Внебольничная пневмония у детей в возрасте от 1 до 5 лет реже вызывается
Проверь свои знания в тесте «Пневмонии, бронхиты, плевриты у детей»
1. Альвеолярная фаза эмбрионального развития начинается на
1) 17 неделе гестации
2) 24 неделе гестации
3) 3 неделе гестации
4) 7 неделе гестации
2. Анатомо-физиологическими особенностями бронхов у детей являются
1) Бедная васкуляризация
2) Богатая васкуляризация
3) Слабое развитие гладкой мускулатуры
4) Чрезмерное развитие гладкой мускулатуры
3. Анатомо-физиологическими особенностями легких у детей являются
1) Недостаток сурфактанта
2) Недостаточное развитие ацинусов
3) Нормальное количество сурфактанта
4) Слабое развитие эластической ткани
4. Анатомо-физиологическими особенностями трахеи у детей являются
1) Воронкообразная форма
2) Избыточное развитие эластической ткани
3) Слабое развитие эластической ткани
4) Цилиндрическая форма
5. Бронхиальный секрет состоит из слоев
1) Гель
2) Золь
3) Муцин
4) Слизь
6. Бронхиолит характеризуется
1) Поражением бронхов без признаков бронхиальной обструкции
2) Поражением бронхов с признаками бронхиальной обструкции
3) Поражением мелких бронхов и бронхиол без признаков ДН
4) Поражением мелких бронхов и бронхиол с признаками ДН
7. Бронхиолит это воспаление
1) Альвеол
2) Бронхов мелкого калибра
3) Всего бронхиального дерева
4) Трахеи
8. В лечении острого простого бронхита антибиотики
1) Не показаны
2) Показаны всегда
3) Показаны при доказанном микробном воспалении
4) Показаны при подозрении на микробное воспаление
9. В патогенезе бронхиолита выделяют
1) Бронхоспазм
2) Воспаление
3) Гиперсекрецию
4) Деструкцию клеток эпителия
10. В патогенезе острого обструктивного бронхита выделяют
1) Бронхоспазм
2) Воспаление
3) Гиперсекрецию
4) Деструкцию клеток эпителия
11. В патогенезе острого простого бронхита выделяют
1) Бронхоспазм
2) Воспаление
3) Гиперсекрецию
4) Деструкцию клеток эпителия
12. В состав геля входят
1) Белки
2) Жиры
3) Муцин
4) Электролиты
13. В состав золя входят
1) Белки
2) Жиры
3) Муцин
4) Электролиты
14. В состав мокроты входят
1) Муцин
2) Слюна
3) Тканевой транссудат
4) Тканевой экссудат
15. Висцеральная плевра покрывает
1) Диафрагму
2) Паренхиму легкого
3) Стенку грудной клетки
4) Трахею
16. Внебольничной называется пневмония, развившаяся в стационаре
1) В первые 102 часа после госпитализации
2) В первые 72 часа после госпитализации
3) В первые 82 часа после госпитализации
4) В первые 92 часа после госпитализации
17. Возобновление закаливания после перенесенной внебольничной пневмонии рекомендуется через
1) 1 — 2 недели
2) 2 — 3 недели
3) 3 – 4 недели
4) 4 — 5 недель
18. Возобновление занятий спортом после перенесенной внебольничной пневмонии рекомендуется через
1) 12 – 18 недель
2) 18 – 24 недели
3) 3 – 6 недель
4) 6 – 12 недель
19. Выздоровление после перенесенного острого бронхиолита наступает через
1) 2 — 3 недели
2) 3 – 4 недели
3) 4 — 5 недель
4) 5 — 6 недель
20. Выздоровление после перенесенного острого бронхита наступает через
1) 2 — 3 недели
2) 3 – 4 недели
3) 4 — 5 недель
4) 5 — 6 недель
21. Длительность антибактериальной терапии при атипичной неосложненной внебольничной пневмонии
1) 10 – 14 дней
2) 14 – 21 день
3) 4 – 7 дней
4) 7 – 10 дней
22. Длительность антибактериальной терапии при типичной неосложненной внебольничной пневмонии
1) 10 – 14 дней
2) 14 – 21 день
3) 4 – 7 дней
4) 7 – 10 дней
23. Длительность диспансерного наблюдения за ребенком, перенесшим среднетяжелую внебольничную пневмонию
1) 12 месяцев
2) 3 месяца
3) 6 месяцев
4) 9 месяцев
24. Длительность диспансерного наблюдения за ребенком, перенесшим тяжелую внебольничную пневмонию
1) 12 месяцев
2) 3 месяца
3) 6 месяцев
4) 9 месяцев
25. Для острого бронхиолита характерны
1) Кашель
2) Лихорадка
3) Признаки дыхательной недостаточности
4) Экспираторная одышка
26. Для острого обструктивного бронхита характерны
1) Кашель
2) Лихорадка
3) Признаки дыхательной недостаточности
4) Экспираторная одышка
27. Для острого простого бронхита характерны
1) Кашель
2) Лихорадка
3) Признаки дыхательной недостаточности
4) Экспираторная одышка
28. Для профилактики внебольничной пневмонии рекомендована вакцинация от
1) Ветряной оспы
2) Гемофильной инфекции
3) Гриппа
4) Кори
5) РС-инфекции
29. Для экссудата характерно
1) Уровень ЛДГ выше 200 МЕ/Л
2) Уровень ЛДГ ниже 200 МЕ/Л
3) Уровень белка выше 30 г/л
4) Уровень белка ниже 30 г/л
30. Железистая фаза эмбрионального развития начинается на
1) 17 неделе гестации
2) 24 неделе гестации
3) 3 неделе гестации
4) 7 неделе гестации
31. К атипичным возбудителям внебольничной пневмонии относятся
1) Clamydophyla pneumoniae
2) Mycoplasma pneumoniae
3) Streptococcus pneumoniae
4) Streptococcus pyogenes
32. К муколитикам относятся
1) Амброксола гидрохлорид
2) Ацетилцистеин
3) Карбоцистеин
4) Рибонуклеаза
33. К мукорегуляторам относятся
1) Амброксола гидрохлорид
2) Ацетилцистеин
3) Карбоцистеин
4) Рибонуклеаза
34. К осложнениям внебольничной пневмонии относятся
1) Бронхоэктазы
2) Геморрагический шок
3) Пиопневмоторакс
4) Синпневмонический плеврит
35. К типичным возбудителям внебольничной пневмонии относятся
1) Clamydophyla pneumoniae
2) Mycoplasma pneumoniae
3) Streptococcus pneumoniae
4) Streptococcus pyogenes
36. Каналикулярная фаза эмбрионального развития начинается на
1) 17 неделе гестации
2) 24 неделе гестации
3) 3 неделе гестации
4) 7 неделе гестации
37. Наиболее часто бронхит встречается у
1) Взрослых
2) Детей раннего возраста
3) Новорожденных
4) Подростков
38. Наиболее часто бронхиты вызываются
1) Бактериями
2) Вирусами
3) Грибами
4) Химическими факторами
39. Наиболее часто бронхиты вызываются вирусами
1) Аденовирусов
2) Парагриппа
3) РС-вирусов
4) Цитомегаловирусов
40. Наиболее часто внебольничная пневмония вызывается
1) Вирусом гриппа
2) Вирусом парагриппа
3) Коронавирусом
4) РС-вирусом
5) Риновирусом
41. Наиболее часто внебольничная пневмония регистрируется в возрастной группе
1) 0 – 3 года
2) 15 — 18 лет
3) 3 – 7 лет
4) 7 – 15 лет
42. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии у детей 1 – 3 месяцев являются
1) Clamydophyla pneumoniae
2) Mycoplasma pneumoniae
3) Staphylococcus aureus
4) Streptococcus agalactiae
5) Streptococcus pneumoniae
43. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии у детей 4 месяцев – 4 лет являются
1) Clamydophyla pneumoniae
2) Mycoplasma pneumoniae
3) Staphylococcus aureus
4) Streptococcus agalactiae
5) Streptococcus pneumoniae
44. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии у детей 5 – 18 лет являются
1) Clamydophyla pneumoniae
2) Mycoplasma pneumoniae
3) Staphylococcus aureus
4) Streptococcus agalactiae
5) Streptococcus pneumoniae
45. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии у новорожденных детей являются
1) Clamydophyla pneumoniae
2) Mycoplasma pneumoniae
3) Staphylococcus aureus
4) Streptococcus agalactiae
5) Streptococcus pneumoniae
46. Наиболее частыми возбудителями госпитальной пневмонии в отделении реанимации являются
1) Klebsiella
2) Mycoplasma pneumoniae
3) Pseudomonas aeruginosa
4) Staphylococcus aureus
47. Наркотическим противокашлевым препаратом центрального действия является
1) Бутамират
2) Кодеин
3) Преноксдиазин
4) Хлорид аммония
48. Не наркотическим противокашлевым препаратом центрального действия является
1) Бутамират
2) Кодеин
3) Преноксдиазин
4) Хлорид аммония
49. Неспецифическая профилактика внебольничной пневмонии
1) Вакцинация
2) Закаливание
3) Занятия спортом
4) Профилактический прием индукторов интерферона
5) Рациональное питание ребенка
50. Нозокомиальной называется пневмония, развившаяся в стационаре
1) Через 12 часов после госпитализации
2) Через 36 часа после госпитализации
3) Через 60 часов после госпитализации
4) Через 84 часа после госпитализации
51. Обязательным условием эффективности отхаркивающих препаратов является
1) Активная физическая нагрузка
2) Строгий постельный режим
3) Увеличение количества выпиваемой жидкости
4) Уменьшение количества выпиваемой жидкости
52. Острый обструктивный бронхит характеризуется
1) Поражением бронхов без признаков бронхиальной обструкции
2) Поражением бронхов с признаками бронхиальной обструкции
3) Поражением мелких бронхов и бронхиол без признаков ДН
4) Поражением мелких бронхов и бронхиол с признаками ДН
53. Отхаркивающие препараты вызывают
1) Ослабление моторной функции бронхиол и реснитчатого эпителия
2) Увеличение секреции слизи
3) Уменьшение секреции слизи
4) Усиление моторной функции бронхиол и реснитчатого эпителия
54. Паразитарный плеврит может вызываться
1) Ascaris lumbricoides
2) Echinococcus
3) Enterobius
4) Paragonimus westermani
55. Париетальная плевра покрывает
1) Диафрагму
2) Паренхиму легкого
3) Стенку грудной клетки
4) Трахею
56. Первичный эффект от назначенного антибиотика оценивают через
1) 12 часов
2) 24 часа
3) 48 часов
4) 72 часа
57. Пик заболеваемости внебольничной пневмонией приходится на
1) Весенний период
2) Зимний период
3) Летний период
4) Осенний период
58. Плевра подразделяется на
1) Висцеральную
2) Долевую
3) Париетальную
4) Сегментарную
59. Пневмонии классифицируются по тяжести
1) Крайне тяжелая
2) Легкая
3) Средней тяжести
4) Тяжелая
60. Пневмония называется долевой, если на рентгенограмме выявляется
1) Один/несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1–2 см
2) Пневмоническая инфильтрация в пределах одного сегмента
3) Пневмоническая инфильтрация в пределах одной доли
4) Пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов
61. Пневмония называется затяжной при длительности более
1) 2 недель
2) 4 недель
3) 6 недель
4) 8 недель
62. Пневмония называется острой при длительности до
1) 2 недель
2) 4 недель
3) 6 недель
4) 8 недель
63. Пневмония называется очаговой, если на рентгенограмме выявляется
1) Один/несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1–2 см
2) Пневмоническая инфильтрация в пределах одного сегмента
3) Пневмоническая инфильтрация в пределах одной доли
4) Пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов
64. Пневмония называется сегментарной, если на рентгенограмме выявляется:
1) Один/несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1–2 см
2) Пневмоническая инфильтрация в пределах одного сегмента
3) Пневмоническая инфильтрация в пределах одной доли
4) Пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов
65. Пневмония – это воспалительное заболевание
1) Бронхиального дерева
2) Диафрагмы
3) Носоглотки
4) Респираторного отдела легких
66. По времени возникновения плевриты подразделяются на
1) Метапневмонический
2) Постпневмонический
3) Предпневмонический
4) Синпневмонический
67. По течению выделяют бронхиты
1) Острые
2) Подострые
3) Рецидивирующие
4) Хронические
68. По течению плевриты подразделяются на
1) Острый
2) Подострый
3) Рецидивирующий
4) Хронический
69. По характеру патологического процесса плевриты подразделяются на
1) Геморрагический
2) Лимфатический
3) Сухой
4) Экссудативный
70. По этиологии плевриты подразделяются на
1) Аллергический
2) Асептический
3) Злокачественный
4) Инфекционный
71. Показанием к госпитализации является
1) Возраст ребенка до 3 месяцев
2) Долевая пневмония
3) Дошкольный возраст
4) Неосложненное течение
5) Осложненное течение
6) Очаговая пневмония
72. При бронхиальной обструкции легкой степени тяжести SaO2
1) 91 – 95%
2) > 95%
3) < 80%
4) < 90%
73. При бронхиальной обструкции средней степени тяжести SaO2
1) 91 – 95%
2) > 95%
3) < 80%
4) < 90%
74. При бронхиальной обструкции тяжелой степени тяжести SaO2
1) 91 – 95%
2) > 95%
3) < 80%
4) < 90%
75. При лечении госпитальной пневмонии необходимо
1) Парентеральный путь введения антибиотика
2) Пероральный путь введения антибиотика
3) Учитывать предшествующую терапию
4) Учитывать специфику отделения
76. При лечении пневмонии у лиц с иммунодефицитом необходимо
1) Комбинация 2-3 препаратов
2) Парентеральный путь введения антибиотика
3) Пероральный путь введения антибиотика
4) Применение одного антибиотика широкого спектра
77. При лечении поздней ВАП-пневмонии применяют
1) Карбапенемы
2) Макролиды
3) Цефалоспорины II поколения
4) Цефалоспорины IV поколения
78. При лечении ранней ВАП-пневмонии применяют
1) Карбапенемы
2) Макролиды
3) Цефалоспорины I поколения
4) Цефалоспорины II-III поколения
79. При плеврите болевой синдром уменьшается при положении пациента
1) На больном боку
2) На животе
3) На противоположном боку
4) На спине
80. При сухом плеврите плевральная боль
1) Уменьшается при кашле
2) Усиливается при глубоком вдохе
3) Усиливается при наклоне в противоположную сторону
4) Усиливается при наклоне на сторону поражения
81. При экссудативном плеврите болевой синдром исчезает
1) В начале
2) При накоплении экссудата
3) При осложнении заболевания
4) При разрешении
82. При экссудативном плеврите голосовое дрожание
1) Не изменено
2) Ослаблено
3) Отсутствует
4) Усилено
83. Признаками метапневмонического плеврита являются
1) Иммуноопосредованная реакция
2) Обусловлен инфекционным фактором
3) Развивается в период разрешения пневмонии
4) Развивается одновременно с пневмонией
84. Признаками неосложненного течения внебольничной пневмонии являются
1) Затяжная лихорадка
2) Исчезновение физикальных симптомов в течение 7 дней
3) Нормализация температуры через 1- 2 дня от начала АБТ
4) Появление новых симптомов на R-грамме
5) Разрешение изменений на R-грамме через 2 – 3 недели
6) Сохранение физикальных симптомов > 7 дней
85. Признаками осложненного течения внебольничной пневмонии являются
1) Затяжная лихорадка
2) Исчезновение физикальных симптомов в течение 7 дней
3) Нормализация температуры через 1- 2 дня от начала АБТ
4) Появление новых симптомов на R-грамме
5) Разрешение изменений на R-грамме через 2 – 3 недели
6) Сохранение физикальных симптомов более 7 дней
86. Признаками синпневмонического плеврита являются
1) Иммуноопосредованная реакция
2) Обусловлен инфекционным фактором
3) Развивается в период разрешения пневмонии
4) Развивается одновременно с пневмонией
87. Признаками тяжелой внебольничной пневмонии являются
1) Пиретическая лихорадка
2) Сатурация > 93
3) Сатурация < 93
4) Стонущее дыхание
5) Фебрильная лихорадка
88. Причинами развития плеврита являются
1) Аллергия
2) Заболевания поджелудочной железы
3) Злокачественные новообразования
4) Инфекционные агенты
89. Простой острый бронхит характеризуется
1) Поражением бронхов без признаков бронхиальной обструкции
2) Поражением бронхов с признаками бронхиальной обструкции
3) Поражением мелких бронхов и бронхиол без признаков ДН
4) Поражением мелких бронхов и бронхиол с признаками ДН
90. Противокашлевым препаратом периферического действия является
1) Бутамират
2) Кодеин
3) Преноксдиазин
4) Хлорид аммония
91. Симптом Поттенджера это
1) Болезненность при пальпации грудино-ключично-сосцевидной мышцы на противоположной стороне
2) Болезненность при пальпации грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне поражения
3) Ригидность и болезненность мышц плечевого пояса на стороне поражения
4) Ригидность и болезненность мышц плечевого пояса с противоположной стороны
92. Симптом Штенберга это
1) Болезненность при пальпации грудино-ключично-сосцевидной мышцы на противоположной стороне
2) Болезненность при пальпации грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне поражения
3) Ригидность и болезненность мышц плечевого пояса на стороне поражения
4) Ригидность и болезненность мышц плечевого пояса с противоположной стороны
93. Симптомами атипичной пневмонии являются
1) Влажный кашель
2) Кашель-стаккато
3) Коробочный оттенок перкуторного звука
4) Отсутствие лихорадки
5) Пиретическая лихорадка
6) Притупление перкуторного звука
94. Симптомы острого бронхиолита возникают на
1) 1-2 день ОРИ
2) 2-3 день ОРИ
3) 3-4 день ОРИ
4) 4-5 день ОРИ
95. Симптомы острого обструктивного бронхита возникают на
1) 1-2 день ОРИ
2) 2-3 день ОРИ
3) 3-4 день ОРИ
4) 4-5 день ОРИ
96. Симптомы острого простого бронхита возникают на
1) 1-2 день ОРИ
2) 2-3 день ОРИ
3) 3-4 день ОРИ
4) 4-5 день ОРИ
97. Специфическая профилактика внебольничной пневмонии
1) Вакцинация
2) Закаливание
3) Занятия спортом
4) Профилактический прием индукторов интерферона
5) Рациональное питание ребенка
98. Стартовым антибактериальным препаратом при атипичной внебольничной пневмонии у детей является
1) Амоксициллин/клавуланат
2) Ванкомицин
3) Карбопенем
4) Макролид
5) Цефтриаксон
99. Стартовым антибактериальным препаратом при типичной внебольничной пневмонии у детей 1 – 6 месяцев является
1) Амоксициллин/клавуланат
2) Ванкомицин
3) Карбопенем
4) Макролид
5) Цефтриаксон
100. У детей 0 – 2 месяцев тахипноэ считается частота дыхания
1) Более 30
2) Более 40
3) Более 50
4) Более 60
101. У детей 1 – 12 месяцев тахипноэ считается частота дыхания
1) Более 30
2) Более 40
3) Более 50
4) Более 60
102. У детей 1 – 5 лет тахипноэ считается частота дыхания
1) Более 30
2) Более 40
3) Более 50
4) Более 60
103. У детей старше 5 лет тахипноэ считается частота дыхания
1) Более 30
2) Более 40
3) Более 50
4) Более 60
104. Фазы эмбрионального развития бронхо-легочной системы
1) Альвеолярная
2) Железистая
3) Каналикулярная
4) Органная
105. Функции бронхиального секрета
1) Защита от повреждения
2) Нормализация кровоснабжения бронхов
3) Повышение местного иммунитета бронхов
4) Повышение общего иммунитета
106. Эквивалентом плевральной боли является
1) Боль при глотании
2) Боль при дефекации
3) Неукротимая икота
4) Неукротимая рвота
107. Эффект от терапии отсутствует при наличии
1) Анорексии
2) Нарастания/возобновления лихорадки
3) Снижения токсикоза
4) Цианоза
108. Эффект от терапии считается полным при
1) Отсутствии лихорадки через 48 часов от начала АБТ
2) Отсутствии лихорадки через 96 часов от начала АБТ
3) Появлении жажды
4) Улучшении аппетита
5) Уменьшении физикальной симптоматики
Источник
Статьи
Опубликовано в журнале:
Лечащий врач »» 10 / 2002 В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор, НЦЗД РАМН, Москва
Как классифицируется пневмония?
Каков спектр возбудителей острой пневмонии у детей в зависимости от возраста?
Как правильно выбрать стартовый антибиотик?
Согласно принятой в России классификации, пневмония у детей определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Наличие этих рентгенологических признаков («золотой стандарт», по мнению ВОЗ) с высокой долей вероятности свидетельствует о бактериальной этиологии процесса и позволяет исключить из круга заболеваний, определяемых как пневмония, большинство поражений нижних дыхательных путей (бронхиты, в том числе обструктивные), вызываемых респираторными вирусами и не нуждающихся в антибактериальном лечении [1].
Подбор антибиотиков для лечения пневмоний оптимален при расшифровке ее этиологии; однако экспресс-методы оказываются не всегда надежны и доступны. Приемлемой альтернативой является определение наиболее вероятного возбудителя — с учетом очевидных симптомов, а также возраста больного, времени и места развития заболевания. Приводимые ниже сведения, касающиеся спектра бактериальных возбудителей пневмонии, основаны на обобщенных данных, полученных автором и его сотрудниками в ходе лечения более чем 5000 детей с пневмонией (1980–2001 гг.), а также почерпнутых из материалов зарубежных авторов. Эти данные вполне сопоставимы, хотя и были получены разными методами: с помощью выявления возбудителя или его антигена в плевральном экссудате [1, 2], определения возбудителя в пунктатах легкого [3], а также антител к хламидиям, микоплазме и пневмококковых иммунных комплексов [4, 5, 6]. Что касается данных ряда иностранных авторов относительно преобладания вирусных пневмоний, то они основаны на материалах исследований больных, у которых в качестве критериев пневмонии рассматривались только мелкопузырчатые хрипы при отсутствии инфильтративных или очаговых изменений [7,8].
Показатели заболеваемости детей пневмонией: в России (при должных рентгенологических критериях) эта цифра колеблется в пределах 4 — 12 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет [1]; зарубежные источники приводят те же данные относительно заболеваемости «рентгеноположительными пневмониями» (4,3 на 1000 детей [9]), но при более широких критериях определения пневмоний уровень заболеваемости оказывается на порядок выше [5].
В последние годы российские ученые неоднократно обсуждали эту проблему с учетом принципов доказательной медицины. Были одобрены поправки к Классификации неспецифических болезней органов дыхания у детей [10], сформулированы рекомендации по противомикробной терапии острых внебольничных пневмоний у детей [11] и принят консенсус в рамках программы «Острые респираторные заболевания у детей» Союза педиатров России [12].
Согласно принятой классификации, пневмонии делятся на вне- и внутрибольничные, развившиеся у лиц с иммунодефицитными состояниями, и пневмонии у больных на ИВЛ (ранние — первые 72 ч. и поздние). Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях, внутрибольничные — через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки оттуда. Выделяют также пневмонии новорожденных (в том числе внутриутробные, развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка), однако в данной статье этого вопроса мы касаться не будем.
Практически важно различать «типичные» формы с четким, гомогенного вида, очагом или инфильтратом на рентгенограмме и «атипичные» — с негомогенными, не имеющими четких границ изменениями. Тяжесть пневмонии обусловливается легочно-сердечной недостаточностью, токсикозом и наличием осложнений (плеврит, легочная деструкция, инфекционно-токсический шок). При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний рассасываются за 2–4 недели, осложненные — за 1–2 месяца; затяжное течение диагностируется при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 месяцев.
Диагностика. Классические аускультативные и перкуторные признаки пневмонии, описываемые в учебниках, выявляются всего у 40 — 60% больных, лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких часто регистрируются и при других респираторных заболеваниях. Признаки (в дополнение к классическим), позволяющие заподозрить наличие пневмонии, имеют специфичность и чувствительность порядка 95%:
- температура выше 38,0°C более 3 дней;
- одышка в отсутствие признаков бронхиальной обструкции (>60/мин у детей до 2 месяцев, >50 в возрасте 2 – 12 месяцев и >40 у детей 1 – 5 лет);
- асимметрия влажных хрипов.
Этиология. Поскольку большинство пневмоний у детей вызывается возбудителями, обычно вегетирующими в дыхательных путях, обнаружение этих возбудителей в мокроте не говорит об их этиологической роли. Более надежны полуколичественные методы посева мокроты, а также методы, позволяющие обнаружить возбудителя или его антиген во внутренних средах организма, однако некоторые из этих методов (ПЦР) столь чувствительны, что выявляют обычную флору дыхательных путей. Выявление любым методом вирусов, микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист при отсутствии клинической картины соответствующей пневмонии не является доказательством их этиологической роли, как, впрочем, и наличия самой пневмонии. Обнаружение IgM-антител к хламидиям и микоплазме имеет диагностическое значение, однако в течение первой недели с момента начала вызванной микоплазмой пневмонии они часто отсутствуют [6].
На практике предположительный этиологический диагноз ставится с учетом вероятности наличия того или иного возбудителя при данной форме пневмонии в данной возрастной группе (см. табл. 1, табл. 2).
Таблица 1.
Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии
Таблица 2.
Антибиотики при внутрибольничной пневмонии
Внебольничные пневмонии. В возрасте 1–6 месяцев часто наблюдаются атипичные формы (20% случаев и более), вызываемые Chlamidia trachomatis (следствие перинатальной инфекции), и достаточно редко (у недоношенных) — Pneumocystis carinii. Более чем у половины больных типичные пневмонии связаны с аспирацией пищи, муковисцидозом, первичным иммунодефицитом; их возбудители — грамотрицательная кишечная флора, стафилококки. Пневмонии, вызванные пневмококками и Haemophilus influenzae типа b, встречаются у 10% детей; обычно это дети, заболевшие в результате контакта с больным ОРЗ старшим сибсом или взрослым членом семьи.
У детей 6 месяцев — 6 лет наиболее частым (более 50%) возбудителем пневмонии является пневмококк, им обусловлены 90% осложненных пневмоний. H. influenzae типа b обусловливает до 10% осложненных форм. Стафилококк выявляется редко. Бескапсульные H. influenzae обнаруживаются в пунктатах легких достаточно часто, обычно в сочетании с пневмококком [3], однако их роль до конца не ясна. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе не более чем у 10–15% больных, Chl. pneumoniae — еще реже [4, 6].
В возрасте 7–15 лет основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк (35–40%), редко — пиогенный стрептококк, доля атипичных пневмоний превышает 50% [4,6] — их вызывают M. pneumoniae (20–60%) и Chl. pneumoniae (6–24%).
Вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев и тем чаще, чем моложе ребенок. Пневмонии только вирусной этиологии с небольшим легочным инфильтратом встречаются в 8 — 20% случаев, но у таких больных бактериальная суперинфекция наблюдается достаточно часто [1, 6]. Пневмонии у детей, вызванные Legionella pneumophila, в России встречаются, по-видимому, редко, поскольку кондиционирование воздуха в нашей стране широко не распространено.
Внутрибольничные пневмонии отличаются как спектром возбудителей, так и их резистентностью к антибиотикам. В этиологии этих заболеваний определенную роль играет либо больничная флора (стафилококки, кишечная палочка, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, при манипуляциях — Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., анаэробы), либо аутофлора больного (см. табл. 2). В большинстве случаев эти пневмонии развиваются как осложнение ОРВИ.
Пневмонии, развившиеся в первые 72 часа ИВЛ у вновь поступивших больных, обычно обусловлены аутофлорой — пневмококком, H. influenzae, M. pneumoniae, начиная с 4-х суток ИВЛ их сменяют S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Если ИВЛ начали проводить после 3 — 5-го дня госпитализации, более вероятный возбудитель — внутрибольничная флора.
Пневмонии у больных с иммунодефицитами, в том числе находящихся на иммуносупрессии, вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой (P. carinii, грибы Candida). У инфицированных ВИЧ и больных СПИДом детей, а также при длительной глюкокортикостероидной терапии (> 2 мг/кг/сутки или >20 мг/сутки более 14 дней) нередки пневмонии, вызванные P. carinii, цитомегаловирусом, М. avium-intercellulare и грибами.
Чувствительность возбудителей к антибиотикам зависит как от их генетических свойств, так и от предшествующего контакта с антибиотиками. Во многих странах 20–60% пневмококков приобрели устойчивость к пенициллинам, многим цефалоспоринам и макролидам, а H. influenzae — к ампициллину. В России циркулируют 95% штаммов пневмококка, чувствительных к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, но устойчивых к котримоксазолу, гентамицину и другим аминогликозидам [2, 13]. Стафилококки (внебольничные штаммы) сохраняют чувствительность к оксациллину, защищенным пенициллинам (аугментину), линкомицину, цефазолину, макролидам, рифампицину. и аминогликозидам.
H. influenzae в России [2] чувствительны к амоксициллину, защищенным пенициллинам (аугментину), азитромицину, цефалоспоринам II — III поколений, аминогликозидам, левомицетину, доксициклину и рифампицину. Однако этот возбудитель как в России, так и за рубежом, утратил чувствительность к эритромицину; к «новым» макролидам (рокситромицину, спирамицину, джосамицину, мидекамицину) чувствительны лишь единичные штаммы. Напротив, Moraxella catarrhalis чувствительны к «новым» макролидам, а также к аугментину, цефтриаксону, аминогликозидам. Микоплазмы и хламидии чувствительны к макролидам и доксициклину.
Выбор стартового антибактериального препарата. Отечественные рекомендации, построенные с учетом как возраста ребенка, так и формы пневмонии (табл. 1, табл. 2), незначительно отличаются от зарубежных — в них учтены отличия, касающиеся чувствительности флоры. При их использовании быстрый (24–36 ч) эффект от лечения наступает в 85– 90% случаев, при неэффективности стартового препарата переходят на альтернативные. Если нет уверенности в отношении этиологии, можно использовать препарат или комбинацию двух препаратов с более широким спектром.
При неосложненных типичных пневмониях используют оральные препараты — амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (аугментин), цефуроксим-аксетил (зиннат), действующие как на пневмококки, так и на гемофильную палочку. Феноксиметилпенициллин-бензатин (сироп оспен) и цефалоспорины I поколения подавляют только кокковую флору, поэтому их лучше применять у более старших детей.
При атипичных пневмониях препаратами выбора служат макролиды и азитромицин. Поскольку они действуют и на кокковую флору, эти средства можно использовать у лиц с аллергией на b-лактамы, однако их широкое применение нежелательно из-за стимуляции ими лекарственной устойчивости флоры.
При осложненной пневмонии лечение начинают с парентеральных препаратов, заменяя их на оральные при наступлении эффекта (ступенчатый метод).
Опыт показывает, что более 85% всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика; в среднем за время лечения ребенок, больной пневмонией, получает менее 4 инъекций [14].
Дозы антибактериальных препаратов, используемые для лечения пневмонии, обычно подбираются в соответствии с рекомендациями производителей. С учетом возможности повышения устойчивости пневмококка оправданно назначение пенициллинов — как обычных, так и защищенных — в дозах порядка 100 мг/кг/сутки, при которых их уровень в тканях в несколько раз превысит МПК даже резистентных штаммов.
Оценка эффективности лечения проводится через 24, 36 и 48 ч лечения. Полный эффект регистрируется при падении температуры ниже 38,0°С (без жаропонижающих) и улучшении общего состояния, появлении аппетита; рентгенологическая картина при этом может улучшиться или остаться прежней. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату, следовательно, лечение этим лекарственным средством следует продолжать. Частичный эффект регистрируется при улучшении общего состояния и аппетита, а также отсутствии отрицательной динамики в очаге, но при сохранении фебрильной температуры; такая картина наблюдается при наличии гнойного очага (деструкция) или иммунопатологического процесса (метапневмонический плеврит). При этом антибиотик не меняют, полный эффект наступает позже — при опорожнении гнойника или назначении противовоспалительных средств. Если у больного сохраняется фебрильная температура, нарастает инфильтрация в легких и/или общие расстройства, принято считать, что эффект отсутствует; в этих случаях требуется немедленная смена антибиотика.
Длительность лечения нетяжелых пневмоний — 5 — 7 дней, осложненных форм — 10 — 14 дней (2 — 3 дня после падения температуры). При внутрибольничных пневмониях замена препарата проводится по бактериологическим данным или эмпирически уже через 24 — 36 ч — при первых признаках неэффективности. У детей старше 12 лет и в крайне тяжелых случаях у пациентов более младшего возраста при резистентности энтеробациллярной, синегнойной и атипичной флоры используют фторхинолоны. При анаэробных процессах используют метронидазол, при процессах грибковой этиологии — флуконазол, кетоконазол.
Другие виды терапии. В остром периоде дети практически не едят; восстановление аппетита — первый признак улучшения при тяжелых процессах с длительной лихорадкой. Витамины вводят детям, неправильно питавшимся до болезни, другие средства назначают при наличии соответствующих показаний. При правильном выборе антибактериального препарата быстрое улучшение состояния больного позволяет отказаться от применения других средств.
Важно соблюдение питьевого режима (1 л/сутки и более), при этом используют чай, соки, отвары или регидратационные растворы, разбавленные наполовину. Особенностью лечения тяжелых форм заболевания является ограничение внутривенного введения жидкости, поскольку пневмония сопровождается массивным выбросом антидиуретического гормона, что обусловливает олигурию. Снижение ОЦК (на 20–30%) также представляет собой компенсаторный механизм, не требующий немедленной коррекции. При необходимости внутривенно вводится не более 1/6 расчетной суточной потребности жидкости, то есть не более 15–20 мл/кг/сутки.
Имеющиеся в литературе рекомендации относительно «общеукрепляющего»