíèè â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà.
4.Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè íå îáíàðóæåíî.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè,íèçêèé , ñèëüíûé, óìåðåííî ðåçèñòåíòíîñòè.
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííûå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ) – 75 óäàðîâ â ìèíóòó. Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, ïîáî÷íûõ îðãàíè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ.
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 75 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.. Ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí. 3.4.Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ëåâîé ðóêå- 120/85 ìì.ðò.ñò., íà ïðàâîé ðóêå 130/80 ìì.ðò.ñò.
5.Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò
Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. ßçûê âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Êèøå÷íûå øóìû ïðîñëóøèâàþòñÿ, ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà ñîõðàíåíà.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñëåïàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïå÷åíü: ðàçìåðû ïî Êóðëîâó:
ïî l. medioclavicularis dextra – 9 ñì;
ïî l. mediana anterior – 8 ñì;
ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 7 ñì;
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç- ïîä ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íà 1 ñì, ìÿãêèé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò, ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìþñè, Ìåðôè îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà: ïåðêóòîðíî – ïîïåðå÷íèê 4 ñì, äëèííèê 6 ñì, ïàëüïàöèè íå äîñòóïíà, â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà – áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò.
Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò, ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
6.Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ãèïåðåìèè êîæè, ïðèïóõëîñòè èëè ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Îãðàíè÷åííîå âûáóõàíèå â íàäëîáêîâîé îáëàñòè (ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ) îòñóòñòâóåò.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Íàä ëîáêîì ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà (ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ) íåò.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè â ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áîëåçíåííîñòè íåò.
5.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, ñðåäíåòÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ 2 ñò..
6.Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
1.Ðàçâåðíóòûé êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ñ ëåéêîôîðìóëîé. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ â êðîâè ïðèçíàêîâ îñòðîãî âîñïàëåíèÿ: âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà ñ ïðåîáëàäàíèåì â ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëå íåéòðîôèëîâ, â òîì ÷èñëå þíûõ ôîðì, ïîâûøåííîãî ÑÎÝ;
2.Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû è ïîñåâ ìîêðîòû. Èññëåäîâàíèå íà ÊÓÁ ïðîâåñòè äâàæäû. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ è îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû ê àíòèáèîòèêàì;
3. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ îöåíêè äåçèíòîêñèêàöèîííîé ôóíêöèè ïî÷åê;
4.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ÎÁ, õîëåñòåðèí, ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, êàëèé, íàòðèé, ÀñÒ, ÀëÒ, ËÄÃ, ÑÐÁ).
7.Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
1.Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â 3-õ ïðîåêöèÿõ. Ïîçâîëèò ïî ôîðìå çàòåìíåíèÿ óòî÷íèòü äèàãíîç ïíåâìîíèè (îæèäàåòñÿ äèôôóçíîå çàòåìíåíèå), îöåíèòü êîðíè ëåãêèõ è íå ïîðàæåííóþ òêàíü ëåãêîãî.
2.Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ.
3.ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè;
4.ÓÇÈ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.
5.ÝÊÃ.
6.Êîíñóëüòàöèÿ ôòèçèîïóëüìîíîëîãà è îíêîïóëüìîíîëîãà.
7.Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.
1)ÎÀÊ îò 15.12.2016 ã.Ýðèò-3,26 *1012 /ë,Hb-107ã/ë,Tr-470 *10 9 /ë,ëåéê-17,7*109/ë,íåéò-72,2%,ëèìô-6,1%,ìîí-19,2%,ýîç-0,2%,áàç-2,3%.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.
ÎÀÊ îò 16.12.2016 ã.Ýðèò-3,23 *1012 /ë,Hb-103ã/ë,Tr-480 *10 9 /ë,Ëåéê-16,4*109/ë,ñåãì-75,2%,ïàë-3%,ëèìô-16,1%,ìîí-6%,ýîç-0,2%,áàç-1,3%,ÑÎÝ-46 ìì/÷.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç
ÎÀÊ îò 19.12.2016 ã.Ýðèò-3,10 *1012 /ë,Hb-98ã/ë,Tr-540 *10 9 /ë,Ëåéê-13,4*109/ë,ñåãì-79,0%,ïàë-4%,ëèìô-14%,ìîí-2%,ýîç-1%,áàç-1,0%,ÑÎÝ-51ìì/÷.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.
