Внебольничная бактериальная пневмония история болезни
Ýòàïû äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà íà ïðèìåðå âíåáîëüíè÷íîé áàêòåðèàëüíîé ëåâîñòîðîííåé ïîëèñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè. Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ.
| Ðóáðèêà | Ìåäèöèíà |
| Âèä | èñòîðèÿ áîëåçíè |
| ßçûê | ðóññêèé |
| Äàòà äîáàâëåíèÿ | 29.10.2013 |
| Ðàçìåð ôàéëà | 41,4 K |
Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Áàøêèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Âíåáîëüíè÷íàÿ áàêòåðèàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïîëèñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Êóðàòîð – ñòóäåíò IV êóðñà Ë-406 À ãðóïïû
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | |||
1 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ñïåðåäè | 2,5 ñì | 2,5 ñì |
2 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ñçàäè | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | |||
1 | Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | 5 ðåáðî | Íå îïðåäåë. |
2 | Ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 6 ðåáðî | Íå îïðåäåë. |
3 | Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
4 | Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
5 | Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
6 | Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
7 | Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | 11 ãðóäíîé ïîçâîíîê | 11 ãðóäíîé ïîçâîíîê |
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ
ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè
ñïðàâà – 3 ñì
ñëåâà – 3 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:
Ñëåâà âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà
Âèäèìîé ïóëüñàöèè àðòåðèé: ñîííûõ, êîíå÷íîñòåé è äð. íå íàáëþäàåòñÿ,
íàáóõàíèå øåéíûõ âåí îòñóòñòâóåò.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ðèòìè÷íûé, ñèììåòðè÷íûé, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ÷àñòîòà óäàðîâ â ìèíóòó – 76. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå = 120/80 ìì. ðò. ñò. ñî ñòîðîíû àðòåðèé è âåí ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèÿ, âèäèìûõ ïóëüñàöèé (âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ) âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ ñëåâà íà 0,5 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè â îáëàñòè 5 ìåæðåáåðüÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ðàçëèòîé, øèðèíîé 1 ñì, âûñîêèé, óñèëåííûé, ðåçèñòåíòíûé.
Ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè ñåðäöà – áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Îòíîñèòåëüíàÿñåðäå÷íàÿòóïîñòü:
Ãðàíèöà | Ìåñòî îïðåäåëåíèÿ |
Ïðàâàÿ | Íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4-îì ìåæðåáåðüå |
Âåðõíÿÿ | Â 3-åì ìåæðåáåðüå ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | Íà 3 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5-îì ìåæðåáåðüå |
Ïîïåðå÷íèêñåðäöà:
Ðàçìåð | Ìåñòî îïðåäåëåíèÿ | Íîðìà | Áîëüíîé |
Ñïðàâà | 4-îå ìåæðåáåðüå, ïðàâàÿ ãðàíèöà | 3-4 ñì | 4 ñì |
Ñëåâà | 5-îå ìåæðåáåðüå, ëåâàÿ ãðàíèöà | 8-9 ñì | 8 ñì |
Ïîïåðå÷íèê | Ñóììà ðàçìåðîâ ñïðàâà è ñëåâà | 11-13 ñì | 12,5 ñì |
Ñîñóäèñòûéïó÷îê:
Ãðàíèöà | Ìåñòî îïðåäåëåíèÿ | Íîðìà | Áîëüíîé |
Ïðàâàÿ | 2-îå ìåæðåáåðüå êíóòðè | Ïðàâûé êðàé ãðóäèíû | Ïðàâûé êðàé ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | 2-îå ìåæðåáåðüå êíóòðè | Ëåâûé êðàé ãðóäèíû | Ëåâûé êðàé ãðóäèíû |
Øèðèíà | Ïðàâàÿ ãðàíèöà-ëåâàÿ ãðàíèöà | 5-6 ñì | 5 ñì |
Ãðàíèöààáñîëþòíîéòóïîñòè:
Ïðàâàÿ | Ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4-îì ìåæðåáåðüå |
Âåðõíÿÿ | Ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà |
Ëåâàÿ | Íà 2 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5-îì ìåæðåáåðüå |
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííû, ðèòì ïðàâèëüíûé Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ, ðàçäâîåíèÿ è ðàñùåïëåíèÿ òîíîâ, øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íåò.
Ñèñòåìàîðãàíîâïèùåâàðåíèÿ.
Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà: ÿçûê – êðàñíûé, âëàæíûé, ÷èñòûé. Ñîñòîÿíèå çóáîâ – íîðìàëüíîå. Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî, çåâ îáû÷íîé îêðàñêè. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áåç íàëåòîâ.
Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, íå âçäóò. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà, êèøå÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè ñèììåòðè÷íî àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî.
Ïðè àóñêóëüòàöèè êèøå÷íèêà – íàä ïîâåðõíîñòüþ áðþøíîé ñòåíêè âûñëóøèâàþòñÿ ðèòìè÷íûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà Îðòíåðà, Ãåîðãèåâñêîãî-Ìþñè îòðèöàòåëüíûå.
Ïðè ãëóáîêîé, ìåòîäè÷åñêîé, ñêîëüçÿùåé, òîïîãðàôè÷åñêîé ïàëüïàöèè æèâîòà ïî ìåòîäó Îáðàçöîâó – Ñòðàæåñêî ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Ñëåïàÿ êèøêà: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Òîùàÿ êèøêà: ïðîùóïûâàåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ. Áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Æåëóäîê ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áåçáîëåçíåííûé, ïåðèñòàëüòèðóþùèé, óð÷àùèé. Ìàëàÿ êðèâèçíà æåëóäêà è ïðèâðàòíèê íå
ïàëüïèðóþòñÿ. Øóì ïëåñêà ñïðàâà îò ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ îáëàñòè ïå÷åíè íå âûÿâëåíî.
Ðàçìåðûïå÷åíèïîÊóðëîâó:
Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | 9 ñì |
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè | 8 ñì |
Êîñîé ðàçìåð ïå÷åíè | 7 ñì |
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ïî íèæíåìó êðàþ ð¸áåðíîé äóãè (ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè), êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåííûé, ìÿãêèé, ýëàñòè÷åñêèé, ðîâíûé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé â îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåððà, Êóðâóàçüå – îòðèöàòåëüíûå.
Ïðè ïàëüïàöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ, óïëîòíåíèÿ íå óñòàíîâëåíî.
Ïðè îñìîòðå ñåëåçåíêè íàëè÷èÿ îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â ýòîé îáëàñòè íåò. Ïåðêóòîðíî áûë óñòàíîâëåí ðàçìåð ñåëåçåíêè: äëèííèê ðàñïîëàãàåòñÿ ïî Õ ðåáðó 7 ñì, à ïîïåðå÷íèê – 5 ñì. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè øóì òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ñåëåçåíêè íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ìî÷åâûâîäÿùàÿ ñèñòåìà, ïîëîâàÿ ñèñòåìà, ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà, íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ áåç îñîáåííîñòåé.
ïíåâìîíèÿ ïîëèñåãìåíòàðíàÿ áàêòåðèàëüíàÿ äèàãíîç
1. “Ñõåìà îôîðìëåíèÿ èñòîðèè áîëåçíè” Ð.Ì. Ôàçëûåâà, Ã.Ê. Ìàêååâà, Ã.Â. Ôèëèïïîâà Óôà-2005.
2. Èçáðàííûå ëåêöèè ïî âíóòðåííèì áîëåçíÿì, ÷àñòü I.Ð.Ì. Ôàçëûåâà Óôà – 2009.
3. Âíóòðåííèå áîëåçíè. Â.È. Ìàêîëêèí. Èçäàíèå 6-îå “Ìåäèöèíà” 2012.
4. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. Èçäàíèå 16-å. Ì.Ä. Ìàøêîâñêèé 2010 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Ïîäîáíûå äîêóìåíòû
Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà âíåáîëüíè÷íîé ïîëèñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, åå ïåðâåéøèå ïðèçíàêè è ïðîÿâëåíèÿ. Äàííûå î ñîñòîÿíèè áîëüíîãî ïîñëå ïîëíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ïåðèîäû ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ è èõ õàðàêòåðíûå ÷åðòû. Ìåòîäèêà ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [34,2 K], äîáàâëåí 30.04.2009
Èçó÷åíèå èñòîðèè, ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçà áàêòåðèàëüíîé ïîëèñåãìåíòàðíîé î÷àãîâîé ïíåâìîíèè â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé òÿæåñòè òå÷åíèÿ. Æàëîáû ïàöèåíòà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [369,5 K], äîáàâëåí 18.11.2010
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Èñòîðèÿ æèçíè è çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòà. Êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà, îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà – âíåáîëüíè÷íàÿ âèðóñíî-áàêòåðèàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ. Âûáîð ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ è ïðåïàðàòîâ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [33,5 K], äîáàâëåí 15.05.2014
Ñèìïòîìû: âëàæíûé êàøåëü ñî ñëèçèñòîé ìîêðîòîé, åæåäíåâíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Ñîñòîÿíèå êîñòíî-ìûøå÷íîé, ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé ñèñòåìû. Äèàãíîç: âíåáîëüíè÷íàÿ áàêòåðèàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [48,1 K], äîáàâëåí 12.03.2011
Ïàñïîðòíûå äàííûå ïàöèåíòà. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà êàøåëü, íàñìîðê, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü, ïîíèæåíèå àïïåòèòà. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ è äðóãèõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà – âíåáîëüíè÷íîé äâóõñòîðîííåé ïíåâìîíèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [36,5 K], äîáàâëåí 17.05.2015
Äèàãíîç: îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïîëèñåãìåíòàðíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà âëàæíûé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Îðãàíû äûõàíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ, ðåêîìåíäàöèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [41,1 K], äîáàâëåí 17.12.2012
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè è îñíîâíûå ñèìïòîìû ïíåâìîíèè, ðàñïðîñòðàíåííûå æàëîáû. Ïîðÿäîê îáñëåäîâàíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñèñòåì, âíóòðåííèõ îðãàíîâ, âçÿòèå ïðîá àíàëèçîâ äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà. Ìåòîäèêà ôîðìèðîâàíèÿ ñõåìû ëå÷åíèÿ ïðè âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [10,2 K], äîáàâëåí 24.10.2010
- ãëàâíàÿ
- ðóáðèêè
- ïî àëôàâèòó
- âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
- âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
- âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì
Источник
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, îçíîá, ïîòëèâîñòü, ñóõîé êàøåëü, áîëü â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Êðàñíîÿðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
èì. ïðîô. Â.Ô. Âîéíî-ßñåíåöêîãî Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè».
Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé ¹2
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ô.È.Î. áîëüíîãî: ______
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Êóðàòîð:
Ñòóäåíò 618 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Ìåðçëÿêîâ Àðòåì Åâãåíüåâè÷
Êðàñíîÿðñê 2014
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ êàøåëü
Ô.È.Î. áîëüíîãî: ______
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 9.11.2014ã. 11:31
Äàòà êóðàöèè: 12.11-15.11.2014ã
Ïîë: Æåíñêèé
Âîçðàñò: 18 ëåò.
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: Ñòóäåíòêà
Äîìàøíèé àäðåñ: ã.Êðàñíîÿðñê, _____
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ .
ÆÀËÎÁÛ
Íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, îçíîá, ïîòëèâîñòü, ñóõîé êàøåëü, áîëü â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè êàøëå, ãëóáîêîì âäîõå, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, ëîìîòó â òåëå, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè.
ANAMNESIS MORBI
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ êîíöà îêòÿáðÿ, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëñÿ êàøåëü è íàñìîðê, òåìïåðàòóðà òåëà íå ïîâûøàëàñü. Ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî: ãðóäíîé ñáîð, ñèíåêîä, áàðñó÷èé æèð, àìîêñèöèëëèí – áåç ýôôåêòà. C 09.11.14- òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 37,7 C, çàòåì ìàêñèìàëüíî äî 38,7Ñ, âûçâàëà ÑÌÏ, äîñòàâëåíà â ÏÎ ÊÊÁ¹1. Ïðè îáñëåäîâàíèè íà R-ãðàôèè ÎÃÊ: Ïðèçíàêè î÷àãîâîé ïíåâìîíèÿ â í/äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî.  àíàëèçàõ êðîâè: ëåéêîöèòîç 15,19. Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ ëå÷åíèÿ.
ANAMNESIS VITAE
Áûòîâîé àíàìíåç: Æèëèùíûå óñëîâèÿ áëàãîïðèÿòíûå.
Õàðàêòåð ïèòàíèÿ: Ïèòàåòñÿ 2-3 ðàç â äåíü.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Ïíåâìîíèÿ îò 2012ã
Îïåðàöèè: îòðèöàåò
Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ìàëÿðèþ, òèôû, òóáåðêóëåç, ãåïàòèòû, ñàõàðíûé äèàáåò, ÿçâåííóþ áîëåçíü, áðîíõèàëüíóþ àñòìó, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Îòðèöàåò
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ïèùåâûå ïðîäóêòû, ïðåäìåòû áûòîâîé õèìèè, íà óêóñû ï÷åë, êîìàðîâ, áëîõ, êëîïîâ è äðóãèõ íàñåêîìûõ, ðàñòåíèÿ, ïûëü, äîìàøíèõ æèâîòíûõ îòðèöàåò.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ìåíñòðóàöèè c 14 ëåò, ðåãóëÿðíûå, áåðåìåííîñòåé 0
ANAMNESIS ÂÒÝ
Âûïèñàòü ñïðàâêó ó÷àùåãîñÿ ñ 9.11.14
STATUS PREAZENS
Îáùèé îñìîòð.
Ñîñòîÿíèå: Ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè îáóñëîâëåíî èíòîêñèêàöèîííûì ñèíäðîìîì.
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêèé êîíñòèòóöèîííûé òèï. Ðîñò 165 ñì, âåñ 65êã.
Òåìïåðàòóðà: 38 Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå , òåïëûå, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð íîðìàëüíûé, ýëàñòè÷íîñòü óìåðåííàÿ. Îòåêè: íåò. Ñëèçèñòûå ÷èñòûå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ïðè îñìîòðå êîñòíîé ñèñòåìû äåôîðìàöèé íåò.
Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå.
Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ íå îãðàíè÷åíû
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Îñìîòð: äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî.
Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Ñàòóðàöèÿ Î2- 97 Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, àñèììåòðèè íå íàáëþäàåòñÿ. Îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àâñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ: Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè óäîâëåòâàðèòåëüíàÿ. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90 ãðàä.
Ãëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåíî â íèæíèõ îòäåëàõ ñïðàâà.
Ïåðêóññèÿ: îòìå÷àåòñÿ òóïîé ïåðêóòîðíûé çâóê â íèæíèõ îòäåëàõ ñïðàâà.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê | ||
ñïåðåäè | ñëåâà | |
Ñïåðåäè | 3ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû | 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà 1,5 ñì. ëàòåðàëüíåå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà | Íà 1,5 ñì. ëàòåðàëüíåå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà-ñïðàâà 5ñì., ñëåâà-5,5ñì
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Pulmo dexter | Pulmo sinister |
Îêîëîãðóäèííàÿ | 5 ìåæðåáåðüå | – |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VI ðåáðî | – |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI Th ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI Th ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ:
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | ñïðàâà | ñëåâà | ||||
Íà âäîõ | Íà âûä | ñóìì | Íà âäîõ | Íà âûä | ñóìì | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2ñì | 2ñì | 4ñì | – | – | – |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 3ñì | 3ñì | 6ñì | 3ñì | 3ñì | 6ñì |
Ëîïàòî÷íàÿ | 2ñì | 2ñì | 4ñì | 2ñì | 2ñì | 4ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ:  íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî äûõàíèå îñëàáëåíî, âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå åäèíè÷íûå õðèïû
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå.
