Внебольничная пневмония пособие для врачей 2010
Год утверждения: 2014
Профессиональные ассоциации:
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
1. Определение
Внебольничная пневмония (ВП) — острое заболевание, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких.
2. Код по МКБ-10
J13, J14, J15, J16, J18
3. Классификация:
- Типичная
- При выраженных нарушениях иммунитета
- Аспирационная/абсцесс легкого
4. Диагностика
Наиболее достоверен диагноз при наличии клинических, лабораторных и рентгенологических данных ВП.
Подтверждение пневмонии рентгенологическими методами – критерий качественной медпомощи.
Микробиологическая диагностика в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор препарата.
Диагностические исследования не могут задерживать начала антибактериальной терапии.
Дифференциальный диагноз:
- ТЭЛА/инфаркт легкого
- застойная сердечная недостаточность
- злокачественные новообразования
- острый респираторный дистресс-синдром внелегочного происхождения
- лекарственные пневмопатии
- лучевой пневмонит
- васкулиты
- гиперчувствительный пневмонит
- острая эозинофильная пневмония
- облитерирующий бронхиолит с организующей пневмонией
- мукоидная закупорка бронха
5. Определение степени тяжести пневмонии и выбор места лечения пациента
Прогностические шкалы позволяют выделить лиц с низким риском неблагоприятного исхода, которых допустимо лечить амбулаторно, и нуждающихся в госпитализации.
В амбулаторных условиях невозможно в полном объеме определить индекс PSI (the Pneumonia Severity Index).
В амбулаторной практике можно использовать более короткие шкалы CURB-65 или CRB-65, сопоставимые с индексом PSI.
Прогностические шкалы оценивают состояние пациента на момент осмотра без учёта возможности быстрого прогрессирования ВП.
Необходимо учитывать дополнительные факторы, не связанные с тяжестью пневмонии: декомпенсация сопутствующего заболевания, социальные факторы.
Решение о госпитализации – клинический выбор врача.
Тяжелое течение ВП встречается в 20% случаев и является показанием для госпитализации.
5.1. Показания для госпитализации (как минимум один признак):
Объективные данные:
- ЧД ≥30 в мин.
- САД
- ЧСС ≥125/мин
- температура тела <35,5°С или ≥40,0°С
- нарушение сознания
Лабораторные и рентгенологические данные:
- лейкоцитоз >20,0×109/л или <4,0×109/л
- SаО2 <90% (пульсоксиметрия)
- гемоглобин
- многодолевое поражение
- наличие полости распада, плевральный выпот
- быстрое прогрессирование размеров инфильтрата – более 50% за 2 суток
- внелегочные очаги инфекции
- сепсис
Стационарное лечение предпочтительно:
- возраст старше 60 лет
- наличие сопутствующих заболеваний
- беременность
- неэффективность стартовой антибактериальной терапии
- желание пациента и/или членов его семьи
- невозможность адекватного ухода в домашних условиях
6. Рекомендации по ведению и обследованию амбулаторных пациентов
Своевременное назначение антимикробной терапии сокращает продолжительность болезни, уменьшает риск осложнений и снижает смертность от ВП.
Выбор препарата у амбулаторных больных проводится эмпирически.
Клинические и рентгенологические данные не имеют большого значения для определения этиологии.
Минимальный (обязательный) объем исследований включает рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях и клинический анализ крови.
Для выявления сопутствующей кардиальной патологии, угрожающих жизни нарушений ритма, электролитных нарушений обязательна ЭКГ в 12 отведениях.
Рекомендованная длительность временной нетрудоспособности при неосложненной ВП нетяжелого течения – 20 дней (4 визита).
7. Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов
Антибактериальную терапию начинают в течение 8 часов с момента диагноза.
Продолжительность антибактериальной терапии 7–10 дней.
При нетяжелом течении предпочтительны пероральные антибиотики.
Нет клинических данных, подтверждающих преимущество какого-либо антибиотика.
Модифицирующие факторы риска, позволяющие сочетание беталактама с макролидом:
- сопутствующие заболевания (ХОБЛ, СД, ХСН, цирроз печени, алкоголизм, наркомания);
- прием антибиотиков ≥2 дней за последние 3 мес.
Частота визита ВОП к пациенту на домашнем режиме с постепенным расширением до общего:
- 1 визит – 1-й день, назначения, телефонный звонок на след. день после начала лечения
- 2 визит – 3-й день при отсутствии эффекта – пересмотр лечения, диагноза и показаний к госпитализации
- 3 визит – 6 -7 день
- 4-визит – 10 – 14 день
Обязательная антибактериальная терапия
Нетяжелая ВП у пациентов до 60 лет без сопутствующих заболеваний, за последние 3 мес. не принимавших антибиотики ≥2 дней
Начальная терапия:
Вариант 1 Аминопенициллины:
- 0,5–1 г амоксициллина 3 раза/сут во время еды
При неэффективности замена:
- 0,5 г азитромицина 1 раз/сут до еды
Вариант 2 Макролиды:
- 0,5 г азитромицина 1 раз/сут до еды или 0,5 г кларитромицина 2 раза/сут независимо от еды или 1г кларитромицина CP 1 раз/сут во время еды
При неэффективности замена:
- на 0,625 г амоксициллина/клавуланата 3 раза/сут во время еды или 0,5 г левофлоксацина 1 раз/сут независимо от еды или 0,4 г моксифлоксацина 1 раз в сутки независимо от еды.
Нетяжелая ВП у пациентов ≥60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими антибиотики ≥2 дней за последние 3 мес.
Начальная терапия (на выбор):
Ингибиторозащищенные пенициллины:
- 0,625 г амоксициллина/клавуланата 3 раза/сут во время еды или 1 г 2 раза/сут
Цефалоспорины II поколения:
- 0,5 г цефуроксима акцетила 2 раза/сут после еды
Респираторные фторхонолоны:
- 0,5 г левофлоксацина 1 раз/сут независимо от еды или 0,4 г моксифлоксацина 1 раз/сут независимо от еды
Сочетание беталактамного антибиотика с макролидом:
- в/в 1,2 г амоксициллина/ клавуланата 3 раза/сутки или 1–2г ампициллина/сульбактама 4 раза/сут или 1–2 г цефотаксима 2–3 раза/сут или 1–2 г цефтриаксона 1 раз/сут или в/м в сочетании с азитромицином 0,5 г в сутки до еды
При неэффективности начальной терапии замена:
- 0,5 г азитромицина 1 раз/сут до еды или 0,5 г кларитромицина 2 раза/сутки независимо от еды или 1г кларитромицина CP 1 раз/сут во время еды или 0,5 г левофлоксацина 1раз/сут независимо от еды или 0,4 г моксифлоксацина 1 раз/сутки независимо от еды
Дополнительная лекарственная терапия (по показаниям):
- НПВС
- Бронхолитики
- Физиотерапия (со 2-й недели)
7.1. Критерии достаточности антибактериальной терапии:
- температура тела <37,5 °С
- отсутствие интоксикации
- ЧД
- отсутствие гнойной мокроты
- отсутствие отрицательной рентгенологической динамики
- нейтрофилов <80%, юных форм <6%
7.2. Продолжительность антибактериальной терапии.
Не основание для продолжения антибактериальной терапии или смены антибиотика:
- Субфебрилитет
- Остаточные изменения на рентгенограмме
- Сухой кашель
- Сухие хрипы
- Увеличение СОЭ
8. Профилактика
Вакцинация всех с факторами риска пневмококковых заболеваний и осложнений гриппа.
Вакцины вводят при отсутствии признаков острой инфекции, одновременно в разные участки.
Основное показание для вакцинации – возраст старше 65 лет.
Рекомендуется неконъюгированная пневмококковая вакцина:
- старше 65 лет без иммунодефицита
- от 2 до 65 лет при хронических заболеваниях (ССС, ХОБЛ, СД, цирроз печени, алкоголизм), ликворее, асплении.
Вакцинация против гриппа лиц старше 65 лет менее эффективна, но снижает частоту эпизодов инфекции ВДП, внебольничной пневмонии, госпитализации и смерти.
Против гриппа рекомендовано вакцинировать:
- старше 50 лет
- проживающих в домах длительного ухода
- при хронических бронхолегочных и ССЗ
- с СД, заболеваниями почек, гемоглобинопатиями, иммунодефицитными состояниями
- во II–III триместрах беременности
Источник
Определение
Существует множество вариантов определения пневмонии как нозологической формы. Независимо от стиля авторов в большинстве случаев определение содержит ключевые слова: воспаление, инфекционное, альвеолы, клетки воспаления и экссудат. Таким образом, определение пневмонии может быть представлено в следующем виде: пневмония – инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией паренхимы воспалительными клетками и экссудацией в ответ на внедрение микроорганизмов в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта. К пневмониям не относят поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.). Это другие нозологические формы.
Классификация
Традиционно классификации (Н.В. Молчанов, 1964; Е.В. Гембицкий и О.В. Коровина,1968, В.П. Сильвестров,1982) подразделяли пневмонии по этиологии (на первом месте) в силу значимости микробного фактора в генезе заболевания, морфологии и течению. В различных вариантах классификаций подробно описывались локализация и осложнения. Сосредоточив внимание врача на этих аспектах, авторы не учитывали ход его клинического мышления: врач видел перед собой ребенка, пожилого или молодого человека, страдающего сопутствующими заболеваниями или исходно здорового, оставалось без внимания и место, где развилась пневмония – дома или в стационаре. Поэтому еще до принятия современной классификации пневмоний предпринимались попытки обобщения клинических данных для возможной идентификации микроорганизмов, вызвавших пневмонию (рис.1). Собственно, это прообраз классификации, в которой в первую очередь выделяются больничные и внебольничные пневмонии. Рационально выделение пневмоний у больных с иммунодефицитом, а вот отдельное рассмотрение атипичных пневмоний нецелесообразно, так как по своей сути это внебольничные пневмонии. Выделение аспирационных пневмоний в самостоятельную рубрику также вызывает сомнения, так как аспирация присутствует в генезе как больничных, так и внебольничных пневмоний. Оставив в стороне смешение критериев, приводимых в одной классификации: с одной стороны – анамнестических (внебольничные и госпитальные), с другой – патогенетических (аспирационные и у людей с иммунодефицитом), можно представить классификацию в следующем виде:
• внебольничные пневмонии (в том числе и атипичные);
• внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии;
• аспирационные пневмонии;
• пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным).
По-прежнему указываются в диагнозе локализация и распространенность процесса, наличие осложнений.
Пример формулировки диагноза:
Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность II степени.
Этиология
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
• Streptococcus pneumoniae;
• Mycoplasma pneumoniae;
• Hemophilus influenzae;
• Influenza virus (вирус гриппа);
• Chlamidia pneumoniae;
• Legionella spp.;
• Staphylococcus aureus (редко);
• грамотрицательная флора (редко);
• в 20–30% случаев этиология пневмоний не устанавливается.
Рассматривая вопрос об этиологии пневмоний, нельзя обойти данные о вирулентности микроорганизмов и их влиянии на тяжесть заболевания и смертность (табл. 1). О значимости пневмококка свидетельствует его распространенность при пневмониях (табл. 2).
Диагноз при пневмониях
Диагноз устанавливается на основании клинических и объективных критериев.
Клинические критерии
Жалобы:
• Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке.
• Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация.
Физикальные данные: крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.
Объективные критерии
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов).
Микробиологическое исследование мокроты:
• окраска мазка мокроты по Граму;
• посев мокроты с определением количества колониеобразующих единиц в 1 мл и чувствительности к антибиотикам.
Клинический анализ крови.
Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.
Дополнительные объективные критерии
В ряде случаев для дифференциальной диагностики и при подозрении на осложнения показаны дополнительные исследования.
• Рентгенотомографи ,компьютерна томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).
• Микробиологическ еисследовани мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
• Серологическ еисследовани (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидиям и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии у больных групп риска – алкоголиков, наркоманов, стариков, при иммунодефиците (включая СПИД).
• Биохимическ еисследовани крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, сахарный диабет в стадии декомпенсации.
• Цит – игистологическо исследование в группе риска по раку легкого (у курильщиков старше 40 лет, у больных с хроническим бронхитом и отягощенным онкологическим семейным анамнезом).
• Бронхологическ еисследование диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания; проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.
• Ультразвуков еисследовани сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.
• Изотопн есканировани легких и ангиопульмонография при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.
Дополнительные исследования в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) ввиду тяжести состояния и/или нетипичного течения заболевания, требующего проведения диагностического поиска.
Критерии для госпитализации
Больных внебольничной пневмонией следует лечить амбулаторно. Госпитализировать больных необходимо по показаниям:
• Возраст старше 70 лет.
• Сопутствующие хронические заболевания:
хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты,
хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты.
• Неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней.
• Спутанность или снижение сознания.
• Возможная аспирация.
• Число дыханий более 30 в 1 минуту.
• Нестабильная гемодинамика.
• Септический шок.
• Инфекционные метастазы.
• Многодолевое поражение.
• Экссудативный плеврит.
• Абсцедирование.
• Лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более 20 000.
• Анемия – гемоглобин менее 90 г/л.
• Почечная недостаточность – мочевина более 7 ммоль/л.
• Социальные показания.
Критерии для проведения интенсивной терапии
Дыхательная недостаточность:
• отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Pa02/Fi02) менее 250 (менее 200 при хронических обструктивных болезнях легких);
• признаки утомления диафрагмы;
• необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Недостаточность кровообращения:
• шок – систолическое АД ниже 90 мм рт.ст., диастолическое – ниже 60 мм рт.ст.;
• необходимость введения вазоконстрикторов чаще чем через 4 ч;
• диурез менее 20 мл/ч;
Другие:
• Острая почечная недостаточность и необходимость диализа.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
• Менингит.
• Кома.
Организация лечения на дому (алгоритм)
1-й визит врача к пациенту:
• постановка диагноза на основании клинических критериев;
• определение степени тяжести заболевания и показаний к госпитализации;
• если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография грудной клетки, микробиологический анализ мокроты, клинический анализ крови).
2-й визит:
• оценка рентгенографических данных и анализа крови;
• клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и отделения мокроты);
• лечен еэффективн – продолжение приема антибиотика;
• лечен енеэффективн и состояние ухудшилось – госпитализация;
• лечен енеэффективн при удовлетворительном состоянии – замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня.
3-й визит:
• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
• неэффективность лечения – госпитализация;
• нормализация состояния пациента – продолжение антибиотикотерапии в течение 3–5 дней с момента нормализации температуры;
• оценка микробиологических данных;
• назначение повторных исследований мокроты, крови и рентгенографии.
4-й визит:
• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
• заключительная оценка результатов анализов крови, мокроты и рентгенограмм;
• выписка.
Выбор антибактериального препарата
При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются макролиды, пенициллины (в том числе с клавулановой кислотой) и цефалоспорины II–III генерации. Способ введения антибиотика, комбинированное применение антибиотиков определяются тяжестью течения заболевания.
Например, при внебольничной пневмонии у пациента моложе 65 лет с легким течением достаточно назначения макролидного антибиотика (кларитромицина, азитромицина, рокситромицина).
Пациенту старше 65 лет и/или с пневмонией тяжелого течения рационально назначить пенициллин с ингибитором b-лактамазы или цефалоспорин II генерации в сочетании с макролидным антибиотиком (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин).
Подробно алгоритм назначения антибиотиков в зависимости от эпидемиологии, анамнеза, клинической картины, микробиологических исследований будет рассмотрен в следующей публикации.
Комплексное лечение тяжелых пневмоний
Иммунозаместительная терапия:
• нативная и/или свежезамороженная плазма 1000–2000 мл за 3 сут;
• внутривенно иммуноглобулин 6–10 г/сут однократно.
Коррекция микроциркуляторных нарушений:
• гепарин 20 000 ЕД/сут;
• декстраны 400 мл/сут.
Коррекция диспротеинемии:
• альбумин 100–200 мл/сут (в зависимости от показателей крови);
• нандролон 50 мг N 3.
Дезинтоксикационная терапия:
• солевые растворы (физиологический и т.д.) 1000–3000 мл;
• 5% раствор глюкозы 400–800 мл/сут;
• поливинилпирролидон 400 мл/сут.Растворы вводят под контролем центрального венозного давления и диуреза.
Лечение дыхательной недостаточности:
• кислород через маску или носовой катетер, ИВЛ или вспомогательная ИВЛ (ВИВЛ) в зависимости от степени дыхательной недостаточности.
Кортикостероиды:
• внутривенно преднизолон 60–90 мг или эквивалентные дозы других препаратов по ситуации. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т.д.).
Антиоксидантная терапия:
• аскорбиновая кислота 2 г/сут per os;
• рутин 2 г/сут per os;
• ацетилцистеин 600 мг/сут и более.
Антиферментные препараты:
• апротинин и другие по 100 000 ЕД/сут на 1–3 сут при угрозе абсцедирования.
Бронхолитики и противовоспалительные средства:
• 2,4% эуфиллин 5–10 мл 2 раза в сутки внутривенно капельно;
• ипратропиум 2–4 вдоха 4 раза в сут;
• сальбутамол или фенотерол + ипратропиум 2 вдоха 4 раза в сут;
• кортикостероиды – см. “Кортикостероидная терапия”;
• отхаркивающие (амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут);
• фенспирид 160 мг/сут.
Отхаркивающие и бронхолитические средства при интенсивной терапии вводят через смеситель дыхательного контура.
Длительность лечения
Она определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии представлены в табл. 3.
Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков, помимо положительной клинической динамики, являются нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты. Ориентируясь на эти критерии, можно объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения.
Литература
1. D. Lew. A pragmatic approach to community-acquired pneumonia: patients and pathogens. New trends in the management of community- acquired pneumonia: the patient approach; 282.
1. D. Lew. A pragmatic approach to community-acquired pneumonia: patients and pathogens. New trends in the management of community- acquired pneumonia: the patient approach; 282.
2. L.A. Mandel. Community – acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Chest 1995; 357.
3. A. Fein et al. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. 1999.
4. R.A.L. Brevis. Lecture notes on respiratory diseases. 1985.
5. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Erohtan Stuly on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M. Woodhead.
6. Pneumonia. Edited by A. Torres and M.Woodhead.1997.
Фенспирид:
Эреспал
(Laboratoires SERVIER)
Кларитромицин:
Клацид
(Sanofi)
Азитромицин:
Сумамед
(Pliva)
Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, диагноз “пневмония” в первые 3 дня болезни ставится лишь 35% пациентов
Рис.1. Возможные возбудители пневмонии в зависимости от клинической ситуации
Больных внебольничной пневмонией следует лечить амбулаторно, госпитализировать – по показаниям
Источник