ÎÀÊ îò 21.12.2016 ã.Ýðèò-3,24 *1012 /ë,Hb-109ã/ë,Tr-598 *10 9 /ë,Ëåéê-13,5*109/ë,ñåãì-75,0%,ïàë-2%,ëèìô-13%,ìîí-10%,ýîç-1%,áàç-1,0%,ÑÎÝ-48ìì/÷.
Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.
2)ÎÀÌ îò 16.12.2016ã.öâ.- æåëòûé,óä.âåñ- 1015.ïðîçðà÷íîñòü-ìóòíàÿ.áåëîê-0.33.ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:10-12 â ï/ç,ýðèòð.èçìåíåííûå:7-8 â ï /ç.ýïèòåëèé ïëîñêèé- 14-16 â ï/ç.öèëèíäðû çåðíèñòûå 2-3 â ï/ç,ñëèçü=+.áàêòåðèè =+.
ÎÀÌ îò 21.12.2016ã.öâ.-ñ/æ,óä.âåñ- 1005.ïðîçðà÷íîñòü-ïðîç.áåëîê-îòð.ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:1-2â ï/ç,ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç.
ÎÀÌ îò 16.12.2016ã.öâ.-ñ/æ.âåñ- 1003.ïðîçðà÷íîñòü-ïðîç.,áåëîê-îòð.,ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:5-8â ï/ç,ýðèòð.èçìåíåííûå:2-4 â ï /ç.ýïèòåëèé ïëîñêèé- 10-12 â ï/ç.
3)ÁÀÊ îò 15.12.2016 ã.ÀËÒ-21 åä/ë,îáùèé áåëîê-58,6ã/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 15,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,9 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 34 ìêì/ë.,êàëèé 2,8ììîëü/ë,íàòðèé- 134.9 ììîëü/ë.
ÁÀÊ îò 16.12.2016 ã.ÀñÒ-14 åä/ë,îáùèé áåëîê-54,8/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 10,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,9 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 52 ìêì/ë.,êàëèé 3,0ììîëü/ë,íàòðèé- 144 ììîëü/ë.,ãëþêîçà- 5, ìîëü/ë.Ñ ðåàêòèâíûé áåëîê-200 ìã/ë.
ÁÀÊ îò 19.12.2016 ã.ÀËÒ-24 åä/ë,îáùèé áåëîê-61,4ã/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 5,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,4 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 44 ìêì/ë.,êàëèé 3,6 ììîëü/ë,ãëþêîçà-4.7 ììîëü/ë.
ÁÀÊ îò 22.12.2016 ã. Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê-102,1 ìã/ë.
4)Êîàãóëîãðàììà îò 15.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 34,2%, ÌÍÎ-2,03%.
Êîàãóëîãðàììà îò 16.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 60,3%, ÌÍÎ-1,48,ôèáðèíîãåí-5,10 ã/ë.
Êîàãóëîãðàììà îò 21.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 71,0%, ÌÍÎ-1,18,À×ÒÂ- 33,00 ñåê,ôèáðèíîãåí-4,6 ã/ë.
5)Àíàëèç ìîêðîòû îò 16.12.2016:öâåò-æåëòî-çåëåíàÿ,êîíñòèíòåöèÿ-âÿçêàÿ,ýîç-íå îáíàðóæåíû,ëåéê-3-6 â ï/ç,ýïèò.êë.-2-4 â ï/ç,ìàêðîôàãè-
Àíàëèç ìîêðîòû îò 19.12.2016:öâåò-æåëòî-çåëåíàÿ ,êîíñòèíòåöèÿ-âÿçêàÿ,õàðàêòåð-ãíîéíàÿ,ýîç-íå îáíàðóæåíû,ëåéê-315-20-25 â ï/ç,ýïèò.êë.-35 â ï/ç,ìàêðîôàãè
6)Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 15.12.2016ã.
Çàêëþ÷åíèå:óìåíüøåíèå îáúåìà ëåâîãî ëåãêîãî, âîçìîæíî çà ñ÷åò ñêîëèîçà âåðõíåãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.Ïðîçðà÷íîñòü íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî íåñêîëüêî íåîäíîðîäíî ñíèæåíà çà ñ÷åò óïëîòíåíèÿ ïàðåíõèìû, íà êîòîðîãî âèäíû ïðîñâåòû áðîíõîâ, à â çîíå Ñ6 è ó÷àñòîê ïðîñâåòëåíèÿ,ïîäîçðèòåëüíûé íà äåñòðóêöèþ. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê äèôôóçíî îáîãàùåí çà ñ÷åò óïëîòíåíèé ñòåíîê áðîíõîâ êðóïíûõ è ñðåäíèõ êàëèáðîâ.Êîðíè ëåãêèõ íå ñîâñåì ÷åòêîé ñòðóêòóðû,ëåâûé êîðåíü ëåãêîãî ñìåùåí êíàðóæè.Êîñòíîäèàôðàãìàëüíûå ñèíóñû ñïðàâà ñâîáîäíû ,ñëåâà íå äèôôåðåíöèðóþòñÿ.Âûñîêîå ñòîÿíèå ëåâîãî êóïîëà äèàôðàãìû.Òåíü ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé.Àîðòà ðàñøèðåíà,óïëîòíåíà, ñ êàëüöèåì â ñòåíêå.
Ïî ñðàâíåíèþ ñ ðåíòãåíîãðàôèÿìè îò 14.12.2016-12.12.2016-9.12.2016-5.12.2016ã. îòìå÷àåòñÿ ïîñòåïåííîå ïðîãðåññèðîâàíèå èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ëåâîì ëåãêîì.
7) Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ îò 15.12.2016 ã.
Îñìîòðåíû ïðîñâåòû òðàõåè è áðîíõîâ îò 5-7 ãåíåðàöèè.Ðåëüåô õðÿùåâûõ êîëåö ïðîñëåæèâàåòñÿ.Ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé ïðîêñèìàëüíûõ áðîíõîâ íå âûðàæåíà.Ñëåâà èìååòñÿ óìåðåííàÿ îòå÷íîñòü ñëèçèñòîé, óñòüÿ ñóáñåãìåíòàðíûõ âåòâåé íèæíåäîëåâîãî áðîíõà óïëîùåíû ,îâàëüíîé ôîðìû.Óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ìóòíîé ñëèçèñòîé ìîêðîòû íà ñòåíêàõ áðîíõîâ ñ îáåèõ ñòîðîí, ïðåèìóùåñòâåííî ñëåâà.
Ñàíàöèÿ.Êàòåòåðèçàöèÿ áðîíõîâ.
Àñïèðàò äëÿ öèòîëîãèè âçÿò èç âåòâåé Â6 ëåâîãî ëåãêîãî, ëàâàæ ðàñòâîðîì NaCl, âëèâàíèå â íèæíåäîëåâîé áðîíõ ñëåâà+ âëèâàíèå äèîêñèäèíà.
8)Óçè ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè: â ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòÿõ äîïîëíèòåëüíûõ ýõî-îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.
9)Ýêã îò 15.12.2016 ã:ñèíóñîâûé ðèòì ,íîðìîãðàììà(óãîë à45 ãð).Âåðîÿòíî óâåëè÷åíèå ëåâûõ êàìåð ñåðäöà.
8.Ëå÷åíèå
1.Ðåæèì ïàëàòíûé .
2.Ñòîë ¹16.
3.Ãåïàðèí 5 òûñ .åä ï/ê
Ïðèìåíÿåòñÿ ñòóïåí÷àòàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ.Ñíà÷àëà ïàðåíòåðàëüíûé ïóòü ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ,ïîñëå ïåðåõîä íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì.
Òàê æå ñëåäóåò îòìåòèòü ÷òî ó äàííîãî ïàöèåíòà çàòÿæíàÿ(âïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ ïîÿâèëèñü 2.12.2016 è íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ â ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà íå áûëî äîñòèãíóòî îæèäàåìîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà) ïíåâìîíèÿ( âîçìîæíà àòèïè÷íàÿ).
4.Ìåðîïåíåì(èíãèáèòîðçàùèùåííûå öåôîëîñïàðèíû)
1 ã.íà 200 ìë NaCl 0,9 % â/â êàïåëüíî â òå÷åíèå 5 äíåé.
5.Äèîêñèäèí 50 ìë 1% ýíäîáðîíõèàëüíî ÷åðåç êàòåðåð, 1 ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå 5 äíåé.
Ïåðåä ïðèìåíåíèåì ïðîâîäÿò ïðîáó íà ïåðåíîñèìîñòü Äèîêñèäèíà ââåäåíèåì â ïîëîñòü 10 ìë 1% ðàñòâîðà. Åñëè â òå÷åíèå 3-6 ÷àñîâ îòñóòñòâóþò ïîáî÷íûå ýôôåêòû (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îçíîá, ãîëîâîêðóæåíèå) ïðèñòóïàþò ê êóðñîâîìó ëå÷åíèþ, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå Äèîêñèäèí íå ïðèìåíÿþò.
Äèîêñèäèí ïðèìåíÿåòñÿ ïðè íåýôôåêòèâíîñòè äðóãèõ ìåäèêàìåíòîçíûõ ïðåïàðàòîâ è çàòÿæíîì òå÷åíèè âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.
6. .Àçèòðîìèöèí(ìàêðîëèäû)
0,5 ã. íà 200 NaCl â/â êàïåëüíî â òå÷åíèå 3-5 äíåé.
Îñíîâíûå êðèòåðèè îòìåíû àíòèáèîòèêîâ ÿâëÿåòñÿ îáðàòíîå ðàçâèòèå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ:
-íîðìàëèçàöèÿ òåìïåðàòóðû òåëà;
-óìåíüøåíèå êàøëÿ;
-íîðìàëèçàöèè àíàëèçîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè;
-íàëè÷èå îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè íà ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
-óìåíüøåíèå îáúåìà è/èëè õàðàêòåðà ìîêðîòû.
7.Àìáðîêñîë 30 ìã 3 ð/ä èíãàëÿöèè òå÷åíèå 10 äíåé(ìóêîëèòèê)
Îæèäàåìû ýôôåêò:óëó÷øåíèå ýâàêóàöèþ âÿçêîé,ãíîéíîé ìîêðîòû.
8.ãëþêîçà 5% 250 ìë+ àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5% 4,0 ìë â/â êàïåëüíî.â òå÷åíèå 3-5 äíåé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Левосторонняя пневмония – это самая редкая форма воспаления лёгкого, которое фиксируется значительно реже, чем правого, однако является более опасной формой заболевания, которое отличается тяжелыми клиническими симптомами.
Если анализировать всю заболеваемость пневмонией, вызванной внегоспитальными факторами, то показатель смертности составляет около 5%. Подавляющее большинство летальности приходится именно на левостороннее воспаление лёгких.
Тяжесть патологии зависит от типа возбудителя, общего иммунного статуса больного, масштаба воспалительного очага. В ряде случаев пневмония протекает без характерной симптоматики. Установить диагноз может профильный специалист на основании дополнительных, аппаратных методов диагностики.
Как возникает заболевание?
Лёгкие — главный парный орган дыхательной системы, в котором осуществляется преобразование кислорода в углекислый газ. Лёгочная ткань состоит из специфических клеток — альвеол, которые выполняют основную дыхательную функцию.
Анатомически левое и правое лёгкое отличаются друг от друга. Правое — выполнено тремя долями, левое — двумя, так как имеет сердечную вырезку. Каждая из долей включает в себя более мелкие сегменты.
Воспалительный очаг в альвеолярной ткани появляется после внедрения, фиксации и активной жизнедеятельности патогенного возбудителя — вируса, бактерии, грибка. В начале заболевания под удар попадают бронхи, а в последствии — масштабы болезнетворного процесса выходят за их пределы.
Особенность левосторонней пневмонии в том, что патологические преобразования воспалительного характера могут сформироваться после травмы, оперативного вмешательства, инъекций, проведенных с нарушением правил стерильности. В этом случае происходит распространение инфекции с током лимфатической жидкости или крови.
Нисходящий путь зарождения левостороннего воспаления лёгких наблюдается при инфекционном эндокардите. При этом состоянии бактериальное воспаление эндокарда (средняя оболочка сердца) может распространиться на близлежащую легочную ткань.
Признаки пневмонии, как правило, определяются только в одном лёгком — левом или правом. Одностороннее воспаление может охватывать разную площадь, от которой зависит форма заболевания:
На небольшой участок — очаговая форма.
В одном или нескольких сегментах — сегментарная/полисегментарная форма. В правом лёгком наиболее часто страдают II, VI, X сегменты, в левом — VI, VIII, IX, X.
В отдельной доле — верхнедолевая или нижнедолевая пневмония.
Во всех долях лёгкого — долевая форма.
Если процесс распространяется на всё лёгкое, регистрируется тотальная форма воспаления.
Левосторонняя пневмония возникает не только при воздушно-капельном заражении человека. Источником заболевания могут стать хирургические вмешательства, бактериальные инфекции внутренних органов, эндокардит.
