Ведение больных внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях

Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз «внебольничная пневмония» (ВП) и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся: рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, общий анализ крови.

Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания и для решения вопроса о госпитализации.

Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательств В).

Выбор стартовой антибактериальной терапии

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в таблице 1. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии (АБТ).

В 1-ю группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательств С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств А).

Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости β-лактамов или при подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). В качестве альтернативных препаратов у этой группы пациентов рекомендуются респираторные фторхинолоны.

Во 2-ю группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые влияют на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП:

• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• сахарный диабет (СД);
• застойная сердечная недостаточность;
• хроническая почечная недостаточность;
• цирроз печени;
• алкоголизм, наркомания;
• дефицит массы тела.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в т. ч. обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин/клавуланат. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии β-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП. Альтернативой комбинированной терапии β–лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Распространенную в некоторых регионах практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении ВП следует признать ошибочной, т. к. они не активны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей.

Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях

Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях. У пациентов <60 лет при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний может применяться цефтриаксон в/м. У пациентов 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон в/м. Возможно сочетание вышеуказанных препаратов с макролидами или доксициклином.

Критерии эффективности АБТ

Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику АБТ и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима АБТ приведены в таблице 2. В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином его следует заменить (или добавить) на макролидный антибиотик (категория доказательств С).

Продолжительность АБТ

При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3–4 дней. При таком подходе длительность лечения составляет 7–10 дней (категория доказательств С). В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов АБТ при ВП, вызванной атипичными микроорганизмами.

Критерии адекватности АБТ ВП:

• температура тела <37,5°С;
• отсутствие интоксикации;
• отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20/мин);
• отсутствие гнойной мокроты;
• количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации (табл. 3). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции (категория доказательств D).

Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности АБТ (категория доказательств D).

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

По материалам:

Современные клинические рекомендации
по антимикробной терапии. Вып. 2 / под ред.
Козлова Р.С., Дехнича А.В. Смоленск: МАКМАХ, 2007.  С. 278–282

Внебольничная пневмония (ВП) – острое инфекционное воспаление альвеол, возникающее вне стационара и проявляющееся клиническими и (или) рентгенологическими признаками, не связанными с другими причинами

Доминирующие возбудители ВП

– Streptococcus pneumoniae

– Haemophilus influenzae

– Mycoplasma pneumoniae

– Chlamydia pneumoniae

– Legionella pneumophilla

– Staphylococcus aureus

– анаэробы.

Классификация ВП

• Пневмонии у больных без сопутствующей патологии
• Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
• Аспирационные пневмонии.

Клиническая симптоматика пневмоний

– респираторные симптомы (кашель, одышка, боли в груди, крепитация, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука),

– симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, головная боль, общемозговая симптоматика и др.),

– декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.).

Дополнительные диагностические признаки

– лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения),

– рентгенологические (легочный инфильтрат, плевральный выпот),

– бактериоскопия мокроты при окраске по Граму,

– серологическая диагностика (антитела к микоплазме и хламидиям).

Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам-принадлежности» микроорганизмов. Особенно целесообразным следует считать бактериоскопию и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте и может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.

Серологическая диагностика может иметь значение при верификации атипичных микроорганизмов (обычно ретроспективной) на основании уровня IgG и IgM антител через 2-3 недели.

Формулировка диагноза пневмонии должна отражать:

– Нозологическую форму (внебольничная или внутрибольничная),

– этиологический вариант ВП (ориентировочный или верифицированный),

– фоновую патологию (характер, активность),

– локализацию и распространенность легочного воспаления (по данным рентгенологического исследования),

– наличие осложнений (легочных и внелегочных),

– тяжесть пневмонии,

– фазу заболевания (разгар, разрешение),

– течение (обычное, затяжное).

Принятие ключевых решений при ведении больного ВП

– Определение места лечения (амбулаторное или стационарное),

– выбор первоначального антибактериального препарата (АП),

– оценка эффективности АП через 48-72 часа и принятие решения о дальнейшей тактике лечения,

– продолжительность антибактериальной терапии (АТ),

– принятие решения о переходе с парентерального на оральный путь введения АП,

– необходимость и показания к симптоматической терапии.

В нетяжелых случаях лечение может проводиться амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:

– возраст старше 65 лет,

– наличие тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и др.),

– невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений в домашних условиях,

– предпочтение стационарного лечения больным или членами его семьи,

– наличие одного из критериев тяжелого течения пневмонии,

– неэффективность антибактериальной терапии в течение 72 часов.

Антибактериальные препараты, назначаемые при внебольничных пневмониях

– Аминопенициллины (амоксициллин),

– защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам),

– макролиды (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин и др.),

– цефалоспорины I-III поколений,

– фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин),

– линкозамины (клиндамицин, линкомицин).

Требования к АП, назначаемым для лечения пневмонии

– Активность против основных возбудителей пневмонии,

– оптимальная концентрация в легочной ткани и альвео лярных макрофагах,

– хорошая биодоступность АП при назначении внутрь,

– отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими медикаментами,

– длительный период полувыведения,

– минимальная резистентность микроорганизмов,

– относительно низкая токсичность и безопасность,

– наличие препарата в различных лекарственных формах.

Продолжительность АТ

Продолжительность АТ внебольничной пневмонии определяется различными факторами, в том числе ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. Influenzae, длительность АТ не должна превышать, как правило, 7-10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также у больных с наличием осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации и респираторной симптоматики.

С целью обеспечения большей комфортности лечения и снижения затрат на лечение при наступлении клинического эффекта в течение 48-72 часов возможен переход с парентерального на оральный путь введения АП. Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика:

– наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме,

– эффект от парентерально вводимого антибиотика,

– стабильное состояние больного,

– возможность приема препаратов внутрь,

– отсутствие патологии со стороны кишечника,

– высокая биодоступность орального антибиотика.

Особые ситуации при лечении больных пневмонией

– Беременность,

– наличие сопутствующей патологии (печень, почки и др.),

– гиперчувствительность к различным антибактериальным препаратам,

– пневмонии, вызванные т.н. атипичными возбудителями,

– осложненные пневмонии,

– пневмонии тяжелого течения с неустановленным возбудителем,

– пневмонии затяжного течения,

– отсутствие эффекта от первоначального АП.

При выборе АП для лечения пневмонии у беременных ошибочно назначение фторхинолонов, клиндамицина, метронидазола. Кроме того, с осторожностью должны назначаться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.

Наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны почек и печени создает сложности в проведении АТ, что может приводить к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т.д. При этом ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением препарата с желчью или путем метаболизма в печени (цефоперазон, макролиды, клиндамицин, пефлоксацин). Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП. Наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (в частности, нарушения кишечного всасывания) ограничивает возможности назначения АП внутрь и проведение ступенчатой терапии. Дополнительные трудности при выборе АП и оценке риска побочных нежелательных эффектов могут возникать у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные лекарственные препараты (теофиллины, сердечные гликозиды, петлевые диуретики, соли кальция и др.). В подобных ситуациях следует отдавать предпочтение АП с минимальным лекарственным взаимодействием.

При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие b-лактамные АП (цефалоспорины, карбопенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжелых анафилактических реакций.

Пневмонии, вызываемые L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (т.н. атипичные пневмонии), имеют целый ряд эпидемиологических и клинических особенностей, что вызывает не только трудности диагностики, но и АТ данного этиологического варианта пневмоний. Особенностями атипичных пневмоний являются следующие:

– основные возбудители – Mycoplasma, Chlamidia, Legionella,

– внутриклеточная локализация возбудителей,

– частая внелегочная симптоматика,

– особые эпидемиологические ситуации,

– симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma),

– невозможность выявления возбудителей в мокроте,

– специфические серологические данные,

– неэффективность b-лактамных антибиотиков,

– эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов.

Тяжесть пневмонии. Основные проблемы внебольничных пневмоний тяжелого течения:

– декомпенсация сопутствующей патологии,

– трудности АТ,

– частое лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии,

– худший прогноз по сравнении с пневмониями более легкого течения,

– высокая летальность, особенно среди госпитализированных больных,

– высокая стоимость лечения.

Основные принципы лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения:

– верификация степени тяжести пневмонии,

– обязательное лечение в стационаре,

– максимально быстрое начало АТ,

– назначение антибактериального препарата (препаратов), максимально перекрывающего вероятных возбудителей пневмонии,

– обязательное назначение препарата (препаратов) внутривенно,

– целесообразность комбинированной антибактериальной терапии,

– тщательное мониторирование состояния больного,

– своевременная смена препарата (препаратов) при отсутствии эффекта,

– использование ступенчатой АТ,

– адекватная симптоматическая и поддерживающая терапия.

Очевидны трудности в принятии решения о выборе АП у больных тяжелыми пневмониями, тем более что лечение тяжелых пневмоний должно начинаться как можно раньше. Следует ориентироваться на наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, которыми считаются S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. В то же время такие возбудители, как Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae обычно не приводят к тяжелому течению заболевания. В условиях эмпирической АТ тяжелых пневмоний назначаемый АП должен перекрывать все вероятные этиологически значимые возбудители заболевания. Если при внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться монотерапией – назначением аминопенициллинов (в том числе и защищенных) или макролидов, то при тяжелых пневмониях оправдана комбинированная АТ. Практически все клинические рекомендации по лечению тяжелых пневмоний включают цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин) или назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами. Целесообразность комбинации b-лактамных антибиотиков с макролидами при лечении тяжелых пневмоний обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. При назначении комбинированной АТ цефалоспоринами III поколения в сочетании с макролидами летальность при внебольничной пневмонии (особенно среди больных пожилого возраста) ниже по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. К настоящему времени имеется целый ряд исследований, свидетельствующих о клинической и бактериологической эффективности респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии при лечении тяжелых пневмоний, сопоставимой с результатами сочетанной антибактериальной терапии цефалоспоринами или защищенными пенициллинами в сочетании с макролидами.

Пневмонии затяжного течения с замедленным разрешением

Факторы, определяющие затяжное рентгенологическое разрешение пневмонии:

– возраст старше 50 лет,

– наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.),

– тяжесть пневмонии,

– характер возбудителя (легионелла, хламидия).

Отсутствие эффекта от первоначального АП. Общепринятым сроком оценки эффективности АП считается 48-72 часа с момента его назначения. Критерием эффективности АП обычно является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, затягивает назначение другого, более адекватного АП, способствует прогрессированию легочного воспаления, возникновению осложнений, удлиняет сроки лечения, повышает риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ и развития антибиотикорезистентности.

В случаях неэффективности первоначального АП могут возникать трудности при выборе другого антибиотика. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым – т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП, что в известной степени должно быть дополнительным ориентиром выбора второго АП. Так, отсутствие эффекта от b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у больного внебольничной пневмонией позволяет предполагать легионелезную или микоплазменную пневмонию (с учетом, разумеется, других признаков), что делает обоснованным назначение макролидов (эритромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов (пефлоксацин, левофлоксацин).

Тактика ведения больных с затяжным течением пневмонии приведена на рисунке 1.

Рис. 1. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии

Основными причинами неэффективности первоначального АП могут быть следующие:

– ошибочный диагноз пневмонии и наличие другого заболевания,

– неадекватный первоначальный АП,

– тяжелое течение пневмонии,

– наличие невыявленных осложнений,

– неадекватные доза, путь введения АП.

Одной из причин неэффективности лечения пневмонии могут быть неадекватные дозы АП, не создающие в крови концентрации, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны с назначением как недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения). С учетом наличия у некоторых АП т.н. постантибиотического эффекта (способность препарата подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК) при назначении таких препаратов (тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды) важна достаточная разовая доза, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b-лактамные АП (пенициллины, цефалоспорины I и II поколения), за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта, в связи с чем для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, т.е. более частые (без пропусков) введения препарата.

Антибиотикорезистентность. Рациональная АТ пневмоний требует учета степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например, резистентности S. pneumoniae к пенициллину. К факторам риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых. При высоком риске пенициллинорезистентности S. pneumoniae назначение макролидов может также оказываться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae b-лактамазы, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу частых обострений заболевания. С учетом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Последние неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae, поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (снижение сродства пенициллин-связывающих белков). В то же время «защищенные» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим бета-л?