Øóìû â 5 êëàññè÷åñêèõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÑÑ -105 óä/ìèí.
ÀÄ- 100/70 ìì.ðò.ñò
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
ßçûê ÷èñòûé âëàæíûé. Æèâîò íå âçäóò, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèñòàëüòèêà ñîõðàíåíà. Ãàçû îòõîäÿò ñâîáîäíî, ñòóë 2 ðàçà â äåíü/
Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì XII ðåáðà îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 4-5 ðàç â ñóòêè.
ÏÐÅÄÑÒÀÂËÅÍÈÅ Î ÁÎËÜÍÎÌ
 êëèíèêå äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ìîæíî âûäåëèòü ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
Ñèíäðîì èíôèëüòðàöèè ëåãî÷íîé òêàíè – îáúåêòèâíî ïðè ïàëüïàöèè ëîêàëüíîå óñèëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ â îáëàñòè íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî, ëîêàëüíîå óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä îáëàñòüþ íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî, àóñêóëüòàòàòèâíî îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíåì îòäåëå ïðàâîãî ëåãêîãî. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 9.11.2014ã.:  í/äîëå ñïðàâà ( ïðîåêöèÿ S8) îïðåäåëÿþòñÿ î÷àãîâûå òåíè áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ.
Ëèõîðàäî÷íûé ñèíäðîì- æàëîáû íà îçíîá, ïîòëèâîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, Îáüåêòèâíî òåìïåðàòóðà òåëà – 38 C
Èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì – æàëîáû íà ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíûå áîëè, ëîìîòó â òåëå, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè. Îáüåêòèâíî: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ×ÑÑ-105 óä/ìèí.
Áðîíõèòè÷åñêèé ñèíäðîì – æàëîáû íà ñóõîé ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ ìîæíî ñôîðìóëèðîâàòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÐÀÊ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ( ÑÐÁ, áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, K, Na, îáùèé õîëåñòåðèí, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, ãëþêîçà, îáùèé áåëîê, ôèáðèíîãåí, ñèàëîâûå êèñëîòû)
Êðîâü íà RW
ÎÀÌ
R-ãðàôèÿ ÎÃÊ
Àíàëèç ìîêðîòû íà ÊÓÌ, öèòîëîãèþ ,áàê. ïîñåâ ñ àíòèáèîòèêîãðàììîé
Êàë íà ÿ/ãëèñòîâ
ÝÊÃ
ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ ( Sol. Ceftriaxoni 2,0 + Sol.Natrii chloridi 0,9%-250,0 â/â êàï 1ð/ä (Öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ), Sol. Sumamedi 0,5 + Sol.Glucosae 5%-200,0 â/â êàï 1 ð/ä ( Ìàêðîëèäû))
Ìóêîëèòèêè (Tab. Bromgexini 0,008 ïî 2 òàá 3 ð/ä)
Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ ( Sol.Plasmoliti 500.0 â/â êàï 2 ð/ä)
ÍÏÂÑ( Sol Ketopropheni 2,0 â/ì ïðè ïîäüåìå òåìïåðàòóðû òåëà âûøå 38,5 C)
ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
ÐÀÊ îò 10.11.14ã
Ãåìîãëîáèí- 119 ã/ë
Ýðèòðîöèòû- 2,76 ã/ë
Ëåéêîöèòû- 15,19 ã/ë
Òðîìáîöèòû- 262 ã/ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå -7 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå- 70.5%
Ëèìôîöèòû- 17,1%
Ìîíîöèòû-4%
Ýîçèíîôèëû -3%
ÑÎÝ- 38 ìì/÷àñ
Çàêëþ÷åíèå: Ëåéêîöèòîç, ñäâèã ôîðìóëû âëåâî, óñêîðåíèå ÑÎÝ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 10.11.14ã
Îáùèé áåëîê-73 ã/ë ( 66-87 )
Ìî÷åâèíà- 2 ììîëü/ë ( 1,70-8,30)
Êðåàòèíèí- 67 ììîëü/ë ( 74-110)
Áèëèðóáèí îáùèé- 18,1 ììîëü/ë ( 1,7-20)
Ãëþêîçà – 4.82 ììîëü/ë ( 4,10-5,90)
Õîëåñòåðèí îáùèé- 5,0 ììîëü/ë ( 0-5,30)
Na-120 ììîëü/ë (90-150)
Ê-3,8 ììîëü/ë ( 3,3-5,5)
Ca îáùèé- 2,64 ììîëü/ë ( 2,20-2,65)
ÀÑÒ- 14,3 Åä/ë ( 0-36)
ÀËÒ- 11,8 Åä/ë ( 0-45)
CÐÁ- 57,40 ìã/ë (0-5)
Fe- 12,4 ììîëü/ë ( 10,70-32,20)
ÎÆÑÑ- 55,10 ììîëü/ë ( 45.30-77.10)
Ôèáðèíîãåí- 3,8 ã/ë (2-4)
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå ÑÐÁ,.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 10.11.14ã
Öâåò: Ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ: 6,0
Áåëîê: îòðèöàòåëíî
Ñàõàð: Îòðèöàòåëüíûé
Ëåéêîöèòû: 0-2-4 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû- èçìåíåííûå 0-1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèòåëèé ïëîñêèé: â çíà÷èòåëüíîì êîëëè÷åñòâå
Óäåëüíûé âåñ: 1021
Áàêòåðèè +
Çàêëþ÷åíèå : Íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè
Àíàëèç êðîâè íà RW îò 10.11.14ã – îòðèöàòåëüíî
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ îò 11.11.14ã – îòðèöàòåëüíî
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 9.011.14ã-.:  í/äîëå ñïðàâà ( ïðîåêöèÿ S8) îïðåäåëÿþòñÿ î÷àãîâûå òåíè áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ. êîðíè ëåãêèõ íå ðàñøèðåíû, ñèíóñû ïëåâðû ñâîáîäíû, äèàôðàãìà ðàñïîëîæåíà îáû÷íî. Òåíü ñåðäöà íå èçìåíåíà.
Àíàëèç ìîêðîòû îò 10.11.14- ÊÓÌ îòðèöàòåëüíî, öèòîëîãèÿ: Ñ/ÿ -10-15, ìàêðîôàãè-åä, êëåòêè ïëîñêîãî ýïèòåëèÿ- 6-8 â ï/ç
ÝÊà îò 10.11.14ã ã- Ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ- 85 óä/ìèí
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
Âàæíî îòëè÷àòü ïíåâìîíèþ îò òóáåðêóë¸çíîãî èíôèëüòðàòà, ðàêà ë¸ãêîãî, èíôàðêòà ë¸ãêèõ, ýîçèíîôèëüíîãî èíôèëüòðàòà.
Òóáåðêóë¸ç ë¸ãêèõ
Äëÿ òóáåðêóë¸çà õàðàêòåðíî íàëè÷èå î÷àãîâ-îòñåâîâ.
Ìíîãîêðàòíîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû è ïðîìûâíûõ âîä áðîíõîâ ïîçâîëÿþò îáíàðóæèòü ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóë¸çà.
Íå ìåíåå âàæåí òùàòåëüíûé ñáîð àíàìíåçà: õàðàêòåðåí äëèòåëüíûé êîíòàêò ñ áàêòåðèîâûäåëèòåëÿìè – ñåìåéíûé èëè ïðîôåññèîíàëüíûé.
Ôòèçèàòðè÷åñêàÿ íàñòîðîæåííîñòü âàæíà ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ, ïîëó÷àþùèõ ñèñòåìíûå ãëþêîêîðòèêîèäû.
 äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîì ïëàíå âàæíî ïðîâîäèòü ýìïèðè÷åñêóþ òåðàïèþ ïíåâìîíèè áåç èñïîëüçîâàíèÿ ïðîòèâîòóáåðêóë¸çíûõ ïðåïàðàòîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ (ðèôàìïèöèí, ñòðåïòîìèöèí, êàíàìèöèí, àìèêàöèí, öèêëîñåðèí, ôòîðõèíîëîíû).
Ðàê ë¸ãêîãî
Ïåðèôåðè÷åñêèé ðàê ë¸ãêîãî äîëãîå âðåìÿ îñòà¸òñÿ áåññèìïòîìíûì è íåðåäêî âûÿâëÿåòñÿ ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè, íå ñâÿçàííîì ñ ïîäîçðåíèåì íà îïóõîëåâûé ïðîöåññ îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Ïðîðàñòàíèå îïóõîëè â ïëåâðó ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì.
Ïðîðàñòàíèå îïóõîëè â áðîíõ ñîïðîâîæäàåòñÿ êàøëåì, ïîÿâëåíèåì ìîêðîòû è êðîâîõàðêàíüåì.
Íàèáîëåå ÷àñòî ïåðèôåðè÷åñêèé ðàê ë¸ãêîãî ëîêàëèçóåòñÿ â ïåðåäíèõ ñåãìåíòàõ âåðõíèõ äîëåé.
 ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíå ðàêà ë¸ãêîãî âûäåëÿþò òàêèå õàðàêòåðíûå ïðèçíàêè, êàê “ëó÷èñòîñòü” êîíòóðà, óâåëè÷åíèå òåíè íà äèíàìè÷åñêèõ ñíèìêàõ.
Îïóõîëåâûé ïðîöåññ ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì äà¸ò ìåòàñòàçû
ÒÝËÀ
ÒÝËÀ ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ó áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ òðîìáîôëåáèòîì íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è òàçà, ïðåáûâàþùèõ äëèòåëüíîå âðåìÿ â ïîñòåëè, ïðè ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
Ó ìîëîäûõ æåíùèí ë¸ãî÷íûå òðîìáîýìáîëèè èíîãäà âñòðå÷àþòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ïåðîðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ.
Äëÿ èíôàðêòà ë¸ãêîãî õàðàêòåðíà áîëü â ãðóäè, ïðè ïîëèñåãìåíòàðíîì ïîðàæåíèè – îäûøêà è öèàíîç, òàõèêàðäèÿ è àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ ìîæåò âûÿâèòü îñëàáëåíèå äûõàíèÿ è øóì òðåíèÿ ïëåâðû.
Ïðè ïîðàæåíèè îäíîãî ñåãìåíòà íà ðåíòãåíîãðàììàõ âûÿâëÿþò ãîìîãåííóþ òåíü òðåóãîëüíîé ôîðìû, îáðàùåííóþ îñíîâàíèåì ê âèñöåðàëüíîé ïëåâðå, à âåðõóøêîé – ê âîðîòàì ë¸ãêèõ. Èíôîðìàòèâíî ïðîâåäåíèå ïåðôóçèîííîãî ðàäèîèçîòîïíîãî ñêàíèðîâàíèÿ, ïðè êîòîðîì îáíàðóæèâàþò èøåìè÷åñêèå “õîëîäíûå” çîíû â ë¸ãêèõ.
Íà ÝÊÃ ïîÿâëÿåòñÿ êàðòèíà îñòðîé èëè ïîäîñòðîé ïåðåãðóçêè ïðàâûõ îòäåëîâ ñåðäöà.
Ýîçèíîôèëüíûé èíôèëüòðàò
Äëÿ ýîçèíîôèëüíîãî èíôèëüòðàòà õàðàêòåðíà “ëåòó÷åñòü” èçìåíåíèé íà ðåíòãåíîãðàììàõ: èñ÷åçíîâåíèå è ïîÿâëåíèå èíôèëüòðàöèè ñ íåïîñòîÿííîé ëîêàëèçàöèåé.
Òèïè÷íû ýîçèíîôèëèÿ êðîâè è/èëè ìîêðîòû
Íàëè÷èå îòÿãîùåííîãî àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà, íàëè÷èå ãëèñòíûõ èíâàçèé.
ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÊÓÐÀÖÈÈ
12.11.14 Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Áîëüíàÿ â ñîçíàíèè àäåêâàòíà. Æàëóåòñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38C óìåðåííóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå ñïðàâà. Îáüåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Íàä ëåãêèìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, â íèæíåé äîëå ñïðàâà îñëàáëåíî, ìíîæåñòâåííûå èíñïèðàòîðíûå, ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, ïåðêóòîðíî ïðèòóïëåíèå çâóêà. ×ÄÄ-18, ÀÄ 10070, ×ÑÑ- 76 óä/ìèí, PS- 76 óäìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå.. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé. Äèóðåç ìåëêèìè ïîðöèÿìè. Îòåêîâ íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 37 Ñ | Ñòîë ¹15 Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé Òåðìîìåòðèÿ Òåðàïèÿ ñîãëàñíî ïëàíó |
13.11.14 Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé â âèäå íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû òåëà è óìåíüøåíèÿ èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà. Áîëüíàÿ â ñîçíàíèè àäåêâàòíà. Æàëóåòñÿ íà ñëàáîñòü, êàøåëü, ñîõðàíåíèå áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå ñïðàâà. Îáüåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Íàä ëåãêèìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, â íèæíåé äîëå ñïðàâà îñëàáëåíî, èíñïèðàòîðíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, ïåðêóòîðíî ïðèòóïëåíèå çâóêà. ×ÄÄ-17, ÀÄ 10070, ×ÑÑ- 80 óä/ìèí, PS- 80 óäìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå.. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé. Äèóðåç ìåëêèìè ïîðöèÿìè. Îòåêîâ íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 Ñ | Òåðàïèÿ ïëàíîâàÿ Òåðìîèåòðèÿ |
15.11.14ã Ñîñòîÿíèå áîëüíîé áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Áîëüíàÿ â ñîçíàíèè àäåêâàòíà. Æàëóåòñÿ íà, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå ñïðàâà. Îáüåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Íàä ëåãêèìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, â íèæíåé äîëå ñïðàâà îñëàáëåíî, åäèíè÷íûå âëàæíûå èíñïèðàòîðíûå õðèïû, ïåðêóòîðíî ïðèòóïëåíèå çâóêà. ×ÄÄ-16, ÀÄ 10070, ×ÑÑ- 80 óä/ìèí, PS- 80 óäìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå.. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé. Äèóðåç ìåëêèìè ïîðöèÿìè. Îòåêîâ íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5 Ñ Äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ- íà ôîíå òåðàïèè îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå êàøëÿ, èíòåíñèâíîñòè áîëåé, èíòîêñèêàöèè, õðèïîâ | 1.Òåðàïèÿ ïëàíîâàÿ 2.Òåðìîìåòðèÿ |
ÝÒÀÏÍÛÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíàÿ ______ 18 ëåò ñ 9.11.14ã íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÊÃÁÓǹ1 ñ äèàãíîçîì Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ñ êîíöà îêòÿáðÿ ñòàëà îòìå÷àòü ñóõîé êàøåëü, ñ 09.11.14- òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 37,7 C, çàòåì ìàêñèìàëüíî äî 38,7Ñ, âûçâàëà ÑÌÏ, äîñòàâëåíà â ÏÎ ÊÊÁ¹1. Ïðè îáñëåäîâàíèè íà R-ãðàôèè ÎÃÊ: Ïðèçíàêè î÷àãîâîé ïíåâìîíèÿ â í/äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî.  àíàëèçàõ êðîâè: ëåéêîöèòîç 15,19. ÑÐÁ-57,4 ìã/ë Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ ëå÷åíèÿ.
 îòäåëåíèè ïðîâîäèòñÿ êîìáèíèðîâàííàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ Öåôòðèàêñîíîì è Ñóìàìåäîì, äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ, ìóêîëèòè÷åñêàÿ è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé â âèäå êóïèðîâàíèÿ ëèõîðàäî÷íîãî ñèíäðîìà, óìåíüøåíèÿ èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà, óìåíüøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè êàøëÿ, áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå àóñêóëüòàòèâíî îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè õðèïîâ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник