Вентиляция легких в реанимации при пневмонии
Одно из последствий коронавирусной инфекции — пневмония. Она может быть разной степени тяжести. По каким критериям реаниматологи решают, что пациента необходимо подключить к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ)? Болезненная ли это манипуляция? Порталу «Здоровые люди» (24health.by)
рассказала об этом Ольга Светлицкая, врач-анестезиолог-реаниматолог, к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО.
Фото: upulmanologa.ru
Вирусная пневмония
Вирусы — уникальная форма жизни. Чтобы размножаться, им необходимо вставить свой генетический материал в клетку хозяина. Респираторные вирусы, соответственно, поражают клетки, которые выстилают поверхность верхних и нижних дыхательных путей, постепенно их разрушая. Это выражается в виде всем знакомых насморка, трахеита, ларингита.
Все намного сложнее, если вирусы поражают нижние дыхательные пути. В этом случае развивается вирусная пневмония. Чем больше объем поражения и ниже сопротивляемость организма, тем она тяжелее. У части пациентов может развиться наиболее тяжелая форма острой дыхательной недостаточности — острый респираторный дистресс-синдром. Это состояние еще называется некардиогенный отек легких.
Лечение пневмонии
Главное проявление респираторного дистресс-синдрома — падение уровня кислорода в артериальной крови в результате нарушения его транспорта из просвета альвеол в легочные капилляры. Чаще всего такое осложнение вызывают вирусы гриппа А, респираторный синцитиальный вирус (РС-вирус), вирусы парагриппа, риновирус и коронавирусы, включая COVID-19.
Лечение в этом случае поддерживающее и обычно включает в себя кислородную терапию. У пациентов с пневмониями уровень кислорода в крови мы контролируем с помощью специального прибора — пульсоксиметра. Это процедура простая и безболезненная. Медсестра или доктор надевают пациенту на палец специальный датчик — и через несколько секунд на дисплее появляется процентное содержание кислорода в крови. Если уровень кислорода более 95% — все хорошо. Если ниже, врач будет разбираться, в чем причина. Если уровень кислорода менее 92%, требуется так называемая оксигенотерапия (кислородотерапия) — дополнительная подача кислорода.
Какие показания к ИВЛ?
Существует несколько уровней респираторной поддержки.
При средней тяжести пневмонии, когда еще нет существенного снижения уровня кислорода, многим пациентам достаточно носовых кислородных катетеров (канюль). Это небольшие пластиковые трубочки, которые вставляются в нос. Через них подается увлажненная воздушно-кислородная смесь. Такой метод позволяет увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе от 24% до 40% (в атмосферном воздухе — 21%). Это не доставляет практически никакого дискомфорта. Многим пациентам этого вполне хватает, они поправляются и без ИВЛ.
Иногда пациента переворачивают на живот, в так называемую прон-позицию. Это простая манипуляция позволяет улучшить вентиляцию тех зон легких, которые остаются плохо вентилируемыми в положении на спине. Это действенная мера. Сейчас она наряду с кислородотерапией широко применяется у пациентов с COVID-19.
Может использоваться кислородная маска, что позволяет обеспечить еще большую концентрацию кислорода во вдыхаемой воздушной смеси — до 60%.
Если проводимая кислородотерапия с помощью носовых катетеров или маски не помогает, уровень кислорода в крови не увеличивается (менее 90%), пациент утомлен, в дыхании участвует вспомогательная дыхательная мускулатура, принимается решение о переводе на искусственную вентиляцию легких.
Как делается ИВЛ?
В горло (трахею) под контролем ларингоскопа вводится пластиковая эндотрахеальная трубка, размер которой зависит от физических параметров пациента. На ее конце расположена манжетка, которая после введения раздувается и герметизирует дыхательные пути, чтобы не было затекания слюны и другой жидкости. После этого к эндотрахеальной трубке подключают респираторный контур, через который аппарат подает увлажненную воздушно-кислородную смесь. Это позволяет значительно увеличить концентрацию кислорода и снять нагрузку с пациента в осуществлении процесса дыхания.
