Внегоспитальная двухсторонняя пневмония история болезни
Скачать бесплатно историю болезни по терапии, по инфекционным болезням:
«Внегоспитальная двусторонняя полисегментарная пневмония, ДН0»
Паспортная часть
Дата заболевания: 29.10.13
Дата поступления в стационар: 3.11.13
Ф. И. О.: __________
Возраст: 01.07.1993, 20 лет
Место жительства: _______________
Место учебы: ________________
Диагноз при поступлении: ОРВИ, правосторонняя пневмония.
Клинический диагноз от 04.11.13: внегоспитальная двухсторонняя полисегментарная пневмония, ДН0
Жалобы
На кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, чаще появляющийся к вечеру.
Анамнез заболевания
Пациент считает себя больным с 29.10.2013 г., когда впервые почувствовал недомогание, слабость, вялость, несильную головную боль, усиливающуюся вечером, чувство першения в горле. Также пациент отмечает регулярные переохлаждения накануне.
Утром 01.11.2013 г. общее недомогание и головная боль усилились, появилась резкая боль в горле при глотании, заложенность носа, озноб, температура тела повысилась до 39,6 0С. За медицинской помощью не обращался. 03.11.2013 г. состояние пациента ухудшилось: нарастала слабость, головная боль, чувство ломоты во всем теле, обильное потоотделение, температура тела была 39,8 0С. В 14:00 03.11.2013 г. была вызвана бригада СНМП, которой был доставлен для госпитализации в 5-ое отделение ВОИКБ с диагнозом «ОРВИ. Правосторонняя пневмония».
Эпидемиологический анамнез
Пациент относится к коррегированному контингенту – проживает в общежитии. Отмечает, что за несколько дней до появления у него первых симптомов, заболело двое соседей, один из них пневмонией (со слов пациента). Также отмечает постоянные переохлаждения.
Анамнез жизни
Родился в срок. Рос и развивался нормально.
Из перенесённых заболеваний отмечает простудные, ветряную оспу в 17 лет, дискинезия желчевыводящих путей.
Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает.
Вредных привычек нет.
Условия жизни удовлетворительные: временно проживает в студенческом общежитии.
Наследственные заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез – не отягощен.
Травмы, операции отрицает.
Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,7ºС. Сознание ясное. Положение активное.
Конституциональный тип – нормостенический. Рост 181, вес 80 кг. ИМТ=24 (норма). Телосложение правильное. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Кожные покровы чистые, сухие. Тургор кожи сохранен. Расчёсов, объёмных образований не определяется. Отёков не выявлено.
Поднижнечелюстные, передние шейные, над- и подключичные, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются. При пальпации щитовидной железы пальпируется мягкоэластичный перешеек 1,0 см, безболезненный.
Мышцы развиты хорошо, симметрично, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание усилено с двух сторон в нижних отделах обоих легких. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, с двух сторон в нижних отделах обоих легких притупление легочного звука. При аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание, жесткое дыхание в нижних отделах обоих легких. В нижних отделах обоих легких по задней поверхности больше слева единичные сухие хрипы. Одышки нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 62 удара в минуту. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 115/70 мм. рт. ст..
Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный.
При перкуссии границы сердца в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет.
Частота сердечных сокращений 62 ударов в минуту.
Система органов желудочно-кишечного тракта
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык розового цвета, влажный, не обложен.
Живот округлой формы, симметричный, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный. Перистальтика удовлетворительная.
Нижний край печени при пальпации не выступает за край реберной дуги, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез достаточный.
Нервная система и органы чувств
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. Менингеальные симптомы не определяются. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Лицо симметричное, язык по средней линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковые со всех сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не отмечается. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет хорошо. Обоняние и вкус не нарушены. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб больного (на кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, чаще появляющийся к вечеру), анамнеза настоящего заболевания (пациент cчитает себя больным с 29.10.2013 г., когда на фоне полного здоровья недомогание, слабость, вялость, несильную головную боль, усиливающуюся вечером, чувство першения в горле. 01.11.2013 г. общее недомогание и головная боль усилились, появилась резкая боль в горле при глотании, заложенность носа, озноб, температура тела повысилась до 39,6 0С), данных эпидемиологического анамнеза (пациент относится к коррегированному контингенту – проживает в общежитии, отмечает, что за несколько дней до появления у него первых симптомов, заболело двое соседей, один из них пневмонией (со слов пациента), также отмечает постоянные переохлаждения), данных объективного обследования (голосовое дрожание усилено с двух сторон в нижних отделах обоих легких, при сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, с двух сторон в нижних отделах обоих легких притупление легочного звука, при аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание, жесткое дыхание в нижних отделах обоих легких, в нижних отделах обоих легких по задней поверхности больше слева единичные сухие хрипы) можно поставить предварительный диагноз: внегоспитальная двухсторонняя нижнедолевая пневмония.
План обследования и лечения
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография органов грудной клетки.
4. Посев мокроты на микрофлору.
5. Бактериоскопическое исследование мокроты на туберкулёз
6. Анализ крови на RW
7. Кровь на β-лакталазную активность.
План лечения
1. Режим палатный IIБ
2. Лечебное питание: стол Б.
3. Этиотропная терапия :
Sol. Cefotaximi 1,0* 3 раз в день внутривенно.
Tab. Sumamedi 0,5 1 раз в день внутривенно капельно медленно в разведении 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида
4. Патогенетическая терапия:
. Инфузионная терапия: внутривенно капельно 0,9% р-р NaCl 400,0 ml
5% р-р глюкозы 400,0 ml
• 5.Симптоматическая терапия:
• Литическая смесь при повышении температуры выше 390С и при болях (Sol. Analgini 50% 2 ml;
• Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml;
• Sol. Dimedroli in ampullis 1% 1 ml.) внутримышечно
6 Tab. Ambroksoli 0,3 х 3 раза в сутки (муколитическое средство для разжижения мокроты и облегчения ее откашливания).
7. При повышении температуры выше 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0.5
8. Физиолечение:
Фитоингаляции 1 раз в день №10;
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2 №10.
Данные лабораторных, инструментальных
и специальных методов исследования
Общеклинический анализ крови от 6.11.13
Эритроциты 4,9 * 1012 /л
гемоглобин 161 г/л
ЦП – 0,98
лейкоциты 10,1 * 109 /л
эозинофилы 2%
палочкоядерные 12 %
сегментоядерные 70 %
лимфоциты 7 %
моноциты 9 %
СОЭ 24 мм/час
Заключение: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения. Повышение СОЭ.
Общий анализ мочи от 4.11.13
цвет соломенно-желтый
прозрачность полная
реакция кислая
удельный вес 1018
белок 0,059 г/л
глюкоза отр
плоский эпителий 2-3 в поле зрения
лейкоциты 4-7 в поле зрения
эритроциты 4-6 в поле зрения
Заключение: протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия
Рентгенография органов грудной клетки от 4.11.13
На фоне усиленного легочного рисунка в нижних долях с обеих сторон S9 справа, S9,10,6 слева определяются участки воспалительной инфильтрации. Тень средостения не смещена. Корни легких тяжисты, синусы свободны.
Заключение: двухсторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония.
Бактериоскопическое исследование мокроты на туберкулёз от 6.11.13
Заключение: не обнаружен.
Кровь на β-лакталазную активность от 6.11.13
Заключение: парагрипп 60%
Анализ крови на RW от 6.11.13
Заключение: отрицательный
Динамическое наблюдение за больным
Дата 11.11.
Время 10.30
T0С 36,7
ЧСС 62 в мин.
АД 115/70 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное. Пациент активен. Настроение бодрое. Аппетит, ночной сон хорошие.
Жалобы на кашель, возникающий ближе к вечеру с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого характера.
Объективно: кожные покровы смуглого цвета, чистые, сухие, без высыпаний. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Менингеальных знаков нет.
Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован, миндалины не гиперемированны, не выступают из-за небных дужек, без пленок и налета.
При аускультации на симметричных участках лёгких выслушивается жесткое везикулярное дыхание. В нижних отделах обоих легких по задней поверхности единичные сухие хрипы, больше слева. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 62 уд. в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины, напряжения передней брюшной стенки нет.
Отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки.
Диурез достаточный.
1. Режим IIБ (палатный)
2. Диета: стол Б
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно в разведении на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида
При повышении температуры выше 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0.5 внутрь;
Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно при повышении температуры выше 38,5 0С и при болях;
Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки
• Фитоингаляции 1 раз в день;
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2
Дата 12.11.2013 г.
Время 10.00
T-ра тела 36,50С
АД 110/70 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Пациент активен, бодр. Аппетит, ночной сон не нарушены.