Отличие правосторонней и левосторонней пневмонии
Формирование левосторонней пневмонии наблюдается достаточно редко. Это обусловлено анатомическими свойствами бронхиального дерева. Дело в том, что левый бронх уже правого, что значительно осложняет его дренирование, кровоснабжение. Своеобразное строение негативно влияет на полноту получаемого лечения. Активные соединения лекарственных препаратов не могут транспортироваться к очагу воспаления в полном объёме. Недостаточное медикаментозное воздействие может существенно затянуть терапию, способствовать трансформации заболевания в затяжную форму, провоцировать развитие тяжелых последствий.
Анатомические особенности позволяют возбудителям пневмонии легче и быстрее проникать именно в правое лёгкое. Самые распространенные патогены — гемофильная палочка, пневмококк, стафилококк. Левое лёгкое наиболее уязвимо для атипичных возбудителей, которые поражают его клетки на фоне ослабленного иммунитета.
Формирование воспаления в верхней доле левого лёгкого отличается стремительным характером, быстрым нарастанием и усугублением клинической картины. Нижнедолевая левосторонняя пневмония чаще всего регистрируется у больных с сердечно-сосудистыми расстройствами.
Клиническая картина
Тяжесть заболевания, тип возбудителя, его восприимчивость к специфической терапии, иммунный статус и возраст больного, масштабы патологического очага — всё это факторы, влияющие на клиническую картину пневмонии.
Внегоспитальная пневмония может протекать в соответствии с двумя основными синдромами:
Типичный синдром. Заболевание проявляется внезапно, характеризуется резким нарастанием температуры тела, возникновением кашля с гнойным отделяемым. Больные жалуются на болезненные ощущения в груди. При исследовании определяются зоны уплотнения в лёгочной ткани. Типичный синдром развивается при инфицировании аэробными и анаэробными микроорганизмами, часть которых развивается в ротовой полости.
Атипичный синдром. Пневмония отличается постепенным усугублением симптомов. Для заболевания характерно появление внелегочной симптоматики — головной боли, миалгии, расстройства пищеварительной функции. Рентгенография показывает незначительные изменения в лёгком. Заболевание развивается при инфицировании хламидия пситаки, туляремией, гистоплазмой, микоплазмой, легионеллой, клебсиеллой.
Признаки заболевания в зависимости от типа возбудителя
Симптомы пневмонии обусловлены типом инфекционного агента. Отличия можно наглядно представить в виде таблицы.
Возбудитель | Особенности клинической картины |
Микоплазма | Зачастую приводит к гемолитической анемии, мультиформной эритеме, энцефалиту, поперечному миелиту, поражению барабанных перепонок |
Легионелла | Характеризуется нарушениями сознания, расстройством функций печени и почек, снижением уровня солей натрия в моче |
Хламидии | При осмотре определяются свистящие хрипы, признаки ангины, осиплость голоса |
Золотистый стафилококк | Первичными признаками являются лихорадка, нарушение дыхания в виде одышки. В дальнейшем присоединяется мокрота, уплотняется легочная ткань |
Нокардии | Для патологии характерно образование своеобразных метастатических очагов на коже, в отделах центральной нервной системы |
Пневмония может развиться, как осложнение, на фоне основной инфекции:
При сезонной вспышке определенного штамма вируса гриппа.
Во время кори, ветряной оспы в сочетании с появлением характерной сыпи.
При синцитиальном вирусе — респираторная инфекция, которая чаще всего наблюдается у детей и взрослых с иммуносупрессией.
Цитомегаловирус— у пациентов с ВИЧ, больных, проходящих иммуноподавляющую терапию после трансплантации органов.
Если пневмония является основной патологией, то клиническая картина проявляется в виде стремительного нарастания температуры тела, лихорадки, упорного сухого кашля без выделения мокроты. Характерно присоединение внелегочных симптомов. На фоне кори, гриппа или ветряной оспы проявляется нарушение дыхательных функций, которые провоцируют развитие вторичного воспаления лёгких.
Пневмония вторичного происхождения может сформироваться одновременно с основным инфекционным заболеванием, независимо от его вирусного или бактериологического происхождения. В ряде случаев воспаление лёгких проявляется, как отдаленное осложнение, спустя несколько дней после ослабления основной симптоматики.
Основные симптомы
Клинические проявления мало чем отличаются от пневмонии другой локализации. Больные жалуются на:
Значительное повышение температуры до 40°С.
