Узи плевральной полости при пневмонии
Заболеваниями дыхательных путей страдает значительная часть населения. Для их диагностики было создано немало различных методик, включающих обследование трахеи, бронхов и легких. В отдельных чаще всего спорных случаях, помимо вышеперечисленных органов, требуется осмотр плевральной полости, что позволяет получить врачу полную картину состояния дыхательной системы.
УЗИ плевральных полостей – простое неинвазивное исследование, с помощью которого можно быстро и безболезненно для пациента оценить структурные особенности ткани плевры, наличие и характер присутствующей жидкости. Это даст возможность специалисту разработать максимально четкий терапевтический план, в результате чего выздоровление произойдет в кратчайшие сроки.
Что такое плевра и ее функциональные особенности
Легкие человека укрыты надежной эластичной и при этом тонкой серозной оболочкой из соединительной ткани – плеврой. Она выстилает легкие в два слоя – внешний пристеночный (париетальный) и внутренний (висцеральный). Наружный плевральный «листок» прикрепляется на ребрах и мышцах, а внутренний – соединен непосредственно с легкими. Между серозной оболочкой и самими легкими имеется узкое пространство с отрицательным давлением, наполненное небольшим количеством жидкости, называемое плевральными полостями.
Толщина их, как правило, не превышает 1 мм. Присутствие серозной жидкости снижает силу трения, создающуюся при дыхательном процессе. При нарушении функциональности плевральных «листков» у заболевшего человека ухудшается вентиляция легких, что существенно сказывается на его самочувствии. Поэтому проведение УЗИ плевральной полости зачастую становится неотъемлемой частью при диагностике патологий органов дыхания.
Наружный и внутренний слои оболочки легких
Показания
Врач, по всей вероятности, назначит ультразвуковое исследование плевральной полости легких, если пациент будет предъявлять жалобы:
- на внезапно появившуюся одышку, чувство нехватки воздуха;
- боли в грудной клетке, увеличивающиеся при дыхании;
- хрипы, затрудненное дыхание, побочные звуки со стороны легких;
- затяжной сухой кашель невыясненной этиологии;
- появление мокроты, кровохарканье.
Также причиной проведения УЗИ плевральной полости может стать цианоз (синюшность) кожных покровов пациента, что указывает на нарушение кровообращения. Если вышеуказанные признаки сопровождаются повышением температуры тела, то такое сочетание свидетельствует о развитии воспалительного процесса. Любое заболевание, поражающее органы дыхательной системы, может привести к осложнению, при котором потребуется ультразвуковая диагностика плевральной полости.
Кроме этого, данная процедура назначается в профилактических целях людям, работающих долгое время на вредном производстве.
Как проводится диагностика
Осмотр плевральной полости не требует никакой подготовки, и его можно проводить в любое время. Для прохождения исследования пациенту необходимо снять одежду с верхней половины туловища и удобно сесть на кушетку. В определенных случаях для получения полной картины органов, диагност может попросить обследуемого встать или повернуться.
Такие подходы к выполнению процедуры зачастую используются при подозрении на гнойные образования в плевральных полостях или скопления жидкости. Сама методика ничем не отличается от большинства ультразвуковых исследований. То есть врач наносит на излучатель водорастворимый гель, и участок за участком осматривает грудную клетку, получая на экран изображение плевральных полостей и легких.
Справка! Для этого обследования применяется излучатель малого размера – это необходимо для беспрепятственной возможности изучения межреберных промежутков. Наиболее информативную картину удается получить, когда обследуемый находится с поднятыми руками, производит вдох и излучатель при этом располагается параллельно ребрам. По ходу процедуры диагност производит замеры объема плевральной полости и содержащейся в ней жидкости, оценивает состояние и толщину плевры.
При наличии указывает локализацию скопления жидкости или новообразований, оценивает эхогенность и внешние характеристики листков плевры.В среднем такая диагностика занимает 10–20 минут, при условии обнаружения патологических включений или изменений время проведения может затянуться, а при их отсутствии процедура проходит в минимальные сроки. По окончании исследования диагност интерпретирует полученные материалы и составляет заключение, с которым пациент отправляется к своему лечащему врачу для получения дальнейших рекомендаций.
Иногда пациента укладывают набок, если, по мнению врача, так будет удобнее провести процедуру
Что определяется при осмотре?
В процессе диагностирования врачу удается распознать значительное количество разнообразных патологий исследуемой области, что позволяет в кратчайшие сроки назначить соответствующую терапию.
При процедуре определяются:
- воспалительные процессы плевры и легких – пневмония, плеврит, абсцесс;
- доброкачественные опухоли – фиброма, липома, а также спаечные участки;
- злокачественные новообразования и разросшиеся от них метастазы;
- плевральный выпот – скопление жидкости в результате воспаления;
- наличие кровяных сгустков в плевральных полостях при поражении тканей;
- экссудат, и его характеристики – серозный, фибринозный, гнойный, гнилостный.
Диагностика позволяет установить инфаркт легкого, а также легочное кровотечение и туберкулез. Если при обследовании обнаруживается жидкость или новообразования, то проводится биопсия под контролем УЗИ для определения характера и особенностей найденной патологии.
Как выглядят патологии на УЗИ?
Как и при других методах диагностики, врач при данном исследовании органов опирается на структурные особенности тканей, а при использовании ультразвука он получает возможность отследить изменения и в динамике.
Плевральный выпот
Плевральный выпот – это жидкость, скопившаяся в плевральной полости. Ультразвук отражается не от всех ее разновидностей, поэтому иногда при проведении процедуры она незаметна.
Но плевра четко очерчивает ее границы, особенно при дыхании, что распознать присутствие патологического скопления для врача несложно. Характер состава жидкости очень важен для диагностики.
Так, к примеру, транссудат (жидкость, образующаяся в результате коллоидно-осмотического или гидростатического давления) не содержит никаких веществ, позволяющих выявить его во время УЗИ.
Такое скопление называется безэховым и говорит о микседеме, кардиогенном пневмотораксе или циррозе печени. Экссудат (жидкость, образующаяся в результате воспалительных процессов) содержит большое количество белков, что дает достаточную эхогенность, и, следовательно, участок хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании.
Гнойный плеврит
Плеврит (пиоторакс, эмпиема) – это скопление гнойного содержимого в плевральных полостях. На УЗИ это заболевание выглядит как острые и округлые углы между стенками грудной клетки и гнойной полостью. Такие признаки характерны также для выпота и абсцесса легкого. Но при пиотораксе наблюдается низкая или средняя эхогенность и утолщение «листков» плевры.
Метастазы
Зачастую метастатические очаги в плевральной полости на УЗ-снимках похожи на выпот. При этом их наибольшее количество развивается на диафрагме или на реберной плевре. Метастазы определяются низкой и средней эхогенностью, и имеют вид круглых или полукруглых образований, напоминающих полипозные. Такие эхо-признаки говорят об онкологических процессах, локализующихся в груди или бронхах.
Фиброз
Старые и крупные уплотнения плевры обычно диагностируются стандартным рентгеновским методом. Ультразвук также может определить наличие фиброзных образований, так как даже застарелая патология может быть гипоэхогенной. Уплотнения плеврального фиброза представляют образования, создающие тень на УЗИ-снимках. Но все же УЗИ не подвластно дифференцировать фиброз, карциному или мезотелиому.
Гнойный плеврит – одно из распространенных заболеваний органов дыхания
Пневмоторакс
Пневмоторакс – это скопление воздуха или газов в плевральной полости. Самым важным его признаком является хорошо заметное в динамике отсутствие при дыхании движение легкого. Следует учесть, что у больных эмфиземой или астмой отмечается ослабленное движение легкого при дыхательном процессе. Несмотря на ограничение вследствие анатомических особенностей плевры, при использовании ультразвука удается изучить более 70% данного органа и его полостей, особенно со стороны диафрагмы и ребер.
При этом УЗИ наиболее чувствительно, чем диагностика рентгеновскими лучами. К тому же применение ультразвука абсолютно безвредно, что позволяет проводить процедуру неограниченное количество раз, например, для контроля эффективности терапии или в послеоперационный период. Для детей, беременных женщин и ослабленных пациентов также не существует никаких ограничений в проведении данного обследования.
Источник
2 Редакция
При наступившей панэпидемии короновирусной COVID-19 пневмонии запрос на статью вырос.
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНОЙ ПНЕВМОНИИ УЗИ ПОДХОДИТ БОЛЬШЕ, ЧЕМ РЕНТГЕН.
При острой дыхательной недостаточности по точности диагноза метод УЗИ приравнивают КТ.
Для точечной диагностики полезно прицелиться с помощью аускультации и перкуссии легких.
Строение легких и плевры
Плевра — серозная оболочка из слоя плоских мезотелиальных клеток на базальной мембране.
Наружный лист — париетальная плевра — выстилает внутреннее пространство грудной клетки.
Внутренний лист — висцеральная плевра — срастается с легким везде, исключая область ворот.
Зазор между париетальным и висцеральным листами плевры называют плевральной полостью.
Малый объем серозной жидкости усиливает скольжение плевральных листков на вдох и выдох.
Легкие заполняют большую часть грудной полости; в левом легком имеется сердечная вырезка.
Реберная поверхность легкого выпуклая, диафрагмальная и медиастинальная области вогнутые.
Корень легкого находится в заднем средостенье на уровне прикрепления к грудине III-V ребер.
Корень состоит из главного бронха, артерий, вен, нервов, лимфатических сосудов и лимфоузлов.
Доля — это анатомически автономная единица легкого с долевым бронхом, сосудами и нервами.
В правом легком косая и горизонтальная борозды разделяют верхнюю, среднюю, нижнюю доли.
Левое легкое разрезает основная междолевая борозда; тут выделяют верхнюю и нижнюю доли.
Легкое составляют 10 бронхо-легочных сегментов с сегментарным бронхом, сосудами, нервами.
По соединительнотканным межсегментарным перегородкам протянуты межсегментарные вены.
Согласно ходу ветвления бронхов и сосудов сегменты легких расходятся в субсегменты и дольки.
Сквозь вершину дольки входит внутридольковый бронх; этот раздает терминальные бронхиолы.
Легочная долька состоит из ацинусов (первичные легочные дольки); здесь протекает газообмен.
УЗИ легких и плевры
УЗИ легких и плевры делают на настройках абдоминального сканирования в основном В-режиме.
Удобные секторный и микроконвексный, но можно работать конвексным и линейным датчиками.
Для поверхностных структур — 7-10 МГц, а для обзорного осмотра и далёких очагов — 2,5-5 МГц.
Акустические тени позади ребер, грудины и позвоночника значительно помешают визуализации.
УЗИ возможно сквозь межреберные промежутки, верхнюю и нижнюю апертуру грудной клетки.
Размечают переднюю, боковую, заднюю области; дополнительно зоны разделяют на в/3, с/3, н/3:
- передняя зона — от грудины до передней подмышечной линии;
- боковая зона — от передней до задней подмышечной линии;
- задняя зона — от задней подмышечной до паравертебральной линии.
Задняя зона в в/3 соответствует верхней доле, с/3 и н/3 — 6 и 10 сегменты нижней доли легкого.
Передние зоны изучают в положении больного на спине, задние зоны — на боку, животе, сидя.
В положении больного лежа на спине воздух скапливается спереди, а жидкость натекает назад.
Пневмоторакс и отек легкого видно спереди, пневмонию и плеврит выискивают сзади и сбоку.
Всякая болезнь с острой дыхательной недостаточностью имеет свою специальную эхо-картину.
Эхо-картина нормального легкого
На стандартном поперечном срезе видно тени 2-х соседних ребер и межреберный промежуток.