Жалобы на кашель, возникающий ближе к вечеру с небольшим количеством вязкой мокроты слизистого характера.
Объективно: кожные покровы смуглого цвета, чистые, сухие, без высыпаний. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Менингеальных знаков нет.
Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован, миндалины не гиперемированны, не выступают из-за небных дужек, без пленок и налета.
При аускультации на симметричных участках лёгких выслушивается жесткое везикулярное дыхание. В нижних отделах обоих легких по задней поверхности единичные сухие хрипы, больше слева. ЧД 17 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 65 уд. в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины, напряжения передней брюшной стенки нет.
Отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки.
Диурез достаточный. 1. Режим IIБ (палатный)
2. Диета: стол Б
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно в разведении на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида
При повышении температуры выше 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0.5 внутрь;
Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно при повышении температуры выше 38,5 0С и при болях;
Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки
• Фитоингаляции 1 раз в день;
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного (на кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, чаще появляющийся к вечеру), анамнеза настоящего заболевания (пациент cчитает себя больным с 29.10.2013 г., когда на фоне полного здоровья недомогание, слабость, вялость, несильную головную боль, усиливающуюся вечером, чувство першения в горле. 01.11.2013 г. общее недомогание и головная боль усилились, появилась резкая боль в горле при глотании, заложенность носа, озноб, температура тела повысилась до 39,6 0С), данных эпидемиологического анамнеза (пациент относится к коррегированному контингенту – проживает в общежитии, отмечает, что за несколько дней до появления у него первых симптомов, заболело двое соседей, один из них пневмонией (со слов пациента), также отмечает постоянные переохлаждения), данных объективного обследования (голосовое дрожание усилено с двух сторон в нижних отделах обоих легких, при сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, с двух сторон в нижних отделах обоих легких притупление легочного звука, при аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание, жесткое дыхание в нижних отделах обоих легких, в нижних отделах обоих легких по задней поверхности больше слева единичные сухие хрипы), лабораторных данных (Общий анализ крови от 06.11.2013 г. Заключение: ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево); данных бактериоскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулёза от 06.11.2013 г. №531 отр. ;данных рентгенографического исследования органов грудной клетки от 04.11.2013 г.
На фоне обогащенного легочного рисунка в проекциях с обеих сторон (S9) справа и (S9, S10, S6) слева определяются участки воспалительной инфильтрации. Корни тяжисты, синусы свободны. Тень средостения не смещена. Заключение: двухсторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония.
можно поставить клинический диагноз: Внегоспитальная двухсторонняя полисегментарная пневмония. ДН 0.
Рекомендовано повторить:
1. ОАК.
2. Rtg грудной клетки.
3. исследование мочи по Нечипоренко.
Эпикриз
Пациент ___________, 20 лет, считает себя больным с 29.10.2013 г., когда впервые почувствовал недомогание, слабость, головную боль, чувство першения в горле. Утром 01.11.2013 г. общее недомогание и головная боль усилились, появилась резкая боль в горле при глотании, заложенность носа, озноб. При измерении температура тела была 39,6 0С.
Объективно: отмечается усиление проведения голосового дрожания в нижних отделах грудной клетки по задней поверхности с обеих сторон. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, в нижних отделах отмечается притупление перкуторного звука с обеих сторон по задней поверхности, больше слева. При аускультации на симметричных участках лёгких выслушивается жесткое везикулярное дыхание. В нижних отделах обоих легких по задней поверхности единичные сухие хрипы, больше слева. Бронхофония усилена в нижних отделах обоих легких
Для уточнения диагноза и определения тактики лечения пациенту были проведены следующие обследования:
Общий анализ крови от 06.11.2013 г. Заключение: ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;
Общий анализ мочи от 06.11.2013 г. Заключение: небольшая протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия;
Анализ крови на β-лактамазную активность от 06.11.2013 г. №1263. 60% устойчивость;
Бактериоскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулёза от 06.11.2013 г. №531 отр;
Рентгенография органов грудной клетки от 04.11.2013 г. прямая проекция №734, боковая проекция (левый бок) №741. Заключение: двухсторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония.
Исходя из жалоб, анамнеза настоящего заболевания, эпидемиологического анамнеза (заболевание связывает с регулярными переохлаждениями накануне. Со слов пациента, за несколько дней до появления у него первых симптомов болезни , заболели двое его соседей по комнате в общежитии, один из них пневмонией, данных объективного обследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования поставлен клинический диагноз (04.11.2013 г.): внегоспитальная двухсторонняя полисегментарная пневмония. ДН 0.