Надсадный кашель.
Приступы ночной потливости.
Вязкую мокроту.
При осмотре определяется тахипноэ, синюшность ногтей, акроцианоз.
Одна и та же форма пневмонии протекает совершенно по-разному у разных пациентов. Верификация одинакового возбудителя не может означать одинаковое протекание заболевания и схожий прогноз у различных больных.
Диагностика
Первые признаки левосторонней пневмонии врач может заметить при осмотре больного. Во время дыхательных движений визуально определяется отставание левой части грудной клетки. При перкуссии над пораженными участками левого лёгкого фиксируется более короткий звук. Аускультативно определяются мелкопузырчатые хрипы, признаки крепитации.
Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования. На снимках в верхней или нижней доле регистрируются участки инфильтрации. Если требуется более детальная, уточняющая информация, показано выполнение компьютерной томографии, бронхоскопии.
Лабораторная диагностика. Для установления типа возбудителя проводят бактериологический анализ мокроты.
Исследование крови позволяет установить уровень лейкоцитоза со сдвигом формулы, более высокую СОЭ. Биохимия крови определяет параметры основного плазменного белка.
Лечение
Как мы уже неоднократно говорили, левосторонняя пневмония требует назначения длительного комплексного лечения.
Перед врачами ставится ряд задач:
Ликвидация инфекционного агента.
Восстановление дренажной функции бронхов.
Стабилизация общего иммунитета и устойчивости лёгких к внешним факторам.
Антибактериальная терапия
Антибиотики прописывают как можно раньше, при малейшем подозрении на пневмонию. Этот шаг позволяет облегчить основную симптоматику, предупредить развитие осложнений. Назначение того или иного препарата осуществляется врачом. Он же устанавливает продолжительность приема антибиотика.
Если воспаление лёгких проходит без обострения других хронических расстройств в легкой или среднетяжёлой форме, назначают препараты класса аминопенициллинов, макролидов. В случае, когда пневмония усугубляется сопутствующими патологиями, целесообразно применение цефалоспоринов II-III поколения, амоксиклава в сочетании с макролидами последнего поколения.
Если в течение 2-3 суток не происходит улучшение состояния больного, антибактериальный препарат меняют. Определенный положительный эффект наблюдается при назначении фторхинолонов III-IV поколения (моксифлоксацин, левофлоксацин). В случае, когда пневмония проходит без осложнений, разрешено лечение дома. Больной принимает все предписанные фармсредства, а лечащий врач периодически навещает его и следит за динамикой заболевания. Когда человек отмечает положительные результаты терапии, нельзя самостоятельно прекращать прием того или иного препарата. Это может усугубить общую картину заболевания, особенно у младенцев, детей, возрастных пациентов. Только врач назначает или отменяет лечение.
Пневмония в тяжёлой форме требует госпитализации больного в специализированное отделение. Антибактериальные препараты вводят внутримышечно или внутривенно. Сначала назначают аминопенициллины. Если лечение не даёт положительных сдвигов, начинают использование цефалоспоринов последнего производства, макролидов, респираторных фторхинолонов.
Дополнительные терапевтические методы
Для разжижения мокроты и смягчения её удаления назначают муколитики. Это группа препаратов, способных активизировать функциональность ресничек бронхиального эпителия. В целях детоксикации показаны вливания солевых растворов, глюкозы, альбумина. Для стимулирования общих защитных свойств организма показаны иммунные препараты.
На повышение дренажных свойств бронхов положительно влияет щелочное питьё. Когда стабилизируется температура, разрешается массаж, выполнение некоторых упражнений прямо в постели. Для облегчения устранения отделяемого пациенты с левосторонней пневмонией должны больше лежать на правом боку. Определенную пользу приносит дыхательная гимнастика.
После того, как пациент с левосторонней пневмонией выздоравливает, рекомендован длительный курс иммуностимулирующих препаратов, витаминных комплексов для усиления иммунитета.
Полное восстановление больных после перенесенной левосторонней пневмонии наблюдается практически в 70% случаев. Достаточно высокие показатели обусловлены ранним обращением пациентов в лечебные учреждения, всесторонней диагностикой и комплексным лечением. Вероятность появления осложнений чаще всего связана с наличием параллельных хронических заболеваний, подавляющих защитные функции организма.
Видео – как не умереть от воспаления легких:
Источник