Внебольничная пневмония что это такое у детей лечение
…, . .., . 1 . .. ,
— , , — , , , . , , .
() (, ). , , , , , . , , , .
. . , 40 1000 . , , . 10 1000 /1, 2/. . ( 18- 2–3 /3/), , , , .
( ) 13,1 100 . . (30,4 100 . ), (0,8 100 . ) 10–14 . , .. 15–19 , ( 2,3 100 . ) /4/.
– (), ( ), ( ), .. () ( ). /5, 6, 7/.
, , , . – , (, ), , , , ..
Streptococcus pneumoniae ( 20–60% ); Mycoplasma pneumoniae ( 5–50% ); Chlamydia pneumoniae ( 5–15% ); Chlamydia trachomatis ( 3–10% ); Haemophilus influenzae ( 3–10% ); Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli .) ( 3–10% ); Staphylococcus aureus ( 3–10% ); Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burneti . (). , /7–10/.
, .. . E. oli, K. neumoniae S. aureus . , – . — , , C. trachomatis, / (), . P. carinii, .
6- 6–7 S. pneumoniae, 60% . . H. influenzae b , 7–10% , , , , .
, S. aureus S. pyogenis, , , , , , 2–3%. , , M. pneumoniae C. pneumoniae. , M. pneumoniae . – . C. pneumoniae, , .
, – . – () , – ; 3 1 . . , , . , , , . , , – .
. S. pneumoniae ( 35–40% ), M. pneumoniae (23–44% ), C. pneumoniae (15–30% ). H. influenzae b , Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli .). S. aureus .
/12/. , – P. carinii Candida, M. avium-intracellare . S. pneumoniae, , — ( 1).
1
| Candida | |
| (-, ) | Candida |
| Candida, Aspergillus, Fusarium |
— , . . , , . / / .
/ , , , , .
: , , , , . , , / 60 , 50 , 40 , 38 °C /12/.
:
● () ;
● , ;
● ( ).
, , , , , , 50–70% /8, 12, 13/. , , , , ( ) . , , , , .. , 15–25% .
« » . , :
● ;
● ;
● .
, , . 4–5 . / . .
. >10–12·109/ >10% , <3·109/ >25·109/ .
, – – :
● ( >38 °C);
●;
● ;
● >10–12·109/ / >10%.
, . , , . – . .
, , . , 10–40% /14/. 7–10 . , . .
. , , . -, , , . , , .
/15/ :
● «» , / , / ;
● ;
● «», – , ;
● .
. , , .
, .. . , , . , , -, . -, , , , , , ( , ), , α-.
– , , , IgA. , , , , α1- .
.
– ( ), ( , ..).
, .. .
( ). :
● ;
● ;
● ( );
● ( ).
:
● ;
● ;
● 2–3 ;
● , ;
● ( , ), – , (), ;
● ;
● ( , – , .. , , .., ..) .
() , :
● 80 60 ;
● ;
● , (, );
● – ;
● ;
● , .
( , , , ..). , . , , — ; — , — ( – ).
/5, 7, 8, 12/. .
/ 36–72 , . : 38 °C / , / ; — .
, .. .
– ( + ) I–II ( ), — III–IV (, .) .
, , , , C. trachomatis. (, ) .
, P. carinii. -, -, .
, , – III–IV — , , ; ( , ). , , .
, , , , ( 2).
2
| + II | II III | |
| + III IV | ||
| – | – |
6–7 6–7 3 :
● , ;
● , , ;
● .
— — . , + II . ( , ) , 2–3 , . + , , . .
– . , ( 7–10%) , , H. Influenzae. – , — . pneumoniae, C. pneumoniae, . , III .
— ( ) — . , + , , . III IV , .. ; . .
, – , , IV . ( 3).
3
( 6-7 6-7 )
6–7 2 :
● ;
● , , , .
( ) + . , , + . , , , , + II . III IV . – , M. pneumoniae . Pneumoniae ( 4).
4
( 6-7 18 )
III–IV , . , , , , Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli .), S. aureus S. pneumoniae, – (20 1 ) , . , , , — .. ( 5).
5
| P. carinii Candida | – 20 / 10–12 / B , 150 / 500 1000 / | |
| (K. pneumoniae, E. coli .) (S. aureus, epidermidis .) | III IV + | |
| (-, ) | Candida | – 20 / 10–12 / B , 150 / 500 1000 / |
| Candida, Aspergillus, Fusarium | III IV B , 150 / 500 1000 / |
6 , , .
6
,
| 100–150 . / | /, / | 3–4 | |
| 50–100 /. 12 2–4 6 | /, / | 3–4 | |
| 25–50 /. 12 0,25–0,5 8 | 3 | ||
| + | 20–40 / ( ). 12 0,5 8 1 ( ) 12 | 2–3 | |
| + | 30 / ( ). 12 1 ( ) 8 6 | / | 2–3 |
| II | |||
| 60 /. 12 1–2 8 | /, / | 3 | |
| 50–100 /. 12 0,75–1,5 8 | /, / | 3 | |
| 20–30 /. 12 0,25–0,5 12 | 2 | ||
| III | |||
| 50–100 /. 12 2 8 | /, / | 3 | |
| 50–75 /. 12 1–2 1 | /, / | 1 | |
| 50–100 /. 12 2 8 | /, / | 2–3 | |
| IV | |||
| 100–150 /. 12 1–2 12 | / | 3 | |
| 30–60 /. 12 0,5 6 | /, / | 4 | |
| 30–60 /. 12 1 8 | /, / | 3 | |
| 40 /. 12 1 12 | /, / | 3–4 | |
| 10 / | /, / | 3 | |
| 5 / | /, / | 2 | |
| 15–30 / | /, / | 2 | |
| 5 / | /, / | 2 | |
| 40–50 /. 12 0,25–0,5 6 | 4 | ||
| 15 . /. 12 500 . 12 | 2 | ||
| 5–8 /. 12 0,25–0,5 12 | 2 | ||
| 10 / , 5 / 3–5 . 12 0,5 1 | 1 | ||
| [* 8 *] | |||
| 5 /. 12 0,5–1 8–12 | 2 | ||
| 2,5 /. 12 0,25–0,5 12 | / | 2 |
, , . 6–10 2–3 . 2–3- . , .
. . :
● ;
● , ;
● ;
● , .
/ , 1–2 . ( 500 800 /), 2–3 , . IgG 800 %. , IgG IgM.
. , . , , .
, , . 20–30 /, , 100–120 / .
, . , . 3–7–10 . , , , .
, , . . 40 °C , 2,5% 0,5–1,0 0,5–1,0 , / /. 10% — 0,2 10 .
, , .
3–5 ( — 7) , , (C. psittaci, Ps. erugenozae, Leptospira, Coxiella burneti), .
, , .
, , , , /16/. , 1–2 .
.
1. / .. .- ., 1999.- . 66–68, 116–120.
2. – 2001 / . . .- ., 2002.- 3.- . 64.
3. : . / .. , .. . – .: , 2000.- 496 .
4. ( 2002 ).- .: , 2003.- 46 .
5. : / .. , .. , .. .- ., 2001.
6. .., .., .. … .- 2001.- . 3.- 4.- . 355–370.
7. : . 2 ./ .. , .. , .. .- .: , 2007.- . 451–168 ( : . ; . 1).
8. / .. .- .: , 2006.- . 187–250.
9. Buckingham S.C. Incidence and etiologies of complicated pneumonic effusion in children 1996–2001// Pediatr. Infect. Dis. J.- 2003.- 22.- 6.- P. 499–504.
10. Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Etiology of -acquired pneumonia in 254 hospitalized children// Pediatr. Infect. Dis. J.- 2000.- 19.- P. 293–296.
11. Henrickson K.J. …Seminars in Pediatric Infection Diseases, 1998.- V. 9.- 3 (July).- P. 217–233.
12. . WHO/ARI/91/20. Geneva: WHO, 1991.
13. .., .., .., .. // .- 2006.- . 3.- 3.- . 38–46; 4.- . 22–31.
14. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l`enfant: etiologie et traitement// Arch. Pediatr.- 2002.- V. 9.- 3.- P. 288–289.
15. Guidelines for manadegment of adult — acquired lower respiratory tract infections. European Study on -acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee// Eur. Resp. J.- 1998.- 14.- 986–991.
16. Bush ., Carlsen R.-H., Zach M.S. Growing up with lung disease: the lung in transition to adult life// ERSM- 2002.- P. 189–213.
Источник
Бронхопневмония у детей — самый частый вид воспаления легких, при котором образуется один или несколько небольших очагов инфильтрации. Заболевание возникает при инфицировании пневмококком, стафилококком, гемофильной палочкой. Основные симптомы очаговой пневмонии: кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела, признаки общей интоксикации. Для диагностики назначается рентгенография грудной клетки, пульсоксиметрия, бактериологические и молекулярные методы исследований мокроты. Лечение состоит из антибиотикотерапии и симптоматических средств — НПВС, муколитиков, инфузионных растворов.
Общие сведения
Бронхопневмония имеет второе название «очаговая пневмония» и считается наиболее распространенным вариантом воспалительного повреждения легочной ткани. Удельный вес патологии у младенцев до 1 года составляет 1,8% от всех острых респираторных болезней, 1% — в возрастной группе 1-9 лет, 0,4% — у детей старше 9 лет. Существенных половых различий среди заболевших нет, но у мальчиков воспаление протекает тяжелее. Бронхопневмония отличается сезонностью: количество случаев начинает расти с октября-ноября и достигает пика с января по март.
Бронхопневмония у детей
Причины
Этиологическая структура пневмонии зависит от возраста. В первые полгода жизни основными возбудителями являются грамотрицательные бактерии — протеи, клебсиелла, кишечная палочка, в возрастной категории от 6 месяцев до 5 лет — пневмококк (50%), гемофильная палочка (10%), стафилококки. У детей старшего возраста бронхопневмонии в основном вызваны пневмококком и пиогенным стрептококком. Развитию патологии способствуют следующие факторы риска:
- Пренатальные патологии. На первом году жизни вероятность легочного воспаления возрастает при недоношенности, низкой массе тела при рождении, интранатальной асфиксии и гипоксии. Риск пневмонии резко повышается при бронхолегочной дисплазии, врожденных пороках сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
- Особенности строения органов дыхания. У детей ресничный эпителий легких не до конца сформирован, что затрудняет своевременное очищение дыхательных путей от бактерий и способствует застою мокроты. Узость носовых ходов и нарушения дыхания на фоне насморка обуславливают прямое проникновение микроорганизмов в бронхи при вдохах через рот.
- Хронические очаги инфекции. Дети с тонзиллитами, гайморитами, кариозными зубами больше подвержены бронхопневмониям, поскольку инфекционные агенты способны распространяться с током крови к легким, также они создают неблагоприятный преморбидный фон — постоянное вялотекущее воспаление и сопутствующее снижение иммунитета.
- Внешние воздействия. Основным экзогенным фактором считается переохлаждение ребенка, которое обычно запускает воспаление верхних дыхательных путей (риниты, синуситы, фарингиты), переходящие в бронхиты и бронхопневмонии. Пассивное курение имеет негативное влияние на легочный эпителий и снижает сопротивляемость бактериальным инфекциям.
Патогенез
Попадание бактерий в легкие происходит 2 путями: аспирация секрета носоглотки (пневмококк, Hemophilicus influenzae) или гематогенное распространение (золотистый стафилококк). Возбудители размножаются в легочной ткани ребенка, тормозят моторную активность реснитчатого эпителия и нарушают мукоцилиарный клиренс. В пораженном участке формируется воспалительный пневмонический фокус, где скапливаются лейкоциты, частицы бактерий, слизь и гной.
Микробные агенты негативно влияют на эндотелий капилляров, провоцируя местные нарушения микроциркуляции. Часть микроорганизмов и/или их токсины попадают в системный кровоток, вызывают синдром интоксикации и ухудшают общее состояние. При бронхопневмониях поражены небольшие участки легкого, поэтому выраженная недостаточность функции внешнего дыхания и изменения газового состава крови не характерны.
Классификация
По происхождению выделяют внебольничную бронхопневмонию, возникающую при бытовом инфицировании, и внутрибольничную (нозокомиальную), которая развивается спустя 2 суток и дольше после госпитализации ребенка в стационар. По клиническому течению патология имеет среднетяжелую и тяжелую степень. По длительности существуют острая (до 6 недель) и затяжная бронхопневмония (более 6 недель).
Симптомы бронхопневмонии у детей
Основной признак бронхопневмонии — респираторный синдром, который проявляется кашлем. В начале заболевания ребенка беспокоит сухое покашливание, которое довольно быстро сменяется приступами глубокого влажного кашля. При очаговом воспалении отхаркивается небольшое количество слизисто-гнойной мокроты без резкого неприятного запаха. Дети старшего возраста жалуются на тяжесть и боли в груди.
Второй типичный признак — интоксикационный синдром. У ребенка повышается температура тела до 38-39°С, фебрильная лихорадка длится больше 3 дней. Симптомы токсикоза: снижение или отсутствие аппетита, слабость и вялость, чрезмерная сонливость или бессонница. Нарушения дыхательной функции проявляются учащением дыхания — более 30 в минуту для пациентов старше 5 лет, больше 40 — в возрасте 1-5 лет, свыше 50 — до года.
Основным физикальным признаком бронхопневмонии являются влажные мелкопузырчатые хрипы над ограниченной зоной легкого, также в этом месте выслушивается ослабленное дыхание. При сочетании воспаления легких и бронхита у ребенка определяются участки жесткого дыхания, средне- и крупнопузырчатых хрипов. В ходе перкуссии иногда удается обнаружить локальное притупление звука, но из-за малых размеров очагов этот признак не имеет большой диагностической ценности.
Осложнения
Бронхопневмония редко дает негативные последствия, в сравнении в другими видами воспалительного поражения легких. Все осложнения делятся на такие группы: легочные (абсцессы, буллы), легочно-плевральные (пневмоторакс, пиопневмоторакс, плеврит), инфекционно-токсические (бактериальный шок). Наибольшая вероятность осложненного течения у детей до годовалого возраста, пациентов с иммунодефицитами и врожденными аномалиями развития легких.
Если не назначено этиотропное лечение, очаговые инфильтраты могут распространяться на другие отделы легочной ткани, вызывая сегментарную, полисегментарную и долевую пневмонии. Последняя считается самой опасной, особенно в первые 4 года жизни. В тяжелых случаях бронхопневмония может закончиться смертью ребенка. В РФ летальность на 100 тысяч детей составляет от 30 случаев в возрасте до 4 лет до около 0,8 случаев у подростков.
Диагностика
При осмотре детский пульмонолог выявляет клинические критерии очаговой пневмонии — фебрильную лихорадку, кашель с мокротой, определяет типичные физикальные отклонения при перкуссии и аускультации. Диагноз бронхопневмонии неправомочен без инструментального подтверждения, поэтому в план диагностики включаются следующие методы исследования:
- Рентгенография ОГК. Рентгенограмма в прямой и боковой проекции — основной метод визуализации пневмонических инфильтратов. Фокусы воспаления выглядят как очаги затемнения 1-2 см в диаметре, могут быть единичными и множественными. Рентгенография проводится при первичной диагностике и для контроля динамики заболевания.
- Пульсоксиметрия. Быстрый метод оценки сатурации показан детям с клиническими симптомами дыхательной недостаточности. Признаком проблемы считают значение менее 95%. Пациентам от 5 лет при расстройствах дыхания назначается спирография с оценкой ОФВ1 и индекса Тиффно.
- Исследование мокроты, смывов бронхов. Бактериоскопия с окраской по Граму показана для экспресс-диагностики бронхопневмонии, затем выполняется посев биоматериала для культивирования инфекции и установления ее антибиотикочувствительности. Более быстрая методика видового определения возбудителя — ПЦР мокроты — позволяет начать этиотропное лечение в кратчайшие сроки.
- Анализы крови. При оценке гемограммы пульмонолог обращает внимание на нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ более 20 мм/час. Изучение уровней прокальцитонина и С-реактивного белка информативно для оценки активности бактериального воспаления. При симптомах дыхательной недостаточности анализируется газовый состав крови.
Лечение бронхопневмонии у детей
Более 80% детей с очаговыми пневмониями проходят лечение амбулаторно. Госпитализации подлежат младенцы до 6-месячного возраста, больные с тяжелым и осложненным течением заболевания, отсутствием ответа на терапию в течение 48 часов. Режим — постельный, ребенку рекомендовано обильное теплое питье и щадящая диета. Комплексное лечение бронхопневмонии требует применения нескольких групп препаратов:
- Антибиотики. Этиотропные медикаменты составляют основу терапии. Они подбираются эмпирически, схему корректируют после получения результатов бакпосева. В детской пульмонологии преимущественно используются пенициллины, цефалоспорины, макролиды. Антибиотики назначают на 7-14 суток в средних возрастных дозах.
- Жаропонижающие препараты. Лечение антипиретиками из группы нестероидных противовоспалительных средств не проводится планово. Они показаны при фебрильных судорогах, метапневмоническом плеврите, лихорадке у пациентов грудного возраста и детей, страдающих сопутствующими болезнями сердца.
- Муколитики. Отхаркивающие препараты эффективны при влажном кашле для разжижения мокроты и стимуляции ее выведения из бронхоальвеолярного дерева. Они принимаются внутрь в виде сиропов и таблеток, а для большей эффективности вводятся с помощью ингаляций непосредственно в дыхательные пути.
- Инфузионные растворы. Дезинтоксикационное лечение необходимо при тяжелом течении бронхопневмонии. Ребенку рекомендованы внутривенные вливания в объеме 30-50 мл/кг. Для инфузий используются коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1:2, в отдельных случаях применяют свежезамороженную плазму.
Прогноз и профилактика
Вовремя начатое лечение — основное условие успешного выздоровления при бронхопневмонии. У большинства детей заболевание протекает в среднетяжелой форме и заканчивается полным клиническим излечением через 2-3 недели. Менее благоприятный прогноз у больных, страдающих врожденными пороками и иммунодефицитными состояниями, у которых зачастую развиваются гнойно-деструктивные процессы в легких.
Специфическая профилактика предполагает вакцинацию от гемофильной и пневмококковой инфекции. В период сезонного роста заболеваемости нужно максимально оградить ребенка от контактов с респираторными пациентами, воздержаться от посещения мест большого скопления людей. Круглогодично рекомендованы дозированные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе, сбалансированное питание и другие методы укрепления иммунитета.
Источник
00:00
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
— У нас секция педиатрии продолжается. Следующий лектор – профессор Волков Игорь Константинович. Сегодня ему выпало говорить о диагностике и лечении внебольничных пневмоний у детей. Национальная научно-практическая программа.
Игорь Константинович Волков, профессор, доктор медицинских наук:
— Уважаемые дамы и господа!
Российское респираторное общество, Федерация педиатров стран СНГ и Московское общество детских врачей подготовили научно-практическую программу, посвященную внебольничной пневмонии у детей.
(Демонстрация слайда).
Почему мы обратили внимание на это заболевание. Заболеваемость пневмонией остается достаточно высокой. Кроме того, это жизнеугрожающее заболевание. К сожалению, летальность остается тоже достаточно высокой. Поэтому был подготовлен настоящий проект, который фактически является клиническими рекомендациями по этому заболеванию.
Руководителем проекта является академик Чучалин. В подготовке этого проекта участвовали почти 50 детских респираторных центров, которые прислали свои данные по лечению и диагностике этого заболевания.
Были использованы зарубежные стандарты, посвященные этому заболеванию, клинические рекомендации. Это обобщенные данные, которые мы предложили вниманию наших уважаемых коллег.
(Демонстрация слайда).
Дано определение этого заболевания. Оно введено в классификацию болезней легких у детей, которая была опубликована в 2009-м году. Это определение перед вами.
Пневмония – это острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов внутриальвеолярной экссудации.
(Демонстрация слайда).
Что касается эпидемиологии пневмонии у детей. По данным Минздравсоцразвития в последнее время заболеваемость несколько увеличивается. Здесь последние данные 2009-го года. В 2010-м году еще немножко выше заболеваемость. Трудно сказать пока, с чем это связано, но во многих регионах регистрируют рост заболеваемости внебольничной пневмонией.
(Демонстрация слайда).
Этот проект посвящен именно внебольничной пневмонии. Не всей пневмонии, а именно внебольничной. По определению внебольничная пневмония – это та пневмония, которая возникла вне стационара. В отличие от госпитальной, нозокомиальной пневмонии, которая развивается в течение 48-и часов после госпитализации или в течение двух суток после выписки ребенка из стационара.
02:44
(Демонстрация слайда).
Определены факторы риска возникновения этого заболевания:
• задержка физического развития;
• низкая масса тела при рождении;
• искусственное вскармливание;
• отсутствие вакцинации от кори;
• загрязнение воздуха в помещении;
• перенаселенность.
Для педиатров очевидны эти факторы, я не буду на них подробно останавливаться.
(Демонстрация слайда).
Есть еще так называемые возможные факторы риска:
• курение родителей;
• дефицит цинка;
• умение матери ухаживать за ребенком;
• сопутствующие заболевания (диарея, астма и болезни сердца).
(Демонстрация слайда).
Что касается патогенеза заболевания, то проникновение возбудителя в легкие может происходить разными путями. Это может быть ингаляция, аспирация, гематогенное распространение. Причем путь внедрения возбудителя зависит от вида возбудителя.
Например, для пневмококка (основного возбудителя) характерна аспирация секрета из носоглотки. Для микоплазмы, хламидии, легионеллы характерно вдыхание аэрозоля. Для гематогенного распространения характерно инфицирование Staphylococcus aureus (золотистым стафилококком).
(Демонстрация слайда).
Этиология заболевания зависит от нескольких факторов. Она зависит от возраста ребенка, от места его инфицирования, от предшествующей антибактериальной терапии. Если в течение двух месяцев до заболевания пневмонией ребенок получал некоторые антибиотики, то флора может быть значительно изменена, вызвавшая заболевание. Зависит от сопутствующих заболеваний, исследуемого субстрата, конечно. А также качества микробиологической диагностики, что является довольно важным аспектом.
Обратите внимание на последнюю строку. Примерно от 30 до 50% больных с внебольничной пневмонией имеют смешанную этиологию заболевания. Заболевание может быть вызвано несколькими микроорганизмами.
04:54
(Демонстрация слайда).
Что касается детей разного возраста. У детей первых 6-ти месяцев жизни основные возбудители заболевания – кишечная палочка, стафилококк, гемофильная палочка. Разделяют два варианта течения пневмонии у маленьких детей:
• так называемая типичная пневмония, которая протекает с высокой лихорадкой, с очаговым поражением легких;
• атипичная с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающая при небольшом повышении температуры тела. Это характерно обычно для Chlamydia trachomatis, пневмоцисты и некоторых других возбудителей.
(Демонстрация слайда).
У детей более старшего возраста (от 6-ти месяцев до 5-ти лет) уже на первый план выходит пневмококк – это почти 80% всех случаев заболевания. Кроме того, роль играет Haemophilus influenzae тип b – это микоплазма и хламидия. Вирусная инфекция может играть определенную роль: РС-вирусная инфекция и некоторые другие виды вирусной инфекции.
(Демонстрация слайда).
У детей старше 5-ти лет пневмококк продолжает занимать ведущую роль (35-40%), но также увеличивается количество пациентов, у которых заболевание вызвано микоплазмой и хламидией. Флора, которая раньше называлась атипичной флорой, в этой возрастной группе выходит на первый план.
(Демонстрация слайда).
Резистентность флоры к антибиотикам. В нашей стране был проведен так называемый проект «ПеГАС» («Пегас-1», «Пегас-2» и «Пегас-3»), по которому определялась чувствительность флоры к антибиотикам в разных регионах нашей страны. В основном он был посвящен пневмококку.
Надо сказать, что резистентность флоры, конечно, в разных регионах разная. Это зависит от того, какие антибиотики предпочитают наши коллеги в этих регионах. А в закрытых коллективах, таких как дома ребенка, интернаты, резистентность может быть очень высокой.
На этом слайде показано, какая резистентность пневмококка в домах ребенка. Вы видите, что к некоторым препаратам, таким как «Тетрациклин» (“Tetracycline”), «Пенициллин» (“Penicillin”), резистентность крайне высока. Конечно, они не актуальны в лечении этого заболевания у детей в этих коллективах.
07:24
(Демонстрация слайда).
Основные критерии диагностики этого заболевания хорошо известны:
• высокая лихорадка;
• одышка;
• кашель;
• физикальные изменения в легких;
• интоксикация.
Мы полагаем, что необходимо проведение рентгенологических исследований для подтверждения заболевания – это рекомендация Всемирной организации здравоохранения. А также воспалительные изменения в гемограмме.
Что касается температуры. Здесь роль играет не столько высота самой температуры, сколько ее длительность. Для пневмонии характерно более длительное течение лихорадки. Вы видите, что более трех дней характерно для пневмонии.
(Демонстрация слайда).
Одышка также является очень важным критерием. Здесь показаны критерии одышки у детей в возрасте до 3-х лет. Был большой проект проведен Всемирной организацией здравоохранения по определению частоты дыхания у детей разного возраста. Эти рекомендации представлены на слайде. Обратите внимание, что это должно фиксироваться при отсутствии признаков бронхообструктивного синдрома, который, конечно, увеличивает частоту дыхания.
08:39
(Демонстрация слайда).
Кашель характерен для этого заболевания. Обычно в первые сутки заболевания он сухой, потом становится влажным. Интенсивность его в значительной степени меняется в зависимости от возраста ребенка, от наличия у него кашлевого рефлекса, насколько он выражен. А также от этиологии пневмонии и наличия осложнений.
(Демонстрация слайда).
Если мы сравним информативность различных методов диагностики пневмонии у детей, то наиболее информативным является наличие одышки у ребенка. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры – это более информативный метод, чем наличие аускультативных феноменов.
При аускультации первые сутки обычно пневмония не хрипит. В течение двух-трех суток. А наличие диффузных хрипов обычно является признаком бронхита.
(Демонстрация слайда).
Что касается лабораторной диагностики, то информационную ценность имеет высокий лейкоцитоз (выше 15-ти тысяч). Более низкие показатели лейкоцитоза могут быть и при вирусной инфекции, могут быть связаны не с пневмонией, а, допустим, с бронхитом.
Что касается других неспецифических маркеров воспаления, таких как С-реактивный протеин, СОЭ, некоторые другие маркеры воспаления, то они имеют весьма ограниченную информативность. Может быть, за исключением прокальцитонинового теста, информативность которого весьма высока, особенно при бактериальной инфекции.
(Демонстрация слайда).
Рентгенологические данные хорошо известны при пневмонии. Здесь показана верхнедолевая правосторонняя пневмония, видны инфильтративные изменения, которые подтверждают наличие этого заболевания.
10:31
(Демонстрация слайда).
Дифференциальная диагностика. У маленьких детей особенно это актуальный вопрос. Дифференциальную диагностику приходится проводить с разными заболеваниями. С респираторными вирусными инфекциями, в первую очередь, бронхитом, бронхиолитом, астмой. С аспирацией инородного тела. С обострениями хронических заболеваний легких и с туберкулезным процессом также приходится проводить дифференциальную диагностику.
(Демонстрация слайда).
Основные варианты течения – это неосложненное течение, когда температура падает в первые двое-трое суток на фоне обоснованной терапии. Физикальные симптомы уменьшаются в течение недели, а рентгенологическое разрешение проходит в течение двух-трех недель.
(Демонстрация слайда).
Важный вопрос: где лечить пневмонию? В общем-то, представлен список показаний для госпитализации. Каких детей необходимо госпитализировать в стационар в любом случае:
• конечно, это дети, которые находятся в тяжелом состоянии;
• это дети с выраженными проявлениями гипоксии, дегидратации;
• это маленькие дети первого полугодия жизни;
• дети с осложненной пневмонией;
• а также дети, которые не могут лечиться на дому в силу ряда обстоятельств.
Еще одно из показаний для госпитализации – это отсутствие эффекта от терапии в течение двух суток лечения. Имеется в виду, что больному назначена обоснованная терапия и не получен эффект.
(Демонстрация слайда).
В лечение входит в основном постельный режим, адекватная гидратация (что очень важно, особенно для маленьких детей) и, конечно, антибактериальная терапия.
(Демонстрация слайда).
Виды антибиотиков и показания к ним зависят от возраста детей. Как я раньше говорил, в разном возрасте характерна разная патогенная флора. Если для новорожденных она одна, то для детей старше 5-ти лет она несколько иная.
Стартовая терапия у новорожденных. Возможно применение «Ампициллина» (“Ampicillin”) в комбинации с аминогликозидным препаратом. Достаточно уникальная ситуация: только в этом случае назначаются аминогликозидные препараты по поводу внебольничной пневмонии. А также возможна стартовая терапия с амоксициллин-клавулановой кислоты или комбинации «Ампицилина» с «Сульбактамом» (“Sulbactam”).
У детей более старшего возраста на первый план выходит «Амоксициллин». Комбинация «Амоксициллина» с клавулановой кислотой возможна в том случае, если мы подозреваем наличие резистентной флоры. А что касается препаратов с макролидами, есть рекомендации о том, что в некоторых случаях стартовая терапия может содержать «Амоксициллин» и макролидный препарат. Это в том случае, когда речь идет о комбинированной флоре, когда несколько микроорганизмов вызывают это заболевание.
Что касается альтернативных препаратов – они также показаны в следующей колонке.
13:47
(Демонстрация слайда).
Что касается доз перорально назначаемых аминопеницилинов и цефоласпаринов при внебольничной пневмонии у детей. Ориентировочные дозы показаны на этом слайде. Хотел бы обратить ваше внимание на то, что доза «Амоксициллина», в частности, должна составлять от 45-ти до 90 мг на кг массы тела в сутки. Нижняя минимальная доза – 45 мг.
У нас в стране был проведен специальный проект под названием «Эра». Он был посвящен определению оптимальных доз применения «Амоксициллина», в частности, вообще аминопенециллинов. Было показано, что все-таки применение низких доз, к сожалению, приводит к низкой эффективности и росту резистентности флоры. На это надо обратить особое внимание. То же касается и других форм «Амоксициллина». В частности комбинации с клавулановой кислотой.
(Демонстрация слайда).
Почему был выбран как стартовая терапия «Амоксициллин». Это связано в основном с биодоступностью препарата, а также его относительно невысокой ценой.
Что касается биодоступности. По сравнению с «Ампициллином» биодоступность «Амоксициллина» почти в полтора раза выше. Растворимые формы «Амоксициллина» препарата «Флемоксин Солютаб» (“Flemoxin Solutab”) составляют почти 100%. Это, конечно, весьма привлекательно для лечения пациентов, особенно маленьких.
15:27
(Демонстрация слайда).
Еще один важный вопрос. Растворимые форма амоксициллин-клавулановой кислоты имеют более низкий риск развития побочных эффектов, в частности антибиотик-ассоциированной диареи. Нередко приходится останавливать терапию антибиотиком именно из-за возникновения побочных эффектов.
(Демонстрация слайда).
Что касается применения макролидов при внебольничной пневмонии, то основные показания перечислены на этом слайде. Это неэффективность стартовой терапии бета-лактамами. Комбинированная флора, которая вызвала заболевание. А также возможно назначение этих препаратов, когда заболевание вызвано хламидией, микоплазмой или легионеллой.
(Демонстрация слайда).
Что касается путей введения. Современные антибиотики при введении внутрь достаточно эффективны. Если пневмония протекает без осложнений, антибиотик вполне успешно может назначаться внутрь.
(Демонстрация слайда).
Длительность антибактериальной терапии при неосложненной пневмонии составляет 5-7 дней. Есть мнение, что возможны и более короткие курсы применения антибиотиков. Есть приверженцы этих методов лечения. Но следует отметить, что при коротких курсах терапии риск возникновения резистентной флоры достаточно высок. Поэтому большинство экспертов все-таки полагают, что длительность терапии должна быть вполне определенной и составлять от 5-ти до 7-ми дней.
Осложненная пневмония лечится дольше, 10-15 дней в зависимости от течения заболевания.
(Демонстрация слайда).
Осложнения пневмонии могут быть легочные и не легочные. Они здесь показаны.
17:17
(Демонстрация слайда).
Летальность. В стране около тысячи детей в год погибает от внебольничной пневмонии. В основном это касается детей раннего возраста. Основные причины смертности от пневмонии:
• позднее обращение за медицинской помощью;
• поздняя диагностика;
• неблагоприятный преморбидный фон.
(Демонстрация слайда).
Что касается профилактики пневмонии, то здесь очень важную роль играет, конечно, предупреждение респираторных вирусных инфекций. Это вакцинация, в первую очередь, от гемофильной палочки, от пневмококка, от гриппа. А также применение препаратов, которые повышают устойчивость к вирусной инфекции.
(Демонстрация слайда).
В заключение пример формулировки диагноза у больных внебольничной пневмонией. Внизу показано три варианта пневмонии.
• Указывается, что это именно внебольничная пневмония.
• Указывается возможная этиология заболевания. Если этиология не определена, пишется «неустановленной этиологии».
• Дальше определяется, очаговая, сегментарная или долевая пневмония.
• Правостороння или левосторонняя.
• Тяжесть течения заболевания: среднетяжелое или тяжелое.
• Возможное наличие осложнений таких, как, например, синпневмонический плеврит.
Благодарю за внимание.
Источник