Назначено лечение:
1. Режим IIБ (палатный)
2. Диета: стол Б
3. Антибиотикотерапия:
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно в разведении на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида 10 дней;
Summamedi 500 мг 1 раз в сутки внутривенно капельно медленно в разведении 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида №5.
4. Патогенетическая терапия:
Sol. NaCl 0,9% 400,0 внутривенно капельно 1 раз в сутки №3;
Sol. Glucosae 5% 400,0 внутривенно капельно 1 раз в сутки №3.
5. Симптоматическая:
При повышении температуры выше 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0.5 внутрь;
Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно при повышении температуры выше 38,5 0С и при болях;
Tab. Ambroksoli 0,3 х 3 раза в сутки (муколитическое средство для разжижения мокроты и облегчения ее откашливания).
6. Физиолечение:
Фитоингаляции 1 раз в день №10;
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2 №10.
За время лечения состояние пациента улучшилось. Лечение продолжается.
Прогноз для жизни и труда благоприятный
Источник
Скачать историю болезни [70,6 Кб] Информация о работе Алтайский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней Академическая история болезни Больной: н н н., 72 года Клинический диагноз: Основное заболевание: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН1(по Дембо). Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз Куратор: ст. Преподаватель: асп. Барнаул – 2011 Официальные данные · Н н н · 72 года · Водитель · Поступил: · Начало курации: · Окончание курации: Жалобы При поступлении: температура тела 39оС, кашель с выделением мокроты с примесью крови «ржавая», общая слабость. На момент курации: одышка при ходьбе, недомогание, головокружение, слабость. Опрос по системам органов Общее состояние: Общая слабость, головокружение при физической нагрузке, раздражительность, подавленное настроение. Система органов дыхания: Нос: свободное дыхание, крылья носа не участвуют в акте дыхания, кровотечение из носа. Одышка: экспираторная, периодическая, усиливается при быстрой ходьбе, при подъёме на лестницу, облегчается в покое. Система органов кровообращения: выраженные отёки на нижних конечностях до нижней трети бедра. Кроветворная система: десневые, носовые кровотечения Эндокринная система: Слабость: периодическая, облегчение после отдыха. Масса тела: постепенное похудание. Кожа: влажная Система органов пищеварения: тяжесть в правом подреберье. Нервная система: Самооценка: спокойный Сон: нормальный Память: снижена (на текущие события; на события прошлых лет) Заключение: на основании полученных жалоб можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и нервная система. Выявлены следующие синдромы: 1. Интосикационный – повышенная температура тела, слабость. 2. Синдром дыхательной недостаточности – одышка. 3. Гепатомегалия – тяжесть в правом подреберье. AnamnesisMorbi В довольно морозный день 19 февраля 2011 года, больной решил зайти проведать своего друга. В гостях выпили бутылку водки, к вечеру отправился домой. Ночью резко поднялась температура до 39оС, самостоятельно принимал парацетамол. Затем появился кашель со слизистой мокротой. На следующий день больному стало хуже. Жена вызвала «Скорую» и его доставили в больницу. Заключение: Заболевание началось остро. Anamnesisvitae Родился 18 сентября 1939 года, в городе ***. В семье 3-ое детей, был младшим ребёнком. Со слов больного детство было тяжёлое, приходилось работать, голодать. Простудными заболеваниями болел крайне редко. В школе учился хорошо, занимался спортом (футбол). Закончив 7 классов, пошел работать в колхоз. Заразными болезнями не болел, травмы и операции не получал. Аллергии на лекарственные препараты нет. Хроническая интоксикация: курение от 25–45 лет, употребление алкоголя. Болеет ИБС: постоянной формой мерцательной аритмии, поэтому принимает дигоксин. Сейчас живёт с супругой в частном доме. Легенда: I1– Шарин Яков Владимирович, не болел, погиб на Великой Отечественной Войне. I2– Шарина Валентина Георгиевна, данных нет. II1– Шарин Алексей Яковлевич, умер по неизвестным причинам. II2 – Шарин Георгий Яковлевич, не болел, погиб в Афганитсане. II4 – Шарина Зоя Константиновна, гипертоническая болезнь. III1,4– данных нет. III2,4– погибли в автокатастрофе. IV1,2– данных нет. Заключение: есть подозрения на предрасположенность к алкоголизму, предрасположенность к ХОБЛ (курение в течении 20-ти лет). Генеалогический анамнез не отягощен. Statuspraesenscommunis Общий осмотр Общее состояние: средней тяжести, сознание помрачённое, положение больного в постели активное, телосложение непропорциональное, конституция нормостеническая. Кожные покровы: Желтушный, эластичность сохранена, умеренная потливость, сосудистые звёздочки. Подкожная клетчатка: Слабое отложение жира, выраженные отеки нижних конечностей до нижней трети бедра. Лимфатические узлы не увеличены Подкожные вены: расширенные, симптом «головы медузы» голова: нормоцефалия, наклонена вперёд, симптом Мюссе отсутствует. Шея: ярёмные вены расширены, искривления нет, щитовидная железа не пальпируется. Лицо: лицо Корвизара – веки опущены, склера жёлтая, крылья носа не участвуют в акте дыхания; губы сухие и цианотичные; язык высовывает мало, прямо, величина не изменена, сухая поверхность, сосочки умеренно выражены. Исследование органов дыхания Осмотр грудной клетки: нормостеник, наблюдается ассиметрия: правая часть грудной клетки больше, чем левая, частота дыхательных движений равна 18 в минуту, дыхание поверхностное. Пальпация: эластичность гр. клетки снижена, усиление резистентности, голосовое дрожание усилено в нижних отделах с 2-х сторон. Сравнительная перкуссия: над лёгкими определяется тупой звук в нижних отделах с 2-х сторон, линия Демуазо. Топографическая перкуссия: Верхние границы лёгкого Правое лёгкое (см) Левое лёгкое (см) Высота стояния верхушек 4 4 Ширина поле Кренига 7 7 Нижние границы лёгких Опознавательные линии Правое лёгкое Левое лёгкое Парастернальная 4 – Среднеключичная 4 – Переднеаксилярная 4 6 Среднеаксилярная 5 7 Заднеаксилярная 6 8 Лопаточная 7 9 Паравертебральная 8 10 Подвижность нижнего лёгочного края Опознавательные линии Правое лёгкое (см) Левое лёгкое (см) Среднеключичная 3 – Среднеаксилярная 4 5 Лопаточная 3 4 Аускультация лёгких: характер основных дыхательных шумов – везикулярное дыхание ослаблено в нижних долях легких, с двух сторон. Побочные дыхательные шумы – влажные среднепузырчатые хрипы в обоих легких на нижних долях. Исследование органов кровообращения Осмотр области сердца и сосудов: верхушечный толчок не определяется, внесердечной пульсации не определяется. Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V м.р. по ср.ключичной линии, площадь 2 кв/см, слабой силы. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс несимметричный на обеих руках, неритмичный, 76 уд/мин, мягкий, пустой, малый. Перкуссия: Границы Относительная Абсолютная Правая В IV м/р на 1см кнаружи от правого края грудины IV м/р левый край грудины Левая В V м/р по среднеключичной линии (т.е. смещена от нормы влево на 2 см) V м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии Верхняя IIIм/р на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии IVм/р На 1,5см кнаружи от левой парастернальной линии Длинник сердца по Курлову 16 см; Поперечник сердца по Курлову 14см; Ширина сосудистого пучка 6 см. Аускультация сердца и сосудов: соотношение тонов сердца сохранено, тоны приглушенные, ЧСС 76 ударов в минуту, количество тонов 2, тембр обычный, раздвоение не выслушивается, ритм неправильный, дополнительные внесердечные и внутрисердечные шумы не выслушиваются. АД: 130/85 мм.рт. ст. на обеих руках. Исследование органов брюшной полости Осмотр живота: форма «лягушачий живот», асцит, симметрична, подкожные вены выражены «голова медузы». Пальпация: поверхностная – болезненности нет, локального и общего напряжения нет, грыжевые ворота по белой линии, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен, опухолевых образований не выявлено. Глубокая – уплотнений и болезненности при пальпации не выявлено, толстый кишечник не доступен для пальпации. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен. Пальпация печени: передненижний край закругленный, поверхность гладкая. Пальпация желчного пузыря: не пальпируется, симптом Ортнера отрицателен. Пальпация селезёнки: пальпируется, увеличена в размерах. Перкуссия живота: тимпанический звук, симптом Менделя отрицательна, симптом флюктуации положительна, границы печени по Курлову 15*9*7см, симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 7 см, длинник 9 см. Аускультация живота: выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются. Исследование органов мочевыделения Осмотр: покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется, надлобковая область не изменена. Пальпация:почки и мочевой пузырь не пальпируются. Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический. Предварительный диагноз и его обоснование На основании всех жалоб больного, можно предположить, что в патологический процесс вовлечены системы: дыхательная, кровообращения, кроветворения, пищеварения и нервная. Выявленные синдромы: 1. Интоксикационный – повышенная температура тела, общая слабость, потливость, снижение массы тела. 2. Синдром инфильтрации лёгочной ткани в нижних отделах с 2-х сторон – усиление резистентности, снижена эластичность гр.клетки, тупой перкуторный звук, усиление голосового дрожания, среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с 2-х сторон. 3. Астено-вегетативный синдром – слабость, подавленное настроение, снижение работоспособности, раздражительность. 4. Синдром желтухи – желтушность кожных покровов и слизистых. 5. Печёночная недостаточность – помрачённое сознание, нарушение ориентировки во времени, память снижена. 6. Асцит – в горизонтальном положении живот распластан «лягушачий живот», положительный симптом флюктуации. 7. Портальная гипертензия – расширенные вены на передней поверхности живота «голова медузы», асцит, спленомегалия. 8. Гепато-югулярный рефлюкс – расширенные ярёмные вены которые при надавливании на область печени выбухают. 9. Гепатолиенальный – увеличенные печень и селезёнка. 10. Синдром выпотного плеврита справа – линия Демуазо. Диагноз: План дополнительных методов исследования больного 1. Общий анализ крови (выявление наличия или отсутствия воспалительного процесса, RW, ВИЧ, гепатиты B, C); 2. Общий анализ мочи (наличие эритроцитов, продукты распада белка); 3. Биохимический анализ крови (на билирубин, АСТ, АЛТ, альбумин, С-реактивный белок с целью диагностировать воспалительные поражения печени); 4. Микроскопическое исследование мокроты (выявить вид бактерии, на АК, КУМ, на чувствительность к антибиотику); 5. ЭКГ (для подтверждения аритмии); 6. ЭхоКГ (выявить нарушения фракции выброса); 7. Рентгенография органов грудной клетки, в прямой и боковой проекциях (определить точное расположение патологического очага в легких; уточнить гипертрофии отделов сердца); 8. ФГДС (на наличие расширенных сосудов в слизистой пищевода и желудка, на ЯБЖ и ЯБДПК). 9. Ректоскопия (на наличие расширенных сосудов в слизистой прямой кишки) 10. Плевроцентез (лечебно-диагностическая пункция т.е. убрать выпот; поиск АК); 11. Спироанализ (исключить ХОБЛ). Результаты дополнительных методов исследования больного 1. Общий анализ крови:Гемоглобин- 100 г/л; лейкоциты- 15*109/л ; СОЭ- 40 мм/ч; эритроциты-3,2*104/л; эозинофилы-3; базофилы-1; метамиелоциты-3; палочкоядерные-9; сегментоядерные-46; лимфоциты-22; моноциты-16. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, сдвиг ЛФ влево и ускоренное СОЭ, что свидетельствует о воспалительном процессе. RW, ВИЧ, гепатиты B, C, отрицательны. 2. Общий анализ мочи:протеинурия (свидетельствует о тяжести интоксикации); билирубин, уробилин (является показателем недостаточности печени). 3. Биохимический анализ крови:Общий билирубин – 38 мкмоль/л (3,4-20,52 мкмоль/л); Непрямой билирубин – 20,1 мкмоль/л (1,7-17,1 мкмоль/л); прямой билирубин – 15,9 мкмоль/л (0,86-5,3 мкмоль/л); повышение АЛТ – 1,1 мккат/л (0-0,1 мккат/л (повреждение гепатоцитов)); повышение АСТ – 1,6 мккат/л (0-0,8 мккат/л (повреждение кардиомиоцитов)); альбумин -30% (48-61%); С-реактивный белок отрицательный. 4. Анализ мокроты:мокрота содержит много лейкоцитов, макрофагов, клеток цилиндрического эпителия, возбудителем является Стафилококк золотистый (тест на амоксиклав положителен; АК, КУМ не обнаружено). 5. ЭКГ:ЧСС = 76 уд/мин, отсутствие зубца P; наличие патологических зубцов f, имеющих различную форму и амплитуду; интервалы R – R не регулярны; комплексы QRS имеют нормальную форму. 6. ЭхоКГ: 7. Рентгенография:на основании рентгенограмм диагноз подтверждён 8. ФГДС: 9. Ректоскопия: отмечается расширение вен слизистой. 10. Плевроцентез: 11. Спироанализ:по данным результатам ХОБЛ исключается. Заключение: Результаты дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу. Клинический диагноз и его обоснование · Основное заболевание– внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония подтверждена: рентгенограммой, лейкоцитозом, синдромом уплотнения лёгочной ткани, интоксикационным синдромом, лихорадкой. · Осложнение основного заболевания – правосторонний экссудативный плеврит подтверждён: рентгенограммой, плевроцентезом. · Сопутствующие заболевание – ИБС: мерцательная аритмия подтверждена: ЭКГ. ХСН: 2Б, III ф.к. подтверждена: ЭхоКГ-ой, асцитом, портальной гипертензией, экссудатом в плевре, появление в крови АСТ. Кардиальный фиброз печени подтверждён: тяжесть в правом подреберье, портальная гипертензия, астено-вегетативный синдром, печёночная желтуха, гепатолиенальный синдром, ОАК – анемия, эритропения, ОАМ – билирубинурия, уробилинурия, Б/Х анализ крови – повышение билирубина общего, прямого и непрямого, появление в крови АЛТ, гипоальбуминемия, гипопротеинемия. Дифференциальный диагноз Различия м/у внебольничной двусторонней пневмонией и двусторонней застойной пневмонией: Застойная пневмония (вторичная) Внебольничная пневмония (первичная) Протекает вяло, без характерных жалоб. Начинается на фоне застойных явлений, незаметно. Внезапно появляются слабость, одышка, кашель. Температура тела субфебрильная может быть даже в норме. Мокроты мало. Лейкоцитоз бывает редко, СОЭ не повышено. Часто располагается в нижних отделах лёгких. Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются обильные звучные влажные хрипы. Протекает прогрессивно, в течение суток появляются интоксикационный синдром, кашель, обильная мокрота, температура тела 39-40оС, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются влажные хрипы. Заключение: Причины поражения печени на фоне ХСН:замедление кровообращения усиливает переполнение кровью центральных вен долек и развивается центральная портальная гипертония, затем присоединяется гипоксия вследствие возникает центролобулярный некроз гепатоцитов, далее начинается разрастание соединительной ткани (фиброз). Причины поражения печени на фоне алкоголя: при приёме алкоголя (этанола) в гепатоцитах накапливаются жирные кислоты и холестерин и развивается стеатоз печени, которая обратима при прекращении приёма. При систематическом употреблении алкоголя (3-5 лет) развивается алкогольный гепатит под воздействием прямого цитопатического действия ацетальдегида. У 8-20% интенсивно пьющих людей, развивается алкогольный цирроз печени. Заключение:На основании вышеперечисленных данных можно сделать вывод, что причиной поражения печени пациента является оба фактора, но более вероятней поражение за счёт ХСН, чем алкоголь т.к. мы не имеем данных о точном количестве приёма алкоголя больным. План лечения и его обоснование 1. Лечение пневмонии предусматривает ликвидацию очага воспаления (этиологическое лечение) антибиотиками. И лечение симптомов самого воспаления легких (симптоматическая терапия). Антибактериальная терапия: Rp.: Tabl. Amoxiсlavi 0,5 D.t.d. № 20 S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды. Побочные действия: В большинстве случаев побочные эффекты слабые и преходящие, чаще встречаются со стороны органов ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея. Возможно развитие суперинфекции, стоматита; в редких случаях — псевдомембранозного колита с тяжелой диареей. Могут возникать аллергические реакции: зуд, кожные высыпания. Муколитик (разжижение мокроты) и отхаркивающее средство: Rp.: Tabl. Ambroxoli 0,003 D.t.d. №10 S. По 1 таблетке 3 раза в день во время еды. Побочное действие: Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, в отдельных случаях – аллергический контактный дерматит, анафилактический шок. 2. Лечение печёночной недостаточности путём нормализации онкотического давления (заместительной терапии) переливать плазму свежезамороженную из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 – 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 – 10 мл/кг). 3. Мочегонная терапия для выведения жидкости из организма: Rp.: Furosemidi 2% – 1ml D.t.d. # 10 in ampulis |