Виды оперативных вмешательств при ожогах
Обязательным
элементом лечения глубоких ожогов
(IIIб-IV степени) является оперативное
лечение. Все применяемые операции можно
разделить на две группы:
Удалениенекротизированных тканей;
Пластическиеоперации, восстанавливающие кожныйпокров.
К первой группе
относятся некротомия и некрэктомия.
Некротомия.
Это рассечение ожогового струпа на всю
глубину. Применяют в случаях образования
плотного циркулярного некроза,
сдавливающего ткани и вызывающего
нарушение кровообращения. Некротомию
производить можно без анестезии.
Некротизированные ткани рассекают на
всю глубину до появления капель крови.
Разрезы проводят в продольном направлении,
при этом края его расходятся.
Некрэктомия
– операция
направленная на удаление некротизированных
тканей, что позволяет в более короткие
сроки подготовить ожоговую поверхности
к пластике. Некрэктомия может производится
в первые дни после ожога (первичная) или
уже при наличии признаков отторжения
струпа (вторичная). Удалять омертвевшие
ткани можно одномоментно или в несколько
этапов. При выполнении одномоментной
некрэктомии иссекаются ткани до
жизнеспособных. Поэтапная чаще проводится
послойно (тангенциально). Для этого
некротизированние ткани рассекаются
на всю глубину до появления капель
крови, а затем снимаются поверхностные
слои.
Второй
вид операций включает различные виды
кожной пластики.
Чаще
применяется отсроченная кожная пластика.
Она производится после отторжения
некротизированных тканей, купирования
инфекционного процесса и закрытия
дефекта грануляционной тканью. Наиболее
оптимальные сроки для выполнения кожной
пластики- 2-4 неделя после травмы.
Можно
применять свободную и несвободную
кожную пластику. Виды кожной пластики
будут рассмотрены в специальной лекции.
Сейчас следует отметить, что наибольшее
распространение при ожогах получила
свободная кожная пластика расщепленным
лоскутом. Дерматомами производят забор
кожи с донорских участков, с помощью
специальных перфораторов готовят
сетчатые трансплантанты, которыми
закрывают раневую поверхность. В качестве
донорских участков используется боковая
поверхность живота, передне-наружная
поверхность бедер. Толщина кожного
лоскута 0,4-0,5 мм. Такие лоскуты хорошо
приживаются и позволяют закрывать
большие по площади поверхности. Благодаря
тому, что на донорских участках остаются
элементы камбиального слоя и дериваты
кожи они хорошо самостоятельно
эпителизируются.
Для
закрытия ожоговой поверхности можно
использовать кожу труппа, животных или
искусственную кожу. Следует отметить,
что эти методы позволяют осуществить
временное закрытие ожоговой поверхности,
что позволяет уменьшить плазмопотерю
и риск развития инфекционного процесса.
Эти трансплантанты через некоторое
время отторгаются, поэтому являются
временными и дают возможность выиграть
время, для подготовки к кожной пластике.
Если
используется кожа человека, то это
аллодермопластика. В случае пересадки
кожи поросят или телят – ксенотрансплантация.
Используются
также синтетические материалы гидрон,
поликапролактон. Созданы модели
искусственной кожи (эпигард, синкавер,
аэропласт-специаль). Она близка по своим
функциональным свойствам к коже человека
и удобна для применения.
Для
ускорения закрытия дефектов кожи можно
применять культивированные фибробласты.
Из клеток кожи эмбрионов выращивается
клеточная культура, которая помещается
на ожоговую поверхность. Благодаря
отсутствию антигенных свойств они не
подвергаются отторжению и стимулируют
пролиферацию эпителиоцитов.
В
заключении следует отметить, лечение
ожогов, особенно обширных и глубоких,
представляет трудную задачу. Успех
достигается рациональным применением
методов общего и местного лечения.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
В
первоначальном варианте под хирургическим
методом лечения ожогов понималось
иссечение поврежденной ткани по типу
первичной хирургической обработки
(предложено Wells в 1929 г.). В настоящее время
такие операции не применяются.
При
глубоких ожогах возможны следующие
виды оперативных вмешательств:
1.
Срочная некротомия.Выполняется
при глубоких циркулярных ожогах
конечностей или туловища с образованием
плотного ожогового струпа. При нарастании
отека развивается сдавление сосудов и
нервов. Это может привести к гангрене
конечности или нарушению дыхания при
ожоге туловища. Операция проводится в
асептических условиях, но без обезболивания
и заключается в нанесении нескольких
продольных разрезов по всей длине
конечности глубиной до кровоточащих
тканей.
2.
Ранняя некрэктомия.Выполняется в
первую неделю после получения ожога,
до развития нагноения в ожоговой ране.
Операция выполняется в асептических
условиях под наркозом и заключается в
иссечении нежизнеспособных тканей с
первичным закрытием раны (см. ниже).
Операция является весьма травматичной,
сопровождается значительной кровопотерей;
применение ее возможно только у молодых,
физически крепких пациентов без серьезных
сопутствующих заболеваний. Травматичность
операции при обширных ожогах (более 40%
площади тела) вынуждает проводить ее в
несколько этапов, на каждом из которых
удаляют часть струпа и производят кожную
пластику 15 – 20% обожженной площади тела.
В некоторых случаях, при ожогах 3А-Б
степени некрэктомию можно произвести
дерматомом, срезая им пораженный слой
кожи. Такая некрэктомия получила название
тангенциальной. Рана тут же закрывается
пересаженной кожей.
3.
Прочие виды некрэктомий.Производятся
по мере развития демаркации в зоне
поражения. Наиболее распространена
некрэктомия в сочетании с методом
дубления ожогового струпа, когда через
7 – 14 дней после травмы струп под наркозом
тупо отделяют от жизнеспособной ткани.
При этом обнажается кровоточащая
поверхность с элементами грануляционной
ткани, которая закрывается мазевой
повязкой, либо на нее сразу пересаживают
кожу. При ожогах четвертой степени
некрэктомию на конечностях приходится
выполнять и в более поздние сроки (по
мере четкого формирования демаркационной
линии).
Закрытие ожоговой раны
Закрытие
ожоговой раны является важнейшим этапом
лечения ожога, поскольку от восстановления
полноценного кожного покрова зависит
восстановление функции пораженного
участка тела, а значит, в конечном счете
– здоровья и трудоспособности.
Естественное
заживление раны при глубоком ожоге
происходит по типу вторичного натяжения,
когда после очищения ее от некротических
масс гранулирующая поверхность
эпителизируется с краев. При этом
получается грубый, деформирующий
окружающие ткани рубец, склонный к
изъязвлению. Обширные раны из-за ухудшения
кровообращения по мере перестройки
рубца эпителизироваться с краев полностью
не могут и превращаются со временем в
язвы. Поэтому в настоящее время считается
общепринятым, что закрытие раны после
глубокого ожога любой площади и
локализации должно происходить с помощью
хирургического вмешательства, получившего
название кожной пластики.
На
протяжении развития хирургии предложено
огромное количество методов кожной
пластики. Согласно утвержденной ВОЗ
номенклатуре по источнику пересаживаемого
материала принято различать:
Аутопластику- пересадку собственной кожи.
Аллопластику- пересадку кожи другого человека(обычно имеется ввиду кожа, взятая утрупов).
Ксенопластику(Гетеропластику) – пересадку кожиживотного.
Эксплантации- использование синтетических материалов.
Установлено,
что способностью приживаться на раневой
поверхности обладают только
аутотрансплантанты. Аллопластика может
быть использована только для временного
закрытия раны или для стимуляции очищения
раны от некротических масс и роста
грануляций. Ксенопластика в лечении
ожогов в практической медицине не
применяется. Синтетические материалы
на основе коллагена, целлюлозы и гипуровой
кислоты могут быть использованы для
временного закрытия раны на этапе
подготовки к аутопластике. Таким образом,
основу пластической хирургии ожогов
составляет кожная аутопластика. Все ее
разновидности могут быть разделены на
две большие группы, имеющие ряд подгрупп:
1.
Свободная кожная пластика.
а)
полнослойная;
б)
расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)
–
цельным лоскутом;
–
лоскутом-ситом (лоскутом-сеткой);
–
марочным методом (много вариантов).
2.
Кожная пластика на питающей ножке.
а)
местная (много вариантов);
б)
отдаленная;
–
“итальянская”;
–
мостовидным стеблем;
– на
микрососудистых анастомозах.
При
свободной кожной пластике, предусматривающей
перемещение участков кожного покрова,
лишенных кровоснабжения, питание
трансплантанта осуществляется диффузно
за счет раневого отделяемого с
гранулирующей поверхности. Вследствие
этого пересадка толстых (полнослойных)
трансплантантов часто приводит к их
недостаточному питанию, некрозу и
отторжению. С другой стороны, пересадка
таких кожных лоскутов дает наилучший
косметический и функциональный результат.
Она применяется в следующих случаях:
пластика “косметически важных”
участков тела (лицо, шея, уши), пластика
в области крупных суставов, на кистях
и стопах (большая механическая нагрузка).
Для успешной полнослойной пластики
необходима хорошая подготовка раневой
поверхности (наличие зрелых, хорошо
кровоснабжаемых грануляций), строжайшая
асептика, хорошая фиксация трансплантантов.
Лучшим
приживлением обладают так называемые
расщепленные кожные лоскуты, получаемые
срезанием верхнего слоя кожи толщиной
0,2 – 0,3 мм. При этом на донорской поверхности
остаются участки эпидермиса, расположенные
в углублениях сосочкового слоя дермы,
за счет которых она самостоятельно
эпителизируется в течение 10-14 дней.
Через 3-4 недели с нее вновь аналогичным
образом можно брать кожу, хотя при
повторном заборе расщепленного лоскута
способность к самостоятельной регенерации
донорского участка несколько ухудшается.
Срезание расщепленного лоскута можно
осуществлять или “от руки” – бритвой
или специальным длинным плоским ножом
(нож Гамби), или при помощи специального
устройства – дерматома, позволяющего
точно определять толщину срезаемого
лоскута. Донорский участок покрывается
двумя-тремя слоями марли, которая
пропитавшись кровью, превращается в
струп. После высыхания повязки верхние
ее слои задубливают концентрированным
раствором перманганата калия, и дальнейшее
заживление донорской поверхности идет
под струпом.
Трансплантант
переносят на гранулирующую раневую
поверхность и фиксируют на ней швами
или просто давящей повязкой. Перед
фиксацией на кожный лоскут острием
скальпеля наносят перфорационные
отверстия с интервалом 1 – 1,5 см, служащие
для оттока избытка раневого отделяемого.
За счет наличия перфорационных отверстий
лоскут растягивается, поэтому площадь
его может увеличиваться. Это обстоятельство
становится особенно ценным при дефиците
донорских поверхностей при обширных
ожогах. В таких случаях перфорационные
отверстия на лоскут наносят при помощи
специального устройства – перфоратора,
позволяющего делать отверстия различной
величины и с различной плотностью. В
результате лоскут становится похож на
сито или сетку, а площадь его может быть
увеличена до 6 раз. Промежутки в “ячейках”
кожной “сетки” эпителизируются в
результате разрастания эпителия
прижившейся пересаженной кожи.
Способность
к эпителизации гранулирующей поверхности
за счет разрастания эпителия пересаженной
кожи (краевая эпителизация) легла в
основу так называемого “марочного”
метода кожной пластики. Он состоит в
том , что не вся раневая поверхность
покрывается пересаженной кожей, а на
нее наносят только небольшие трасплантанты,
между которыми оставляют промежутки
до 6 – 8 мм. Косметический и функциональный
результаты такой пластики хуже, чем
пересадки цельного лоскута, но она
технически проще, может быть осуществлена
без дерматома, в амбулаторных условиях,
требует забора меньшего количества
кожи. Главным недостатком “марочной”
кожной пластики является высокая частота
образования келлоидных и гипертрофических
рубцов, склонных к изъязвлению и, иногда,
малигнизации.
Наибольшей
популярностью пользуется “марочная”
пластика по Ревердену, модифицированная
в последствии Яновичем-Чайнским. Забор
трансплантантов производится путем
срезания бритвой или ножом круглых
кусочков кожи толщиной в средней части
до 1 мм, диаметром 5 – 8 мм. Трасплантанты
переносятся на гранулирующую поверхность
и укладываются с промежутками 4 – 5 мм.
Метод прост, общедоступен. Главными
недостатками являются неравномерная
толщина пересаживаемых лоскутов, ведущая
к ухудшению косметического эффекта, и
отсутствие фиксации лоскутов на
закрываемой поверхности, вследствие
чего возможно нарушение их приживления
на подвижных участках тела.
Кожная
пластика на питающей ножке не позволяет
увеличить площадь кожного покрова, но
за счет эластичности кожи и подлежащих
мягких тканей дает возможность закрыть
рану полноценным кожным покровом.
Косметический и функциональный результат
такой пластики наилучший по сравнению
с другими методами, однако она может
быть применена только для закрытия
небольших по площади ран. Выкраивание
перемещаемых лоскутов осуществляется
с учетом кровоснабжения, иннервации и
линий эластического натяжения на
различных участках тела. Конкретные
виды местной пластики на питающей ножке
описаны в специальных руководствах по
пластической хирургии. Наиболее
популярной в нашей стране является
пластика встречными треугольниками по
Лимбергу.
Особым
видом местной кожной пластики является
ставший популярным в последние годы
метод дермотензии: постепенное стягивание
кожи краев раны с помощью усиления
натяжения наложенных на них швов. Для
этого используют или специальные
резиновые тяги, или обычные шовные нити,
завязанные “на бантик”; при этом
во время перевязок врач ежедневно
развязывает их и затем завязывает более
туго. Другим, более сложным методом
дермотензии является применение
экспандеров. Экспандер представляет
собой баллон из инертного пластика,
имплантируемый оперативным путем под
кожу рядом с раной. После имплантации
в него через выведенный над кожей
специальный патрубок или пункционно
через кожу нагнетается жидкость.
Растяжение баллона приводит к растяжению
кожи над ним. Затем баллон оперативным
путем удаляют, а образовавшийся избыток
кожи используют для закрытия раны. Особо
ценным оказался метод дермотензии для
закрытия ран волосистой части головы,
поскольку другими видами кожной пластики
восстановить волосяной покров невозможно.
Среди
видов отдаленной кожной пластики на
питающей ножке первым появится метод
перекрестной пластики, известный также
как “итальянский”. Суть метода
состоит в том, что гранулирующая рана
на конечности закрывается кожным
лоскутом на питающей ножке, выкроенным
на другой конечности или на другом
участке тела. Лоскут прочно фиксируют
к закрываемой поверхности швами, а
конечность фиксируют к противоположной
или к телу гипсовой повязкой. Через 2 –
3 недели, в течение которых перемещенный
лоскут приживается на ране, его отсекают
от донорской поверхности, которая
закрывается местной или свободной
кожной пластикой. Таким образом можно
восстанавливать полноценный кожный
покров, перемещая лоскуты с голени на
голень, с голени на бедро, с передней
брюшной стенки на предплечье и кисть.
В том
случае, когда лоскут к ране с какого-либо
участка тела напрямую подвести не
возможно, используется пластика
мостовидным стеблем. Метод родился в
Англии в 80-х годах прошлого века, в
отечественную литературу вошел под
именем “метода Филатова”. Техника
его выполнения сложна и описана в
специальных руководствах. Преимущества
метода – возможность перемещать не
только полноценный кожный покров, но и
частично подлежащие мягкие ткани, что
позволяет достичь лучшего косметического
и функционального результата. Недостатками
являются многоэтапность и, следовательно,
большая длительность лечения (несколько
месяцев), многочисленные осложнения. В
настоящее время пластика мостовидным
стеблем применяется все реже.
Альтернативой
методу Филатова стали микрохирургические
операции по перемещению кожно-мягкотканных
комплексов с наложением микрососудистых
анастомозов. Эти сложные операции,
требующие специальной микрохирургической
техники, выполняются только в
специализированных высококвалифицированных
учреждениях.
Соседние файлы в папке Khirurgia
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
В
первоначальном варианте под хирургическим
методом лечения ожогов понималось
иссечение поврежденной ткани по типу
первичной хирургической обработки
(предложено Wells в 1929 г.). В настоящее время
такие операции не применяются.
При
глубоких ожогах возможны следующие
виды оперативных вмешательств:
1.
Срочная некротомия.Выполняется
при глубоких циркулярных ожогах
конечностей или туловища с образованием
плотного ожогового струпа. При нарастании
отека развивается сдавление сосудов и
нервов. Это может привести к гангрене
конечности или нарушению дыхания при
ожоге туловища. Операция проводится в
асептических условиях, но без обезболивания
и заключается в нанесении нескольких
продольных разрезов по всей длине
конечности глубиной до кровоточащих
тканей.
2.
Ранняя некрэктомия.Выполняется в
первую неделю после получения ожога,
до развития нагноения в ожоговой ране.
Операция выполняется в асептических
условиях под наркозом и заключается в
иссечении нежизнеспособных тканей с
первичным закрытием раны (см. ниже).
Операция является весьма травматичной,
сопровождается значительной кровопотерей;
применение ее возможно только у молодых,
физически крепких пациентов без серьезных
сопутствующих заболеваний. Травматичность
операции при обширных ожогах (более 40%
площади тела) вынуждает проводить ее в
несколько этапов, на каждом из которых
удаляют часть струпа и производят кожную
пластику 15 – 20% обожженной площади тела.
В некоторых случаях, при ожогах 3А-Б
степени некрэктомию можно произвести
дерматомом, срезая им пораженный слой
кожи. Такая некрэктомия получила название
тангенциальной. Рана тут же закрывается
пересаженной кожей.
3.
Прочие виды некрэктомий.Производятся
по мере развития демаркации в зоне
поражения. Наиболее распространена
некрэктомия в сочетании с методом
дубления ожогового струпа, когда через
7 – 14 дней после травмы струп под наркозом
тупо отделяют от жизнеспособной ткани.
При этом обнажается кровоточащая
поверхность с элементами грануляционной
ткани, которая закрывается мазевой
повязкой, либо на нее сразу пересаживают
кожу. При ожогах четвертой степени
некрэктомию на конечностях приходится
выполнять и в более поздние сроки (по
мере четкого формирования демаркационной
линии).
Закрытие ожоговой раны
Закрытие
ожоговой раны является важнейшим этапом
лечения ожога, поскольку от восстановления
полноценного кожного покрова зависит
восстановление функции пораженного
участка тела, а значит, в конечном счете
– здоровья и трудоспособности.
Естественное
заживление раны при глубоком ожоге
происходит по типу вторичного натяжения,
когда после очищения ее от некротических
масс гранулирующая поверхность
эпителизируется с краев. При этом
получается грубый, деформирующий
окружающие ткани рубец, склонный к
изъязвлению. Обширные раны из-за ухудшения
кровообращения по мере перестройки
рубца эпителизироваться с краев полностью
не могут и превращаются со временем в
язвы. Поэтому в настоящее время считается
общепринятым, что закрытие раны после
глубокого ожога любой площади и
локализации должно происходить с помощью
хирургического вмешательства, получившего
название кожной пластики.
На
протяжении развития хирургии предложено
огромное количество методов кожной
пластики. Согласно утвержденной ВОЗ
номенклатуре по источнику пересаживаемого
материала принято различать:
Аутопластику- пересадку собственной кожи.
Аллопластику- пересадку кожи другого человека(обычно имеется ввиду кожа, взятая утрупов).
Ксенопластику(Гетеропластику) – пересадку кожиживотного.
Эксплантации- использование синтетических материалов.
Установлено,
что способностью приживаться на раневой
поверхности обладают только
аутотрансплантанты. Аллопластика может
быть использована только для временного
закрытия раны или для стимуляции очищения
раны от некротических масс и роста
грануляций. Ксенопластика в лечении
ожогов в практической медицине не
применяется. Синтетические материалы
на основе коллагена, целлюлозы и гипуровой
кислоты могут быть использованы для
временного закрытия раны на этапе
подготовки к аутопластике. Таким образом,
основу пластической хирургии ожогов
составляет кожная аутопластика. Все ее
разновидности могут быть разделены на
две большие группы, имеющие ряд подгрупп:
1.
Свободная кожная пластика.
а)
полнослойная;
б)
расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)
–
цельным лоскутом;
–
лоскутом-ситом (лоскутом-сеткой);
–
марочным методом (много вариантов).
2.
Кожная пластика на питающей ножке.
а)
местная (много вариантов);
б)
отдаленная;
–
“итальянская”;
–
мостовидным стеблем;
– на
микрососудистых анастомозах.
При
свободной кожной пластике, предусматривающей
перемещение участков кожного покрова,
лишенных кровоснабжения, питание
трансплантанта осуществляется диффузно
за счет раневого отделяемого с
гранулирующей поверхности. Вследствие
этого пересадка толстых (полнослойных)
трансплантантов часто приводит к их
недостаточному питанию, некрозу и
отторжению. С другой стороны, пересадка
таких кожных лоскутов дает наилучший
косметический и функциональный результат.
Она применяется в следующих случаях:
пластика “косметически важных”
участков тела (лицо, шея, уши), пластика
в области крупных суставов, на кистях
и стопах (большая механическая нагрузка).
Для успешной полнослойной пластики
необходима хорошая подготовка раневой
поверхности (наличие зрелых, хорошо
кровоснабжаемых грануляций), строжайшая
асептика, хорошая фиксация трансплантантов.
Лучшим
приживлением обладают так называемые
расщепленные кожные лоскуты, получаемые
срезанием верхнего слоя кожи толщиной
0,2 – 0,3 мм. При этом на донорской поверхности
остаются участки эпидермиса, расположенные
в углублениях сосочкового слоя дермы,
за счет которых она самостоятельно
эпителизируется в течение 10-14 дней.
Через 3-4 недели с нее вновь аналогичным
образом можно брать кожу, хотя при
повторном заборе расщепленного лоскута
способность к самостоятельной регенерации
донорского участка несколько ухудшается.
Срезание расщепленного лоскута можно
осуществлять или “от руки” – бритвой
или специальным длинным плоским ножом
(нож Гамби), или при помощи специального
устройства – дерматома, позволяющего
точно определять толщину срезаемого
лоскута. Донорский участок покрывается
двумя-тремя слоями марли, которая
пропитавшись кровью, превращается в
струп. После высыхания повязки верхние
ее слои задубливают концентрированным
раствором перманганата калия, и дальнейшее
заживление донорской поверхности идет
под струпом.
Трансплантант
переносят на гранулирующую раневую
поверхность и фиксируют на ней швами
или просто давящей повязкой. Перед
фиксацией на кожный лоскут острием
скальпеля наносят перфорационные
отверстия с интервалом 1 – 1,5 см, служащие
для оттока избытка раневого отделяемого.
За счет наличия перфорационных отверстий
лоскут растягивается, поэтому площадь
его может увеличиваться. Это обстоятельство
становится особенно ценным при дефиците
донорских поверхностей при обширных
ожогах. В таких случаях перфорационные
отверстия на лоскут наносят при помощи
специального устройства – перфоратора,
позволяющего делать отверстия различной
величины и с различной плотностью. В
результате лоскут становится похож на
сито или сетку, а площадь его может быть
увеличена до 6 раз. Промежутки в “ячейках”
кожной “сетки” эпителизируются в
результате разрастания эпителия
прижившейся пересаженной кожи.
Способность
к эпителизации гранулирующей поверхности
за счет разрастания эпителия пересаженной
кожи (краевая эпителизация) легла в
основу так называемого “марочного”
метода кожной пластики. Он состоит в
том , что не вся раневая поверхность
покрывается пересаженной кожей, а на
нее наносят только небольшие трасплантанты,
между которыми оставляют промежутки
до 6 – 8 мм. Косметический и функциональный
результаты такой пластики хуже, чем
пересадки цельного лоскута, но она
технически проще, может быть осуществлена
без дерматома, в амбулаторных условиях,
требует забора меньшего количества
кожи. Главным недостатком “марочной”
кожной пластики является высокая частота
образования келлоидных и гипертрофических
рубцов, склонных к изъязвлению и, иногда,
малигнизации.
Наибольшей
популярностью пользуется “марочная”
пластика по Ревердену, модифицированная
в последствии Яновичем-Чайнским. Забор
трансплантантов производится путем
срезания бритвой или ножом круглых
кусочков кожи толщиной в средней части
до 1 мм, диаметром 5 – 8 мм. Трасплантанты
переносятся на гранулирующую поверхность
и укладываются с промежутками 4 – 5 мм.
Метод прост, общедоступен. Главными
недостатками являются неравномерная
толщина пересаживаемых лоскутов, ведущая
к ухудшению косметического эффекта, и
отсутствие фиксации лоскутов на
закрываемой поверхности, вследствие
чего возможно нарушение их приживления
на подвижных участках тела.
Кожная
пластика на питающей ножке не позволяет
увеличить площадь кожного покрова, но
за счет эластичности кожи и подлежащих
мягких тканей дает возможность закрыть
рану полноценным кожным покровом.
Косметический и функциональный результат
такой пластики наилучший по сравнению
с другими методами, однако она может
быть применена только для закрытия
небольших по площади ран. Выкраивание
перемещаемых лоскутов осуществляется
с учетом кровоснабжения, иннервации и
линий эластического натяжения на
различных участках тела. Конкретные
виды местной пластики на питающей ножке
описаны в специальных руководствах по
пластической хирургии. Наиболее
популярной в нашей стране является
пластика встречными треугольниками по
Лимбергу.
Особым
видом местной кожной пластики является
ставший популярным в последние годы
метод дермотензии: постепенное стягивание
кожи краев раны с помощью усиления
натяжения наложенных на них швов. Для
этого используют или специальные
резиновые тяги, или обычные шовные нити,
завязанные “на бантик”; при этом
во время перевязок врач ежедневно
развязывает их и затем завязывает более
туго. Другим, более сложным методом
дермотензии является применение
экспандеров. Экспандер представляет
собой баллон из инертного пластика,
имплантируемый оперативным путем под
кожу рядом с раной. После имплантации
в него через выведенный над кожей
специальный патрубок или пункционно
через кожу нагнетается жидкость.
Растяжение баллона приводит к растяжению
кожи над ним. Затем баллон оперативным
путем удаляют, а образовавшийся избыток
кожи используют для закрытия раны. Особо
ценным оказался метод дермотензии для
закрытия ран волосистой части головы,
поскольку другими видами кожной пластики
восстановить волосяной покров невозможно.
Среди
видов отдаленной кожной пластики на
питающей ножке первым появится метод
перекрестной пластики, известный также
как “итальянский”. Суть метода
состоит в том, что гранулирующая рана
на конечности закрывается кожным
лоскутом на питающей ножке, выкроенным
на другой конечности или на другом
участке тела. Лоскут прочно фиксируют
к закрываемой поверхности швами, а
конечность фиксируют к противоположной
или к телу гипсовой повязкой. Через 2 –
3 недели, в течение которых перемещенный
лоскут приживается на ране, его отсекают
от донорской поверхности, которая
закрывается местной или свободной
кожной пластикой. Таким образом можно
восстанавливать полноценный кожный
покров, перемещая лоскуты с голени на
голень, с голени на бедро, с передней
брюшной стенки на предплечье и кисть.
В том
случае, когда лоскут к ране с какого-либо
участка тела напрямую подвести не
возможно, используется пластика
мостовидным стеблем. Метод родился в
Англии в 80-х годах прошлого века, в
отечественную литературу вошел под
именем “метода Филатова”. Техника
его выполнения сложна и описана в
специальных руководствах. Преимущества
метода – возможность перемещать не
только полноценный кожный покров, но и
частично подлежащие мягкие ткани, что
позволяет достичь лучшего косметического
и функционального результата. Недостатками
являются многоэтапность и, следовательно,
большая длительность лечения (несколько
месяцев), многочисленные осложнения. В
настоящее время пластика мостовидным
стеблем применяется все реже.
Альтернативой
методу Филатова стали микрохирургические
операции по перемещению кожно-мягкотканных
комплексов с наложением микрососудистых
анастомозов. Эти сложные операции,
требующие специальной микрохирургической
техники, выполняются только в
специализированных высококвалифицированных
учреждениях.
Соседние файлы в предмете Общая хирургия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник