Внебольничная пневмония у лиц моложе 60 лет
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний. Так, в России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10–150/00 [1]. Риск развития пневмонии увеличивается с возрастом. Распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве составляет 17,40/00, а в США – 20–400/00 [2]. По данным National Center for Health Statistics, у пожилых людей заболеваемость внебольничной пневмонией в 2 раза выше, чем у лиц молодого возраста; частота госпитализаций при этом заболевании с возрастом увеличивается более чем в 10 раз. Летальность при пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает 10–15% при пневмококковых пневмониях [2].
Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию необходимо врачам различных специальностей, курирующих пожилых больных (терапевты, невропатологи, психиатры, хирурги и др.), поскольку пневмония у них часто ассоциируется с различными сопутствующими заболеваниями, нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, протекает со скудной или атипичной клинической симптоматикой, что затрудняет своевременную диагностику, усложняет лечение больного и ухудшает прогноз заболевания.
Клиническое течение
Клинические проявления пневмонии складываются из легочной и внелегочной симптоматики.
Легочные проявления
При пневмонии у пожилых больных такие классические признаки, как притупление перкуторного звука, крепитация не всегда отчетливо выражены, а в ряде случаев отсутствуют [2]. Это можно объяснить тем, что феномен уплотнения легочной ткани при пневмониях у пожилых не всегда достигает той степени, которая была бы достаточной для формирования указанных признаков. Часто имеющаяся у пожилых больных дегидратация, обусловленная различными причинами (поражение желудочно-кишечного тракта, опухолевый процесс, лечение диуретиками), ограничивает процессы экссудации в альвеолы, в связи с чем нарушается образование легочного инфильтрата. С другой стороны, у пожилых сложно однозначно трактовать выявленные при перкуссии и аускультации признаки в связи с наличием фоновой патологии (сердечная недостаточность, опухоли легкого, хронические обструктивные заболевания легких – ХОЗЛ). Так, перкуторную тупость при пневмонии трудно отличить от ателектаза, бронхиальное дыхание с наличием хрипов может быть следствием наличия пневмосклеротического участка, влажные мелкопузырчатые хрипы могут выслушиваться при наличии левожелудочковой недостаточности. Ошибочная интерпретация аускультативных данных является наиболее частой причиной клинической гипердиагностики пневмонии у пожилых.
Кашель, малопродуктивный или с отделением мокроты, является частым проявлением пневмонии, однако у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера) может отсутствовать.
Характерным признаком пневмонии является одышка, которая может быть одним из основных (а иногда и единственным) из ее проявлений у стариков.
Внелегочная симптоматика
Лихорадка при пневмонии в пожилом и старческом возрасте наблюдается довольно часто (75–80%), хотя по сравнению с более молодыми пациентами заболевание чаще протекает с нормальной или даже пониженной температурой, что является прогностически менее благоприятным.
Частыми проявлениями пневмонии у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, потери аппетита, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Указанная симптоматика, особенно быстро развившаяся, заставляет врача подозревать острое нарушение мозгового кровообращения [2, 3]. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становится внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, недержание мочи. Подобные ситуации иногда ошибочно трактуют как проявление сенильной деменции.
Из клинических проявлений пневмонии у пожилых на первый план может выступать декомпенсация фоновых заболеваний. Так, у больных с ХОЗЛ клинические проявления пневмонии могут характеризоваться усилением кашля, появлением дыхательной недостаточности, что может ошибочно расцениваться как обострение хронического бронхита. При развитии пневмонии у больного с застойной сердечной недостаточностью, последняя может прогрессировать и стать рефрактерной к лечению. Клиническими проявлениями пневмонии могут также быть декомпенсация сахарного диабета с развитием кетоацидоза у пожилых больных сахарным диабетом, появление признаков печеночной недостаточности у больных циррозом печени, развитие или прогрессирование почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом.
Лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных с пневмонией, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига. Данные лабораторные изменения не имеют возрастных особенностей.
Этиология внебольничной пневмонии
Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения внебольничной пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, построена по этиологическому принципу. Однако на практике уточнение этиологии пневмонии мало реально из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. В то же время лечение пневмонии должно быть начато неотложно при установлении клинического диагноза. Кроме того, по нашим данным, у 35% больных с внебольничной пневмонией отсутствует продуктивный кашель в ранние сроки заболевания (у пожилых – в 50% случаев и более).
В ряде случаев (20–45%) даже при наличии адекватных проб мокроты не удается выделить возбудителя [4]. Таким образом, этиологический диагноз пневмонии на основании выделения возбудителя из мокроты не удается установить в рутинной клинической практике у большинства больных, а бактериемия при внебольничной пневмонии встречается не чаще чем в 25% случаев. Таким образом, основным подходом к лечению внебольничной пневмонии является эмпирический выбор антибактериальных средств, который должен основываться на данных фармакоэпидемиологических исследований.
Внебольничную пневмонию могут вызывать практически все известные условно-патогенные микроорганизмы, однако этиология заболевания, как правило, непосредственно связана с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей. По данным фармакоэпидемиологических исследований, проведенных в последние годы за рубежом, наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии у больных всех возрастных групп является пневмококк (Streptococcus pneumoniae) [5–7], на долю которого приходится 30% и более случаев заболевания. Вторым по частоте (8–25%) возбудителем является гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Атипичные микроорганизмы (микоплазмы и хламидии) занимают третье место, однако они преимущественно встречаются у больных молодого и среднего возраста. Для больных пожилого возраста эти возбудители не характерны. Другие микроорганизмы – стафилококки, грамотрицательные бактерии, легионелла – выявляются с частотой 5–7%.
На основании клинической картины заболевания и данных обследования больного не представляется возможным судить об этиологии пневмонии, хотя с учетом предрасполагающих факторов или возникающих осложнений можно сделать предположение о вероятных возбудителях (табл. 1). Это может иметь определяющее значение в выборе оптимального антибактериального средства.
Антибактериальные средства, применяющиеся для лечения внебольничной пневмонии
Бензилпенициллин. Проявляет высокую активность в отношении наиболее частого возбудителя внебольничной пневмонии – S.pneumoniae. В последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков к пенициллину и в некоторых странах уровень резистентности достигает 40%, что ограничивает использование этого препарата [8]. Бензилпенициллин проявляет природную активность в отношении стафилококков, хотя частота штаммов, продуцирующих b-лактамазы и инактивирующих препарат, составляет более 50%. Бензилпенициллин не активен в отношении частых возбудителей пневмонии у пожилых – гемофильной палочки и других грамотрицательных бактерий.
Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). Характеризуются более широким спектром активности по сравнению с бензилпенициллинами, однако не стабильны к b-лактамазам стафилококков и грамотрицательных бактерий. Амоксициллин имеет преимущество перед ампициллином, так как лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте, реже дозируется и лучше переносится. Амоксициллин можно применять при нетяжелом течении пневмонии в амбулаторной практике и у пожилых без сопутствующей патологии.
Защищенные аминопенициллины – амоксициллин/клавуланат. В отличие от ампициллина и амоксициллина, препарат активен в отношении штаммов бактерий, продуцирующих b-лактамазы, которые ингибируются клавуланатом, входящим в его состав. Амоксициллин/клавуланат проявляет высокую активность в отношении большинства возбудителей внебольничной пневмонии у пожилых, включая анаэробы. В настоящее время рассматривается как ведущий препарат при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей. Наличие парентеральной формы позволяет использовать препарат у госпитализированных больных при тяжелом течении пневмонии. В целях снижения стоимости лечения рекомендуется ступенчатая терапия, т.е. последовательная замена парентеральной формы на пероральную при получении начального клинического эффекта для завершения полного курса лечения.
Цефуроксим и цефуроксим аксетил. Относятся к цефалоспоринам II поколения. Спектр действия близок к амоксициллин/клавуланату, за исключением анаэробных микроорганизмов. Штаммы пневмококка, устойчивые к пенициллину, также могут быть устойчивы к цефуроксиму. Наряду с амоксициллин/клавуланатом препараты рассматриваются в качестве средств первого ряда при лечении внебольничной пневмонии у пожилых – цефуроксим аксетил в амбулаторной практике, цефуроксим у госпитализированных больных.
Цефотаксим и цефтриаксон. Относятся к парентеральным цефалоспоринам III поколения. Обладают высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий и пневмококков, включая штаммы, резистентные к пенициллину. Являются препаратами выбора при лечении тяжелых пневмоний у пожилых. Цефтриаксон является оптимальным препаратом для парентерального лечения пожилых больных с пневмонией на дому из-за удобства введения – 1 раз в сутки.
Макролиды. В настоящее время рассматриваются как ведущие средства при лечении внебольничной пневмонии нетяжелого течения у детей и больных молодого и среднего возраста из-за их высокой активности в отношении микоплазм и хламидий, наряду с типичными бактериальными возбудителями.
Однако у больных пожилого возраста значение макролидов ограничено из-за особенностей спектра возбудителей (табл. 2). Кроме того, в последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков и гемофильной палочки к макролидам [9]. Макролиды у пожилых следует назначать при тяжелой пневмонии в сочетании с цефалоспоринами III поколения.
Аминогликозиды. Не действуют на основной возбудитель внебольничной пневмонии – S.pneumoniae, обладают слабой активностью в отношении других распространенных возбудителей – H.influenzae, K.pneumoniae. Часто практикующееся в амбулаторной практике назначение аминогликозидов для лечения внебольничной пневмонии следует считать ошибочным.
Фторхинолоны. Препараты I поколения (ципрофлоксацин и офлоксацин) не нашли широкого применения при лечении внебольничной пневмонии из-за невысокой активности в отношении основного возбудителя – S.pneumoniae. Препараты нового поколения фторхинолонов обладают более высокой активностью в отношении этого возбудителя, в связи с чем рассматриваются как потенциально ведущие средства при внебольничной пневмонии, однако требуется проведение дополнительных исследований. В нашей стране зарегистрирован один препарат этой подгруппы – грепафлоксацин. На стадии клинического изучения находится еще ряд препаратов – моксифлоксацин, гатифлоксацин, клинафлоксацин, гемифлоксацин.
Характеристика антимикробной активности перечисленных и других антибактериальных препаратов представлена в табл. 3.
Программа эмпирической антибактериальной терапии
В целях оптимизации антибактериальной терапии целесообразно выделить несколько подгрупп среди больных пожилого возраста – у амбулаторных больных в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии, у госпитализированных больных – в зависимости от тяжести течения и наличия осложнений. Это деление обусловлено различием в спектре предполагаемых возбудителей. Программа начальной эмпирической терапии внебольничной пневмонии у пожилых представлена в табл. 4, а рекомендуемые дозы основных антибактериальных препаратов – в табл. 5.
Данные схемы согласуются с рекомендацией пульмонологов Европы и общества инфекционных заболеваний Северной Америки [5, 10].
До начала антибактериальной терапии у всех госпитализированных больных обязателен забор двух проб крови для исследования гемокультуры и забор мокроты (при ее наличии) для окраски микроскопии окрашенного препарата и культурального выделения возбудителей. У амбулаторных больных бактериологическое исследование крови и мокроты нецелесообразно.
При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет от 5 до 10 дней. При стафилококковых пневмониях целесообразна более длительная антибактериальная терапия – в течение 10–14 дней. Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных пневмоний у пожилых определяется индивидуально, например, при абсцедирующей пневмонии ее предпочтительно проводить в течение 14–21 дня, причем по достижении первоначального эффекта смена антибиотика в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна.
Литература
1. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. М.: РМ-Вести, 1998; 28 с.
1. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. М.: РМ-Вести, 1998; 28 с.
2. Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., Яковлев С.В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых. М.: Универсум Паблишинг, 1997; 54 с.
3. Яковлев С.В. Лечение инфекций нижних дыхательных путей у больных пожилого возраста. Тер. арх., 1997; 12: 57–63.
4. Geddes AM. Empiric therapy in lower respiratory tract-infection – an ongoing challenge. J Chemotherapy 1997; 9 (Suppi 3): 5–9.
5. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infect Dis 1998; 26: 811–38.
6. Finch RG. Pneumonia: the impact of antibiotic resistance on its management. Microb Drug Res 1995; 1 (2): 149–58.
7. Doern GV. Trends in antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens of the respiratory tract. Amer J Med 1995; 99 (Suppl 6В): 3S–7S.
8. Jacobs MR. Respiratory tractinfection: epidemiology and surveillance. J Chemotherapy 1997; 9 (Suppl 3): 10–17.
9. Schito GC, Mannelli S, Pesce A, and the Alexander Project Group. Trends in the activity of macrolide and beta-lactam antibiotics and resistance development. J Chemotherapy 1997; 9 (Suppl 3): 18-28.
10. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tractinfections. Eur Respir L 1998; 11: 986–91.
У пожилых пневмония протекает со скудной или атипичной клинической симптоматикой
Основным подходом к лечению внебольничной пневмонии является эмпирический выбор антибактериальных средств
Источник
Внебольничная пневмония — пульмонологическая патология, развивающаяся у лиц, которые находятся вне лечебно-профилактического учреждения, а также у больных в первые 48 часов после их госпитализации в стационар. Острый инфекционный процесс локализуется в нижних отделах респираторного тракта, стремительно развивается и сопровождается ярко выраженной воспалительной реакцией. Это опасное заболевание при несвоевременном обращении за медицинской помощью приводит к непоправимым последствиям и даже летальному исходу.
Возбудителями внебольничной пневмонии являются патогенные микроорганизмы — бактерии, вирусы, грибки, простейшие. Они проникают в организм человека аэрогенным путем, оседают на респираторном эпителии, внедряются в альвеолоциты и межуточную ткань. Пораженные клетки погибают, развивается воспалительный процесс, постепенно охватывающий все структуры органа дыхания. В альвеолах скапливается экссудативная жидкость, нарушается обмен газов, возникает гипоксия. Клиническая картина пневмонии полиморфна. Ее специфика определяется видом патогена и степенью легочной дисфункции. Заболевание сопровождается характерными клиническими и рентгенологическими признаками. У больных сначала появляется лихорадка, слабость, головная боль, ночная потливость, выраженная интоксикация. Затем присоединяются дыхательные расстройства: кашель с обильной мокротой, одышка, боль в груди, звучные хрипы.
Для внебольничной пневмонии характерная осенне-зимняя сезонность. Это связано с эпидемиологическими вспышками ОРВИ и снижением иммунитета в холодное время года. Межсезонье – самый благоприятный период для развития болезни. Воспаление легких чаще всего возникает у детей, стариков, кахексичных лиц. Патология имеет код по МКБ 10 — от J12 до J18 в зависимости от вида возбудителя. Внебольничная пневмония является актуальной проблемой современного здравоохранения. Заболевание занимает четвертое место среди всех причин смертности населения, пропуская вперед кардиоваскулярные недуги, злокачественные опухоли и травмы. Пневмония часто развивается на фоне стойкой сердечной дисфункции, онкопатологии, дисциркуляторных явлений в ЦНС.
Диагностика внебольничной пневмонии основывается на результатах общего осмотра больного, физикального обследования, томографического или рентгенографического исследования легких. Лечение патологии этиотропное, патогенетическое, симптоматическое. Оно направлено на ликвидацию причины процесса, поддержание жизненно важных функций организма и устранение неприятных ощущений. Больным назначают сильные антибиотики, дезинтоксикационные средства, иммуностимулирующие препараты, оксигенотерапию, а также муколитики, антигистамины, антипиретики. После снятия острого воспаления лечение дополняют физиопроцедурами и дыхательной гимнастикой. Внебольничная пневмония имеет благоприятный прогноз и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Главное — вовремя обнаружить проблему и начать интенсивную терапию. В тяжелых случаях развиваются опасные осложнения, которые могут стать причиной смерти больных.
Этиология
Потенциальных возбудителей болезни больше сотни. Это бактерии, вирусы, грибы, простейшие микроорганизмы. Бактериальная инфекция — основной этиологический фактор внебольничной пневмонии. Чаще всего пневмонию вызывают:
- Кокковая микрофлора — пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая инфекция;
- Палочковидные бактериальные клетки — синегнойная, гемофильная, кишечная палочки, коринебактерии, легионеллы;
- Внутриклеточные паразиты — хламидии, микоплазмы.
Вирусные пневмонии чаще всего вызваны герпетической, цитомегаловирусной, гриппозной, аденовирусной, коронавирусной инфекциями.
Патогенные грибки, провоцирующие развитие патологии:
- Кандиды,
- Аспергиллы,
- Актиномицеты.
Но не все микроорганизмы способны вызывать развитие острого воспалительного процесса в легких. Важное значение в процессе формирования очага поражения играет состояние иммунитета больного, его возраст и вирулентность бактерий. При ослаблении защитной системы воспаление легких вызывают пневмоцисты. Причиной болезни могут стать паразиты собак или кошек – токсокароз, дирофиляриоз.
Источником инфекции при внебольничной пневмонии является больной человек, который выделяет возбудителя во внешнюю среду во время кашля, чихания, разговора. Подобным способом реализуется аэрозольный механизм распространения патогенов.
- Воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути считаются наиболее значимыми при респираторных заболеваниях.
- В более редких случаях происходит заражение контактным путем через обсемененные предметы обихода.
- Гематогенный и лимфогенный пути – проникновение микробов с током крови или лимфы в легочную ткань из других очагов: воспаленных пазух носа, кариозных зубов, гипертрофированных миндалин.
Причинами внебольничной пневмонии в более редких случаях являются неинфекционные факторы:
- Травматическое повреждение грудной клетки,
- Ионизирующее излучение,
- Токсические вещества,
- Аллергические агенты,
- Застойная сердечная недостаточность,
- Бронхообструкция,
- Аномалии развития и врожденныепороки легочной ткани,
- Иммунодефицит,
- Табакокурение,
- Злоупотребление алкоголем.
Предрасполагают к развитию патологии следующие моменты:
- Длительная антибиотикотерапия,
- Частые эпидемии гриппа в регионе проживания,
- СПИД или ВИЧ,
- Неблагоприятные рабочие или бытовые условия,
- Переохлаждение или перегрев организма,
- Несоблюдение гигиенических норм и правил,
- Несбалансированное питание,
- Сильные стрессы,
- Перенесенные операции и инвазивные манипуляции,
- Длительная химиотерапия или гормонотерапия.
Поврежденная слизистая оболочка бронхов и ослабленный иммунитет создают благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции в структурах бронхопульмональной системы.
Патогенез
Возбудители инфекции попадают в легочную ткань бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. Они оседают на респираторном эпителии, вызывают его пролиферацию и инфильтрацию. Затем микробы внедряются в эпителиоциты и размножаются внутри клеток. Это приводит к их разрушению и выходу патогенов в кровь. Подобные явления сопровождаются активизацией иммунной системы и формированием иммунного ответа на чужеродное воздействие. Начинается усиленная секреция цитокинов лимфоцитами, в системный кровоток попадают медиаторы воспаления. Микробные токсины оказывают влияние на кровеносные сосуды легких – повышается их проницаемость, возникают множественные кровоизлияния. Паренхима легкого отекает, в альвеолах скапливается экссудат, утолщаются перибронхиальные ткани. В результате воспалительной реакции образуется много вязкой мокроты, которая препятствует нормальному дыханию.
Внутриальвеолярная экссудация — обязательный патоморфологический субстрат внебольничной пневмонии. Когда легкие заполняются жидкостью, нарушается газообмен, у больных появляются респираторные симптомы, нарастает гипоксия. Воспаление через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. Развиваются кислородная недостаточность.
Чтобы сформировался патологический очаг в легких, необходимы следующие условия:
- Ослабление специфической или неспецифической защиты,
- Большое количество бактерий, проникших в органы дыхания,
- Высокая агрессивность патогенных микроорганизмов.
Внебольничная пневмония характеризуется кровенаполнением легочных сосудов и скоплением экссудата в альвеолах органа. По мере развития патологии ткань пораженного легкого уплотняется, в альвеолярном содержимом появляется много эритроцитов. Красные кровяные тельца распадаются, к очагу воспаления устремляются лейкоциты. Когда патологический процесс разрешается, структура легочной ткани восстанавливается.
Внебольничная пневмония — самостоятельное заболевание, возникающее первично. В более редких случаях воспаление легких развивается вторично:
- На фоне имеющихся хронических патологий внутренних органов,
- При попадании инородных телв бронхи,
- После травм и операций,
- В результате тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.
Существует определенная категория граждан, которые должны внимательно относится к своему здоровью и не отказываться от госпитализации в стационар. Группу риска по развитию внебольничной пневмонии составляют:
- Лица с хроническими заболеваниями ЛОР-органов,
- Курильщики,
- Пациенты с бронхитом,
- Онкобольные,
- Сердечники,
- ВИЧ-инфицированные,
- Дети младше 5 лет,
- Пожилые люди,
- Наркоманы и алкоголики,
- Диабетики,
- Лежачие больные.
У пациентов молодого возраста пневмонию вызывает моноинфекция, а у лиц от 60 лет – ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий. От внебольничной пневмонии чаще погибают новорожденные дети. Уровень смертности снижается по мере взросления ребенка. У мужчин заболеваемость несколько выше, чем у женщин. У взрослых лиц с адекватной работой иммунной системы и без тяжелых сопутствующих расстройств патология встречается редко.
Симптоматика и осложнения
Внебольничная пневмония начинается остро с резкого подъема температуры тела до 39-40°С, познабливания, дрожи, гипергидроза по ночам, боли в мышцах и суставах, немотивированной слабости, быстрой утомляемости, цефалгии. На фоне выраженной интоксикации появляются респираторные симптомы:
- Сухой или продуктивный кашель,
- Поверхностное дыхание,
- Нарастающая одышка,
- Боль в груди,
- Патологические шумы в легких.
Кожа больных краснеет, становится синюшным носогубный треугольник, на губах и крыльях носа появляются герпетические высыпания.
Признаками тяжелого воспаления легких являются:
- Тахипноэ,
- Мелкопузырчатые хрипы, слышные на расстоянии,
- Аритмия,
- Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания,
- Укорочение перкуторного звука над очагом поражения,
- Усиление голосового дрожания.
К менее распространенным симптомам болезни относятся:
- Кровохарканье,
- Иигренозная головная боль,
- Потеря аппетита,
- Тошнота, рвота,
- Диарея,
- Тахикардия,
- Головокружение.
Пожилые пациенты при пневмонии страдают от дискоординации движений, путаницы мыслей, шаткости походки. Больные дети испытывают необычную сонливость, отказываются от еды, часто капризничают и плачут.
При внебольничной пневмонии интоксикационный синдром переплетается с признаками астенического, вегетативного и респираторного синдромов. Пациенты не могут спать на стороне поражения. На рентгенограмме обнаруживаются множественные очаговые инфильтраты. Симптомы внебольничной пневмонии зависят от возбудителя инфекции. При пневмококковом поражении легких возникает диспепсия, неврологическая и дыхательная симптоматика. Микоплазменная пневмония проявляется мышечной и головной болью, признаками воспаления верхних дыхательных путей.
Воспаление легких в зависимости от степени тяжести и патогенных свойств возбудителя бывает осложненным и неосложненным. Запущенные формы процесса сопровождаются появлением в бронхолегочной системе и внутренних органах характерных очагов поражения. Течение и исход пневмонии зависят от наличия осложнений и общего состояния макроорганизма.
Осложнениями тяжелой формы внебольничной пневмонии являются:
- Спутанность сознания,
- Дыхательная недостаточность,
- Септический шок,
- Артериальная гипотензия,
- Гнойный плеврит,
- Воспаление брюшины, суставов, оболочек сердца и мозга,
- Острый респираторный дистресс-синдром,
- Нефрит,
- Обструктивный синдром,
- Абсцесс или гангрена легкого,
- Анемия,
- Психозы.
Развитие и прогрессирование осложнений зависят от уровня сопротивляемости больного. Важно правильно диагностировать патологию и соблюдать все врачебные рекомендации. Чем раньше будет начато лечение пневмонии, тем ниже риск развития негативных последствий.
Воспаления легких – опасное для жизни состояние, которое при отсутствии медицинской помощи приводит к летальному исходу.
Диагностический процесс
Диагностика внебольничной пневмонии направлена на выяснение этиологии и степени тяжести патологического процесса. Для этого специалисты беседуют с больным – выслушивают жалобы, собирают анамнез, изучают клиническую и эпидемиологическую картину, а затем проводят общий осмотр. К клиническим симптомам, позволяющим заподозрить воспаление легких, относятся: фебрильная лихорадка, выраженная интоксикация, продуктивный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, содержащей геморрагические включения. Физикальное обследование заключается в пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки.
Чтобы поставить окончательный диагноз патологии и назначить эффективную терапию, врачам необходимы результаты лабораторно-инструментальных исследований.
Лабораторные анализы:
- Гемограмма — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.
- БАК – увеличение уровня мочевины и креатинина, концентрации С-реактивного белка.
- Урограмма – протеинурия, микрогематурия.
- Общий анализ мокроты – нейтрофилы лимфоциты, микробные клетки, патологические включения.
- Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму — общедоступный и быстрый метод, дающий ориентировочную информацию.
- Микробиологическое исследование мокроты – выделение и идентификация возбудителя инфекции путем посева биоматериала на селективные питательные среды с последующим определением морфологических, физиологических биохимических и антигенных свойств патогена.
- Антибиотикограмма – определение чувствительности микробов к антибактериальным средствам.
- Серодиагностика с помощью ИФА — обнаружение в крови больного антигенов возбудителя.
- Иммунограмма — оценка иммунологического статуса пациента путем определения основных классов иммуноглобулинов в его крови.
- Цитологический и гистологический методы — исследование образца легочной ткани, полученного путем пункции органа.
- ПЦР — экспресс-тест, позволяющий обнаружить генетический материал патогена в мокроте больного.
Аппаратные методы:
-
Рентгенографическое исследование органов грудной клетки — локальные или диффузные тени в легочной ткани различной формы и протяженности, усиление легочного рисунка, признаки периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации. - УЗИ — наличие выпота в плевральной полости.
- Компьютерная томография – выявление признаков консолидации тканей легкого, гомогенной или гетерогенной очаговой инфильтрации, интерстициальных изменений.
- Пульсоксиметрия – исследование газового состава крови.
- ЭКГ и ЭХО-КГ — выявление застойных явлений в малом круге кровообращения.
Ранняя диагностика пневмонии позволяет своевременно начать эффективное лечение и предотвратить развитие тяжелых последствий.
Лечебный процесс
Лечение внебольничной пневмонии комплексное. Оно направлено на уничтожение болезнетворных микроорганизмов, устранение неприятных симптомов и восстановление функциональной способности пораженных органов.
Общетерапевтические мероприятия проводят врачи-терапевты или пульмонологи. Больных с тяжелой формой патологии госпитализируют в стационар. Им назначают строгий постельный режим на весь период лихорадки, обильное питье для выведения токсинов из организма, высококалорийный рацион, обогащенный витаминами. При наличии признаков респираторной дисфункции пациентам проводят оксигенотерапию или подключают их к аппарату ИВЛ.
- Антибиотикотерапия – применение препаратов широкого спектра действия: пенициллинов «Амоксиклава», «Аугментина», макролидов «Азитромицина», «Клацида», цефалоспоринов «Цефтриаксона», «Цефтазидима». В тяжелых случаях при отсутствии ожидаемого лечебного эффекта назначают сразу несколько противомикробных препаратов.
- Дезинтоксикационное лечение — инфузионное введение коллоидных и кристаллоидных растворов: «Рингера», «Реополиглюкина», глюкозы, физраствора.
- Иммунокоррегирующее воздействие – «Ликопид», «Бронхомунал», «Полиоксидоний».
- Антипиретики назначают при лихорадке – «Парацетамол», «Нурофен», «Ибуклин».
- Отхаркивающие и муколитические препараты – «Амброксол», «Бромгексин», «АЦЦ».
- Антигистаминные средства – «Зиртек», «Ломилан», «Цетрин».
- Симптоматическая терапия также включает применение кардиопротекторов, кортикостероидов, седативных препаратов.
Физиотерапевтическое воздействие проводится сразу после прекращения лихорадки. Больным с признаками пневмонии назначают электрофорез, УВЧ, массаж, ингаляции, ЛФК, индуктометрию, магнитотерапию, УФО, дыхательную гимнастику.
Когда у пациента нормализуется общее состояние, восстановятся физикальные, рентгенологические и лабораторные показатели, он становится полностью здоровым.
Прогноз и профилактика
Прогноз патологии зависит от ряда факторов: патогенетических свойств возбудителя, возраста и иммунологической активности пациента, фоновых заболеваний, адекватности и своевременности лечения. Внебольничная пневмония легкой и средней степени имеет благоприятный прогноз. Организм справляется с проблемой без негативных последствий для здоровья. Клиническая симптоматика исчезает спустя две недели, а рентгенологические признаки проходят через месяц. Большинство пациентов быстро возвращаются к полноценной жизни.
Запущенные формы патологии обычно заканчиваются развитием опасных осложнений: пневмосклероза, карнификации легочной ткани, сморщивания доли легкого.
Мероприятия, позволяющие предупредить развитие внебольничной пневмонии:
- Закаливающие процедуры,
- Укрепление иммунит