Процедура некомфортная, поэтому пациент вводится в медикаментозный сон при помощи седативных лекарственных средств. Это не наркоз и не кома, больше похоже на сон.
Человек может находиться в таком состоянии от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от тяжести пневмонии и общего состояния здоровья. В этот период еда поступает пациенту через зонд. Можно вводить питание и внутривенно, однако доказано, что при пневмонии лучше кормить через естественные пути — желудочно-кишечный тракт. Используется специализированное сбалансированное питание, разработанное для реанимационных отделений. Но если родные принесут бульон и другую домашнюю еду, ее также введут через зонд.
Глаза пациента закрыты стерильными салфетками. Так мы защищаем их от пересыхания. Иногда руки пациента фиксируются к кровати мягкими манжетами, чтобы в случае неожиданного пробуждения он не выдернул трубки и не навредил себе.
Каждые два часа пациента поворачивают на правый, левый бок, спину, чтобы не образовались пролежни, а также на живот — для лучшего газообмена в легких.
Врачи постоянно видят содержание кислорода в крови на мониторе и могут корректировать работу аппарата ИВЛ. Вначале он полностью замещает дыхание пациента, а затем помогает дышать. Когда мы видим, что наступает улучшение, начинаем будить пациента и учить его дышать самостоятельно. К критериям улучшения относятся исчезновение симптомов заболевания, которое вызвало необходимость в ИВЛ. В случае с тяжелыми пневмониями это снижение температуры, признаков общего воспаления, улучшение лабораторных показателей, данных рентгенографии легких (хотя при вирусных пневмониях улучшение картины на рентген-снимках может сразу не наступать).
Время, когда пациент начинает приходить в себя, самое важное для контакта. Многие люди не помнят, что с ними произошло. Просыпаясь в реанимации, не понимают, где они находятся, что с ними происходит. Вокруг чужие лица. Сейчас эти лица еще и скрыты под масками и очками. И медицинскому персоналу надо мягко все объяснить, поговорить с человеком. Некоторые пациенты в дальнейшем могут испытывать ПИТ-синдром (последствия интенсивной терапии): тревожность, депрессию.
Научить заново дышать пациента, который перенес острый респираторный дистресс-синдром, непросто. На это уходят дни, недели. Особенно трудно перевести на самостоятельное дыхание пожилых людей и пациентов с сопутствующей тяжелой хронической патологией. Это сложная командная работа с обязательным участием реабилитолога.
Источник
Сколько можно находиться на ИВЛ при двухсторонней превмонии с отеком легких?Здравствуйте, жена попала в больницу из за того что нормально не прослушала врач, до этого просто была как простуда, пыталась сама выличится, но после 5-6 дней вызвали врача, она прописала антибиотики и после прослушки сказала что заболевание верхних дихательных путей, это было в пятницу 30 Марта. После чего сказала 2ого Апреля прийдешь ко мне послушаю…, у нее за выходные поднялась температура до 39.6 далее збивала, дышать дома уже плохо могла и голова болела очень сильно, когда пришла в полеклинику к врачу уже плохо могла ходить и задыхалась, врач направила в неотложку, в неотложке сказали что у нее 2х старонняя пневмония и отек легких, с понедельника находится в реанимачии с 2ого Апреля. Что бы могла дишать поставили ей трубки в нос сначала, но она перестала с этим справлятся, перевели на маску, но позавчера уже плохо дишала в маске, вчера поставили ей трубку, и перевели в сон при помощи припоратов, а так же кормят через трубку. Главврач говорит она находится двумя ногами в могиле, говорят что не чего пока не помогает и оргонизм не хочет боротся. Ей 30 лет. Когда обычно в среднем идут на поправку, очень сильно переживаю. Зараниее вем спасибо и с праздниками! Подскажите пожалуйста как долго может находится на ИВЛ? Бульбозавр более года назад Пневмония относится к достаточно серьезным заболеваниям и для е лечения, конечно все способы хороши, в том числе и искусственная вентиляция легких. Сам я не доктор, но заинтересовавшись вопросом, почитал информацию по ИВЛ и эта процедура не настолько безобидна оказывается. При такой вентиляции лёгких вполне возможно получить осложнение , да и само ИВЛ провоцирует воспаление. По результата наблюдений, ИВЛ только в первые три дня отсутствует риск воспаления легкий, а на четвертые сутки этот риск увеличивается на пятьдесят процентов и с каждым следующим днем он только увеличивается, через две недели , после использования ИВЛ у пациентов развивается пневмония. Поэтому чем меньше используется искусственная вентиляция, тем для легких лучше. система выбрала этот ответ лучшим НеЯэто 8 месяцев назад Учитывая возраст пациента,(18-50 лет) отсутствие хронических заболеваний можно надеяться на благоприятный прогноз. Тяжелее всего болеют дети и пожилые люди. Среди них смертность от пневмонии довольна высока, и приближается к 50%. А вот у молодых людей – около двух процентов. Находится на ИВЛ можно довольно длительно. Случай из практики: Мужчина, 37 лет, с острой двусторонней пневмонией пробыл к коме 14 дней, затем еще 69 суток в реанимации на аппарате искусственного дыхания. В первые дни динамика была отрицательная, больному становилось хуже. Благодаря правильному лечению после десяти дней состояние стабилизировалось, но оставалось тяжелым. И только на 80-ый день началось движение в положительную сторону! Все это время он находился в интенсивной терапии и реанимации. После отключения от ИВЛ (на 83-ий день) его перевели для дальнейшего лечения в пульмонологию. В общем, как видите, примеры благоприятного исхода имеются. Многое зависит от возраста, наличия хронических патологий, вредных привычек, правильно подобранного лечения. Эления 8 месяцев назад Двусторонняя пневмония, осложненная отеком легких – это довольно серьезное состояние, прогноз зависит от многого. В этот момент необходимы мероприятия, направленные на борьбу с отеком легких, интоксикацией, борьбу с воспалением. На ИВЛ переводят, чтобы снизить нагрузку. Мышцы, которые участвуют в акте дыхания расслаблены, человек максимально в состоянии покоя, поэтому мероприятие называется “искусственной вентиляцией легких”. Жизненные функции поддерживаются аппаратом. Как долго можно держать на ИВЛ? Здесь необходимо наблюдать за динамикой лечения, как организм реагирует на проводимые мероприятия: симптоматическую, этиотропную терапию. Как долго? А сколько до этого человек провел с осложнением – отеком легких? Двусторонняя пневмония какой степени тяжести? Какой объем поражения? Необходимо быстро снять отек легких и тогда можно перевести с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Но это зависит от многих причин. И от Всевышнего. kpv03 2 года назад на аппарате ИВЛ больные могут находится до тех пор, пока не смогут адекватно дышать самостоятельно и кровь сможет насыщаться кислородом до нормально-жизненных уровней.Больные находящиеся а ИВЛ находятся под наблюдением и проводится санация(“уборка”) интубационной трубки и дыхательных путей . и т д. Ваша жена может находиться в на аппарате пока он будет работать и и пока не начнет адекватно дышать самостоятельно -это может быть и 3 дня и более .. Пусть Господь поможет Вам! Ната лия более года назад Пневмония очень серьезное и опасное заболевание, оно инфекционное и является третьим по количеству заболевших от осложнений. Аппарат ИВЛ при двухсторонней пневмонии является необходимостью и пациент на нем будет находится все необходимое время. Это не прихоть , а необходимость и аппарат уберут только тогда когда человек сможет дышать самостоятельно. Go Green 7 месяцев назад Надеюсь, что молодой организм вашей жены и правильно оказанная помощь в медицинском учреждении помогли ей выздороветь и встать на ноги. Молодые легче переносят такие тяжелые заболевания как воспаление легких. В группе риска пожилые пациенты и дети, именно поэтому и детям, и пожилым рекомендованы прививки от возбудителей пневмонии. На аппарат искусственного дыхания переводят, чтобы поддерживать дыхание пациенту и нормальную циркуляцию воздуха, обеспечение кислородом всех тканей и, главное, мозга и на аппарате люди могут находиться столько, сколько необходимо для улучшения состояния, когда больной сможет сам дышать нормально. storus более года назад При тяжелой форме пневмонии ИВЛ обычно применяется достаточно длительное время (как минимум неделю или две). Поэтому зачастую проводится трахеостомия (вскрывается просвет трахеи и через него вводится специальная трубка). Насколько я понял, ИВЛ используют до тех пор, пока состояние больного не улучшится и он не сможет дышать самостоятельно. СТЭЛС более года назад Очень серьезное заболевание. Все зависит от грамотности врачей и стойкости вашей пациента, точнее от его сил противостоять болезни. К тому же при таком заболевании не так просто подобрать антибиотики из нужной группы, поэтому лечение затягивается на недели и даже на месяца. Andert более года назад Если у Вашей жены тяжелая форма пневмонии, то обычно ИВЛ проводится минимум неделю, иногда доходит до двух недель в исключительных случаях. То есть ИВЛ используется до улучшения состояния больного на более лучшее. |
Источник
Заболевания тяжелыми формами пневмонии и случаи летального исхода от нее сильно увеличились за последние несколько десятков лет. В зоне риска находятся как молодые люди с пониженным иммунитетом, так и пожилые пациенты старше 60 лет, имеющие нарушения функций дыхания.
Связан рост числа заболеваний с усилением устойчивости некоторых бактерий к большинству известных лечебных препаратов (антибиотиков). В связи с этим при диагностировании тяжелой формы пневмонии рекомендована незамедлительная госпитализация больного для лечения его в реанимации.
Этиология
Пневмония – это инфекционно-воспалительное заболевание легких. Под воздействием определенных патогенных микроорганизмов происходит воспаление интерстициальной и легочной ткани с поражением альвеол. При отсутствии своевременного и грамотного лечения болезнь приобретает тяжелое течение. Возбудителями госпитальной пневмонии могут стать: 
- Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) – шаровидная грамположительная бактерия из ряда стафилококковых.
- Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) – грамотрицательная, подвижная палочковидная бактерия, которая опасна для человека. Является возбудителем многих инфекционных болезней. Устойчива к антибиотикам.
- Палочка Фридлендера (Klebsiella pneumonia) – грамотрицательная, анаэробная, палочковидная бактерия.
- Кишечная палочка (Escherichia coli) – еще одна грамотрицательная палочковидная бактерия. Распространяется в нижней части кишечника человека.
- Протей мирабилис (Proteus mirabilis) – из ряда грамотрицательных, факультативно-анаэробных стержнеобразных бактерий. Способна вызвать различные инфекционные заболевания у человека.
- Гемофильная палочка (Haemophilus influenza) или палочка Пфайффера – грамотрицательные, неподвижные бактерии из семейства Pasteurellaceae. Являются возбудителем гриппа.
- Энтеробактерии (Enterobacter) – род грамотрицательных, факультативно-анаэробных, стержнеобразных, неспорообразующих бактерий из семейства Enterobacteriacaea. Находится в кишечнике у многих здоровых людей.
- Серрация (Serratia) – еще один род грамотрицательных, палочковидных бактерий семейства Enterobacteriacaea.
- Фузобактерии (Fusobacterium) – род грамотрицательных, анаэробных, неспорообразующих бактерий. Некоторые части бациллы выглядят, как тонкие, с заостренными кончиками, палочковидные клетки.
- Бактероиды (Bacteroides) – бактерии семейства Bacteroidaceae. Подобны Fusobacterium. Являются представителями нормальной микрофлоры кишечника человека.
- Легионеллы (Legionella) – грамотрицательная болезнетворная бактерия класса Gammaproteobacteria. Включает в себя множество патогенных видов бацилл.
Пульмонолог, врач высшей категории
Задать вопрос
Инфекционные заболевания, вызванные грамотрицательными бактериями, сложнее всего поддаются лечению и быстрее всех «приспосабливаются» к различным антибиотикам.
Критерии тяжелой формы болезни
Все пациенты с тяжелыми случаями пневмонии независимо от этиологии подлежат лечению в реанимации. Проявляются они симптомами септического шока или тяжелой формы сепсиса, дыхательной недостаточностью. В таких случаях необходимо проведение интенсивной терапии.
Тяжелые формы пневмонии имеют несколько характерных видов.
Внебольничная
Развивается на фоне попадания в организм патогенных микробов. При тяжелой форме течения заболевания больной госпитализируется. Лечение в таком случае возможно в отделениях реанимации (по показаниям). Основные проявления болезни:
- Выраженная дыхательная недостаточность.
- Внелегочные поражения (менингит, перикардит и многое другое).
- Острая почечная недостаточность.
- Сильная боль при кашле.
- Гнойные, иногда кровавые, выделения в мокроте.
- Нарушение сознания.
- Мучительная головная боль.
- Бессонница.
- Температура тела свыше 39 °C.
- Холодный пот.
- Пониженное давление.
- Нарушение желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос).
- Почти постоянный кашель.
- Судороги.
- Хрипы при дыхании.
Лабораторные показатели:
- Лейкопения меньше 4*10⁹/л.
- Палочкоядерный сдвиг больше 20%.
- Гемоглобин меньше 100 г/л.
- Гипоксемия Pa02 меньше 60 мм рт ст, Sa02 менее 90 %.
Внутрибольничная или госпитальная
Инфицирование нижних дыхательных путей. Проявляется заболевание в течении 2-3 дней после попадания больного в медицинскую клинику. Может возникнуть в послеоперационный период.
Клинические проявления:
- Повышенная температура тела.
- Большое количество мокроты с гнойным запахом.
- Сильный кашель.
- Одышка.
- Боль в области грудной клетки.
- Тахикардия.
- Гипоксемия.
- Сердечно-сосудистая недостаточность.
- Дыхательная недостаточность.
- Влажные хрипы.
- Возникновение в легочной ткани новых инфильтратов.
Лабораторно патология проявляется таким образом:
- Лейкоцитоз больше 12.0*10⁹/л.
- Палочкоядерный сдвиг больше 10%.
- Артериальная гипоксемия Pa02 меньше 60 мм рт ст, Sa02 менее 90 %.
Иммунодефицитная
Развивается на почве ВИЧ-инфекции (СПИДа).
Диагностические критерии этой формы следующие:
- подострое начало;
- температура субфебрильная вначале болезни, со временем может повыситься до фебрильных цифр;
- непродуктивный навязчивый кашель приступообразного характера, который сохраняется недели, и даже месяцы;
- постепенно нарастающая одышка – вначале болезни во время физической нагрузки, со временем становится невыносимой, есть и в покое;
- аускультативно может не быть изменений или прослушиваться жесткое дыхание, иногда – сухие рассеянные хрипы;
- выделение пневмоцист из мокроты;
- в крови можно обнаружить анемию, тромбоцито- и лимфопению, снижение количества лейкоцитов;
- тяжелая гипоксемия;
- специфические ренгенологические изменения – по мере прогрессирования болезни усиливается интерстициальный рисунок, формируются облаковидные билатеральные инфильтраты, в разгаре заболевания – множественные очаговые тени.
Диагностика воспаления легких
Чтобы поставить точный диагноз тяжелых форм пневмонии, врач назначает лабораторные и лучевые исследования. К ним относятся:
- Рентгеновские снимки легких. Составляется подробный обзор органов грудной клетки пациента.
- Компьютерная томография легких. Проводится в случае отсутствия полной информации от рентгенографии. Также назначается при необходимости дифференциальной диагностики заболевания.
- Исследование ультразвуком. Проводится, чтобы оценить состояние плевральных полостей и плевры.
- Анализы крови: биохимический (проверка функциональности печени и почек), клинический (измерение уровня лейкоцитов) и микробиологический (глубокое исследование болезнетворных микробов).
- Биоанализ мокроты. С помощью этой диагностики определяют чувствительность бактерий к лекарственным препаратам.
- Серологическая диагностика. Проводится для изучения возбудителей.
- Спирография. Необходима для выявления изменений объема дыхания.
- Дифференциальный метод. Диагноз ставится посредством исключения клинических проявлений и полученных анализов.
Важно! Чтобы исключить возможное присутствие сопутствующих патологий и нарушений сердечной деятельности, пациенту обязательно назначается электрокардиограмма.
Лечение и искусственная кома
В зависимости от сложности и причины возникновения пневмонии, назначается определенный курс медикаментозной терапии. При начальном этапе болезни назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия.
Неадекватное применение антибиотика увеличивает риск неблагоприятного исхода пневмонии с тяжелым течением. Данная группа препаратов в таком случае вводится внутривенно. При тяжелой пневмонии показано использование цефалоспоринов 3 поколения и макролидов. Если у пациента наблюдается сильно выраженный болевой синдром, внутримышечно вводят болеутоляющие средства (Ибупрофен, Диклофенак). Также используются бронхолитики, антикоагулянты, при необходимости – оксигенотерапия.
В крайних запущенных случаях пневмонии, доктор назначает пациенту искусственное (медикаментозное) введение в кому. Делается это редко из-за слишком высокого риска некроза мозга и отказа какого-либо внутреннего органа. Прямыми показаниями к ней могут быть:
- Непереносимость пациентом наркоза (когда требуется срочное хирургическое вмешательство).
- Повреждение кровеносных сосудов (в этом случае кома назначается, чтобы избежать большой кровопотери во время операции).
- Опасность осложнений сопутствующих патологий.
- Слишком высокая температура тела (во время комы температура и артериальное давление резко снижаются).
- Необходимость в полном расслаблении мышц больного.
Введение и выход пациента из комы тщательно контролируется врачами. Весь период времени к больному подключен аппарат искусственной вентиляции легких. Во время медикаментозной комы замечено замедление метаболизма. Желудочно-кишечный тракт и рефлексы полностью останавливаются.
Осложнения
При отказе от лечения заболевания могут возникнуть серьезные осложнения как со стороны легочной системы, так и других органов и систем человека. Среди них следующие:
- абсцесс легких;
- эмпиема плевры;
- деструктивные изменения;
- отек легких;
- гангрена;
- острая дыхательная недостаточность;
- бронхообструктивный синдром;
- инфекционно-токсический шок;
- сепсис;
- энцефалит;
- менингит;
- респираторный дистресс-синдром;
- анемия;
- синдром системного воспалительного ответа;
- реактивный психоз (особенно у пациентов в преклонном возрасте);
- нарушение свертываемости крови;
- образование тромбов;
- сердечно-сосудистые нарушения;
- кома.
Справочные материалы (скачать)
Заключение
В нынешнее время тяжелые формы пневмонии занимают четвертое место по числу заболеваний, более 50 % случаев заканчиваются смертью пациента. Чтобы избежать страшного исхода, при первых признаках недомогания, повышении температуры тела и сильном кашле необходимо срочно обратиться в медицинское учреждение. Ни в коем случае нельзя допускать самолечение и самостоятельный прием антибиотиков, так как это может усугубить течение воспаления легких из-за потерянного времени.
Источник