Под ребрами гиперэхогенная линия плевры, и висцеральный лист скользит синхронно дыханию.
В грудной полости есть неодолимое для УЗ-луча препятствие — сама воздушная легочная ткань.
На УЗИ не видно нормальную ткань легких, лишь эхогенная плевральная линия с артефактами.
А-линии — горизонтальные линии случаются точно через расстояние равное от кожи до плевры.
В нормальном легком А-линии бывают слегка заметные и яркие, единичные и множественные.
В-линии — вертикальные линии типа «хвост кометы», бегут синхронно с висцеральной плеврой.
В-линии прожигают от эхогенной линии плевры до конца глубины, пересекая поперек А-линии.
Z-линии — короткие вертикальные линии типа «хвост кометы», не доходят до первой А-линии.
При касании листов плевры становится видно скольжение висцеральной плевры, В- и Z-линии.
В здоровых легких в одном межреберье несколько коротких Z-линий, до 3-х длинных В-линий.
Протокол УЗИ при дыхательной недостаточности
| Профиль | Справа | Слева | ||||
| Зоны | в/3 | с/3 | н/3 | в/3 | с/3 | н/3 |
| Передняя | А | А | А | А | А | А |
| Боковая | А | А | А | А | А | А |
| Задняя | А | А | А | А | А | А |
| Заключение: Эхо-картина нормального легкого (показано УЗДГ вен н/к). | ||||||
| Профиль | Справа | Слева | ||||
| Зоны | в/3 | с/3 | н/3 | в/3 | с/3 | н/3 |
| Передняя | А | А | А | А | А | А |
| Боковая | А | А | А | А | А | А |
| Задняя | А | С | С | А | А | А |
| Заключение: Эхо-картина альвеолярной консолидации (пневмония) в с/3 и н/3 задней зоны правого легкого (6 и 10 сегменты нижней доли). | ||||||
| Профиль | Справа | Слева | ||||
| Зоны | в/3 | с/3 | н/3 | в/3 | с/3 | н/3 |
| Передняя | А | А | А | А | А’ | А |
| Боковая | А | А | А | А | А | А |
| Задняя | А | А | А | А | А | А |
| Заключение: Эхо-картина частичного пневмоторакса левого легкого, точка легкого на уровне передней подмышечной линии. | ||||||
| Профиль | Справа | Слева | ||||
| Зоны | в/3 | с/3 | н/3 | в/3 | с/3 | н/3 |
| Передняя | А | А | А | А’ | ||
| Боковая | А | А | А | |||
| Задняя | А | А | А | |||
| Заключение: Эхо-картина полного пневмоторакса левого легкого, точка легкого не определяется. | ||||||
| Профиль | Справа | Слева | ||||
| Зоны | в/3 | с/3 | н/3 | в/3 | с/3 | н/3 |
| Передняя | В | В | ||||
| Боковая | ||||||
| Задняя | ||||||
| Заключение: Эхо-картина двустороннего интерстициального отека легких (показано ЭХО-КГ). | ||||||
Эхо-картина альвеолярной консолидации
При пневмонии бывает локальный отек легкого, а так же разной значимости плевральный выпот.
Из-за воспаления и отека паренхима легкого становится эхоплотная как печень — «гепатизация».
На фоне пневмонии скольжение плевры обыкновенно слабое от малой экскурсии легкого и спаек.
При плевропневмонии скольжение (-), акустическое усиление в виде яркой вертикальной С-линии.
Граница консолидации и воздушной ткани чаще рваная эхогенная, позади энергичная В(+)-линия.
Внутри очагов альвеолярной консолидации можно обозревать гиперэхогенные контуры бронхов.
Динамичная бронхограмма — движение на вдохе-выдохе — воздух в бронхиолах при пневмонии.
Статичная бронхограмма — недвижимость на вдохе-выдохе — ателектаз при обструкции бронхов.
Жидкая бронхограмма — анэхогенные трубчатые структуры — жидкость внутри и вдоль бронхиол.
Эхо-картина плеврального выпота
Обыкновенно выпот находят над диафрагмой, но может быть замкнутый везде в грудной полости.
Плевральный выпот гипо- или анэхогенный; может включать взвесь, нити, сгустки и перегородки.
Гемоторакс и эмпиема бывают изоэхогенные печени и селезенке, однородные или неоднородные.
Расчет объема плевральной жидкости: V (мл) = максимальная сепарация (мм) листов плевры * 20.
В-режим — гипо- или анэхогенная область между листами плевры нарушает форму на вдох-выдох.
Эхоплотное легкое отвечает на давление плевральной жидкости что парус под ласковым ветром.
М-режим — синусоида солидарная дыханию, листы плевры сближаются-расходятся на вдох-выдох.
Эхо-картина отека легких
Отек легких бывает очаговый и диффузный; на УЗИ много В-линий скользят вместе с дыханием.
При отеке легких в межреберье больше 3-х В-линий; короткий шаг между ними — меньше 3 мм.
Чтобы отличить кардиогенные и некардиогенные причины отека, оцените работу левого сердца.
Кардиогенные причины отека легких: нарушение сокращения ЛЖ, неправильность МтКл и АоКл.
В-профиль проявляется при чрезмерной инфузионной терапии из-за перегруженности объемом.
Другие причины отека легких: ОРДС, аспирация, пневмония, аллергия, токсины, болезнь почек…
Эхо-картина пневмоторакса
При сепарации листов плевры слоем воздуха даже в 1 мм будут эхо-признаки пневмоторакса.
А’-профиль — А-линии, скольжение (-); в М-режиме при скольжении (-) установится «штрих код».
В присутствии скольжения листков плевры в М-режиме определяется картина «морской берег».
Слабоподвижные линии грудной стенки («волны») лежат над мелкозернистым слоем («пляж»).
Глубокий зернистый слой проявляется от удовлетворительных дыхательных движений легкого.
В межреберье датчик двигают назад от грудины до границы пневмоторакса — «точка легкого».
На границе пневмоторакса листы плевры от вдоха слипаются, при выдохе разделены воздухом.
Здесь в «точке легкого» перемежают скольжение/нескольжение и «морской берег»/«штрих код».
«Точка легкого» встречается при частичном пневмотораксе; ее нет при полном коллапсе легкого.
При малом переднем пневмотораксе «точка легкого» спереди от передней подмышечной линии.
При среднем передне-боковом пневмотораксе «точка легкого» над средне-подмышечной линии.
При массивном пневмотораксе «точка легкого» определяется кзади средне-подмышечной линии.
Эхо-картина тромбоэмболии легочной артерии
У больного с внезапной одышкой и нормальной эхо-картиной легких требуется исключить ТЭЛА.
Показано прицельное УЗИ глубоких вен н/к: исследуют только бедренную и подколенную вены.
Датчик определяют продольно сразу под с/3 паховой связки, следом в центр подколенной ямки.
Вена слиплась от давления датчика — тромба нет; вена сжимается не полно — в просвете тромб.
Тромб бывает «слепой» изоэхогенный, обратите внимание на дефективный ЦДК-сигнал и спектр.
Массовый легочный эмболизм зачинает острое легочное сердце — «расхлябанное» правое сердце.
У больного ТЭЛА иногда встречаются фокусы треугольной формы на субплевральном основании.
Редко очаг имеет округлую и полигональную форму; часто собирается малый плевральный выпот.
Эхо-картина при обострении ХОБЛ или астмы
Эхо-картина нормального легкого, тромбоз вен н/к (-), выпот (-), здесь вероятно обострение ХОБЛ.
При передних эмфизематозных буллах и на пике приступа астмы скольжение плевры крохотное.
Эхо-картина похожа на пневмоторакс, но отсутствие «точки легкого» указывает ХОБЛ или Астму.
Эхо-картина при интубации
Эндотрахеальная интубация — скольжение (+) с 2-х сторон;
Эзофагеальная интубация — скольжение (-) с 2-х сторон;
Эндобронхиальная интубация — скольжения (-) с 1-ой стороны.
Рак легких на УЗИ
Воздушная ткань отражает 99% УЗ-волн, видно только опухоли сразу под висцеральной плеврой.
Центральный рак легкого часто ассоциирован с ателектазом или рецидивирующим пневмонитом.
Когда есть ателектаз, консолидация, плевральный выпот, УЗ-луч проникает в более глубокие зоны.
У пациентов с раком легкого наличие плеврального выпота предполагает стадию Т4 заболевания.
В редких случаях причины выпота другие — нарушен лимфодренаж, ателектаз, гипопротеинемия.
Аспирация жидкости, цитологический и биохимический анализ помогут поставить точный диагноз.
Разрыв плевральной линии и отсутствие скольжения могут указывать на инвазию в грудную стенку.
В основную массу опухоли питание поступает благодаря неоангиогенезу из бронхиальной артерии.
Неоангиогенез предполагает уродливую архитектуру сосудов — хаотично беспорядочные, извитые.
Спектр монофазный с малыми колебаниями в систолу/диастолу, переменное направление потока.
Крупные раковые опухоли, размером более 5 см, часто имеют участок некроза в центральной зоне.
Когда зона некроза связана с бронхиальным деревом, появляются гиперэхогенные пузырьки газа.
Патология плевры на УЗИ
Опыт сын ошибок трудных
Задача. Ребенок с высокой температурой и кашлем. На УЗИ в задне-боковых отделах плевральный выпот со многими аваскулярными перегородками; С-профиль нижней доли — альвеолярная консолидация с динамичной бронхограммой, B(+)-линия на границе с воздушной тканью. Заключение: Эхо-картина альвеолярной консолидации (пневмония) в нижней доле легкого, эмпиема плевры.
Задача. Пациент после трансплантации почки с жалобами на одышку и влажный кашель. Слева в нижних отделах легкого дыхание не проводится, перкуторно тупой звук. На УЗИ выше селезенки анэхогенная жидкость; в нижней доле левого легкого С-профиль со статичной бронхограммой. Заключение: Эхо-картина ателектаза нижней доли левого легкого, плевральный выпот. Лечебно-диагностическая пункция: стерильный транссудат.
Задача. Задача. На УЗИ плоская диафрагма (С), анэхогенный плевральный выпот (А), диафрагмальная (В) и висцеральная (D) плевра толстая с неровным дольчатым контуром. Заключение: Эхо-картина может соответствовать мезотелиоме плевры. Позитронная эмиссионная томография показывает очаг мезотелиомы в III межреберье слева, метастазы в паратрахеальный л/у справа.
Задача. На УЗИ обильный плевральный выпот, из диафрагмальной поверхности париетальной плевры растет гипоэхогенный узел с активной васкуляризацией. Заключение по данным биопсии: Метастазы холангиокарциномы.
Задача. На УЗИ дефективная линия плевры, субплевральное образование пониженной эхогенности с неровным дольчатым контуром, эхоструктура неоднородная; аномальные хаотичные (нерадиальные) интранодулярные сосуды.
Задача. На УЗИ дефективная линия плевры, субплевральное образование пониженной эхогенности, контур неровный, эхоструктура неоднородная; инвазивный рост в мягкие ткани грудной стенки (1), так же поражены три ребра (2).
Задача. На УЗИ плоскоклеточный рак легкого: образование округлой формы, в центре зона пониженной эхогенности — некроз (1); в некротическом ядре можно увидеть гиперэхогенные включения с «хвостом кометы» — пузырьки газа (2).
Задача. На УЗИ рак легкого: очаг низкой эхогенности, беспорядочные сосуды с переменным направлением потока (1). На УЗИ аденокарцинома стелющаяся: псевдонормальная архитектура сосудов имитирует доброкачественную опухоль (2).
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Источник