Внебольничная пневмония у детей федеральные клинические рекомендации 2016

В
российской педиатрии пневмония определяется как “острое
инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по
синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также
инфильтративным изменениям на рентгенограмме”. Основная масса
пневмоний (77-83%), отвечающих этому определению, имеет
бактериальную этиологию, хотя в части случаев они развиваются на
фоне ОРВИ, играющих роль способствующего фактора. Такой подход
позволяет исключить вирусные поражения нижних дыхательных путей
(бронхит, бронхиолит), не нуждающихся в антибактериальном
лечении.

В
ряде стран используют определение, согласно которому, наряду с
“рентгеноположительными”, пневмонии диагностируют только по наличию
мелкопузырчатых хрипов; при этом подчеркивается их вирусная
этиология.

Основным бактериальным
возбудителем пневмоний (“типичных”) остается пневмококк, вызывающий
в возрасте до 5 лет 70-85% случаев. У детей в возрасте до 5-6 лет
возможны пневмонии, вызванные гемофильной палочкой типа b (при
отсутствии соответствующей массовой вакцинации) и, возможно, ее
бескапсульной формой. У детей старше 5 лет и подростков возрастает
роль “атипичных” возбудителей – М. pneumoniae и С. pneumoniae, так
что на долю пневмококка приходится около половины всех пневмоний.
Редкие случаи легионеллезных пневмоний у детей связаны обычно с
пребыванием в аэропортах с искусственной вентиляцией.

У
детей первых 6 месяцев жизни типичные (очаговые, сливные) пневмонии
возникают на фоне привычной аспирации пищи (дети с
гастроэзофагеальным рефлюксом и/или дисфагией), как первая
манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов: их могут вызывать
кишечная грамотрицательная кишечная флора, стафилококки.
“Атипичные” пневмонии в этом возрасте вызываются обычно С.
trachomatis – результат перинатального инфицирования от зараженной
матери.

Чувствительность
возбудителей к антибиотикам.

В
России пневмококки, в основном, чувствительны к -лактамам (89% к пенициллину и >99% к
амоксициллину и цефтриаксону), гемофильная палочка – к
амоксициллину на 90-95%, к амоксициллину/клавуланату,
цефалоспоринам 2-3 поколения – на 100%). Из числа макролидов в
отношении H. influenzae in vitro активен азитромицин, возможно
также кларитромицин. Однако, в ДДУ (особенно, в детских домах) и у
детей, получавших антибиотики за последние 3 месяца, процент
устойчивых штаммов этих возбудителей намного выше, что требует
учета при назначении лечения.

Чувствительность
пневмококков к макролидам – 92% (азитромицин) – 96% (джозамицин),
однако в ряде городов до 30% штаммов пневмококков нечувствительны к
азитромицину, эритромицину и другим 14-членным макролидам.
Устойчивость к хлорамфениколу сохраняют 92% штаммов пневмококков, к
клиндамицину – 95,5%, имипенему и ванкомицину – 100%. Низкая
чувствительность пневмокококков и гемофильной палочки к
котримоксазолу и тетрациклину делает эти препараты больше
неприменимыми. Пневмококки полностью резистентны к гентамицину и
другим аминогликозидам, их использование для монотерапии
недопустимо.

Микоплазмы и хламидии
высоко чувствительны к макролидам и тетрациклинам, а также
фторхинолонам.

Этиологический
диагноз

Этиологическая
экспресс-диагностика пневмоний пока недоступна, поскольку
практически все возбудители (вирусы, типичные и атипичные бактерии)
и их антигены могут присутствовать в дыхательных путях у здоровых
носителей. Посевы крови дают положительный результат менее чем в
5%, более часто (до 40%) положительны посевы плеврирального
экссудата.

Серологический ответ –
антитела класса IgM к микоплазме, хламидиям появляются на 2-3-й
неделе болезни и сохраняются длительно, так что их ценность для
ранней диагностики невелика; диагноз делает положительным
нарастание титров антител в парных сыворотках, но это не
экспресс-метод.

Классификация

Внебольничные
(домашние) пневмонии по рентгеновской картине принято делить на
очаговые, очагово-сливные, долевые (крупозные), сегментарные,
интерстициальные пневмонии; по клиническим данным во многих
случаях возможно их деление на “типичные” (вызванные
кокковой флорой или гемофилюсом) и “атипичные”, вызванные
микоплазмой, хламидиями, что позволяет целенаправленно назначать
стартовую терапию.

По тяжести выделяют
очень тяжелые пневмонии (при наличии угрожающих жизни
симптомов), тяжелые (в основном, осложненные) и
нетяжелые (неосложненные) пневмонии. Основными
осложнениями являются легочная деструкция (абсцесс,
буллы), плеврит (синпневмонический и метапневмонический),
пневмоторакс, пиопневмоторакс, реже
инфекционно-токсический шок.

При адекватном лечении
большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 нед.,
осложненных – за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется в
случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно
сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Симптоматика

Пневмония – острое
заболевание, обычно с кашлем и лихорадкой, которая без лечения
держится, в отличие от вирусной инфекции, более 3 дней; ринит и
другие признаки ОРВИ часто отсутствуют. Без температуры (но с
выраженной одышкой) протекают атипичные пневмонии у детей 1-6
месяцев жизни, вызванные С. trachomatis. Поскольку пневмония часто
(до половины случаев и более) “немая” – без классических
физикальных симптомов – за основу диагностики следует принимать
общие симптомы.

Очень тяжелая
пневмония характеризуется наличием центрального цианоза, других
признаков тяжелой дыхательной недостаточности, нарушением сознания,
отказом ребенка от питья.

Тяжелая пневмония
характеризуется – в отсутствие угрожаемых жизни симптомов –
наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки (обычно в нижней
части) при дыхании, у грудных детей – кряхтящим дыханием,
раздуванием крыльев носа.

Неосложненная
пневмония диагностируется, если отсутствуют указанные выше
признаки – при наличии одышки в отсутствие обструктивного синдрома
(60 в 1 мин у детей до 2 мес.; 50 в 1 мин – от 2 мес. до 1 года; 40 в 1 мин – от 1 г. до 5 лет) и/или
классических физикальных симптомов – укорочения перкуторного звука,
ослабленного или бронхиального дыхания, крепитации или
мелкопузырчатых хрипов над участком легких. Отсутствие одышки не
исключает пневмонии.

Приводимый ниже
диагностический алгоритм имеет чувствительность и специфичность
выше 95%. Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания –
wheezing), с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную
пневмонию и встречается изредка при атипичных формах и
внутрибольничном заражении.

Алгоритм клинической
диагностики пневмоний

Для типичных
пневмоний во всех возрастах характерны скудные физикальные
признаки, отсутствие хрипов, так что именно стойкая высокая
температура и токсикоз – прежде всего, отказ от еды, – показание
для рентгеновского исследования и/или назначения антибиотика, если
оно недоступно.

При наиболее изученной
атипичной микоплазменной пневмонии стойкая высокая лихорадка
без токсикоза сопровождается обилием разнокалиберных, в т.ч.
мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричных, а также “сухим”
конъюнктивитом. На снимках обычны слабоинтенсивные затемнения без
четкого контура, но возможны и плотные тени.

Этот алгоритм выявляет и
атипичную пневмонию у ребенка первых месяцев жизни,
вызванную С. trachomatis, “улавливая” в отсутствие лихорадки,
одышку.

Лабораторная
диагностика

Боль в груди, сильный влажный кашель, лихорадка – частые признаки воспаления легких. В 80% случаев болезнь имеет внебольничную форму. Каждый год от нее страдают 5% населения. В группе риска – дети до 7 лет и пожилые люди. Пневмония быстро развивается и может привести к смерти, поэтому лечение важно начать при первых симптомах.

Что такое внебольничная пневмония

Такой диагноз ставят, когда у человека возникает воспаление легких и инфекция проникает в организм не в медицинском учреждении. Сюда же относят ситуации, когда симптомы болезни появились в первые 48 часов после помещения в стационар или через 2 недели после выписки. У 3-4% больных тяжелая форма патологии заканчивается смертью. Другие осложнения:

• абсцесс легкого – ограниченный гнойник;
• сердечная недостаточность;
• инфекционно-токсический шок;
• гнойный плеврит;
• воспаление мышцы сердца.

Классификация

Коды внебольничной пневмонии по МКБ-10 – J12–18. Цифра зависит от причины болезни и возбудителя. В карточке пациента врач указывает код и особенности диагноза. По степени тяжести болезнь делится на 3 формы:

1. Легкая. Симптомы заболевания слабые, состояние больного – близкое к нормальному. Лечение проводят дома.
2. Средней тяжести. В таком виде внебольничная пневмония протекает у людей с хроническими патологиями. Признаки заболевания ярко выражены, больного помещают в стационар.
3. Тяжелая. Умирают до 30% больных – из-за высокого риска осложнений. Лечение проводят в стационаре.

По общей картине пневмонию внебольничного типа делят на 2 вида:

• Острый. Симптомы заболевания появляются внезапно, есть признаки интоксикации. Течение острой формы в 10% случаев тяжелое.
• Затяжной. Если болезнь не лечить, она переходит в хроническую форму. Поражаются глубокие ткани, деформируются бронхи. Рецидивы случаются часто, участок воспаления увеличивается.

По стороне поражения патология имеет 3 формы:

• Правосторонняя. Встречается чаще, потому что бронх здесь короче и шире. Такая внебольничная пневмония развивается у взрослых из-за стрептококков. Правостороннее поражение часто нижнедолевое.
• Левосторонняя. Здесь воспаление возникает, когда сильно падает иммунитет. Появляются боли в боку, развивается дыхательная недостаточность.
• Двусторонняя. Затронуты оба легких.

Классификация патологии по области поражения:

• Очаговая. Болезнь затронула 1 долю, область поражения небольшая.
• Сегментарная. Поражены несколько участков. Часто это средне- и нижнедолевая патология.
• Верхнедолевая. Тяжелая форма заболевания, симптомы ярко выражены. Страдает кровоток, нервная система.
• Среднедолевая. Воспаление развивается в центре органа, поэтому имеет слабые признаки.
• Нижнедолевая. Появляется боль в животе, при кашле активно отходит мокрота.
• Тотальная. Воспаление охватывает легкое полностью. Эта форма патологии – самая опасная и тяжело лечится.

Причины

По патогенезу (механизму развития) и причинам появления выделяют такие виды внебольничной пневмонии:

• Воздушно-капельная. Бактерии и вирусы попадают в нос и рот вместе с воздухом, куда они попадают при кашле или чихании больного человека. Легкие работают как фильтр и уничтожают микробов. Если под влиянием факторов риска происходит сбой, бактерии и вирусы остаются. Они оседают на альвеолах (легочная ткань), размножаются, вызывают воспаление.
• Посттравматическая. Инфекция в нижние дыхательные пути проникает при травме грудной клетки.
• Аспирационная. Микробы попадают в легкие во сне с небольшим количеством слизи. У здорового человека они там не останутся. Если иммунитет снижен, функции механизмов защиты слабые или микробов много, начнется воспаление. Реже в легкие забрасывается рвота. У детей встречается липоидная форма патологии: в нижние дыхательные пути попадает жидкость (молоко, масляные капли), которая собирается комочками.
• Гематогенная. Хроническая инфекция из сердца, зубов или органов пищеварения проникает по крови.

Возбудитель пневмонии

В верхних отделах дыхательных путей всегда находится много микробов. Под влиянием внешних факторов они становятся патогенными и угрожают здоровью. Из носоглотки возбудители попадают в легкие и запускают воспаление.

В 60% случаев так происходит с пневмококком – бактерией Streptococcus pneumoniae.

Другие основные возбудители инфекции:

• Стафилококки – часто вызывают внебольничное воспаление легких у детей. Болезнь протекает тяжело, лечение подобрать сложно. Если препараты выбраны неправильно, возбудитель быстро развивает к ним устойчивость.
• Стрептококки – кроме пневмококка в этой группе есть другие, более редкие виды бактерий. Они вызывают болезнь с вялым течением, но высоким риском смерти.
• Гемофильная палочка – составляет 3–5% случаев внебольничного воспаления легких, часто встречается у пожилых людей. Ей заражаются во влажном теплом климате.
• Микоплазма – эта бактерия вызывает пневмонию у 12% больных, часто поражает взрослых в возрасте 20–30 лет.
• Вирус гриппа – составляет 6% случаев пневмонии, опасен осенью и зимой.

Атипичные возбудители внебольничной пневмонии:

• Клебсиелла – опасна для детей 3–10 лет. Этот микроб вызывает затяжное слабое воспаление.
• Коронавирус – в 2002–2003 году был возбудителем эпидемии тяжелой атипичной пневмонии.
• Вирус герпеса – штаммы 4-го и 5-го типов. Редко 3-й вид вызывает у взрослых ветрянку с тяжелым воспалением легких. Простой вирус герпеса, при котором на слизистой появляются пузырьки, почти не опасен. Он поражает дыхательные пути только у лиц с очень слабым иммунитетом.

Факторы риска

Пневмония во внебольничных условиях развивается, когда падает иммунитет. Причины и факторы риска:

• Эпидемия гриппа и частые ОРВИ – они не дают организму полностью восстановиться.
• Частое переохлаждение – оно вызывает спазм сосудов. Кровь плохо движется, иммунные клетки не успевают дойти вовремя до нужного участка, чтобы защитить организм от инфекции.
• Хронические воспаления – кариес, болезни суставов или носоглотки. Бактерии находятся в организме постоянно, перемещаются из главного очага к другим органам.
• ВИЧ-статус – формирует стойкий иммунодефицит.

Реже защитные силы организма слабеют из-за таких факторов:

• гормональные сбои;
• алкоголизм;
• курение;
• операции;
• плохая гигиена полости рта;
• стрессы.

Симптомы

Инкубационный период инфекции длится до 3-х суток. После пневмония развивается очень быстро. Начинается она с таких признаков:

• Температура. Поднимается до 39–40 градусов. Парацетамол ее не сбивает. Через 2-3 дня лихорадка проходит, но потом возвращается.
• Кашель. Сначала сухой, через 2-3 дня – влажный. Приступы частые, сильные. Вид мокроты зависит от типа пневмонии. Часто отделяется серая вязкая слизь, редко – с гноем или прожилками крови.
• Одышка и удушье. Если болезнь протекает тяжело, частота дыхания – выше 30 вдохов в минуту.
• Боль за грудиной. Она бывает лево- или правосторонняя. Характерна ноющая боль, она усиливается на вдохах, при кашле. Симптом редко переходит в область желудка.

Другие признаки внебольничной пневмонии:

• Общая интоксикация. Головные боли, слабость, тошнота, редко – рвота.
• Боль в мышцах, суставах.
• Спазмы в животе, диарея.

У пожилых людей нет лихорадки и кашля. Здесь главные признаки болезни – это спутанное сознание, нарушения речи, тахикардия. Внебольничная пневмония у детей может появиться уже в первые недели жизни и имеет такие особенности течения:

• У грудничков бледнеет кожа, вокруг губ появляется синеватый треугольник. Малыш становится вялым, много спит, его сложно разбудить. Он часто срыгивает, плохо сосет грудь. При тяжелом лево- или правостороннем поражении у ребенка синеют пальцы.
• Малыши до 3 лет много плачут, плохо спят. Из носа выделяется прозрачная слизь, которая через 3-4 дня становится желтой или зеленой. При кашле и плаче появляется одышка. Температура растет в первые сутки до 38 градусов, возникает озноб.
• У детей старше 3 лет болезнь протекает как у взрослых.

Диагностика

Врач собирает жалобы больного, слушает его грудную клетку. Слышны влажные хрипы, изменено дыхание.

Когда простукивают зону над больным легким, звук становится коротким и тупым.

Ставят диагноз и выявляют степень тяжести течения болезни такими методами:

• Анализ крови – показывает высокую скорость оседания эритроцитов, изменения уровня лейкоцитов. Это главные маркеры воспаления.
• Рентген грудной клетки делают прямо и сбоку. О пневмонии говорит затемнение на снимке. После процедуры узнают область поражения, площадь воспаления. По характеру изменений на снимке определяют возбудителя болезни. Во время лечения рентген поможет оценить эффект терапии.
• Исследование мокроты – выявляет возбудителя болезни, помогает назначить правильные лекарства.
• Экспресс-анализ мочи – нужен, чтобы выявить антигены пневмококка или гемофильной палочки. Метод дорогой, поэтому используют его редко.
• Компьютерную томографию проводят, чтобы изучить легкие более детально. Это важно при затяжной внебольничной пневмонии, повторной или атипичной. Если на снимке рентгена нет изменений, а признаки болезни есть, КТ поможет уточнить диагноз.

Чтобы отделить внебольничную пневмонию от туберкулеза, опухолей, аллергии и обструктивной болезни легких, проводят дифференциальную диагностику:

• УЗИ легких покажет жидкость внутри плевральной полости и ее характер, опухоли.
• Серодиагностика определит вид микроба, который вызвал болезнь.
• Проба на туберкулез исключит либо подтвердит это заболевание.

Лечение внегоспитальной пневмонии

По протоколу терапию начинают с антибиотиков. Они убивают микробы и помогают избежать осложнений. После применяют средства, которые выводят мокроту и убирают симптомы патологии. Особенности лечения:

• Внегоспитальная пневмония у грудных детей и пожилых требует лечения в стационаре.
• Если болезнь имеет легкое течение, терапию проводят дома.
• Больному показан постельный режим, много теплой жидкости (2,5–3 л за сутки). Основа меню – протертые каши на воде, овощи и фрукты.
• Физиопроцедуры улучшают общее состояние больного, снимают симптомы пневмонии, ускоряют выздоровление. Их проводят курсом в 10–12 сеансов.

Клинические рекомендации по лечению внебольничной пневмонии у взрослых:

• Больного срочно госпитализируют, если у него возник септический шок. Это главный признак тяжелого состояния. Малые критерии: низкое давление, нарушения сознания, сильная дыхательная недостаточность, одышка и температура ниже 36 градусов. Если есть 2-3 из указанных признаков, больного помещают в стационар.
• Если причина болезни не выяснена, антибиотики используют 10 дней. Когда очаг инфекции находится вне легких, поражение нижнедолевое или течение с осложнениями, лечение продляют до 2-3 недель.
• При острой дыхательной недостаточности пациенту делают оксигенотерапию – особую маску надевают на лицо или область носа, подают воздух с высоким содержанием кислорода.

Медикаментозное

Этиотропное (устраняющее причину) лечение внебольничной пневмонии проводят 7–10 дней антибиотиками таких групп:

• Пенициллины (Амоксициллин). Это основные препараты от инфекции. Лекарства вводят через капельницу. Через 3-4 дня переходят на таблетки. У детей пенициллины применяют при типичной флоре.
• Макролиды (Азитромицин). Их применяют против микоплазмы, легионеллы. Эти же препараты используют при аллергии на пенициллин, у детей до 6 месяцев и при атипичной флоре. В амбулаторных условиях (дома) макролиды принимают перорально.
• Цефалоспорины 3 поколения (Цефтриаксон). Их используют у пожилых людей и при тяжелых осложнениях. Препараты применяют через капельницу или уколы.
• Фторхинолоны (Левофлоксацин). Их назначают на замену другим антибиотикам при домашнем лечении. Препараты используют в таблетках.

Схему лечения антибиотиками составляют индивидуально по результатам анализов, возрасту и клинической картине. Если через 3 дня больному не стало лучше, лекарство меняют. От симптомов внебольничного воспаления легких помогают такие препараты:

• Бронхолитики – снимают спазм и одышку. Они не эффективны при аллергии. Через капельницу 2 раза в день вводят Эуфиллин. Беродуал применяют через ингаляции небулайзером 4 раза в сутки.
• Анальгетики (Баралгин) – купируют боль. Их применяют в таблетках разово.
• Жаропонижающие средства – сбивают температуру. Взрослым назначают таблетки Ибупрофен, детям – сиропы и свечи на парацетамоле (Цефекон Д). Эти препараты используют при температуре выше 38,5 градусов разово: они мешают работе антибиотиков.
• Отхаркивающие препараты (Лазолван) – выводят мокроту и ускоряют выздоровление. Их используют в виде сиропов 2-3 раза в день. При тяжелом течении болезни их применяют через небулайзер.

Физиотерапевтическое

Когда температура тела становится нормальной и острые симптомы болезни уходят, пациенту назначают такие процедуры:

• Электрофорез – его проводят с Эуфиллином, чтобы снять спазм бронхов и отек. Новокаин применяют, чтобы убрать сильную боль. Препараты во время такой процедуры быстрее и в большем объеме проникают в кровь. Курс состоит из 10 сеансов по 10–20 минут каждый день.
• УВЧ, или лечение током высокой частоты – снимает отек, уменьшает выработку мокроты и останавливает размножение микробов. Процедуру делают в остром периоде, но без температуры. Курс состоит из 10–12 сеансов по 8–15 минут.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие внебольничной пневмонии, соблюдайте такие рекомендации:

• Закаляйте организм: делайте контрастный душ, обливайтесь холодной водой.
• Принимайте курсами препараты, которые укрепляют иммунитет: Иммунал, Гриппферон.
• Гуляйте на свежем воздухе и занимайтесь спортом.
• Введите в рацион овощи и фрукты.
• Не переохлаждайтесь.
• Вовремя лечите болезни зубов, уха, горла и носа.
• Откажитесь от сигарет и алкоголя.
• Не ходите в людные места во время эпидемий ОРВИ.

Хорошей мерой профилактики внебольничной пневмонии являются вакцины от пневмококка и гриппа. Их лучше сделать до наступления холодов. Процедура нужна таким группам людей:

• Пожилые, беременные, дети до 10 лет.
• Лица, у которых есть хронические болезни сердца и легких.
• Сиделки в домах престарелых и сотрудники больниц.
• Члены семей групп риска.

Видео